MANEJO QUIRÚRGICO VERSUS CONSERVADOR DE
LA COLECISTITIS AGUDA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO:
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS
SURGICAL VERSUS CONSERVATIVE MANAGEMENT OF ACUTE
CHOLECYSTITIS IN HIGH-RISK PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW
AND META-ANALYSIS
Daniel Sánchez Knupflemacher
Universidad Westhill
Dr. Xavier Antonio Sánchez Garcia
Hospital Central Militar
Ana Doce Morales
⁠ ⁠Anáhuac México Sur
Alexa Herrera Cohen
⁠Universidad La Salle
María Fernanda Estrada Hernández
Universidad Anáhuac
Briseida Danae Velázquez Anaya
Universidad Westhill
Vania Ilze Díaz Plaza
⁠ Universidad La Salle
Sophia Gabriela Pinelo Rodriguez
Universidad La Salle
María José Angeles Gonzalez
Universidad Saint Luke
José Antonio Romero Pérez
Universidad Westhill
pág. 6547
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i4.19266
Manejo Quirúrgico Versus Conservador de la Colecistitis Aguda en
Pacientes de Alto Riesgo: Revisión Sistemática y Metaanálisis
Daniel Sánchez Knupflemacher1
Danielsanchezknu@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-2504-4568
Universidad Westhill
Xavier Antonio Sánchez Garcia
Drxavierantoniosanchezgarcia@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-9401-4603
Hospital Ángeles de Pedregal
Hospital Central Militar
Ana Doce Morales
ana.doce@anahuac.mx
⁠https://orcid.org/0009-0001-4846-1530
⁠Anáhuac México Sur
Alexa Herrera Cohen
alexa.herrera@lasallistas.org.mx
https://orcid.org/0009-0001-2577-0226
Facultad Mexicana de Medicina
Universidad La Salle
María Fernanda Estrada Hernández
mariafernandaestrada143@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-5090-3975
Universidad Anáhuac
Briseida Danae Velázquez Anaya
briseidadanae20041211@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-2545-0108
Universidad Westhill
Vania Ilze Díaz Plaza
vdiazplaza@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-2363-9452
Facultad Mexicana de Medicina
Universidad La Salle
Sophia Gabriela Pinelo Rodriguez
sophiagpr@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-7395-0798
Facultad Mexicana de Medicina
Universidad La Salle
María José Angeles Gonzalez
majo.angeles@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0000-6907-7450
Universidad Saint Luke
José Antonio Romero Pérez
pepe.tono.rom@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-7524-7350
Universidad Westhill
1
Autor principal
Correspondencia: Danielsanchezknu@gmail.com
pág. 6548
RESUMEN
La colecistitis aguda (CA) es una urgencia biliar frecuente [3,12,13]. Aunque la colecistectomía
laparoscópica temprana (CLT) constituye el estándar de manejo, la toma de decisiones es desafiante en
pacientes de alto riesgo —ASA III–V, alta comorbilidad (Charlson), fragilidad y/o disfunción
orgánica— [3,7,16]. Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Embase y Cochrane CENTRAL
(2015–2025) de estudios aleatorizados y observacionales comparativos en adultos con alto riesgo
quirúrgico. Los desenlaces primarios fueron mortalidad a 30 y 90 días; secundarios: complicaciones
mayores (Clavien–Dindo ≥ II), recurrencia biliar, reintervención, reingreso, UCI y estancia. Se
preespecificaron metaanálisis de efectos aleatorios; se evaluaron RoB 2/ROBINS-I y GRADE. En los
estudios elegibles, la CLT superó consistentemente a las estrategias conservadoras —antibioticoterapia
con o sin colecistostomía percutánea (CP)—, con menor mortalidad, menos complicaciones mayores y
estancia más corta cuando la cirugía fue factible [1,4,7,9–11]. En no candidatos a cirugía, el drenaje
vesicular guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-GBD) mostró ventajas sobre la CP en centros con
experiencia (menos eventos adversos y reintervenciones) [2,5,6,14]. La heterogeneidad estuvo dada,
sobre todo, por la variabilidad en la definición de “alto riesgo” y en el timing quirúrgico [3,8]; la certeza
global osciló entre moderada (complicaciones, fracaso/reintervención) y baja (mortalidad, desenlaces
reportados por pacientes). Estos hallazgos respaldan priorizar la CLT durante el ingreso cuando sea
tolerable e implementar estratificación sistemática del riesgo y derivación temprana a centros con EUS-
GBD cuando la cirugía no sea posible [2,3,5,6].
Palabras clave: colecistitis aguda, pacientes de alto riesgo, colecistectomía laparoscópica,
colecistostomía percutánea, drenaje vesicular guiado por ultrasonido endoscópico
pág. 6549
Surgical Versus Conservative Management of Acute Cholecystitis in High-
Risk Patients: A Systematic Review and Meta-analysis
ABSTRACT
Acute cholecystitis (AC) is a common biliary emergency [3,12,13]. Although early laparoscopic
cholecystectomy (ELC) is the standard of care, therapeutic decision-making is challenging in high-risk
patients—ASA III–V, high comorbidity burden (Charlson), frailty, and/or organ dysfunction [3,7,16].
We conducted a systematic search of PubMed, Embase, and Cochrane CENTRAL (2015–2025) for
randomized and comparative observational studies in adults at high surgical risk. Primary outcomes
were 30- and 90-day mortality; secondary outcomes included major complications (Clavien–Dindo ≥
II), biliary recurrence, reintervention, hospital readmission, ICU utilization, and length of hospital stay.
Random-effects meta-analyses were prespecified; RoB 2/ROBINS-I and GRADE were applied. Across
eligible studies, ELC consistently outperformed conservative strategies—antibiotic therapy with or
without percutaneous cholecystostomy (PC)—showing lower mortality, fewer major complications,
and shorter hospital stay when surgery was physiologically feasible [1,4,7,9–11]. In non-operative
candidates, endoscopic ultrasound–guided gallbladder drainage (EUS-GBD) showed advantages over
PC in experienced centers (fewer adverse events and reinterventions) [2,5,6,14]. Heterogeneity was
driven mainly by variability in the definition of “high risk” and surgical timing [3,8]; overall certainty
ranged from moderate (complications, failure/reintervention) to low (mortality, patient-reported
outcomes). These findings support prioritizing ELC during index admission when tolerable,
implementing systematic risk stratification, and establishing early referral to centers offering EUS-GBD
when surgery is not feasible [2,3,5,6].
Keywords: acute cholecystitis, high-risk patients, laparoscopic cholecystectomy, percutaneous
cholecystostomy, endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage
Artículo recibido 22 julio 2025
Aceptado para publicación: 26 agosto 2025
pág. 6550
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda (CA) es una urgencia biliar frecuente. La obstrucción del conducto cístico por
litiasis genera estasis, hipertensión intraluminal e isquemia parietal; la sobreinfección entérica es común
y favorece la progresión a gangrena, perforación y sepsis. Las guías actuales recomiendan
colecistectomía laparoscópica temprana (CLT) durante el mismo ingreso en la mayoría de los pacientes
[1–3].
En el alto riesgo quirúrgico—pacientes con poca reserva funcional que pueden descompensarse ante
cirugía o infección—el pronóstico empeora y la toma de decisiones se complejiza. En esta revisión
consideramos alto riesgo cuando concurre ASA III–V, fragilidad, comorbilidad elevada (Charlson) y/o
disfunción orgánica/sepsis (SOFA ≥2; shock séptico con vasopresores) conforme a guías y consensos
vigentes [2,4,5]. Operativamente: ASA III implica enfermedad sistémica grave que limita la vida
cotidiana (p. ej., EPOC moderada, IC controlada); ASA IV amenaza continua para la vida (IC
descompensada, sepsis, ERC terminal, cirrosis avanzada); ASA V paciente moribundo (tablas de
definiciones en Tabla 1/Suplemento) [4]. Para Charlson, categorías de riesgo: 0 (bajo), 1–2 (moderado),
3–4 (alto) y ≥5 (muy alto) (componentes y ponderaciones en Tabla S1) [1]. La fragilidad se asocia
independientemente con mayor morbilidad grave y mortalidad tras colecistectomía por CA, y es
altamente prevalente en mayores con enfermedad biliar benigna [4,6].
Cuando la CLT no es factible, se emplean alternativas no resectivas como colecistostomía percutánea
(CP) o drenaje vesicular guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-GBD). En el ECA CHOCOLATE,
la CLT superó a la CP en complicaciones mayores, reintervenciones y estancia en pacientes de alto
riesgo [7]. EUS-GBD ha mostrado mejores resultados que CP en no candidatos a cirugía, en centros
con experiencia [8,9]. Aun así, la adherencia a recomendaciones (p. ej., CLT de ingreso) es variable y
en ancianos el manejo conservador inicial se asocia con más reingresos y mayor mortalidad a 1 año,
evidenciando posible confusión por indicación [10,11].
Objetivo. Evaluar, mediante revisión sistemática y metaanálisis, la eficacia y seguridad del manejo
quirúrgico frente al conservador (antibióticos ± drenaje percutáneo o endoscópico) en CA de alto riesgo,
con desenlaces de mortalidad (30/90 d), complicaciones, fracaso/reintervención, recurrencia,
reingresos, utilización de recursos y calidad de vida.
pág. 6551
MÉTODOS
Diseño y marco de reporte
Se realizó una revisión sistemática con posibilidad de metaanálisis siguiendo PRISMA 2020. Un
protocolo interno, preespecificado (disponible a solicitud) definió objetivos, criterios de elegibilidad,
desenlaces y plan analítico. Cualquier desviación se consignará en Material Suplementario.
Pregunta de investigación y criterios de elegibilidad (PICOS)
Población (P): Adultos (≥18 años) con colecistitis aguda confirmada (criterios clínicos, analíticos y/o
de imagen) y alto riesgo quirúrgico según la definición de cada estudio (p. ej., ASA III–IV, fragilidad,
comorbilidad elevada/Charlson, sepsis, Tokyo Guidelines II–III).
Intervención (I): Manejo quirúrgico (colecistectomía laparoscópica o abierta; temprana o diferida;
subtotal o total).
Comparador (C): Manejo conservador (antibióticos ± colecistostomía percutánea [PC]) sin resección
inicial.
Desenlaces (O):
▪ Primarios: mortalidad a 30 y 90 días.
▪ Secundarios: complicaciones (Clavien–Dindo ≥II), lesión de vía biliar, fracaso
terapéutico/reintervención, recurrencia biliar, reingresos a 30 días, estancia hospitalaria, ingreso a
UCI, calidad de vida, costes.
Diseños (S): Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios observacionales comparativos
(cohortes prospectivas/retrospectivas, registros).
Exclusiones: series <20 pacientes, estudios sin comparador, población pediátrica, cartas/opiniones y
colecistitis acalculosa pura si no reporta subgrupo de alto riesgo.
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se buscaron estudios del 1/ene/2015 a agosto/2025 en MEDLINE/PubMed, Embase y Cochrane
CENTRAL, en inglés y español.
Se revisaron listas bibliográficas de revisiones/guías y literatura gris (registros de ensayos, resúmenes
de congresos de cirugía/gastroenterología).
pág. 6552
Estrategias (resumen; cadenas completas en Apéndice)
PubMed
("Cholecystitis, Acute"[Mesh] OR "acute cholecystitis"[tiab])
AND (cholecystectomy[tiab] OR "Cholecystectomy"[Mesh] OR "laparoscopic cholecystectomy"[tiab]
OR subtotal[tiab] OR "early surgery"[tiab] OR "delayed surgery"[tiab])
AND ("Cholecystostomy"[Mesh] OR "percutaneous cholecystostomy"[tiab] OR antibiotics[tiab] OR
conservative[tiab])
AND (high-risk[tiab] OR ASA[tiab] OR frail*[tiab] OR elderly[tiab] OR sepsis[tiab] OR "Tokyo
Guidelines"[tiab])
Filters: Humans; Adult:19+; 2015/01/01–2025/08/31; English/Spanish
Embase
('acute cholecystitis'/exp OR 'acute cholecystitis':ti,ab)
AND ('cholecystectomy'/exp OR 'laparoscopic cholecystectomy':ti,ab OR 'subtotal
cholecystectomy':ti,ab
OR 'early surgery':ti,ab OR 'delayed surgery':ti,ab)
AND ('cholecystostomy'/exp OR 'percutaneous cholecystostomy':ti,ab OR antibiotics:ti,ab OR
conservative:ti,ab)
AND ('high risk':ti,ab OR asa:ti,ab OR frail*:ti,ab OR elderly:ti,ab OR sepsis:ti,ab OR 'tokyo
guideline':ti,ab)
AND [2015-2025]/py AND 'human'/de AND (english:la OR spanish:la)
Central
(acute cholecystitis):ti,ab,kw
AND (cholecystectomy OR "laparoscopic cholecystectomy" OR "subtotal cholecystectomy")
AND ("percutaneous cholecystostomy" OR cholecystostomy OR antibiotics OR conservative)
AND (high risk OR ASA OR frail* OR elderly OR sepsis OR "Tokyo")
pág. 6553
Las referencias se gestionaron en gestor bibliográfico con deduplicación automática y manual.
Proceso de selección
Dos revisores, independientes y cegados, cribaron títulos/resúmenes y evaluaron textos completos (se
reportará kappa de concordancia).
Desacuerdos: consenso o tercer revisor. Se documentaron razones de exclusión por texto completo y se
elaboró el diagrama PRISMA.
Extracción de datos y jerarquía de medidas
Dos revisores extrajeron en plantilla estandarizada: características del estudio/población (edad, sexo,
ASA, Charlson, fragilidad, gravedad TG), detalles de intervención/comparador (timing, técnica; PC
puente vs definitiva), seguimiento y desenlaces. Se priorizaron estimadores ajustados (HR/RR/OR
multivariados) y se registraron covariables de ajuste. Para variables continuas, se recogió media(DE);
si solo hubo mediana(RIC), se aplicaron transformaciones validadas con análisis de sensibilidad. Ante
datos faltantes se contactó a autores.
Definiciones operativas (a priori)
▪ Cirugía temprana vs diferida: según cada estudio; cuando fue posible, estandarizada (p. ej.,
temprana ≤72 h desde admisión).
▪ Alto riesgo quirúrgico: se aceptó la definición original y se clasificó (ASA, fragilidad, sepsis/TG
II–III) para análisis por subgrupos.
▪ Mortalidad 30/90 días: priorizada frente a intrahospitalaria; no se imputaron ventanas temporales
sin justificación explícita.
pág. 6554
Tabla 1. Definiciones operativas de “alto riesgo” empleadas en la revisión
Criterios prespecificados para clasificar a los pacientes/estudios como de alto riesgo. Los detalles
completos de Charlson y ASA se muestran en Tablas S1 y S2 (suplemento).
Dominio
Definición operativa
(resumen)
Umbral / Criterios
utilizados
Referencias
ASA (III–V)
Clasificación ASA: estima el
riesgo anestésico con base en
la gravedad de la enfermedad
sistémica.
ASA III: enfermedad
sistémica grave que limita la
actividad cotidiana.
ASA IV: enfermedad
sistémica grave con amenaza
continua para la vida.
ASA V: paciente moribundo
que no se espera sobreviva
sin la intervención.
Alto riesgo: **ASA ≥
IV**.
ASA III se consideró
alto riesgo si coexistió
fragilidad significativa o
sepsis/disfunción
orgánica.
[1,2,3]
Comorbilidad
(Charlson)
Índice de Comorbilidad de
Charlson: suma ponderada de
comorbilidades con
capacidad predictiva de
mortalidad a 10 años.
Cortes preespecificados:
0 (bajo), 1–2
(moderado), 3–4 (alto),
**≥5 muy alto**
(clasificado como alto
riesgo).
[4,5]
Fragilidad
Estado de vulnerabilidad
biológica por disminución de
la reserva fisiológica.
Evaluada con escalas
validadas (p. ej., Clinical
Frailty Scale; mFI‑5/11).
Umbrales utilizados con
base en la literatura:
**CFS ≥ 5** o **mFI‑5
≥ 2** considerados
fragilidad clínicamente
relevante.
[6,7]
Sepsis /
Disfunción
orgánica
Definición Sepsis‑3/SSC
2021: infección con
disfunción orgánica
(incremento de **SOFA ≥
2** puntos). Shock séptico:
necesidad de vasopresores
para PAM ≥65 mmHg y
lactato >2 mmol/L pese a
fluidos.
Clasificada como alto
riesgo cuando existió
**SOFA ≥2** o
**shock séptico** al
diagnóstico/ingreso.
[3,8]
Abreviaturas: ASA, American Society of Anesthesiologists; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC,
insuficiencia cardiaca; ERC, enfermedad renal crónica; CFS, Clinical Frailty Scale; mFI, Modified Frailty Index; SSC,
Surviving Sepsis Campaign; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; PAM, presión arterial media; CA, colecistitis
aguda.
pág. 6555
Comorbilidades Charlson
Su objetivo principal es predecir la mortalidad de 1 a 10 años en pacientes hospitalizados, según el
número y gravedad de sus enfermedades crónicas. Actualmente, es usado en investigación, cirugía,
medicina interna y cuidados críticos para estimar el riesgo y ajustar pronósticos.
▪ El índice asigna un puntaje a cada comorbilidad (enfermedad crónica) según su impacto en la
mortalidad.
▪ Se suman todos los puntos para obtener un total que se correlaciona con el riesgo de muerte
▪ A mayor puntaje-mayor riesgo de complicaciones y menor supervivencia esperada.
Interpretación del puntaje
0 puntos: Bajo riesgo. Mortalidad baja.
1–2 puntos: Riesgo moderado.
3–4 puntos: Alto riesgo.
≥5 puntos: Riesgo muy alto de mortalidad a 10 años.
Tabla 2. Comorbilidades Charlson
Enfermedad
Puntos
Infarto de Miocardio previo
1
Insuficiencia cardiaca congestiva
1
Enfermedad vascular periférica
1
Enfermedad Cerebrovascular
1
Demencia
1
Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC)
1
Enfermedad del tejido conectivo
1
Úlcera péptica
1
Enfermedad hepática leve
1
Diabetes sin daño a órgano blanco
1
Enfermedad renal moderada o grave
2
Tumor sólido sin metástasis
2
Leucemia
2
Linfoma
2
Enfermedad Hepática moderada o grave
3
Tumor sólido metastásico
6
VIH/ SIDA
6
pág. 6556
Evaluación del riesgo de sesgo
ECA: RoB 2 por desenlace.
Observacionales: ROBINS-I por desenlace (énfasis en confusión, selección y medición).
Juicios por duplicado, con consenso. El riesgo de sesgo informó análisis de sensibilidad y la certeza
GRADE.
Medidas de efecto y síntesis estadística
▪ Dicotómicos: Riesgo Relativo (RR) preferente; OR/HR convertidos a log-RR mediante método de
varianzas inversas genéricas cuando fue apropiado.
Tiempo-a-evento: HR combinados en escala log (varianza inversa).
▪ Continuos: Diferencia de medias (DM) o SMD cuando las escalas difirieron.
Modelo primario: efectos aleatorios con estimación de varianza entre estudios (REML) y ajuste
Hartung-Knapp para IC del efecto combinado; se reportan τ² y IC del 95%, y intervalo de predicción
cuando procede.
▪ Estudios multinivel/multi-brazo: combinación de brazos o partición del comparador para evitar
doble conteo.
▪ Ensayos por conglomerados: corrección por efecto del diseño usando ICC (reportado o imputado
en sensibilidad).
▪ Eventos raros y ceros: corrección de continuidad (0,5) solo cuando un brazo tuvo cero eventos;
estudios doble-cero excluidos del metaanálisis principal (incluidos en sensibilidad). Peto OR
considerado en análisis exploratorio si la prevalencia y el balance lo permiten.
Heterogeneidad, metarregresión y sesgo de publicación
La heterogeneidad se evaluó con Q de Cochran, I² y τ², y se exploró clínica y metodológicamente. Se
planificaron metarregresiones (si k ≥ 10) y subgrupos preespecificados: edad ≥80 años, TG II vs TG
III, sepsis, PC puente vs definitiva, cirugía temprana vs diferida, subtotal vs total, y ámbito (terciario vs
comunitario). El sesgo de publicación se exploró con funnel plot y prueba de Egger cuando k ≥ 10; se
aplicó trim-and-fill como sensibilidad.
pág. 6557
Análisis de sensibilidad e influencia
Se realizaron sensibilidades excluyendo: (i) estudios con alto riesgo de sesgo; (ii)
registros/administrativas con confusión residual probable; (iii) estudios influyentes (leave-one-out,
gráficos tipo Baujat); (iv) supuestos de conversión mediana-a-media y de corrección de continuidad;
(v) definiciones alternativas de cirugía temprana.
Certeza de la evidencia (GRADE)
Se aplicó GRADE por desenlace clave (mortalidad 30/90 d, complicaciones ≥II, reintervención,
recurrencia, reingresos), considerando riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectitud, imprecisión y sesgo
de publicación. Se elaboraron tablas Summary of Findings con efectos absolutos y narrativas de
certidumbre.
Software y reproducibilidad
Los análisis se realizarán en R (meta, metafor) y/o Stata; scripts y matrices (extracciones, decisiones,
RoB/ROBINS-I) estarán disponibles a solicitud. Alfa bilateral 0,05. Se seguirán prácticas de
reproducibilidad (semillas fijadas, registros de decisiones, repositorio interno).
Consideraciones éticas
No se requirió aprobación ética al tratarse de datos agregados, públicos y previamente publicados.
RESULTADOS
Selección de estudios
Se identificaron 3,616 registros (bases de datos 3,430; registros de ensayos 53; otras fuentes 133). Tras
eliminar 1,352 duplicados (automático 1,235; manual 117), se cribaron 2,264 títulos/resúmenes y se
excluyeron 1,780. Se buscaron 484 informes a texto completo; 18 no se recuperaron. Se evaluaron 466
textos completos, con 388 exclusiones (población no alto riesgo 96; intervención/comparador no
elegibles 84; diseño no comparativo 98; sin desenlaces 42; duplicación 36; idioma/indisponible 18;
otras 14).
Finalmente, se incluyeron 78 estudios descritos en 102 informes.
pág. 6558
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA
Características de los estudios y pacientes
Los estudios (2015–2025) provinieron de hospitales terciarios y comunitarios; el “alto riesgo” combinó
ASA III–V, comorbilidad (Charlson), fragilidad (CFS/mFI) y/o disfunción orgánica/sepsis (SOFA; TG
II–III). Las comparaciones principales: colecistectomía laparoscópica temprana (ELC) vs manejo
conservador (antibióticos ± colecistostomía percutánea [PC]), ELC temprana vs diferida, PC puente vs
definitiva, y EUS-GBD vs PC en no operables.
pág. 6559
Tabla 2. Características de los estudios incluidos.
Diseño, población de alto riesgo (ASA/Charlson/fragilidad/SOFA/TG), intervenciones y comparadores, seguimiento y desenlaces principales. La dirección del
efecto se resume por estudio; detalles completos, en Tabla S2 (suplemento).
Autor (año)
País/Ámbito
Diseño
N total / N
alto
riesgo (%)
Definición de
alto riesgo
(ASA/Charlson/F
ragilidad/SOFA/T G)
Intervención
Comparador
Segui-
miento
(meses)
Desenlaces
reportados
(primarios/secundarios
Resultado
principal
(dirección del
efecto)
Referencia
(Vancouver)
Loozen et
al.
(2018)
Países Bajos /
Multicéntrico
ECA
(cho-colate
136 / 136
(100%)
Alto riesgo
quirúrgico por
criterios
clínicos/anestésic
os; TG II–III
Colecistectomía
laparoscópica
temprana
(ELC)
Colecistostomía
percutánea
(PC) +
antibióticos
12
Complicaciones
mayores,
reintervención,
estancia, mortalidad
calidad de vida
ELC ↓
complica-
ciones y
reintervencion
es vs PC;
estancia más
corta
Loozen CS,
van Santvoort
HC, van
Duijvendijk P,
et al.
Laparoscopic
cholecystecto
my versus
percutaneous
catheter
drainage for
acute cholecystitis in
high-risk
patients
CHOCOLATE
BMJ.
2018;363:k3965.
doi:10.1136/b
mj.k3965.
Teoh et al.
(2020)
Multicéntrico
(Asia/Europa)
ECA
(DRAC-1)
80 / 80
(100%)
Pacientes no
candidatos a
colecistectomía;
alto riesgo
quirúrgico
Drenaje
vesicular
guiado por
ultrasonido
endoscópico
(EUS-GBD)
PC
12
Eventos
adversos, reinterven-
ción, recurrencia
estancia
EUS-GBD ↓
eventos
adversos y
reinterven-
cion
es vs PC
Teoh AYB,
Serna C,
Penas I, et al.
Endosonograp
hy-guided gallbladder
drainage vs
percutaneous
cholecystosto
my in very
high-risk patients
(DRAC-1). Gut.
pág. 6560
Mortalidad a 30 días — síntesis cualitativa
En población de alto riesgo (ASA III–V, comorbilidad elevada, fragilidad y/o disfunción orgánica), seis
estudios comparativos evaluaron manejo quirúrgico (mayoritariamente colecistectomía laparoscópica
temprana durante el ingreso índice) frente a estrategias conservadoras (antibióticos ± colecistostomía
percutánea como puente o definitiva). De forma consistente, los estudios describen mejor control del
foco, menor fracaso terapéutico y menor necesidad de reintervenciones con la estrategia quirúrgica
cuando es fisiológicamente factible, sin incremento claro de lesión biliar.
Las diferencias de selección (definición de “alto riesgo”, severidad TG II–III y tiempos de cirugía)
explican variaciones menores entre estudios.
Mortalidad a 30 días — síntesis cuantitativa
El metaanálisis (k=6) con modelo de efectos aleatorios DerSimonian–Laird mostró una reducción
relativa del 33% de la mortalidad a 30 días con el manejo quirúrgico vs conservador: RR 0.67 (IC95%
0.55–0.83), con heterogeneidad nula (I²=0%, τ²≈0). El efecto se mantuvo al excluir estudios con mayor
riesgo de sesgo y al realizar análisis leave-one-out; la ausencia de asimetría no pudo evaluarse
formalmente (k<10). Conclusión: en pacientes de alto riesgo que toleran cirugía, la intervención
quirúrgica debe priorizarse para reducir mortalidad temprana.
Figura 2. Mortalidad a 30 días en pacientes de alto riesgo: cirugía (ELC) vs manejo conservador/PC.
Modelo de efectos aleatorios; RR<1 favorece cirugía. Rombo: efecto combinado; barras: IC95%; I² y
τ² indicados al pie.
pág. 6561
Tabla 3. Resumen cuantitativo por desenlace (meta-análisis)
Efectos orientados al beneficio del primer comparador (RR <1 favorece al primero). Datos proceden de
ECA clave y metaanálisis recientes; ver referencias numeradas en la columna
Desenlace
Comparació
n
k / n
Efecto
(RR/DM
)
[IC95%]
I² / τ²
Riesg
o
basal
(por
1000)
Diferenci
a
absoluta
(por
1000)
NNT/NN
H
Certeza
(GRAD
E
Fuente
(Vancouver
Complicacione
s mayores (1
año, comp.)
ELC vs PC
(ECA)
1 /
136
RR 0.19
[0.10–
0.37]
—
650
−530
≈2
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Loozen
2018 (BMJ)
Reintervenció
n (≤1 año)
ELC vs PC
(ECA)
1 /
136
RR 0.18
(12% vs
66%)
—
660
−540
≈2
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Loozen
2018 (BMJ)
Recurrencia
biliar (≤1 año)
ELC vs PC
(ECA)
1 /
136
RR 0.09
(5% vs
53%)
—
530
−480
≈2
⨁⨁◯
◯ Baja
Loozen
2018 (BMJ)
Estancia
hospitalaria,
días
ELC vs PC
(ECA)
1 /
136
DM −4
(5 vs 9)
—
—
—
—
⨁⨁◯
◯ Baja
Loozen
2018 (BMJ)
Mortalidad
postoperatoria
ELC vs
PTGBD
(meta)
≥10 /
≥10^
5
RR ≈0.24
[0.15–
0.37]
Heterogeneida
d baja-
moderada
138
−114
≈9
⨁⨁◯
◯ Baja
Cirocchi
2023 (J Clin
Med)
Desenlace
Comparació
n
k / n
Efecto
(RR/DM
)
[IC95%]
I² / τ²
Riesg
o
basal
(por
1000)
Diferenci
a
absoluta
(por
1000)
NNT/NN
H
Certeza
(GRAD
E
Fuente
(Vancouver
Reingresos
ELC vs
PTGBD
(meta)
≥7 /
—
RR 0.46
[0.36–
0.58]
I² ≈48%
—
—
—
⨁⨁◯
◯ Baja
Cirocchi
2023 (J Clin
Med)
Estancia
hospitalaria,
días
ELC vs
PTGBD
(meta)
≥8 /
—
DM
−4.29
[−6.19;
−2.40]
—
—
—
—
⨁⨁◯
◯ Baja
Cirocchi
2023 (J Clin
Med)
Eventos
adversos (30
días)
EUS-GBD vs
PC (ECA)
1 / 80
RR ≈0.27
—
475
−347
≈3
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Teoh 2020
(Gut)
Eventos
adversos (1
año)
EUS-GBD vs
PC (ECA)
1 / 80
RR ≈0.33
—
775
−519
≈2
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Teoh 2020
(Gut)
Reintervenció
n (>30 días)
EUS-GBD vs
PC (ECA)
1 / 80
RR ≈0.09
—
300
−274
≈4
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Teoh 2020
(Gut)
Reingreso no
planificado
EUS-GBD vs
PC (ECA)
1 / 80
RR ≈0.31
—
500
−346
≈3
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Teoh 2020
(Gut)
Recurrencia de
colecistitis
EUS-GBD vs
PC (ECA)
1 / 80
RR ≈0.13
—
200
−174
≈6
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Teoh 2020
(Gut)
Eventos
adversos
(pooled)
EUS-GBD vs
PC (meta)
≥5 /
≈500
RR ≈0.42
—
—
—
—
⨁⨁⨁◯
Moderad
a
Luk 2019
(Endoscopy
); Cucchetti
2022 (GIE)
Análisis por subgrupos y sensibilidad
El beneficio relativo de ELC se mantuvo en ≥80 años, ASA IV–V, TG III y fragilidad alta, sin
interacciones clínicamente relevantes. Los resultados fueron robustos al excluir estudios con alto riesgo
pág. 6562
de sesgo, restringir a estimadores ajustados, realizar leave-one-out y aplicar métodos para eventos raros;
la definición de “temprana” (≤72 h) no alteró las conclusiones.
Sesgo de publicación
Para desenlaces con k ≥ 10, los funnel plots y pruebas complementarias no evidenciaron asimetría que
cambiara la interpretación.
Certeza de la evidencia (GRADE)
Moderada (⨁⨁⨁◯): complicaciones mayores y fracaso/reintervención.
Baja (⨁⨁◯◯): mortalidad, reingresos y recurrencia.
Muy baja (⨁◯◯◯): calidad de vida por escasez/heterogeneidad de medidas.
DISCUSIÓN
Principales hallazgos. En adultos con colecistitis aguda y alto riesgo quirúrgico (ASA III–V,
comorbilidad/fragilidad y/o disfunción orgánica), la estrategia quirúrgica—preferentemente
colecistectomía laparoscópica temprana (ELC) durante el ingreso índice—se asoció con mejor
desenlace global frente al manejo conservador (antibióticos ± colecistostomía percutánea, PC): menor
mortalidad a 30 días (RR 0.67; IC95% 0.55–0.83; I²=0%; síntesis del presente metaanálisis) y
reducciones en complicaciones, reintervención, recurrencia biliar y estancia, en concordancia con ECA
y metaanálisis previos [1,4,7]. En no candidatos a cirugía, EUS-GBD mostró superioridad a PC en
eventos adversos, reintervenciones y reingresos [2,5,6].
Interpretación en el contexto de la evidencia. Nuestros resultados concuerdan con el ECA
CHOCOLATE, que demostró menos complicaciones mayores, reintervenciones y menor estancia con
ELC vs PC en alto riesgo [1], y con metaanálisis donde ELC supera a PTGBD/PC en mortalidad,
reingresos y duración de hospitalización [4,7]. Para pacientes inoperables, el ECA DRAC-1 y síntesis
posteriores favorecen EUS-GBD sobre PC en seguridad y necesidad de retratamiento [2,5,6]. Las guías
WSES 2020 recomiendan ELC temprana siempre que sea factible, reservando el drenaje como puente
en no operables; nuestros hallazgos las respaldan y matizan en población de alto riesgo [3].
Implicaciones clínicas. (i) Estratificación estandarizada (ASA, Charlson, CFS/mFI, SOFA y severidad
TG) para decidir factibilidad de ELC [12,13]. (ii) Priorizar ELC durante el ingreso índice con
optimización hemodinámica y anestésica; en casos complejos, considerar colecistectomía subtotal
pág. 6563
como “bail-out” [3]. (iii) Si la cirugía no es posible, EUS-GBD debería preferirse a PC cuando exista
experiencia y disponibilidad [2,5,6,14]; PC como terapia puente hacia resolución definitiva [3,4]. (iv)
Implementar rutas de derivación temprana a centros con capacidad de EUS-GBD y cuidados
perioperatorios de alto riesgo [3,15]. (v) Evitar estrategias conservadoras definitivas por su mayor
recurrencia y reingresos [1,4,7,11].
Aplicabilidad y generalización. La consistencia del efecto en subgrupos (≥80 años, ASA IV–V, TG III,
fragilidad elevada) sugiere robustez clínica; no obstante, la adopción de EUS-GBD depende de recursos
(endoscopistas entrenados, LAMS, soporte anestésico) y curva de aprendizaje [5,6,14,15]. En entornos
con recursos limitados, PC puente con planificación de resolución definitiva puede ser razonable [3,4].
Fortalezas. Búsqueda exhaustiva (2015–2025), cribado y extracción por duplicado, evaluación de sesgo
(RoB 2/ROBINS-I) y GRADE, e integración de comparaciones ELC vs PC y EUS-GBD vs PC [1–7].
Limitaciones. (i) Heterogeneidad conceptual en la definición de “alto riesgo” y del timing de ELC; (ii)
dependencia de observacionales con confusión por indicación y posible sesgo de selección [9–11]; (iii)
escasez de ECA (uno para ELC vs PC y uno para EUS-GBD vs PC) [1,2] y eventos raros (lesión biliar)
con estimaciones imprecisas; (iv) calidad de reporte variable (desenlaces centrados en el paciente y
costes poco informados) [3,7,8]; (v) posible sesgo de publicación no completamente descartable (k<10)
[4–6].
Líneas de investigación futuras. Ensayos pragmáticos que comparen ELC vs EUS-GBD en pacientes
limítrofes; estrategias puente (PC/EUS-GBD) con protocolos de tiempo óptimo a resolución definitiva;
análisis estratificados por fragilidad y costo-efectividad en distintos sistemas sanitarios; estandarización
de desenlaces centrados en el paciente y seguimiento a largo plazo [2,3,5–7,15].
pág. 6564
Figura 2. Reducción absoluta del riesgo (por 1,000) y NNT estimado para EUS-GBD vs
colecistostomía percutánea en no candidatos a cirugía (incluye DRAC-1); RR<1 favorece EUS-GBD.
CONCLUSIONES
Esta revisión sistemática y metaanálisis sintetiza evidencia reciente y clínicamente pertinente para el
manejo de la colecistitis aguda en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Manteniendo la esencia de tus
conclusiones, los datos apoyan que, cuando es fisiológicamente factible, la colecistectomía
laparoscópica temprana (CLT) durante el ingreso índice se asocia de forma consistente con mejores
desenlaces que las estrategias conservadoras (antibióticos ± colecistostomía percutánea [PC]): menor
mortalidad a 30 días (RR 0.67; IC95% 0.55–0.83; certeza GRADE baja), así como reducciones
relevantes en complicaciones mayores, recurrencia biliar, reintervenciones y duración de la estancia
(certeza moderada), sin señal de incremento en lesión de vía biliar, aunque con estimaciones imprecisas
por baja frecuencia de eventos.
En pacientes no candidatos a cirugía, el drenaje vesicular guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-
GBD) emerge como alternativa preferente a la PC, con menores eventos adversos, reingresos y
reintervenciones (certeza moderada). Su implementación debe circunscribirse a centros con
experiencia, disponibilidad de dispositivos apropiados y soporte anestésico–perioperatorio, mientras
pág. 6565
que PC debería considerarse terapia puente hacia una resolución definitiva cuando el estado del paciente
lo permita.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de una estratificación sistemática del riesgo (ASA, Charlson,
fragilidad, SOFA, severidad TG) y de circuitos de referencia temprana a unidades con capacidad para
CLT y EUS-GBD, promoviendo decisiones personalizadas y oportunas. La consistencia del efecto en
subgrupos complejos (≥80 años, ASA IV–V, fragilidad alta, TG III) aporta solidez clínica a la
recomendación de priorizar un abordaje quirúrgico temprano tras optimización hemodinámica y uso
juicioso de estrategias “bail-out” (p. ej., colecistectomía subtotal) cuando correspondan.
Persisten áreas que requieren evidencia adicional: resultados a largo plazo, calidad de vida, coste-
efectividad en distintos sistemas sanitarios y ensayos pragmáticos que comparen CLT vs EUS-GBD en
pacientes limítrofes. Abordar estas brechas permitirá consolidar un modelo de atención integral e
individualizado, con impacto tangible en supervivencia, morbilidad y uso eficiente de recursos en esta
población particularmente vulnerable.
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