Tratamiento
de mastocitoma de alto grado en un perro
con nodulectomia y
electroquimioterapia: reporte de caso
RojasViveros Gilberto
Programa
de Doctorado en Ciencias Agropecuarias y Recursos Naturales,
Facultad
de Medicina Veterinaria y Zootecnia UAEMex,
El
Cerrillo Piedras blancas,
Toluca
Estado de M�xico
Guti�rrez Castillo
Adriana del Carmen
Facultad
de Medicina Veterinaria y Zootecnia UAEMex,
�El Cerrillo Piedras blancas,
Toluca
estado de M�xico
RESUMEN
El mastocitoma es la
neoplasia cut�nea m�s com�n que se desarrolla en el perro. Se reporta que el
tipo de alto grado tiene tiempos de sobrevida no mayores a 180 d�as, pueden ser
tratados con cirug�a y quimioterapia. Actualmente, la electroquimioterapia es
una t�cnica efectiva en el tratamiento paliativo o curativo del mastocitoma
seg�n el grado y estadificacion en el que se
encuentre. La combinaci�n de la cirug�a con electroquimioterapia puede tener
respuesta de tiempos de sobrevida m�s largos con calidad de vida. El objetivo
del presente reporte es evaluar la eficacia de la electroquimioterapia y tiempo
de sobrevida en un perro con mastocitoma de alto grado junto con escisi�n
quir�rgica de la neoplasia. Se realiza el procedimiento en paciente macho,
entero, de 6 a�os, con mastocitoma de alto grado adherido al cuerpo costal 11,
se decide realizar cirug�a y electrouimioterapia en
el mismo acto, se realiza en primer orden la electroquimioterapia cuidando
dejar m�rgenes est�riles de 4 cm se realiz� escisi�n de la neoplasia con bordes
amplios en los bordes laterales, y en profundidad realizando escisi�n del
tercio medio de la di�fisis del cuerpo costal 10 y 11. A los 380 dias del procedimiento no existen evidencias cl�nicas de
reincidencia o metastasis. La remisi�n completa del
mastocitoma de alto grado con estadificacion 1A puede
ser alcanzada en pacientes con escision amplia de los
m�rgenes terap�uticos en todas sus dimensiones y la electroquimioterapia ofrece
un tratamiento adyuvante en los m�rgenes quir�rgicos sobrepasando los tiempos
libres de la enfermedad.
Palabras
clave: mastocitoma,
canino, electroquimioterapia, oncolog�a.
Treatment of high-grade mast cell tumor in a dog
with nodulectomy and electrochemotherapy: case report
ABSTRACT
Mastocytoma is the most common skin neoplasm in
canines. It is reported that the high-grade type has a survival time no greater
than 180 days and can be treated with surgery and chemotherapy. Currently,
electrochemotherapy is an effective technique in the palliative or curative
treatment of mastocytoma. This depends on the grade and stage in which it is
detected and treated. The combination of surgery with electrochemotherapy may
have a positive effect and lead to improved chances of survival coupled with a
good quality of life. This report aims to evaluate the efficacy of
electrochemotherapy and survival time in a canine with high-grade mastocytosis in conjunction with surgical excision of the
neoplasm. The procedure was performed in a full-bodied, 6-year-old, male patient
with a high-grade mastocytoma adhered to area around the 11th rib.
Surgery and electrochemotherapy are performed in the same act.
Electrochemotherapy is performed first, leaving 4cm sterile margins. The
neoplasm was excised with wide borders on the lateral edges. In terms of depth,
an excision of the middle third of the diaphysis of ribs 10 and 11 was
performed. 830 days after the procedure, no clinical evidence of recurrence or
metastasis has been found.
Complete remission of high-grade mastocytoma at stage
1A can be achieved by patients with wide excision of the therapeutic margins in
all dimensions. Electrochemotherapy offers adjuvant therapy in the surgical
margins, extending disease-free survival times.�
Key words: mastocytoma, canine, electrochemotherapy, oncology.
Art�culo
recibido:� 18 febrero 2022
Aceptado
para publicaci�n: 05 marzo 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
INTRODUCCI�N
El mastocitoma representa entre el 16 a
21% de las neoplasias cut�neas en el perro, siendo las m�s frecuente de las neoplasia cutaneas. Pueden
exhibir un comportamiento cl�nico benigno o maligno. Aunque algunos mastocitomas muestran un crecimiento lento y pueden ser
tratados con cirug�a escisional, estos pueden crecer
nuevamente y metastatizar linfonodos
regionales o met�stasis en sitios distantes. Los mastocitomas
pueden tener mejores tasas de remisi�n si se combinan las diferentes t�cnicas
de tratamiento como son la cirugia, quimioterapia,
radioterapia o electroquimioterapia (Pierinni et
al., 2019).
Estudios recientes en medicina humana y
veterinaria se han enfocado en la interacci�n de las c�lulas tumorales y el
micro-ambiente circundante. El microambiente tumoral es un concepto que intenta
definir el comportamiento de las c�lulas neopl�sicas para crear un ambiente que
permita suplir sus necesidades para poder sobrevivir y crecer en conjunto, as�
como desarrollar las condiciones para su proliferaci�n y diseminaci�n met�stastasica (Senga et al.,
2021). El microambiente tumoral es una interconexi�n y una din�mica de trabajo,
que incluye: c�lulas cancerosas, tejido estromal, (Maglieti et al., 2017) (c�lulas del sistema
inmune, fibroblastos, vasos sangu�neos, c�lulas neurales) que secretan factores
solubles e insolubles como citocinas, quimiocinas y matriz extracelular (Patrizia
et al., 2019).
Los mastocitos en una neoplasia de otro estirpe celular, inducen y ayudan en el crecimiento
vascular y linf�tico, formando nuevos vasos sangu�neos que ayuden en la
promoci�n tumoral y met�stasis, es necesario tener en cuenta la diversidad de
su funci�n en diferentes patolog�as incluyendo el
mastocitoma (Woldemeskel et al., 2014)
El cuadro cl�nico, el curso y el pron�stico var�an
sustancialmente entre los pacientes, seg�n el sitio anat�mico, el grado y la
etapa de la enfermedad. El �rgano afectado con mayor frecuencia es la piel,
seguido de los �rganos hematopoy�ticos (n�dulos� linf�ticos, bazo, h�gado y m�dula
�sea) y las mucosas de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal (Willmann et al., 2021)
Los mastocitomas caninos se clasifican histologicamente,
utilizando el sistema Patnaik, incluy�ndolos en 3
grados, tomando en cuenta esta gu�a de prognosis para elegir una opci�n de tratamiento. Grado I, mastocitomas bien diferenciados que regularmente son
tratados con escisi�n quir�rgica que incluyen m�rgenes amplios alrededor de la
lesi�n y en profundidad. Mastocitoma grado II, pueden ser resueltos con una
cirug�a de margen amplio, sin embargo, un alto porcentaje puede exhibir un
comportamiento agresivo que puede dificultar una predicci�n a futuro. Por el contrario los grados III, son altamente malignos, pobremente
diferenciados con una alto grado de met�stasis, mal resultado a largo plazo. Un
nuevo grado II, ha sido descrito por Kiupel (1984)
que parece describir el comportamiento del mastocitoma m�s preciso, este grado
se aconseja tratarlo con cirug�a, acompa�ado de radioterapia, quimioterapia o
electroquimioterapia (Robinson et al., 2017). La electroquimioterapia es
un tratamiento antineoplasico, que asocia la
aplicaci�n de f�rmacos� antineoplasicos, para que en conjunto con la entrega de
pulsos el�ctricos apropiadamente dise�ados, sirvan como un tratamiento antineoplasico, que despu�s de la entrega del tren de
pulsos aplicados en el lecho quir�rgico o en la neoplasia directamente, produce
un poro en la membrana celular que permite la entrada del f�rmaco, ocasionando
da�os en la cadena de ADN, resultando en la apoptosis de las c�lulas
cancerosas. Este tratamiento ha sido probado en melanoma, tumores perianales,
tumor venereo transmisible, sarcomas de tejido
blando, carcinomas de c�lulas escamosas. En mastocitoma de diferentes grados
con escisiones incompletas como tratamiento adyuvante resulta una eficaz
herramienta, ayuda al control y cura de la enfermedad (Spugnini
et al., 2011). El objetivo del presente reporte es evaluar la eficacia
de la electroquimioterapia y tiempo de sobrevida en un perro con mastocitoma de
alto grado en conjunto con escisi�n quir�rgica.
Caso Cl�nico �
Acudi� a consulta paciente canino, raza teckel,
sexo macho, edad 6 a�os, entero, color rojo, con historia cl�nica de presencia
de un n�dulo con medidas de 2cm de ancho x 2 cm de largo x 2 cm de profundidad,
situado en t�rax lateral izquierdo a la altura de la costilla 11 en la regi�n
costal, poco movible, con adherencias al cuerpo de la costilla, con 30 d�as de
evoluci�n (Fig. 1).�
Al examen f�sico no se encontraron cambios
patol�gicos evidentes. Se realiz� punci�n con aguja fina del n�dulo para
citolog�a.
En el an�lisis citol�gico se identificaron
c�lulas redondas con pleomorfismo celular, escaso puntilleo en citoplasma y n�cleolos,
m�s de 4 mitosis por 3 campos 40x, correspondientes a mastocitoma de alto
grado, es una neoplasia anapl�sica, indiferneciada, altamente celular, l�mites citoplasm�sticos indiferenciados, n�cleos irregulares en
tama�o y forma, mitosis frecuentes, puntilleos
citoplasm�ticos escasos.� Se realiz�
estudio radiogr�fico de t�rax en 3 proyecciones y ultrasonido de abdomen (ambos
sin evidencia metast�sica), biometr�a hem�tica (eritrocitosis) y qu�mica sangu�nea (hipoamilasemia
e hipoglucemia). El paciente se estadifica como mastocitoma de grado alto
estadio 1a, es una neoplasia confinada a la dermis, sin afectaci�n de los linfonodos regionales, y sin signos sist�micos.
Plan anest�sico: se realiz� a trav�s de
medicaci�n preanest�sica que incluyo midazolam: 0.2 mg/Kg/IM, butorfanol:
0.1 mg/kg/IM, con inducci�n de propofol: 2 mg/kg/IV y
mantenimiento con sevoflurano.
Plan Quir�rgico: Nodulectomia
radical + Osteotomia costal parcial +
Electroquimioterapia, es un procedimiento no invasivo que forma un poro en el
citoplasma de la c�lula permitiendo el ingreso de la bleomicina,
ocasiona un da�o en las cadenas de ADN, llevando a la c�lula a la apoptosis.
Descripci�n: La electroquimioterapia con
aplicaci�n de Bleomicina intravenosa 15 UI/m2,
entregando una fuerza de 1000V/cm2, con aplicadores de agujas de 22g est�ril,
desechable y una maquina Biotech�, pasados 8 minutos
despu�s de aplicar el quimioterap�utico, se realiza el procedimiento de forma
centr�peta, evitando la reacci�n biol�gica de las c�lulas neopl�sicas dejando
un margen de 4 cm despu�s de la neoplasia
Posteriormente se realiz� escisi�n de la
neoplasia con bordes amplios en los bordes laterales, y en profundidad
realizando escisi�n del tercio medio de la di�fisis del cuerpo costal 10 y 11.
Se procede a la reparaci�n del defecto con el m�sculo dorsal ancho, se realiza
desinserci�n del m�sculo a nivel de los cuerpos vertebrales del 7 al 12,
haciendo una rotaci�n ventral para reparar el defecto que se gener� en el
retiro de los cuerpos costales
Una vez extirpado, el tumor presento
dimensiones de: 2 cm (ancho) x 2 cm (largo) y 2 cm (profundidad), con un
volumen de 4.1 cm3 totales, el cual posteriormente se analizo
histopatol�gicamente por un pat�logo veterinario certificado.
El manejo de la cirug�a y la electroquimioterapia
fue aceptada por el propietario, firmando los consentimientos y la responsiva
m�dica que autoriza la anestesia y la cirug�a, siguiendo losprotocolos
establecidos en los manuales de procedimientos de ONCOMEDIK� regulados por la
ley de Salud y bienestar animal de M�xico.
Seguimiento del paciente
El
paciente se revis� 14, 30 y 60 d�as despu�s de la cirug�a, no hubo necesidad de
realizar ning�n otro tratamiento, ni el propietario acepto se hiciera otro
protocolo de quimioterapia oral posterior a los realizados, los linfonodos no estaban reactivos no tiene ning�n signo de la
enfermedad.
Hallazgos macrosc�picos y microscopios
Muestra de tejido fijada
en formol bufferado al 10%, de aproximadamente 7 x 5
x 3 cm, una pieza cut�nea irregular bajo el epitelio ulcerado, moteada poco
definida. La epidermis esta frecuentemente ulcerada, y es elevada por un
desarrollo neopl�sico subepitelial, seminodular a irregular, pobremente delimitado, no
encapsulado, invasor, y densamente celular, que se extiende en una �rea mayor a 4 cm en las secciones examinadas. El tumor
est� formado por c�lulas redondas o poli�dricas organizadas en peque�os grupos,
y dispersas entre fibras de col�geno, extendi�ndose desde la dermis superficial
hasta la dermis profunda y el tejido subcut�neo e invadiendo el tejido
muscular. Las c�lulas neopl�sicas presentan bordes indistintos, moderado
citoplasma eosinof�lico que es oscurecido por
abundantes gr�nulos intensamente basof�licos, el
n�cleo es oval o poli�drico con cromatina granular y nucleolo
m�ltiple. Muestra una moderada anisocitosis, anisocariosis,
con atipia celular, frecuentes n�cleos bizarros, algunas c�lulas
multinucleadas, y 5 mitosis por 10 campos 40X. Menos del 10% de las c�lulas
neopl�sicas presentan cariomegalia (n�cleo 2X). Hay
un intenso infiltrado inflamatorio cr�nico formado por linfocitos, neutr�filos
degenerados, y eosin�filos. Se observa edema y
congesti�n y frecuentes �reas de necrosis, con una inflamaci�n supurativa,
detritus, fibrina, y proliferaci�n de fibroblastos reactivos. En diversas
secciones se observa un material anfof�lico mucinoide. Con base en lo anterior el diagn�stico fue:
Tumor de 
c�lulas cebadas, Mastocitoma� de alto grado (Fig
2).
Figura 1.
Lesi�n en zona paracostal izquierda, mastocitoma��� Figura
2 Histopatolog�a de la neoplasia de alto grado�������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� � .
RESULTADOS
La importancia de
preservar m�rgenes apropiados en las cirug�as oncol�gicas, se ve limitado en
ocasiones por regiones anat�micas topogr�ficas, la electroquimioterapia como neoadyuvante combinada con cirug�a fue el plan terap�utico
para darle un tiempo de sobrevida con calidad, a 11 meses despu�s de el procedimiento, el paciente se encuentra sin signos de
la enfermedad, la cicatrizaci�n se vio afectada por la falta de cuidado por
parte de los propietarios se coloc� un dren por 10 d�as, el paciente se molesto en diferentes ocasiones la zona del procedimiento,
el plan que se tenia para el paciente, era darle
terapia metron�mica a base de sulfato de imatinib 3mg/kg/pv, acompa�ado de
meloxicam 0.025mg/kg/pv
cada 24 horas, el propietario no accedi� a este tratamiento, confiando solo en
la cirug�a y la electroquimioterapia. El tiempo de sobrevida en este tipo de
pacientes reportado es muy bajo promedia un a�o de sobrevida,
DISCUSI�N
El mastocitoma de alto grado es una neoplasia con un comportamiento
agresivo, el tiempo de sobrevida en este tipo de pacientes es de 16%, la
mayor�a muere antes del a�o, entre 34-182 d�as por signos propios de la
enfermedad, nuestro paciente no presenta signos de la enfermedad y tiene 380
d�as de sobrevida con calidad, la electroquimioterapia es una excelente opci�n
en el manejo del mastocitoma de alto grado (Sabattini
et al., 2014).
La clasificaci�n tumoral es un m�todo para
cuantificar la supuesta agresividad cl�nica de una neoplasia en funci�n de
caracter�sticas histol�gicas espec�ficas. Un buen sistema de clasificaci�n debe
ser simple, f�cil de usar, reproducible y segregar con precisi�n los tumores en
aquellos con riesgo bajo versus alto (Avallone et
al., 2021)
El mastocitoma en
ONCOMEDIK, es la primer neoplasia de piel que se presenta en los pacientes
atendidos, las neoplasias de alto grado representan 38%, con alto grado de
met�stasis, la radioterapia es el m�todo recomendado para la adyuvancia del control de la neoplasia en estos grados en
Inglaterra y otros pa�ses, (Vincenti et al.,
2017), en M�xico no se cuenta con este tipo de tratamientos abierto al publico, la recurrencia en este grado de neoplasia es
recurrente y regresa con mayor fuerza (Robinson et al., 2017).
En un estudio realizado
en Italia dice que: la raza Teckel no es una raza
representativa en estas neoplasias, la zona de la aparici�n de la neoplasia
parrilla costal, representa el 42% de probabilidad en la aparici�n de esta
enfermedad, la cirug�a es el tratamiento de elecci�n m�s alto con un 48.8%, el
alto grado representa el 9.1%, el tama�o 60.2%, neoplasia �nica 81.6%, todas estas caracter�stica fueron presentadas por nuestro
paciente (Pierini et al., 2019).
El mastocitoma es encontrado
en todos los sitios del cuerpo del paciente que son irrigados� (Cartagena-Albertus
et al., 2019), puede afectar a diferentes sistemas u �rganos, el
mastocitoma produce prote�nas que ayudan al desarrollo de la angiogenesis, el mastocitoma depende de su desarrollo en la
interacci�n de su medio ambiente con las c�lulas neopl�sicas, (Defourny et al., 2019). el retiro de los cuerpos de
la costilla, se realiza por la evidencia f�sica que se tiene en neoplasias
reportadas (Meuten et al., 2017)
La importancia de un buen
an�lisis histopatol�gico permite realizar pron�sticos adecuados con el
propietario, de acuerdo al grado histol�gico de la neoplasia, al estadio e
incluso a la inmunohistoqu�mica, (Pazdzior-Czapula
et al., 2019) aunado a los datos recabados por el cl�nico, este debe de
comprender, el grado de la neoplasia, la importancia de los m�rgenes, nos
permite tomar decisiones del resultado y tratamientos a seguir despu�s de
recibir el reporte, el reporte histopatol�gico de este caso fue realizado por un
experto certificado (Reagan et al., 2018).
La importancia de bajo
grado y alto grado es el tiempo de sobrevida con calidad, para neoplasias de
alto grado menos de 4 meses, neoplasias de bajo grado hasta dos a�os (Kiupel et al., 2011)
La electroquimioterapia
es una t�cnica nueva en M�xico, es muy utilizada en diferentes
neoplasia y promete excelentes resultados en al mastocitoma (Spugnini et al., 2019), permite tomar nuevas alternativas
en el tratamiento de diferentes neoplasias, entre ellas el mastocitoma de alto
grado acompa�ado de cirug�a oncol�gica, esta t�cnica se realiza en ONCOMEDIK �
desde marzo del 2019 (Berkenbrock et al.,
2018).
CONCLUSIONES
El mastocitoma es una
neoplasia maligna que se debe manejar con responsabilidad conociendo las
caracter�sticas biol�gicas de las c�lulas as� como los
s�ndromes paraneopl�sicos que ocasiona. La nodulectomia acompa�ada de electroquimioterapia es una
opci�n viable que aumenta el periodo de sobrevida.�
La estadificaci�n
del mastocitoma nos permite ofrecer un pron�stico m�s certero y tomar
decisiones terap�uticas de acuerdo a las caracter�sticas de la neoplasia y el
paciente.
Se debe considerar la electroquimioterpia como un tratamiento local adyuvante en
el mastocitoma de grado intermedio-alto.
La cirug�a oncol�gica es
una t�cnica que es determinante en la cura al paciente que sufre estas
enfermedades, realizar una planeaci�n adecuada sabiendo el comportamiento de
cada neoplasia al igual que conocer e identificar la t�cnica y verificar los
m�rgenes est�riles adecuados que permita la cura del paciente, es primordial,
cuando unes t�cnicas como la cirug�a y la electroquimioterapia, es posible
controlar o curar de enfermedades como el cancer.
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