Linfoma difuso de células B primario de hueso,
reporte
de caso clínico
Miguel Fernández Freire
miguelfernandez19928@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2489-5067
Posgrado
de Oncología Clínica, Universidad Central del Ecuador,
residente de tercer año.
Vanesa Carrera Alcivar
https://orcid.org/0000-0003-4077-5495
Medico
Especialista en Geriatría y Gerontología,
Universidad
Católica del Ecuador
Ricardo Tixi Ramírez
https://orcid.org/0000-0002-7458-0250
Cordinador
del Posgrado Oncología Clínica
Afiliación
institucional del equipo de investigación
Quito
- Ecuador
RESUMEN
El
linfoma primario de hueso es una entidad rara, representa menos del 2% del
total de linfomas no Hodgkin, el linfoma difuso de células B grandes es el
subtipo más frecuente. El linfoma óseo requiere alta sospecha clínica y de
métodos invasivos de diagnóstico, para el tratamiento se debe tomar en cuenta
varios factores tales como edad, comorbilidades, estadio, índice pronóstico,
así como una valoración geriátrica integral en el paciente adulto mayor.
Se
presenta un paciente masculino de 70 años, que debuta con una masa en cadera
derecha de rápida evolución, que limita la deambulación y conlleva repercusión
sistémica. Durante su instancia hospitalaria el paciente como complicación
presenta falla renal aguda lo cual retraso el diagnóstico por imagen, lo que
llevo a tener varias opciones como diagnóstico diferencial se incluyen sarcomas
en sus distintos tipos o metástasis de neoplasias de otros órganos.
El
linfoma primario óseo es una presentación poco común y su coexistencia con
enfermedad extraósea confiere mayor dificultad en el diagnóstico y tratamiento,
ante un paciente con comorbilidades o edad avanzada se requiere de modificación
de esquemas estándar de quimioterapia, con la meta de rescatar al paciente de
una enfermedad con alto índice de mortalidad y así pueda tolerar un tratamiento
más intenso. La identificación oportuna requiere de personal entrenado y que la
institución cuente con todos las ayudas pertinentes para el diagnóstico tales
como inmunohistoquímica, citometría de flujo entre otras.
Palabras clave: linfoma no hodgkin primario de
hueso; adulto mayor; linfoma óseo
Primary bone diffuse large B cell lymphoma, case report
ABSTRACT
Primary bone
lymphoma is a rare entity which represents less than 2% of all non-Hodgkin
lymphomas, diffuse large B cell lymphoma is the most frequent type. Bone
lymphoma requires a high degree of clinic suspicion and invasive diagnostic
techniques, to treat this disease is necessary take in count age,
comorbidities, stage, prognostic index, as well a Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA) in patients older than 70 years.
A male patient, 70 years old debuts with a large mass
on the right hip, the mass has rapid growth witch limits ambulation and carries
systemic repercussion. While he is hospitalized present a complication renal
failure, because of that the imaging diagnostic were delayed. The differential
diagnostic involves sarcomas or mets of other neoplasia.
Primary bone lymphoma is non common presentation and
the extraosseous disease confers greater difficulty in diagnosing and treating.
In the scenery of a patient with comorbidities or advance age is necessary to
modify standard chemotherapy regimens, with the goal of rescue a patient with
advance disease and high index of mortality and then could tolerate more
intense treatment. The opportune identification requires trained health
personal, and the institution must have adequate tools for diagnostic such as
inmunohistochemistry, fluid cytometry, etc.
Keywords: primary
bone non-hodgkin's lymphoma; pathology; older adult, bone lymphoma
Artículo recibido:
25 febrero 2022
Aceptado para publicación: 10 marzo 2022
Correspondencia: miguelfernandez19928@gmail.com
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
1. INTRODUCCIÓN
El linfoma primario de
hueso (PBL) es una presentación rara del linfoma no Hodgkin (NHL), representa
menos del 2% (Limb et al., 1994), además del total de tumores óseos en general
representa menos del 5% (Jain et al., 2013). Por lo que se requiere alto índice
de sospecha para su diagnóstico. La Valoración Geriátrica Integral, por sus
siglas en inglés (CGA) Comprehensive geriatric assessment, es el estándar de
oro para identificar a los pacientes oncológicos con alto riesgo de resultados
adversos y optimizar el tratamiento general y antineoplásico, como es caso del
paciente motivo de este reporte (NCCN, 2021). El objetivo de la presentación de
este reporte de caso es dar a conocer la presentación poco común del linfoma y
su manejo. Se dispone por parte de hija consentimiento informado para el
reporte de este caso clínico. La presentación de este caso sigue las
recomendaciones CARE (CAse REports) (Riley et al., 2017)
2.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS O MATERIALES Y MÉTODOS
Se presenta un paciente de 70 años, acude en mal estado general,
astenia, perdida de apetito, refiere masa en cadera derecha de dos meses de
evolución que condiciona la deambulación, acompañada de dolor en rodilla y
articulación ipsilateral. El paciente no tiene antecedentes de importancia, no
detalla comorbilidades asociadas y ni antecedentes familiares llamativos, esto
con un sesgo ya el paciente tiene escolaridad básica y no conoce ciertamente
los detalles
En la exploración física se observa tendencia a la somnolencia,
bradipsiquia, desorientación en tiempo y espacio, conjuntivas pálidas, escleras
con tinte ictérico, en cadera derecha presencia de masa dolorosa, fija de
aproximadamente 10 cm de diámetro mayor, atrofia muscular derecha, edema junto
cambios tróficos. Por tratarse de un adulto mayor, se realizó valoración
geriátrica integral, ver tabla 1, parte a.
Tabla
1. Valoración Geriátrica Integral
|
a. Previa
(19/11/2019) |
b. Actual
(21/04/2021) |
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-Funcional:
índice de Barthel 80/100 dependiente leve para ABVD. (requiere ayuda para
traslados, deambulación, uso de escaleras, continente doble). Lawton y Brody
1/5 Dependiente total para AIVD. |
-Funcional:
índice de Barthel 100/100 independiente para ABVD. Lawton y Brody 5/5 Independiente para AIVD. |
|
§ Cognitivo cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): 3 errores
(probable deterioro cognitivo leve). |
§ Cognitivo cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): 1 error
(valoración cognitiva normal). |
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§ Afectivo test de 2 preguntas: negativo, no ideas de
muerte, no ansiedad. |
§ Afectivo test de 2 preguntas: negativo, no ideas
de muerte, no ansiedad. |
|
§ Social escala de Gijón 7/25 aceptable situación
social. |
§ Social escala de Gijón 7/25 aceptable situación
social. |
|
§ Síndromes geriátricos
detectados: Cuestionario frail: 3 puntos. Indica
fragilidad. Escala de evaluación para la capacidad
de marcha (FAC): nivel 1. Marcha con gran ayuda física de una persona. Desnutrición proteica calórica Riesgo de caídas Riesgo de delirium durante
hospitalización |
§ Síndromes geriátricos
detectados Cuestionario frail: 0 puntos. Paciente
robusto. Velocidad de la marcha: 0.8 m/s Escala de evaluación para la capacidad
de marcha (FAC): nivel 5. Marcha en terrenos irregulares. |
ABVD
actividades básicas de la vida diaria; AIVD actividades independientes de la
vida diaria.
Se hospitaliza y se complementa con exámenes, en los que resalta
una anemia moderada normocítica normocrómica. Se inició dexametasona 8 mg
intravenoso cada 12 horas previo a toma de biopsia por presencia de síndrome
caquéctico. Inicialmente, por características de masa se sospechaba en
osteosarcoma. Tras inicio de corticoide, el paciente desarrolló lesión renal
aguda AKIN II oligúrica, con elevación de creatinina a 2.22 mg/dl desde un
valor basal de 0.88 mg/dl, además de cuadro bioquímico compatible con síndrome
de lisis tumoral (SLT). En esa ocasión no se disponía en la institución de
exámenes completos para catalogar objetivamente el SLT, por lo cual se brindó
manejo clínico con hidratación profusa y estrecha observación, en radiografía
de tórax se observó derrame pleural izquierdo secundario a hidratación intensa.
Tres días después del ingreso, por medio de biopsia eco dirigida
se toma muestra de la masa, en el intervalo de revisión de la biopsia y obtener
el diagnóstico definitivo paciente continuó con corticoterapia evidenciándose
mejoría clínica. Bajo protocolo de nefroprotección de la institución, se
realizó tomografía simple y contrastada en la que se evidencia, derrame pleural
bilateral, masa en cadera derecha que causa destrucción ósea en hueso iliaco
derecho causado efecto de masa, además de compromiso ganglionar inguinal
derecho, esplénico y retroperitoneal. Ver imagen 1a.
Imagen 1.
Imágenes de tomografía corporal
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Descripción. a. 29/11/2019. Presencia de
ganglios a nivel inguinal derecho de 30 mm. Cirulo Masa en glúteo mayor bien
definida de 15 x 83 x 85 mm. Punto. Presencia de destrucción ósea en iliaco
derecho. Flecha. El bazo se muestra incrementado de tamaño con longitud de 18
cm, al uso del medio de contraste se muestran múltiples imágenes nodulares
intraparenquimatosas con realce periférico. b. 6/3/2020. No se
evidencian adenopatías, hígado, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales sin
alteraciones |
Con resultado final de la revisión de la biopsia, se cataloga como
linfoma no Hodgkin (NHL) de tipo difuso de células B grandes, KI-67 de 90 % con
CD 20 positivo. Tras haber excluido diagnósticos como melanoma, osteosarcoma y
metástasis ósea de cáncer de próstata. Ver imagen 2.
Imagen 2.
Imágenes de biopsia realizada
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Imagen |
Comentario |
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Biopsia de masa cadera
derecha Hematoxilina – Eosina Los cortes muestran cilindros de tejido
infiltrado por neoplasia epitelial maligna dispuesta en sabanas de células con
núcleos agradados, pleomórficos, nucleolo prominente eosinófilo, y citoplasma
escaso, rodeados de detritos celulares y necrosis coagulativa. A) 40
x |
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B) CD 20 positivo |
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C) PSA negativo |
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D) MELAN A negativo |
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E) citoqueratina de
amplio espectro negativa |
El pronóstico para DLBCL estadio IV en un paciente de 70 años
según IPI y R-IPI de 4 puntos confiere un mal pronóstico, lo ubica en el grupo
de alto riesgo, 55% de sobrevida global a 5 años y un riesgo de progresión de
la enfermedad de 53%.
Se plantea tratamiento con quimioterapia, en el contexto de un
paciente frágil con dependencia para ABVD e IVD, se propone inicialmente
esquema COP (C) Ciclofosfamida, (O) Vincristina, (P) Prednisona, modificación
del esquema estándar CHOP, que incluye doxorrubicina. No se administra
rituximab, fármaco anti-CD20 porque no se disponía en la institución.
La dosis administrada fue vincristina 2 mg, ciclofosfamida 1300 mg
con una reducción de dosis del 10%, se suspende dexametasona y se inicia
prednisona 100 mg por 5 días. Tras recibir un ciclo de quimioterapia, el
paciente mejora su estado funcional de un ECOG 2 a un ECOG 1. Se indica alta
médica y se continúa tratamiento con el mismo esquema e igual dosis durante 4
ciclos. Después se completó 3 ciclos más con régimen CHOP completo, se mantuvo
dosis de vincristina y ciclofosfamida, se agregó doxorrubicina 70 mg. En
ninguno de los ciclos fue necesario administrar rescate con factor estimulador
de colonias.
El objetivo médico fue mejorar el estado funcional y clínico del
paciente, y luego completar el esquema de quimioterapia, de COP a CHOP, lo cual
se cumplimentó a partir del ciclo 5, con la finalidad de poder mejorar la
calidad de vida y obtener una OS mayor a 55% y prolongar el requerimiento de
una segunda línea de tratamiento. No se completó 8 ciclos ni se programó
radioterapia debido a abandono del tratamiento por emergencia sanitaria por la
pandemia del COVID-19. Paciente acude 3 meses después de séptimo ciclo y se
realiza nueva valoración con tomografía corporal en la que la respuesta al
tratamiento es importante con respuesta objetiva del 90%, ver imagen 1b.
Desde el inicio se explicó toda la situación clínico-oncológica y
su pronóstico al paciente y su familia, comprendieron que, por el riesgo
otorgado por el estadio de la enfermedad, no era posible su curación, pero
primó la máxima de mejorar su calidad de vida, algo que se observa en la nueva
valoración geriátrica integral tras 1 año, 5 meses del nuevo control. Ver tabla
1, parte b.
La familia y el paciente se encuentran comprometidos con el
seguimiento y están conscientes de la posible recaída de la enfermedad por lo
que no fue necesario realizar intervención en este contexto, no presentó
efectos adversos derivados del tratamiento hasta la fecha de control.
3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) es un tipo de NHL
de grado intermedio a alto que afecta comúnmente a ancianos y es el tipo que
predomina en PBL en el 80% de los casos (Mikhaeel, 2012). Como el fue la
presentación de este caso que concuerda con esta histología. Representa menos
del 2% de todos los linfomas (Limb et al., 1994), menos del 5% de los tumores
óseos y tiene una incidencia de 1.7 por millón de habitantes (Jain et al.,
2013; Jawad et al., 2010). Es importante recalcar que en el Ecuador no se
dispone de estos datos para hacer una referencia aproximada. Se describe como
una estructura que infiltra hueso y tejidos adyacentes hasta en el 70% de los
casos, características de la masa motivo de estudio del caso, en etapas
avanzadas es imposible determinar si la enfermedad es primaria del hueso o
resulta de una invasión secundaria. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), PBL se define como una neoplasia compuesta por células linfoides,
produciendo masas dentro del hueso sin compromiso suprarregional ganglionar o
extranodal y se debe distinguir del compromiso óseo por un linfoma sistémico
(Antonescu & Blay, 2020), pero esta definición no es un criterio estándar y
no se aplica a todas las presentaciones de esta entidad (Bindal et al., 2020).
Como fue el caso de nuestro paciente que debuto con una enfermedad extraósea y
no se pudo detallar el origen certero del linfoma. Existe una clasificación en la que PBL se
puede agrupar como grupo 1 PBL solitario, grupo 2 lesiones óseas multifocales, grupo
3 compromiso nodal a distancia y grupo 4 compromiso visceral (Ostrowski et al,
1986). Se clasificó en grupo 4 a nuestro paciente.
La localización extraxial es la más frecuente, más habitual en la
metáfisis, las series evidencian la localización en pelvis y columna como las
más comunes (Müller et al., 2020). En este sentido el paciente presento su masa
en pelvis en el hueso iliaco derecho. Afecta principalmente a hombres 1.8
versus 1 en mujeres, con una media de edad de 42 años, pero más de la mitad de
los casos se presenta sobre los 60 años (Gill et al., 2005; Jawad et al.,
2010).
DLBCL es un subtipo agresivo de NHL, la sobrevida es de menos de
un año sin tratamiento. Generalmente se observa una sobrevida a 3, 5 y 10 años
de 70.7%, 65.7% y 54.4%, respectivamente (Liu et al., 2020). A la fecha de este reporte el paciente tiene
una sobrevida de 2 años. El compromiso extra nodal se relaciona con peor
pronóstico, este compromiso debe aparecer tardíamente después de 6 meses tras
el diagnóstico de PBL para una correcta definición (Castillo et al., 2014; Gill
et al., 2005). Esto no se cumple en todos los pacientes ya que el NHL es una
enfermedad sistémica que se puede tornar con un curso agresivo, por lo que
identificar la lesión primaria solitaria es una tarea difícil. Los factores de
mal pronóstico son localización anatómica, subtipo histológico y estadio
avanzado (Liu et al., 2020). Los factores de riesgo para desarrollo de PBL son
VIH, osteomielitis, quimioterapia previa y enfermedades autoinmunes (Messina et
al., 2015). Es importante recalcar que nuestro paciente no presentaba
antecedentes personales, familiares ni laborales que predispongan a
inmunosupresión y el consecuente desarrollo de la enfermedad y aquí es
importante la identificación de alteraciones genéticas de Novo que ayuden a
esclarecer el origen de la neoplasia.
La identificación del NHL de células B es más fácil con el uso de
inmunohistoquímica (IHQ), la expresión de BCL-6 y CD-10 son marcadores centro
germinal. La expresión de MUN-1 es evidente en el paso final del desarrollo de
las células B y con esto se concluye que DLBCL es de origen centro germinal y
predomina en PBL (Mikhaeel, 2012; Salles et al., 2011). Lastimosamente en este
paciente no se determinó por IHQ el subtipo de DLBCL.
La presentación clínica se relaciona con síntomas sistémicos como
fiebre, pérdida de peso, sudoración (síntomas B), pérdida de apetito, anorexia
y caquexia, ninguno de ellos es específico, datos orientativos son el dolor
local que no se alivia con el reposo, edema, presentes más de un año, otros
pacientes describen un crecimiento rápido de la masa (Gill et al., 2005; Govi
et al., 2014). Características que, si presento nuestro paciente, pero es
amplio el diagnostico diferencial al que orientan. Se requiere un examen físico
extenso en busca de adenopatías palpables, esplenomegalia y hepatomegalia,
además de determinar el estado funcional (NCCN, 2021). Si bien en la tomografía
se observa esplenomegalia importante, al examen físico, al bazo estar bajo la
parrilla costa no fue palpable. El compromiso nodal se observa en el 28% de los
casos y de medula ósea en el 35% (Bindal et al., 2020). Estos hallazgos
inespecíficos retrasan el diagnóstico, aumentado el riesgo de muerte y costos.
En la evaluación diagnóstica de enfermedad de extranodal se debe
recurrir a biopsia, sobre este tejido se requiere determinar inmunofenotipo por
medio panel de IHQ CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, CD45, Ki-67, IRF4/MUN1,
MYC. Se debe complementar con citometría de flujo. Según la expresión de estos
marcadores, se clasificará el subtipo de DLBCL (NCCN, 2021). El diagnóstico
diferencial se debe realizar con sarcomas óseos, metástasis de neoplasias
pulmonares, próstata, leucemias infiltrativas, entre otros (Müller et al.,
2020). En orden de frecuencia se descartó por inmunohistoquímica que sea
metástasis de cáncer de próstata, melanoma o sarcoma, pero hubiese sido
esencial determinar el fenotipo del linfoma identificado.
Se requiere exámenes de laboratorio que incluyan biometría
hemática, LDH, beta-2-microglobulina, panel metabólico completo, ácido úrico.
Además, descartar la presencia de VHB, VIH (NCCN, 2021). No se realizó en panel
completo acá detallado, principalmente por falta de recursos. Para determinar
la extensión de la enfermedad, lo ideal es por medio de PET-CT scan, si no se
dispone, a través de tomografía corporal simple y contrastada de cuello, tórax,
abdomen y pelvis (Cheson et al., 2014; NCCN, 2021). En el escenario de nuestro
paciente fue complicado, ante un fallo renal agudo, el uso de contraste se
limitó, hasta el control del fallo, lo que retraso el diagnostico. Los
hallazgos en las imágenes demuestran imágenes osteolíticas, aunque también
pueden tener patrón mixto osteoblástico y osteolítico. Las fracturas
patológicas se observan en el 16% de los casos, como fue la presentación de
este caso. La gammagrafía ósea puede derivar en falsos positivos, la mejor
herramienta es la imagen por resonancia magnética (MRI) (Caracciolo et al.,
2015; Krishnan et al., 2003).
Se debe calcular el índice Pronostico Internacional (IPI) para
determinar sobrevida y riesgo de recurrencia (Olszewski et al., 2015).
Completar el estadiaje en paciente con riesgo de compromiso de SNC con punción
lumbar e MRI de encéfalo. La biopsia de medula ósea no es necesaria si se
realiza PET-CT scan (Cheson et al., 2014; NCCN, 2021). Con todos estos datos y
con ayuda de la clasificación de Lugano se debe estadificar la enfermedad
(Cheson et al., 2014). En el caso de nuestro paciente no se realizó biopsia de
medula ósea, pero con los datos obtenidos se catalogó como DLBCL estadio IV de
alto riesgo.
National Comprehensive Cancer Network (Extermann et al., 2005), la
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Pallis et al.,
2010) y la American Society of Clinical Oncology (Mohile et al., 2018)
recomiendan ampliamente la Valoración Geriátrica Integral, por sus siglas en
inglés (CGA) Comprehensive geriatric assessment en todo paciente adulto mayor
que potencialmente se beneficie con un
tratamiento oncológico (Sourdet et al., 2020).
La Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG)(Wildiers
et al., 2014) describe las principales razones por las que la CGA puede ser una
práctica oncológica valiosa, y éstas son detección de deterioro funcional no
detectado en la historia clínica o exploración física rutinaria, predicción de
toxicidad grave relacionada con el tratamiento, a través de los esquemas de
Hurria y cols. (CARG) (Hurria et al., 2016) y Extermann y cols. (CRASH)
(Extermann et al., 2012), descubrir situaciones de pre-fragilidad y fragilidad
pudiendo así estratificar bien a los pacientes a la hora de tomar decisiones
sobre el tratamiento (elegibilidad e intensidad), revelar áreas de mejora de impacto clínico,
áreas de vulnerabilidad no conocidas, y así, elaborar un plan terapéutico
individualizado (Puts et al., 2012). Valoración que fue útil en nuestro
paciente, ya que permitió modificar el tratamiento estándar y acoplarlo a la
situación clínica presentada.
El Consenso Delphi, un comité de expertos en oncogeriatría sobre
la valoración geriátrica integral en adultos mayores con cáncer en España
(Molina-Garrido et al., 2018), concluye que los siguientes dominios (y las
escalas para evaluarlos) deben incluirse en la CGA: funcional (índice de
Barthel, escala de Lawton-Brody, velocidad de la marcha), cognitivo
(cuestionario de Pfeiffer), nutricional (Mini Nutritional Assessment - MNA),
estado psicológico / afectivo (escala Yesavage), condiciones socio-familiares
(escala de Gijón), comorbilidad (índice de Charlson), medicamentos
(polifarmacia, prescripción potencialmente inapropiadas) y detección de
síndromes geriátricos (incontinencia urinaria y / o fecal, disminución de
agudeza visual y / o auditiva, historia de caídas, úlceras por presión,
insomnio y maltrato) (Molina-Garrido et al., 2018). Todas ellas fueron
valoradas en nuestro paciente y lo importante es que se pudo valorar las mismas
al inicio y al final del tratamiento completo, y fue evidente la mejoría.
Como parte de la valoración pretratamiento debido a la necesidad
de utilizar medicación cardiotóxica se tiene que obtener el valor basal de
función cardiaca por medio de ecocardiograma o ventriculografía (NCCN, 2021).
Estudios que no se realizaron en nuestro paciente.
El rol de la cirugía se reserva para el caso de complicaciones
neurológicas, posibles fracturas o fracturas manifiestas (Dürr et al., 2002).
En nuestro paciente la recuperación de la fractura ósea fue rápida, sin la
necesidad de intervención quirúrgica.
El esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina, prednisona) es el esquema más comúnmente usado, recomendación
categoría I en tratamiento de DLBCL, se administra cada 21 días o en algunos
casos dosis densas cada 14 días, en el caso de pacientes frágiles las opciones
son R mini CHOP, o preferiblemente un tratamiento individualizado, basado en la
CGA, esto se realizó en el manejo del paciente presentado (3, 27). Se utilizo
el esquema COP invertido en el que se utilizó en el primer ciclo, una fase
inicial de corticoides y tras 7 días se complementó con quimioterapia en base a
ciclofosfamida y vincristina, los ciclos subsiguientes se llevaron de manera
usual como se detalló en la descripción del caso. Esto fue importante ya que al
dar un tratamiento intenso de entrada en un paciente frágil con alta carga de
enfermedad puede llevar desenlaces negativos, como SLT, toxicidad cardiaca,
hepática y renal. Al hacerlo de manera escalada se permite disminuir el riesgo
de complicaciones y recuperar al paciente.
Tras la administración de 2 a 4 ciclos se requiere valorar
repuesta al tratamiento, situación que no se hizo el paciente por falta de
recursos, si hay adecuada respuesta, se completará 6 ciclos con revaloración
posterior. Se continuará con observación estrecha, en caso de enfermedad
voluminosa mayor a 7 cm, se debe completar con radioterapia, tratamiento no
realizado por abandono por emergencia sanitaria. En el escenario en el que no
se evidencia respuesta tras 2 a 4 ciclos o cuando tras 6 ciclos sólo se obtenga
respuesta parcial o progresión de la enfermedad, se requiere la toma de una
nueva biopsia y dar tratamiento como enfermedad refractaria (NCCN, 2021).
4.
CONCLUSIÓN O CONSIDERACIONES FINALES
El linfoma primario de hueso es una presentación poco común y su
coexistencia con enfermedad extraósea confiere mayor dificultad en el
diagnóstico, por lo que no existen criterios unificados en cuanto a definición
y estadiaje. Ante un paciente con comorbilidades o edad avanzada se requiere de
modificación de esquemas estándar de quimioterapia, con la meta de rescatar al
paciente de una enfermedad con alto índice de mortalidad y así pueda tolerar un
tratamiento más intenso, para alcanzar una mejor sobrevida global y enfermedad
libre de progresión.
5. LISTA DE REFERENCIAS
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