Linfoma difuso de c�lulas B primario de hueso,
reporte
de caso cl�nico
Miguel Fern�ndez Freire
https://orcid.org/0000-0003-2489-5067
Posgrado
de Oncolog�a Cl�nica, Universidad Central del Ecuador,
�residente de tercer a�o.
��
Vanesa Carrera Alcivar
https://orcid.org/0000-0003-4077-5495
Medico
Especialista en Geriatr�a y Gerontolog�a,
Universidad
Cat�lica del Ecuador
Ricardo Tixi Ram�rez
https://orcid.org/0000-0002-7458-0250
Cordinador
del Posgrado Oncolog�a Cl�nica
Afiliaci�n
institucional del equipo de investigaci�n
Quito
- Ecuador
RESUMEN
El
linfoma primario de hueso es una entidad rara, representa menos del 2% del
total de linfomas no Hodgkin, el linfoma difuso de c�lulas B grandes es el
subtipo m�s frecuente. El linfoma �seo requiere alta sospecha cl�nica y de
m�todos invasivos de diagn�stico, para el tratamiento se debe tomar en cuenta
varios factores tales como edad, comorbilidades, estadio, �ndice pron�stico,
as� como una valoraci�n geri�trica integral en el paciente adulto mayor.
Se
presenta un paciente masculino de 70 a�os, que debuta con una masa en cadera
derecha de r�pida evoluci�n, que limita la deambulaci�n y conlleva repercusi�n
sist�mica. Durante su instancia hospitalaria el paciente como complicaci�n
presenta falla renal aguda lo cual retraso el diagn�stico por imagen, lo que
llevo a tener varias opciones como diagn�stico diferencial se incluyen sarcomas
en sus distintos tipos o met�stasis de neoplasias de otros �rganos.
El
linfoma primario �seo es una presentaci�n poco com�n y su coexistencia con
enfermedad extra�sea confiere mayor dificultad en el diagn�stico y tratamiento,
ante un paciente con comorbilidades o edad avanzada se requiere de modificaci�n
de esquemas est�ndar de quimioterapia, con la meta de rescatar al paciente de
una enfermedad con alto �ndice de mortalidad y as� pueda tolerar un tratamiento
m�s intenso. La identificaci�n oportuna requiere de personal entrenado y que la
instituci�n cuente con todos las ayudas pertinentes para el diagn�stico tales
como inmunohistoqu�mica, citometr�a de flujo entre otras.
Palabras clave: linfoma no hodgkin primario de
hueso; adulto mayor; linfoma �seo�
Primary bone diffuse large B cell lymphoma, case report
ABSTRACT
�Primary bone
lymphoma is a rare entity which represents less than 2% of all non-Hodgkin
lymphomas, diffuse large B cell lymphoma is the most frequent type. Bone
lymphoma requires a high degree of clinic suspicion and invasive diagnostic
techniques, to treat this disease is necessary take in count age,
comorbidities, stage, prognostic index, as well a Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA) in patients older than 70 years.
A male patient, 70 years old debuts with a large mass
on the right hip, the mass has rapid growth witch limits ambulation and carries
systemic repercussion. While he is hospitalized present a complication renal
failure, because of that the imaging diagnostic were delayed. The differential
diagnostic involves sarcomas or mets of other neoplasia.
Primary bone lymphoma is non common presentation and
the extraosseous disease confers greater difficulty in diagnosing and treating.
In the scenery of a patient with comorbidities or advance age is necessary to
modify standard chemotherapy regimens, with the goal of rescue a patient with
advance disease and high index of mortality and then could tolerate more
intense treatment. The opportune identification requires trained health
personal, and the institution must have adequate tools for diagnostic such as
inmunohistochemistry, fluid cytometry, etc.
Keywords: primary
bone non-hodgkin's lymphoma; pathology; older adult, bone lymphoma
Art�culo recibido:�
25 febrero 2022
Aceptado para publicaci�n: 10 marzo 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
1. INTRODUCCI�N
El linfoma primario de
hueso (PBL) es una presentaci�n rara del linfoma no Hodgkin (NHL), representa
menos del 2% (Limb et al., 1994), adem�s del total de tumores �seos en general
representa menos del 5% (Jain et al., 2013). Por lo que se requiere alto �ndice
de sospecha para su diagn�stico. La Valoraci�n Geri�trica Integral, por sus
siglas en ingl�s (CGA) Comprehensive geriatric assessment, es el est�ndar de
oro para identificar a los pacientes oncol�gicos con alto riesgo de resultados
adversos y optimizar el tratamiento general y antineopl�sico, como es caso del
paciente motivo de este reporte (NCCN, 2021). El objetivo de la presentaci�n de
este reporte de caso es dar a conocer la presentaci�n poco com�n del linfoma y
su manejo. Se dispone por parte de hija consentimiento informado para el
reporte de este caso cl�nico. La presentaci�n de este caso sigue las
recomendaciones CARE (CAse REports) (Riley et al., 2017)
2.
ESTRATEGIAS METODOL�GICAS O MATERIALES Y M�TODOS
Se presenta un paciente de 70 a�os, acude en mal estado general,
astenia, perdida de apetito, refiere masa en cadera derecha de dos meses de
evoluci�n que condiciona la deambulaci�n, acompa�ada de dolor en rodilla y
articulaci�n ipsilateral. El paciente no tiene antecedentes de importancia, no
detalla comorbilidades asociadas y ni antecedentes familiares llamativos, esto
con un sesgo ya el paciente tiene escolaridad b�sica y no conoce ciertamente
los detalles
En la exploraci�n f�sica se observa tendencia a la somnolencia,
bradipsiquia, desorientaci�n en tiempo y espacio, conjuntivas p�lidas, escleras
con tinte ict�rico, en cadera derecha presencia de masa dolorosa, fija de
aproximadamente 10 cm de di�metro mayor, atrofia muscular derecha, edema junto
cambios tr�ficos. Por tratarse de un adulto mayor, se realiz� valoraci�n
geri�trica integral, ver tabla 1, parte a.
Tabla
1. Valoraci�n Geri�trica Integral
|
a. Previa
(19/11/2019) |
b. Actual
(21/04/2021) |
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-Funcional:
�ndice de Barthel 80/100 dependiente leve para ABVD. (requiere ayuda para
traslados, deambulaci�n, uso de escaleras, continente doble). Lawton y Brody
1/5 Dependiente total para AIVD. |
-Funcional:
�ndice de Barthel 100/100 independiente para ABVD. Lawton y Brody 5/5 Independiente para AIVD. |
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� Cognitivo �cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): 3 errores
(probable deterioro cognitivo leve). |
� Cognitivo �cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): 1 error
(valoraci�n cognitiva normal). |
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� Afectivo �test de 2 preguntas: negativo, no ideas de
muerte, no ansiedad. |
� Afectivo test de 2 preguntas: negativo, no ideas
de muerte, no ansiedad. |
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� Social escala de Gij�n 7/25 aceptable situaci�n
social. |
� Social escala de Gij�n 7/25 aceptable situaci�n
social. |
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� S�ndromes geri�tricos
detectados: Cuestionario frail: 3 puntos. Indica
fragilidad. Escala de evaluaci�n para la capacidad
de marcha (FAC): nivel 1. Marcha con gran ayuda f�sica de una persona. Desnutrici�n proteica cal�rica Riesgo de ca�das Riesgo de delirium durante
hospitalizaci�n |
� S�ndromes geri�tricos
detectados Cuestionario frail: 0 puntos. Paciente
robusto. Velocidad de la marcha: 0.8 m/s Escala de evaluaci�n para la capacidad
de marcha (FAC): nivel 5. Marcha en terrenos irregulares. |
ABVD
actividades b�sicas de la vida diaria; AIVD actividades independientes de la
vida diaria.
Se hospitaliza y se complementa con ex�menes, en los que resalta
una anemia moderada normoc�tica normocr�mica. Se inici� dexametasona 8 mg
intravenoso cada 12 horas previo a toma de biopsia por presencia de s�ndrome
caqu�ctico. Inicialmente, por caracter�sticas de masa se sospechaba en
osteosarcoma. Tras inicio de corticoide, el paciente desarroll� lesi�n renal
aguda AKIN II olig�rica, con elevaci�n de creatinina a 2.22 mg/dl desde un
valor basal de 0.88 mg/dl, adem�s de cuadro bioqu�mico compatible con s�ndrome
de lisis tumoral (SLT). En esa ocasi�n no se dispon�a en la instituci�n de
ex�menes completos para catalogar objetivamente el SLT, por lo cual se brind�
manejo cl�nico con hidrataci�n profusa y estrecha observaci�n, en radiograf�a
de t�rax se observ� derrame pleural izquierdo secundario a hidrataci�n intensa.
Tres d�as despu�s del ingreso, por medio de biopsia eco dirigida
se toma muestra de la masa, en el intervalo de revisi�n de la biopsia y obtener
el diagn�stico definitivo paciente continu� con corticoterapia evidenci�ndose
mejor�a cl�nica. Bajo protocolo de nefroprotecci�n de la instituci�n, se
realiz� tomograf�a simple y contrastada en la que se evidencia, derrame pleural
bilateral, masa en cadera derecha que causa destrucci�n �sea en hueso iliaco
derecho causado efecto de masa, adem�s de compromiso ganglionar inguinal
derecho, espl�nico y retroperitoneal. Ver imagen 1a.
Imagen 1.
Im�genes de tomograf�a corporal
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Descripci�n. a. 29/11/2019. Presencia de
ganglios a nivel inguinal derecho de 30 mm. Cirulo Masa en gl�teo mayor bien
definida de 15 x 83 x 85 mm. Punto. Presencia de destrucci�n �sea en iliaco
derecho. Flecha. El bazo se muestra incrementado de tama�o con longitud de 18
cm, al uso del medio de contraste se muestran m�ltiples im�genes nodulares
intraparenquimatosas con realce perif�rico. b. 6/3/2020. No se
evidencian adenopat�as, h�gado, p�ncreas, bazo, gl�ndulas suprarrenales sin
alteraciones |
Con resultado final de la revisi�n de la biopsia, se cataloga como
linfoma no Hodgkin (NHL) de tipo difuso de c�lulas B grandes, KI-67 de 90 % con
CD 20 positivo. Tras haber excluido diagn�sticos como melanoma, osteosarcoma y
met�stasis �sea de c�ncer de pr�stata. Ver imagen 2.
Imagen 2.
Im�genes de biopsia realizada
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Imagen |
Comentario |
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Biopsia de masa cadera
derecha Hematoxilina � Eosina Los cortes muestran cilindros de tejido
infiltrado por neoplasia epitelial maligna dispuesta en sabanas de c�lulas con
n�cleos agradados, pleom�rficos, nucleolo prominente eosin�filo, y citoplasma
escaso, rodeados de detritos celulares y necrosis coagulativa. A) 40
x |
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B) CD 20 positivo |
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C) PSA negativo |
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D) MELAN A negativo |
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E) citoqueratina de
amplio espectro negativa |
El pron�stico para DLBCL estadio IV en un paciente de 70 a�os
seg�n IPI y R-IPI de 4 puntos confiere un mal pron�stico, lo ubica en el grupo
de alto riesgo, 55% de sobrevida global a 5 a�os y un riesgo de progresi�n de
la enfermedad de 53%.
Se plantea tratamiento con quimioterapia, en el contexto de un
paciente fr�gil con dependencia para ABVD e IVD, se propone inicialmente
esquema COP (C) Ciclofosfamida, (O) Vincristina, (P) Prednisona, modificaci�n
del esquema est�ndar CHOP, que incluye doxorrubicina. No se administra
rituximab, f�rmaco anti-CD20 porque no se dispon�a en la instituci�n.
La dosis administrada fue vincristina 2 mg, ciclofosfamida 1300 mg
con una reducci�n de dosis del 10%, se suspende dexametasona y se inicia
prednisona 100 mg por 5 d�as. Tras recibir un ciclo de quimioterapia, el
paciente mejora su estado funcional de un ECOG 2 a un ECOG 1. Se indica alta
m�dica y se contin�a tratamiento con el mismo esquema e igual dosis durante 4
ciclos. Despu�s se complet� 3 ciclos m�s con r�gimen CHOP completo, se mantuvo
dosis de vincristina y ciclofosfamida, se agreg� doxorrubicina 70 mg. En
ninguno de los ciclos fue necesario administrar rescate con factor estimulador
de colonias.
El objetivo m�dico fue mejorar el estado funcional y cl�nico del
paciente, y luego completar el esquema de quimioterapia, de COP a CHOP, lo cual
se cumpliment� a partir del ciclo 5, con la finalidad de poder mejorar la
calidad de vida y obtener una OS mayor a 55% y prolongar el requerimiento de
una segunda l�nea de tratamiento. No se complet� 8 ciclos ni se program�
radioterapia debido a abandono del tratamiento por emergencia sanitaria por la
pandemia del COVID-19. Paciente acude 3 meses despu�s de s�ptimo ciclo y se
realiza nueva valoraci�n con tomograf�a corporal en la que la respuesta al
tratamiento es importante con respuesta objetiva del 90%, ver imagen 1b.
Desde el inicio se explic� toda la situaci�n cl�nico-oncol�gica y
su pron�stico al paciente y su familia, comprendieron que, por el riesgo
otorgado por el estadio de la enfermedad, no era posible su curaci�n, pero
prim� la m�xima de mejorar su calidad de vida, algo que se observa en la nueva
valoraci�n geri�trica integral tras 1 a�o, 5 meses del nuevo control. Ver tabla
1, parte b.
La familia y el paciente se encuentran comprometidos con el
seguimiento y est�n conscientes de la posible reca�da de la enfermedad por lo
que no fue necesario realizar intervenci�n en este contexto, no present�
efectos adversos derivados del tratamiento hasta la fecha de control.
3.
RESULTADOS Y DISCUSI�N
El linfoma difuso de c�lulas B grandes (DLBCL) es un tipo de NHL
de grado intermedio a alto que afecta com�nmente a ancianos y es el tipo que
predomina en PBL en el 80% de los casos (Mikhaeel, 2012). Como el fue la
presentaci�n de este caso que concuerda con esta histolog�a. Representa menos
del 2% de todos los linfomas (Limb et al., 1994), menos del 5% de los tumores
�seos y tiene una incidencia de 1.7 por mill�n de habitantes (Jain et al.,
2013; Jawad et al., 2010). Es importante recalcar que en el Ecuador no se
dispone de estos datos para hacer una referencia aproximada. Se describe como
una estructura que infiltra hueso y tejidos adyacentes hasta en el 70% de los
casos, caracter�sticas de la masa motivo de estudio del caso, en etapas
avanzadas es imposible determinar si la enfermedad es primaria del hueso o
resulta de una invasi�n secundaria. Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud
(OMS), PBL se define como una neoplasia compuesta por c�lulas linfoides,
produciendo masas dentro del hueso sin compromiso suprarregional ganglionar o
extranodal y se debe distinguir del compromiso �seo por un linfoma sist�mico
(Antonescu & Blay, 2020), pero esta definici�n no es un criterio est�ndar y
no se aplica a todas las presentaciones de esta entidad (Bindal et al., 2020).
Como fue el caso de nuestro paciente que debuto con una enfermedad extra�sea y
no se pudo detallar el origen certero del linfoma.� Existe una clasificaci�n en la que PBL se
puede agrupar como grupo 1 PBL solitario, grupo 2 lesiones �seas multifocales, grupo
3 compromiso nodal a distancia y grupo 4 compromiso visceral (Ostrowski et al,
1986). Se clasific� en grupo 4 a nuestro paciente.
La localizaci�n extraxial es la m�s frecuente, m�s habitual en la
met�fisis, las series evidencian la localizaci�n en pelvis y columna como las
m�s comunes (M�ller et al., 2020). En este sentido el paciente presento su masa
en pelvis en el hueso iliaco derecho. Afecta principalmente a hombres 1.8
versus 1 en mujeres, con una media de edad de 42 a�os, pero m�s de la mitad de
los casos se presenta sobre los 60 a�os (Gill et al., 2005; Jawad et al.,
2010).
DLBCL es un subtipo agresivo de NHL, la sobrevida es de menos de
un a�o sin tratamiento. Generalmente se observa una sobrevida a 3, 5 y 10 a�os
de 70.7%, 65.7% y 54.4%, respectivamente (Liu et al., 2020).� A la fecha de este reporte el paciente tiene
una sobrevida de 2 a�os. El compromiso extra nodal se relaciona con peor
pron�stico, este compromiso debe aparecer tard�amente despu�s de 6 meses tras
el diagn�stico de PBL para una correcta definici�n (Castillo et al., 2014; Gill
et al., 2005). Esto no se cumple en todos los pacientes ya que el NHL es una
enfermedad sist�mica que se puede tornar con un curso agresivo, por lo que
identificar la lesi�n primaria solitaria es una tarea dif�cil. Los factores de
mal pron�stico son localizaci�n anat�mica, subtipo histol�gico y estadio
avanzado (Liu et al., 2020). Los factores de riesgo para desarrollo de PBL son
VIH, osteomielitis, quimioterapia previa y enfermedades autoinmunes (Messina et
al., 2015). Es importante recalcar que nuestro paciente no presentaba
antecedentes personales, familiares ni laborales que predispongan a
inmunosupresi�n y el consecuente desarrollo de la enfermedad y aqu� es
importante la identificaci�n de alteraciones gen�ticas de Novo que ayuden a
esclarecer el origen de la neoplasia.
La identificaci�n del NHL de c�lulas B es m�s f�cil con el uso de
inmunohistoqu�mica (IHQ), la expresi�n de BCL-6 y CD-10 son marcadores centro
germinal. La expresi�n de MUN-1 es evidente en el paso final del desarrollo de
las c�lulas B y con esto se concluye que DLBCL es de origen centro germinal y
predomina en PBL (Mikhaeel, 2012; Salles et al., 2011). Lastimosamente en este
paciente no se determin� por IHQ el subtipo de DLBCL.
La presentaci�n cl�nica se relaciona con s�ntomas sist�micos como
fiebre, p�rdida de peso, sudoraci�n (s�ntomas B), p�rdida de apetito, anorexia
y caquexia, ninguno de ellos es espec�fico, datos orientativos son el dolor
local que no se alivia con el reposo, edema, presentes m�s de un a�o, otros
pacientes describen un crecimiento r�pido de la masa (Gill et al., 2005; Govi
et al., 2014). Caracter�sticas que, si presento nuestro paciente, pero es
amplio el diagnostico diferencial al que orientan. Se requiere un examen f�sico
extenso en busca de adenopat�as palpables, esplenomegalia y hepatomegalia,
adem�s de determinar el estado funcional (NCCN, 2021). Si bien en la tomograf�a
se observa esplenomegalia importante, al examen f�sico, al bazo estar bajo la
parrilla costa no fue palpable. El compromiso nodal se observa en el 28% de los
casos y de medula �sea en el 35% (Bindal et al., 2020). Estos hallazgos
inespec�ficos retrasan el diagn�stico, aumentado el riesgo de muerte y costos.
En la evaluaci�n diagn�stica de enfermedad de extranodal se debe
recurrir a biopsia, sobre este tejido se requiere determinar inmunofenotipo por
medio panel de IHQ CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, CD45, Ki-67, IRF4/MUN1,
MYC. Se debe complementar con citometr�a de flujo. Seg�n la expresi�n de estos
marcadores, se clasificar� el subtipo de DLBCL (NCCN, 2021). El diagn�stico
diferencial se debe realizar con sarcomas �seos, met�stasis de neoplasias
pulmonares, pr�stata, leucemias infiltrativas, entre otros (M�ller et al.,
2020). En orden de frecuencia se descart� por inmunohistoqu�mica que sea
met�stasis de c�ncer de pr�stata, melanoma o sarcoma, pero hubiese sido
esencial determinar el fenotipo del linfoma identificado.
Se requiere ex�menes de laboratorio que incluyan biometr�a
hem�tica, LDH, beta-2-microglobulina, panel metab�lico completo, �cido �rico.
Adem�s, descartar la presencia de VHB, VIH (NCCN, 2021). No se realiz� en panel
completo ac� detallado, principalmente por falta de recursos. Para determinar
la extensi�n de la enfermedad, lo ideal es por medio de PET-CT scan, si no se
dispone, a trav�s de tomograf�a corporal simple y contrastada de cuello, t�rax,
abdomen y pelvis (Cheson et al., 2014; NCCN, 2021). En el escenario de nuestro
paciente fue complicado, ante un fallo renal agudo, el uso de contraste se
limit�, hasta el control del fallo, lo que retraso el diagnostico. Los
hallazgos en las im�genes demuestran im�genes osteol�ticas, aunque tambi�n
pueden tener patr�n mixto osteobl�stico y osteol�tico. Las fracturas
patol�gicas se observan en el 16% de los casos, como fue la presentaci�n de
este caso. La gammagraf�a �sea puede derivar en falsos positivos, la mejor
herramienta es la imagen por resonancia magn�tica (MRI) (Caracciolo et al.,
2015; Krishnan et al., 2003).
Se debe calcular el �ndice Pronostico Internacional (IPI) para
determinar sobrevida y riesgo de recurrencia (Olszewski et al., 2015).
Completar el estadiaje en paciente con riesgo de compromiso de SNC con punci�n
lumbar e MRI de enc�falo. La biopsia de medula �sea no es necesaria si se
realiza PET-CT scan (Cheson et al., 2014; NCCN, 2021). Con todos estos datos y
con ayuda de la clasificaci�n de Lugano se debe estadificar la enfermedad
(Cheson et al., 2014). En el caso de nuestro paciente no se realiz� biopsia de
medula �sea, pero con los datos obtenidos se catalog� como DLBCL estadio IV de
alto riesgo.
National Comprehensive Cancer Network (Extermann et al., 2005), la
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Pallis et al.,
2010) y la American Society of Clinical Oncology (Mohile et al., 2018)
recomiendan ampliamente la Valoraci�n Geri�trica Integral, por sus siglas en
ingl�s (CGA) Comprehensive geriatric assessment en todo paciente adulto mayor
que� potencialmente se beneficie con un
tratamiento oncol�gico (Sourdet et al., 2020).
La Sociedad Internacional de Oncolog�a Geri�trica (SIOG)(Wildiers
et al., 2014) describe las principales razones por las que la CGA puede ser una
pr�ctica oncol�gica valiosa, y �stas son detecci�n de deterioro funcional no
detectado en la historia cl�nica o exploraci�n f�sica rutinaria, predicci�n de
toxicidad grave relacionada con el tratamiento, a trav�s de los esquemas de
Hurria y cols. (CARG) (Hurria et al., 2016) y Extermann y cols. (CRASH)
(Extermann et al., 2012), descubrir situaciones de pre-fragilidad y fragilidad
pudiendo as� estratificar bien a los pacientes a la hora de tomar decisiones
sobre el tratamiento (elegibilidad e intensidad),� revelar �reas de mejora de impacto cl�nico,
�reas de vulnerabilidad no conocidas, y as�, elaborar un plan terap�utico
individualizado (Puts et al., 2012). Valoraci�n que fue �til en nuestro
paciente, ya que permiti� modificar el tratamiento est�ndar y acoplarlo a la
situaci�n cl�nica presentada.
El Consenso Delphi, un comit� de expertos en oncogeriatr�a sobre
la valoraci�n geri�trica integral en adultos mayores con c�ncer en Espa�a
(Molina-Garrido et al., 2018), concluye que los siguientes dominios (y las
escalas para evaluarlos) deben incluirse en la CGA: funcional (�ndice de
Barthel, escala de Lawton-Brody, velocidad de la marcha), cognitivo
(cuestionario de Pfeiffer), nutricional (Mini Nutritional Assessment - MNA),
estado psicol�gico / afectivo (escala Yesavage), condiciones socio-familiares
(escala de Gij�n), comorbilidad (�ndice de Charlson), medicamentos
(polifarmacia, prescripci�n potencialmente inapropiadas) y detecci�n de
s�ndromes geri�tricos (incontinencia urinaria y / o fecal, disminuci�n de
agudeza visual y / o auditiva, historia de ca�das, �lceras por presi�n,
insomnio y maltrato) (Molina-Garrido et al., 2018). Todas ellas fueron
valoradas en nuestro paciente y lo importante es que se pudo valorar las mismas
al inicio y al final del tratamiento completo, y fue evidente la mejor�a.
Como parte de la valoraci�n pretratamiento debido a la necesidad
de utilizar medicaci�n cardiot�xica se tiene que obtener el valor basal de
funci�n cardiaca por medio de ecocardiograma o ventriculograf�a (NCCN, 2021).
Estudios que no se realizaron en nuestro paciente.
El rol de la cirug�a se reserva para el caso de complicaciones
neurol�gicas, posibles fracturas o fracturas manifiestas (D�rr et al., 2002).
En nuestro paciente la recuperaci�n de la fractura �sea fue r�pida, sin la
necesidad de intervenci�n quir�rgica.
El esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina, prednisona) es el esquema m�s com�nmente usado, recomendaci�n
categor�a I en tratamiento de DLBCL, se administra cada 21 d�as o en algunos
casos dosis densas cada 14 d�as, en el caso de pacientes fr�giles las opciones
son R mini CHOP, o preferiblemente un tratamiento individualizado, basado en la
CGA, esto se realiz� en el manejo del paciente presentado (3, 27). Se utilizo
el esquema COP invertido en el que se utiliz� en el primer ciclo, una fase
inicial de corticoides y tras 7 d�as se complement� con quimioterapia en base a
ciclofosfamida y vincristina, los ciclos subsiguientes se llevaron de manera
usual como se detall� en la descripci�n del caso. Esto fue importante ya que al
dar un tratamiento intenso de entrada en un paciente fr�gil con alta carga de
enfermedad puede llevar desenlaces negativos, como SLT, toxicidad cardiaca,
hep�tica y renal. Al hacerlo de manera escalada se permite disminuir el riesgo
de complicaciones y recuperar al paciente.
Tras la administraci�n de 2 a 4 ciclos se requiere valorar
repuesta al tratamiento, situaci�n que no se hizo el paciente por falta de
recursos, si hay adecuada respuesta, se completar� 6 ciclos con revaloraci�n
posterior. Se continuar� con observaci�n estrecha, en caso de enfermedad
voluminosa mayor a 7 cm, se debe completar con radioterapia, tratamiento no
realizado por abandono por emergencia sanitaria. En el escenario en el que no
se evidencia respuesta tras 2 a 4 ciclos o cuando tras 6 ciclos s�lo se obtenga
respuesta parcial o progresi�n de la enfermedad, se requiere la toma de una
nueva biopsia y dar tratamiento como enfermedad refractaria (NCCN, 2021).
4.
CONCLUSI�N O CONSIDERACIONES FINALES
El linfoma primario de hueso es una presentaci�n poco com�n y su
coexistencia con enfermedad extra�sea confiere mayor dificultad en el
diagn�stico, por lo que no existen criterios unificados en cuanto a definici�n
y estadiaje. Ante un paciente con comorbilidades o edad avanzada se requiere de
modificaci�n de esquemas est�ndar de quimioterapia, con la meta de rescatar al
paciente de una enfermedad con alto �ndice de mortalidad y as� pueda tolerar un
tratamiento m�s intenso, para alcanzar una mejor sobrevida global y enfermedad
libre de progresi�n.
5.� LISTA DE REFERENCIAS
Antonescu,
C., & Blay, J. (2020). WHO
Classification of Soft Tissue and Bone Tumours. In International Agency for
Research on Cancer.
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https://doi.org/10.1155/2020/4254803
Caracciolo, J. T., Rose, T., &
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Clinical Diagnostics, 05(03), 97�106.
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