Caracter�sticas de
pacientes con preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica � Peru,2021
Mitzy Alondra, D�vila Aranda
https://orcid.org/0000-0003-3827-3074
Universidad nacional de
Huancavelica-Per�.
Jenny, Mendoza
Vilcahuaman
https://orcid.org/0000-0002-1903-1355
Universidad nacional de Huancavelica-Per�.
Max Junior,
Paucar Pino
https://orcid.org/0000-0002-7660-2169
Universidad nacional de Huancavelica-Per�.
RESUMEN
La investigaci�n
denominada �Caracter�sticas
de pacientes con preeclampsia en tiempos de COVID-19 atendidas en el Hospital Departamental
de Huancavelica-2021�, tuvo como objetivo: Determinar las caracter�sticas relacionadas a
Preeclampsia en gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el Hospital
Departamental de Huancavelica, 2021. Metodolog�a: El estudio fue descriptivo, observacional, de corte transversal,
se utiliz� una muestra de 68 gestantes seleccionadas de acuerdo a los criterios
de inclusi�n y exclusi�n. Se utilizo la t�cnica de an�lisis documental a trav�s de una
ficha de recolecci�n de datos. Se utiliz� el programa SPSS versi�n 25 y el Chi
2 de independencia. Resultados: Del 100,0% (68) gestantes presentaron
preeclampsia con signos de severidad el 13,2% y sin signos de severidad el 86,8%.
Son j�venes entre 19 a 29 a�os el 55,9%, adultas de 30-59 a�os el 32,4%;
desnutridas el 33,8%; presentaron �ndice de masa corporal normal el 60,3%,
sobrepeso el 4,4%; proced�an de la zona rural el 75,0% y de la zona urbana el 25,0%;
presentaron antecedente familiar con hipertensi�n arterial el 2,9%; antecedente
personal con HTA el 4,4%; tuvieron anemia leve el 7,4% y anemia moderada el 10,3%.
Referente a las caracter�sticas cl�nicas presentaron cefalea el 75,0%, tinitus el
10,3%, epigastralgia el 8,9%. En el caso de las caracter�sticas obst�tricas; fueron
primigestas el 42,6%, segundigestas el 23,5%, y multigestas el 29,4%; tuvieron
una pareja sexual el 79,4%; dos o m�s parejas sexuales el 20,6%, present� antecedente
de aborto el 8,8%, tuvieron atenci�n prenatal el 38,2%; el parto fue ces�rea en
el 57,4% y parto vaginal en el 42,6%. Entre las complicaciones maternas, El
8,8% ingresaron a UCI; el 7,4% present� s�ndrome HELLP, eclampsia el 2,9%,
edema agudo del pulm�n el 2,9% y el 1,5% falleci�. Las complicaciones
perinatales fueron: prematuridad en el 5,9%, retardo de crecimiento
intrauterino el 2,9% y �bito fetal el 2,9%. Conclusi�n: Existe dependencia entre las caracter�sticas cl�nicas y
tipo de preeclampsia.
Palabras claves: preeclampsia; caracter�sticas; complicaciones y
gestantes.
Art�culo recibido:�
03 marzo 2022
Aceptado para publicaci�n: 20 marzo 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
Characteristics
of patients with pre-eclampsia in times of covid-19 served at the Huancavelica
departmental hospital � Peru, 2021
ABSTRAC
The research called
"Characteristics of patients with preeclampsia in times of COVID-19
treated at the Departmental Hospital of Huancavelica-2021", had as its objective:
To determine the characteristics related to Preeclampsia in pregnant women in
times of COVID-19 treated at the Departmental Hospital of Huancavelica.
Huancavelica, 2021. Methodology: The study was descriptive,
observational, cross-sectional, a sample of 68 pregnant women selected
according to the inclusion and exclusion criteria was used. The documentary
analysis technique was used through a data collection sheet. The SPSS version
25 program and the Chi 2 of independence were used. Results: 100.0% (68)
pregnant women presented preeclampsia with signs of severity in 13.2% and without
signs of severity in 86.8%. 55.9% are young people between 19 and 29 years old,
32.4% are adults between 30 and 59 years old; malnourished 33.8%; 60.3%
presented normal body mass index, 4.4% overweight; 75.0% came from the rural
area and 25.0% from the urban area; 2.9% had a family history of high blood
pressure; personal history with hypertension 4.4%; 7.4% had mild anemia and
10.3% moderate anemia. Regarding the clinical characteristics, 75.0% presented
headache, 10.3% tinnitus, and 8.9% epigastric pain. In the case of obstetric
characteristics; 42.6% were primiparous, 23.5% second-pregnant, and 29.4%
multi-pregnant; 79.4% had a sexual partner; 20.6% had two or more sexual
partners, 8.8% had a history of abortion, 38.2% had prenatal care; delivery was
cesarean section in 57.4% and vaginal in 42.6%. Among the maternal
complications, 8.8% were admitted to the ICU; 7.4% presented HELLP syndrome,
2.9% eclampsia, 2.9% acute pulmonary edema, and 1.5% died. Perinatal
complications were: prematurity in 5.9%, intrauterine growth retardation in
2.9% and stillbirth in 2.9%. Conclusion: There is dependence between the
clinical characteristics and the type of preeclampsia.
Keywords: preeclampsia; characteristics; complications and
pregnant women.
INTRODUCCION
La preeclampsia es un trastorno
multisist�mico exclusivo de la gestaci�n humana, caracterizado por hipertensi�n
y proteinuria a partir de la semana 20 de la gestaci�n, esta alteraci�n
hipertensiva durante el embarazo son una importante causa de morbimortalidad
materna(V�squez Falcon�, 2019). Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) se estima
una prevalencia de 5-10% de los embarazos y anualmente m�s de 166 mil muertes asociadas
a la misma, existiendo una mortalidad 5 a 9 veces mayor en los pa�ses en v�a de
desarrollo (Cruz Cede�o, 2019). Cuando no se diagnostica oportunamente o no se atiende en
forma apropiada, puede evolucionar hacia las formas m�s graves y a
complicaciones, como el s�ndrome HELLP y la eclampsia, las cuales aumentan la morbi-mortalidad
materna y perinatal(Chauca Asqui & Tepan G�mez, 2018). La identificaci�n de estos cuadros cl�nicos, especialmente
durante las primeras visitas del control prenatal, as� como de los potenciales
factores desencadenantes, deber�a ser un objetivo fundamental por parte del
personal de salud, con el fin de disminuir la mortalidad materno-infantil. Aunque
en Per� existen reportes que relacionan los trastornos hipertensivos del
embarazo con desenlaces fatales en el producto, la disminuci�n de la mortalidad
en estas poblaciones a�n contin�a siendo un reto para las autoridades
epidemiol�gicas de la regi�n(D�az et al., 2019).
La Preeclampsia es hoy en d�a un serio
problema de salud p�blica, la que se manifiesta a partir la semana veinte de
gestaci�n, generalmente cursa con hipertensi�n, proteinurias, disminuci�n de
plasma, con o sin edema, hemoconcentraci�n, mayor resistencia vascular(Dom�nguez Hermenegildo, 2019). Asimismo, la Preeclampsia es la segunda causa de
mortalidad materna a nivel mundial, es una patolog�a que afecta a las gestantes
y complica el embarazo, parto y puerperio poniendo en riesgo el binomio madre e
hijo(Condor Torres & Torres Najera, 2021). Esta enfermedad se presenta una determinada de poblaci�n
de gestantes con caracter�sticas comunes. Si esta enfermedad no tiene una
detecci�n oportuna y un manejo adecuado sus complicaciones son m�s graves, se
puede ver casos severos como eclampsia, s�ndrome Hellp, edema agudo de pulm�n e
incluso muerte materno- fetal(Zambrano et al., 2021).
La Organizaci�n Mundial de la salud
indica que la mayor�a de muertes causadas por Preeclampsia y eclampsia se
pueden evitar presentado atenci�n oportuna y eficaz, identificando sus factores
de riesgo, sus signos y s�ntomas; se debe promover pr�cticas cl�nicas posibles
para su tratamiento(Rivera Quito & Salvatierra Rojas, 2019). La optimizaci�n de la atenci�n de la salud para prevenir y
tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos presenta un paso necesario
para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio(Gonz�lez Guill�n, 2021). Seg�n la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS),
refiere que seg�n datos de la Preeclampsia Fundaci�n, afecta del� 2 al 10 % de los embarazos siendo la causa
principal de muerte materna, afirma que los trastornos hipertensivos del
embarazo son responsables de m�s del 20% de las muertes maternas en Am�rica
Latina(V�squez Falcon�, 2019).
Seg�n el Ministerio de Salud (MINSA)
del Per�, la preeclampsia sigue siendo una de las principales causas de muerte
materna, es la segunda causa 35% de morbimortalidad luego de la hemorragia y
origina el 17% al 25% de muertes perinatales, complica a los embarazos en un 3
a 22%, llega a ser un problema de salud materna(Carranza Cruz, 2021).
En Huancavelica, en el a�o 2020 seg�n
los reportes de An�lisis de Situaci�n de Salud, la Preeclampsia y/o
enfermedades hipertensivas es la segunda causa de mortalidad materna directa,
siendo causa en un 35% de las defunciones en Huancavelica. La direcci�n
regional de Salud juntamente con la Red de Salud de Huancavelica, realizan
capacitaciones constantes acerca del manejo y detecci�n oportuna de las
manifestaciones cl�nicas de esta enfermedad, para que se pueda evitar
complicaciones materno � fetales(Figueroa Espinoza, 2021).
Es de gran importancia estudiar las
caracter�sticas de las gestantes, ya que cada persona es distinta y el manejo
debe ser individualizado para cada paciente, de esa manera tambi�n se podr�
evaluar qu� factores de riesgo se predispone en cierto grupo de gestantes. Es
de gran importancia tambi�n identificar si la paciente fue dada de alta con
alg�n m�todo anticonceptivo ya que en un pr�ximo embarazo existe altas
probabilidades de que padezca la misma enfermedad y tenga complicaciones m�s
graves, por estos motivos surgi� la idea de realizar este estudio.
(Oviedo D�az, 2021) realiz� una investigaci�n titulada �Preeclampsia and
COVID-19�: Preeclampsia y COVID-19: resultados del estudio longitudinal
prospectivo INTERCOVID, cuyo objetivo fue: Determinar cualquier asociaci�n
independiente entre COVID-19 durante el embarazo y preeclampsia y determinar
los efectos de estas variables sobre la morbilidad y mortalidad materna y
neonatal. Un estudio observacional longitudinal, prospectivo, no diagnosticado
evalu� el impacto del COVID-19 durante el embarazo en las madres y los beb�s.
Dos mujeres consecutivas no diagnosticadas se inscribieron simult�neamente
inmediatamente despu�s de que se identificara a cada mujer diagnosticada, en
cualquier etapa del embarazo o parto, y en el mismo nivel de atenci�n para
minimizar la desviaci�n. Supervis� a mujeres y beb�s hasta el alta del hospital
mediante protocolos intergrowth-21 estandarizados y un sistema de gesti�n de
datos electr�nicos. Un total de 43 instituciones en 18 pa�ses contribuyeron a
la muestra. La COVID-19 durante el embarazo est� fuertemente vinculado a la
preeclampsia, especialmente entre las mujeres nul�paras. Esta asociaci�n es
independiente de los factores de riesgo y las condiciones disponibles. La
gravedad de COVID-19 no parece ser un factor de este enlace. Ambas condiciones
est�n relacionadas con los nacimientos prematuros independientes, la incidencia
severa y la tasa de mortalidad perinatal y los resultados adversos de la madre.
Las mujeres con las abrazaderas delanteras deben considerarse un grupo
particularmente vulnerable para los riesgos presentados por COVID-19.
Asimismo (Manrique Cisneros, 2018) en su estudio denominado �Caracter�sticas
de las gestantes con Preeclampsia atendida en el Hospital de Ventanilla 2016 �
2017 con el objetivo de determinar las
caracter�sticas de las gestantes con preeclampsia un estudio de dise�o
descriptivo simple, retrospectivo y transversal. la poblaci�n estuvo conformada
por 244 gestantes en cuyas historias cl�nicas se registraron el diagnostico de
preeclampsia y muestra conformada por 111 gestantes que presentaron el
diagn�stico de preeclampsia y que cumplieron con los criterios de inclusi�n y exclusi�n.
Obteniendo los siguientes Resultados: se estudiaron gestantes con preeclampsia
leve 71.2%, con edades joven entre los 20 a 24 a�os 32.4%, coste�as 77.5%; con
instrucci�n secundaria 63.1% y convivientes 60.4%. como antecedente en
caracter�sticas obst�tricas, 29.7% tuvieron entre 1 o 2 abortos previos, 55.9%
sin hijos previos. durante la gestaci�n actual se hallaron gestaciones entre
las semanas 37 a 41 con 96.4%; 36.9% eran primigestas, 36.9% no tuvieron
atenci�n pre natal o fue incompleta, 18.1% con partos pre t�rmino y un 65.8%
v�a de terminaci�n abdominal. la caracter�stica que m�s prevali� fue la
hipertensi�n arterial cr�nica con 19.8% y los s�ntomas obst�tricos que se
presentaron durante la gestaci�n actual fue la cefalea y nauseas. Llegando a la
conclusi�n de que la preeclampsia en el hospital de ventanilla se presenta en
mayor frecuencia en gestantes j�venes, siendo la preeclampsia leve la que m�s
predomin� durante el periodo de estudio; como antecedente patol�gico, la
hipertensi�n arterial cr�nica, la m�s frecuente; y la sintomatolog�a fue la
cefalea y nauseas.
Otro estudio realizado por (Romo Flores, 2017) titulado ��Caracter�sticas
cl�nico epidemiol�gicas de la preeclampsia en el Hospital Nacional Ramiro
Prial� Prial� 2015-2016� con el objetivo de Determinar las caracter�sticas
cl�nicas y epidemiol�gicas de la preeclampsia en el HNRPP del 2015-2016. Un estudio
de tipo retrospectivo, transversal, descriptivo; realizado en el Hospital Nacional
Ramiro Prial� Prial�, Huancayo � Per�. La recolecci�n de datos se realiz� a
trav�s de un instrumento en base a estudios previos, historia cl�nica y cart�n
perinatal. Se revis� 140 historias cl�nicas de pacientes con diagn�stico de
preeclampsia. Todos los datos se analizaron v�a estad�stica descriptiva. La
informaci�n recogida se tabul� en una base de datos de Microsoft Excel 2016,
luego se analiz� a trav�s del programa SPSS v25 para Windows, para obtener
estad�sticas descriptivas. Resultados: Se observ� que el mayor porcentaje de
edad estuvo comprendido entre los 19 y 34 a�os (53,57%). Las m�s afectadas
fueron las nul�paras (57,86%), aquellas con edad gestacional mayor de 37
semanas (52,86%); recibiendo cuidados prenatales adecuados seg�n la norma vigente
(51,43%). Dentro de los antecedentes de aborto previo a la gestaci�n, solo 06
casos presentaron un aborto anterior (4,29%), 08 casos ten�an antecedentes
familiares de hipertensi�n arterial (5,8%) y 08 pacientes presentaron
antecedentes personales de preeclampsia (2,8%). Los s�ntomas m�s comunes fueron
cefalea (60%), escotomas o visi�n borrosa (8,57%), epigastralgia y/o dolor en
hipocondrio derecho (20%), ac�fenos (2,8%). La v�a de culminaci�n de parto en
su mayor�a fue abdominal (94,2%) e inducido (5,7%). En el diagn�stico la
mayor�a de pacientes (81,43%), present� hipertensi�n asociada a uno o m�s de
los criterios de severidad. El pilar fundamental del manejo incluye en todas
las pacientes el control de la presi�n arterial, ces�rea de emergencia en un 94,29%,
nifedipino (85,71%), sulfato de magnesio (10%). El pron�stico asociado a
preeclampsia recurrente, s�lo un 5,6%. Conclusiones: La mayor�a de pacientes
con preeclampsia, se consideraron dentro de los rangos normales y/o adecuados
de las variables investigadas (edad, edad gestacional, paridad, n�mero de
atenciones prenatales, etc.); la cefalea fue el s�ntoma premonitorio
predominante, el control de la presi�n arterial es fundamental en el manejo,
solo se encontr� un bajo porcentaje de preeclampsia recurrente en embarazos
futuros.
Un estudio realizado en Lima-Per� por (Villar, 2018) denominado �Caracter�sticas cl�nicas y epidemiol�gicas de
la Preeclampsia en gestantes de 18 a 35 a�os en el Hospital de Vitarte durante
el periodo 2015 � 2017�, cuyo objetivo fue: Identificar las caracter�sticas
cl�nicas y epidemiol�gicas de la preeclampsia de 18 a 35 a�os en Vitarte
Hospital en el per�odo de 2015 - 2017, Lima-Per�. el estudio cualitativo, La
poblaci�n de 800 pacientes que aplican los criterios de selecci�n, de los
cuales 150 pacientes embarazadas han sido tomadas de 18 a 35 como un ejemplo
del a�o. Resultados: Se diagnosticaron preclampsia en el tercer trimestre del embarazo,
el 56% de las mujeres primitivas, embarazadas a m�s de 6 pedidos antes del 66%,
en el valor nutricional, el 53% ha sido sobrepeso y luego la obesidad del
21,3%, no tienen preeclampsia 71 % de historia personal, con un 99% del feto y
el tipo de entrega ces�rea del 98%. Conclusiones: Las caracter�sticas cl�nicas
y epidemiol�gicas del estudio son las siguientes: Pre-Eclampsia, aventura,
sobrepeso y entrega ces�rea, entre mujeres de 18 a 35 a�os.
(Dom�nguez Alarc�n, 2019) realiz� una investigaci�n titulada �Caracter�sticas sociodemogr�ficas
y cl�nicas de las gestantes con preeclampsia en el Hospital Rezola de Ca�ete
durante el a�o 2018� con el Objetivo: Conocer las caracter�sticas
sociodemogr�ficas y cl�nicas de las gestantes con preeclampsia un estudio
Descriptivo, observacional, retrospectivo y de corte transversal con una
poblaci�n de 80 gestantes con preeclampsia del Hospital Rezola. Se recolect� los
datos con una ficha de recolecci�n, los cuales fueron obtenidos de las
historias cl�nicas del servicio de ginecolog�a con el permiso del jefe de
servicio. Resultados: Dentro de las caracter�sticas sociales obtuvimos que el
43,8% tienen un grado de instrucci�n de secundaria ,en el estado civil el 48,8%
son convivientes, en las caracter�sticas demogr�ficas la mayor�a de gestantes
con preeclampsia tienen una edad comprendida entre 31 a 35 a�os con el 42,5% y
por �ltimo dentro de las caracter�sticas cl�nicas encontramos en la paridad el
57,5%son mult�paras, en los controles prenatales el 50% cuentan con controles y
el otro 50% no , en la edad gestacional el 90% presentaron preeclampsia en el
tercer trimestre , en el IMC el 50% son obesas , en el antecedente de
preeclampsia el 72,5% no tienen antecedentes de dicha patolog�a y el t�rmino de
gestaci�n el 82,5% termin� en ces�rea. Conclusiones: Las gestantes que
desarrollaron preeclampsia est�n comprendidas en su mayor�a entre 31 a 35 a�os,
fueron mult�paras y obesas. La preeclampsia en las gestantes del estudio se
present� en su mayor�a en el tercer trimestre, terminando la gestaci�n
mayormente en ces�rea.
(Tinoco-Sol�rzano et al., 2021) en su estudio �Caracter�sticas cl�nicas de las gestantes
nativas de la gran altitud con preeclampsia grave. Estudio transversal Estudio
epidemiol�gico, observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo
realizado en Cerro de Pasco, Per� (4.380 msnm). Se recolectaron los datos al
ingreso a la unidad de cuidados intensivos revisando tarjetas de control
prenatal e historias cl�nicas. Se estudiaron gestantes nativas de la gran
altitud con preeclampsia grave durante 10 a�os (enero de 2009 a diciembre de
2018) con muestreo no probabil�stico de casos consecutivos. se encontraron 8.221
partos y 8.284 nacidos vivos, 141 cursaron con preeclampsia grave. La
incidencia es del 1,70 al 1,72%. Nuestra muestra fueron 37 gestantes nativas
que llevaron su embarazo en la gran altitud. En el primer control prenatal se
encontr� hemoglobina: 15,02 g%. Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos
se encontr� hemoglobina: 14,7 g% y saturaci�n de ox�geno: 94%. La relaci�n de
la hemoglobina y la presi�n arterial tuvo una p > 0,05. La incidencia de
preeclampsia grave en la gran altitud es mayor que a nivel del mar, La
hemoglobina elevada es frecuente en las nativas de la gran altitud con
preeclampsia grave, No logramos encontrar asociaci�n causal entre la elevaci�n
de la hemoglobina y la elevaci�n de la presi�n arterial.
(Olivar Coronel & Reyes Contreras, 2022) desarrollo una investigaci�n titulada �Caracter�sticas
cl�nicas y obst�tricas en gestantes con Preeclampsia del Centro de Salud Chilca
2021� con el Objetivo determinar las caracter�sticas cl�nicas y obst�tricas en
gestantes con preeclampsia, investigaci�n de tipo descriptivo, retrospectivo de
corte transversal, de dise�o no experimental, muestra de 46 gestantes con
diagn�stico de preeclampsia, muestreo no probabil�stico, t�cnica an�lisis
documental, instrumento ficha de recolecci�n de datos. En las caracter�sticas
cl�nicas, el 69.6% presento presi�n arterial entre 140 a 160 mmHg, 78.3%
proteinuria de 3 a 5 mg/dl, 63% signos premonitorios y el 67.4% presento
preeclampsia severa. Concluyendo que las caracter�sticas cl�nicas y obst�tricas
m�s relevantes en gestantes con preeclampsia presentaron una presi�n arterial
elevada, proteinuria, presencia de signos premonitorios, se present� entre las
36 a 41 semanas de gestaci�n y tuvieron de 1 a 4 APN
Asimismo en Cajamarca, Per� (Mantilla Huaripata, 2020) realiz� un estudio denominado �Caracter�sticas cl�nicas y
tipo de parto en nul�paras con preeclampsia. Hospital Regional Docente
Cajamarca, 2019� con el objetivo de identificar las caracter�sticas cl�nicas y
el tipo de parto de gestantes nul�paras con preeclampsia un estudio de dise�o
no experimental, de corte transversal, de tipo descriptivo. Se realiz� en una
muestra de 84 gestantes nul�paras. Resultados: el 40,5% de gestantes perteneci�
al grupo etario de 15-19 a�os; 52,4% de ellas tuvo nivel educativo secundaria;
79,8% son convivientes; 67,9% amas de casa y 41,7% pertenecen al nivel
socioecon�mico bajo superior. El 59,5% de gestantes fueron a t�rmino, 50% realizaron
su atenci�n prenatal de forma temprana y 50% de forma tard�a, 63,1% recibi� m�s
de 6 atenciones prenatales. El 75% de gestantes nul�paras tuvieron una presi�n
arterial ≥ 140/90 mmHg y ˂ 160/110 mmHg, 54,8% manifest� cefalea
intensa, 11,9% tuvo visi�n borrosa, 20,2% present� escotomas visuales, 15,5%
tinnitus, 23,8% epigastralgia, 10,7% n�useas y v�mitos y 40,5% edema. En el
34,5% de gestantes se determin� valores de proteinuria ≥0.3 gr/dl -
˂ 5gr/dl, el 23,8%, el 23,8% trombocitopenia, en el 47,6% enzimas
hep�ticas elevadas y en el 22,6% hem�lisis. El 67,9% present� preeclampsia con
criterios de severidad y el 32,1% preeclampsia sin criterios de severidad. El
3,6% tuvo eclampsia y el 11,9% s�ndrome HELLP. El 31% termin� el embarazo por
v�a vaginal y el 69% por ces�rea.���� � ��������� �����������
MATERIAL Y METODO
Estudio de tipo
descriptivo, observacional, de corte transversal de nivel relacional, ya que
busc� la relaci�n entre dos hechos o variables, se podr� responder las nuestras
interrogantes del fen�meno a estudiar(Hern�ndez-Sampieri &
Torres, 2018).
Poblaci�n:
Poblaci�n diana conformada por 72 pacientes con diagn�stico de Preeclampsia
atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica en el a�o 2021 durante
el periodo del 01 de enero del 2021 al 31 de octubre del 2021
Muestra: formada por 68 gestantes con diagn�stico de Preeclampsia
que cumplieron con los criterios de inclusi�n y exclusi�n. En el estudio la
unidad de an�lisis fue constituida por las gestantes con diagn�stico de
Preeclampsia, atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica, del 01 de
enero hasta el 31 de octubre del a�o 2021.
Instrumentos y T�cnicas para la Recolecci�n de Datos
Para la valoraci�n
de la variable caracter�sticas de pacientes con Preeclampsia en tiempos de
covid-19 atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica, la t�cnica
empleada fue el an�lisis documentario, y el instrumento fue la ficha de
recolecci�n de datos.
T�cnica: An�lisis
documentario, se desarroll� un conjunto de operaciones encaminadas a
representar lo escrito en historia cl�nica, esta t�cnica permite el an�lisis
documental de la historia cl�nica, la informaci�n se recolect� por la
investigadora de campo previamente capacitada y estandarizada para su fin. Se realiz�
el an�lisis documentario y se evalu� las historias cl�nicas e informes. Fuente
secundaria: Historia Cl�nica e informes.
Instrumento:
Ficha de recolecci�n de datos, su estructura se enfoc� en torno al objetivo de
la investigaci�n determinar las caracter�sticas de pacientes con Preeclampsia
atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica.
Descripci�n de la
Prueba de Hip�tesis:
Para medir la
relaci�n entre variables categ�ricas nominales y ordinales sobre Preclamsia y
caracter�sticas personales, patol�gicas, cl�nicas y obst�tricas de las
gestantes atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica, se utiliz� de
la prueba CHI2 de independencia con un P valor de menos 0,05. Para ello se us�
el programa SPSS 25.
RESULTADOS
Grafico 1: Tipo preeclampsia de gestantes atendidas en
tiempos de covid-19 en el hospital departamental de huancavelica � 2021.
Fuente: Ficha de recolecci�n de datos �caracter�sticas relacionadas a
Preeclampsia de gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica, 2021.�
Interpretaci�n: �Del 100,0% (68) gestantes con preeclampsia;
tuvieron preeclampsia con signos de severidad 13,2% (9) y preeclampsia sin
signos de severidad 86,8% (59).
�Caracter�sticas
relacionadas a preeclampsia de gestantes en tiempos de covid-19 atendidas en el
hospital departamental de Huancavelica � 2021.
|
Signos y s�ntomas *tipo de preeclampsia tabulaci�n cruzada |
Tipo de preeclampsia |
Total |
|
||
|
sin criterios de severidad |
con criterios de severidad |
|
|||
|
Epigastralgia |
5 |
1 |
6 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
83,3% |
16,7% |
100.0% |
|
|
|
Cefalea |
45 |
6 |
51 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
88.2% |
11.8% |
100.0% |
|
|
|
Tinnitus |
7 |
0 |
7 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
100.0% |
0.0% |
100.0% |
|
|
|
Escotomas |
0 |
1 |
1 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
0.0% |
100.0% |
100.0% |
|
|
|
Edema |
1 |
0 |
1 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
100.0% |
0.0% |
100.0% |
|
|
|
Convulsion |
1 |
0 |
1 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
100.0% |
0.0% |
100.0% |
|
|
|
Ninguno |
1 |
0 |
1 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
100.0% |
0.0% |
100.0% |
|
|
|
Total |
59 |
9 |
68 |
|
|
|
% dentro de Signos y sintomas |
86.8% |
13.2% |
100.0% |
|
|
Fuente: Ficha de recolecci�n de datos �caracter�sticas relacionadas a
Preeclampsia de gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica, 2021.�
Interpretaci�n: De la tabla cruzada se puede observar
que existe variabilidad entre las distancias de las variables respecto a su
frecuencia, lo que indica la posibilidad de que las variables caracter�sticas
cl�nicas dependan del tipo de preeclampsia.
Caracter�sticas personales de
las pacientes con preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica � 2021.
|
EDAD |
|||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje
v�lido |
Porcentaje
acumulado |
|
Adolescente |
8 |
11.8% |
11.8% |
|
Joven |
38 |
55.9% |
67.6% |
|
Adulta |
22 |
32.4% |
100.0% |
|
INDICE DE MASA CORPORAL |
|||
|
Desnutridas |
23 |
33.8% |
33.8% |
|
Normal |
41 |
60.3% |
94.1% |
|
Sobrepeso |
3 |
4.4% |
98.5% |
|
Obesidad |
1 |
1.5% |
100.0% |
|
LUGAR DE PROCEDENCIA |
|||
|
Rural |
51 |
75.0% |
75.0% |
|
Urbano |
17 |
25.0% |
100.0% |
|
Total |
68 |
100.0% |
|
Fuente: Ficha de recolecci�n de datos �caracter�sticas relacionadas a
Preeclampsia de gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica, 2021.�
Tabla 3 Caracter�sticas patol�gicas de las pacientes con
preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidos en el hospital departamental de
Huancavelica � 2021
|
CARACTERISTICAS PATOL�GICAS |
|||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje v�lido |
Porcentaje acumulado |
|
Sin hta |
66 |
97.1% |
97.1% |
|
Con hta |
2 |
2.9% |
100.0% |
|
ANTECEDENTE FAMILIAR |
|||
|
Sin hta |
65 |
95.6% |
95.6% |
|
Con hta |
3 |
4.4% |
100.0% |
|
TIPO DE ANEMIA |
|||
|
Leve |
5 |
7.4% |
7.4% |
|
Moderado |
7 |
10.3% |
17.6% |
|
Severa |
1 |
1.5% |
19.1% |
|
Sin anemia |
55 |
80.9% |
100.0% |
|
Total |
68 |
100.0% |
100.0% |
Fuente: Ficha de recolecci�n de
datos �caracter�sticas relacionadas a Preeclampsia de gestantes en tiempos de
COVID-19 atendidas en el hospital departamental de Huancavelica, 2021.�
Tabla 4: Caracter�sticas cl�nicas de las pacientes con
preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidos en el hospital departamental de
Huancavelica � 2021.
|
SIGNOS
Y SINTOMAS |
||||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje v�lido |
Porcentaje acumulado |
|
|
Cefalea |
51 |
75.0% |
75.0% |
|
|
Tinnitus |
7 |
10.3% |
85.3% |
|
|
Epigastralgia |
6 |
8.9% |
94.1% |
|
|
Escotomas |
1 |
1.5% |
95.6% |
|
|
Edema |
1 |
1.5% |
97.1% |
|
|
Convulsion |
1 |
1.5% |
98.5% |
|
|
Ninguno |
1 |
1.5% |
100.0% |
|
|
Total |
68 |
100.0% |
|
|
Fuente: Ficha
de recolecci�n de datos �caracter�sticas relacionadas a Preeclampsia de
gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el hospital departamental de
Huancavelica, 2021.�
Interpretaci�n: Del 100,0% (68)
gestantes con preeclampsia; tienen cefalea 75,0% (51), tinnitus 10,3% (7),
epigastralgia 8,9% (6), escotomas 1,5% (1), Edema 1,5% (1), convulsi�n 1,5% (1)
y ninguno 1,5% (1).
Tabla 5: Caracter�sticas
obst�tricas de las pacientes con preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidas
en el hospital departamental de Huancavelica � 2021.���
|
NUMERO DE EMBARAZOS |
|||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje v�lido |
Porcentaje acumulado |
|
Primigesta |
29 |
42.6% |
42.6% |
|
Segundigesta |
16 |
23.5% |
66.2% |
|
Multigesta |
20 |
29.4% |
95.6% |
|
Gran multigesta |
3 |
4.4% |
100.0% |
|
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES |
|||
|
Una pareja |
54 |
79.4% |
79.4% |
|
Igual o m�s a 2 |
14 |
20.6% |
100.0% |
|
ANTECEDENTE DE ABORTO |
|||
|
No |
62 |
91.2% |
91.2% |
|
Si |
6 |
8.8% |
100.0% |
|
ATENCION PRENATAL |
|||
|
No |
42 |
61.8% |
61.8% |
|
Si |
26 |
38.2% |
100.0% |
|
TIPO DE PARTO |
|||
|
Cesarea |
39 |
57.4% |
57.4% |
|
Vaginal |
29 |
42.6% |
100.0% |
|
Total |
68 |
100.0% |
|
Fuente: Ficha de recolecci�n de
datos �caracter�sticas relacionadas a Preeclampsia de gestantes en tiempos de
COVID-19 atendidas en el hospital departamental de Huancavelica, 2021.�
Tabla 6: Complicaciones
maternas de las pacientes con preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidas en
el hospital departamental de Huancavelica � 2021.
|
INGRES� A UCI |
|||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje v�lido |
Porcentaje acumulado |
|
No |
62 |
91.2% |
91.2% |
|
Si |
6 |
8.8% |
100.0% |
|
SINDROME DE HELLP |
|||
|
No |
63 |
92.6% |
92.6% |
|
Si |
5 |
7.4% |
100.0% |
|
EDEMA AGUDO DEL PULM�N |
|||
|
No |
66 |
97.1% |
97.1% |
|
Si |
2 |
2.9% |
100.0% |
|
Total |
68 |
100.0% |
|
|
ECLAMPSIA |
|||
|
No |
66 |
97.1% |
97.1% |
|
Si |
2 |
2.9% |
100.0% |
|
MUERTE MATERNAL |
|||
|
No |
67 |
98.5% |
98.5% |
|
Si |
1 |
1.5% |
100.0% |
|
Total |
68 |
100.0% |
|
FUENTE: Ficha de recolecci�n de
datos �caracter�sticas relacionadas a Preeclampsia de gestantes en tiempos de
COVID-19 atendidas en el hospital departamental de Huancavelica, 2021.�
Tabla 7: complicaciones perinatales de las pacientes con
preeclampsia en tiempos de covid-19 atendidas en el hospital departamental de
huancavelica � 2021.
|
PREMATURIDAD |
|
|||
|
|
Frecuencia |
Porcentaje v�lido |
Porcentaje acumulado |
|
|
No |
64 |
94.1 |
94.1 |
|
|
Si |
4 |
5.9 |
100.0 |
|
|
RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO |
|
|||
|
No |
66 |
97.1 |
97.1 |
|
|
Si |
2 |
2.9 |
100.0 |
|
|
�BITO FETAL |
|
|||
|
No |
66 |
97.1 |
97.1 |
|
|
Si |
2 |
2.9 |
100.0 |
|
|
Total |
68 |
100.0 |
|
|
Fuente: Ficha de recolecci�n de datos �caracter�sticas relacionadas a
Preeclampsia de gestantes en tiempos de COVID-19 atendidas en el hospital
departamental de Huancavelica, 2021.�
En cuanto a las
caracter�sticas relacionadas con la preeclampsia se encontr� que pudieran ser
que las variables caracter�sticas cl�nicas dependan del tipo de preeclampsia,
lo encontrado se asemeja a lo encontrado por (Oviedo
D�az, 2021)quien indico que durante el embarazo el virus de� COVID-19, est� relacionado con la
preeclampsia en especial en mujeres nul�paras, con factores de riesgo,
relaciones que se puede dar quiz� porque como se sabe existes factores de
riesgo como la edad, paridad que son caracter�sticas de las gestantes que
pueden asociarse y desencadenar la preeclampsia.
El tipo de preeclampsia fue que el
86,8% presento preeclampsia sin signos de severidad y el 13,2% preeclampsia con signos
de severidad, resultado que concuerda con el estudio de (Manrique
Cisneros, 2018) ya que el 71,2% present� preeclampsia leve. Resultados
similares que se explicar�a porque las poblaciones de estudio pertenecen al
mismo contexto geogr�fico.
En referencia a las caracter�sticas
personales principales de las gestantes con preeclampsia el 55,9% son j�venes,
resultados que coinciden en algo con lo encontrado por (Manrique
Cisneros, 2018),� ya que 32,4% de
su poblaci�n eran j�venes entre los 20 a 24 a�os; y con (Romo
Flores, 2017) ya que 53,3% de su poblaci�n fueron j�venes; estos
estudios dejan en claro que la mayor�a de las mujeres con preeclampsia son� j�venes y primigesta, y estos son factor de
riesgo de la preeclampsia. En esta investigaci�n se hall� gestantes en un 60,3%
con IMC normal, resultado que� difiere
con lo encontrado por (Villar,
2018)ya que el 53% de su poblaci�n eran con sobrepeso; estos
resultados pueden ser diferentes por el estilo de vida que pueden llevar cada
poblaci�n.
Respecto a las Caracter�sticas patol�gicas de las gestantes con preeclampsia
el 2,9%
tienen antecedente familiar de hipertensi�n arterial, similar a lo encontrado
por (Romo
Flores, 2017) ya que el 5,8% ten�an antecedentes familiares de
hipertensi�n arterial, el 4,4% tienen antecedente personal de hipertensi�n
arterial; coincidente tambi�n con el estudio de (Manrique
Cisneros, 2018) ya que el 19,8% de su poblaci�n tuvo como antecedente
hipertensi�n cr�nica; estos hallazgos dejan claro que el antecedente de HTA es
una caracter�stica o factor de riesgo presente en la preeclampsia.
En el presente
estudio el 19,3% present� anemia, ning�n estudio tomo en cuenta la anemia como
caracter�stica patol�gica.
Asimismo en
relaci�n a las Caracter�sticas cl�nicas de las gestantes con preeclampsia el 75% presento cefalea, el 10,3% tinnitus, el 8,9%
epigastralgia, el 1,5% escotomas, el 1,5% edema, el 1,5% convulsi�n y el 1,5%
no present� cl�nica; estos resultados son en algo similar a lo encontrado por (Romo
Flores, 2017) ya que su poblaci�n presento el 60% cefalea y el 8.5%
escotomas; y tambi�n similar al estudio de (Tinoco-Sol�rzano
et al., 2021)que el 69,3% de su poblaci�n tuvo cefalea y el 28,4%
tinnitus. Es evidente que la cl�nica de la preeclamsia es similar en varios
contextos, y por ello es importante que las gestantes o sus familiares lo
identifiquen a tiempo.
Las Caracter�sticas
obst�tricas de las
gestantes con preeclampsia encontradas en este estudio son: el 42,6% de la poblaci�n son primigestas;
datos coherentes con lo hallado por (Manrique
Cisneros, 2018)ya que el 36,9% de su poblaci�n tambi�n fueron
primigestas; y semejante a lo encontrado por�
(Villar,
2018), ya que el 70% de su poblaci�n fueron primigestas. Esta
similitud deja claro entender que la condici�n de primiparidad es un factor de
riesgo para la preeclampsia. Diferente a lo encontrado por (Dom�nguez
Alarc�n, 2019) ya que el 65% de su poblaci�n fueron multigesta;
diferencia que se debe quiz� porque la edad de su poblaci�n de estudio.
En esta
investigaci�n se encontr� que el 79,4% tuvo una pareja sexual, ning�n estudio
tomo en cuenta esta caracter�stica que es importante estudiarlo, ya que muchos
autores manifiestan que es un factor de riesgo de preeclampsia. El 8,8% tuvo
antecedente de aborto; similar a lo encontrado por (Romo
Flores, 2017)ya que solo 4,2% tuvo un aborto previo, semejanza que se
da quiz� porque en ambos estudios la mayor�a de gestantes fueron primerizas. �El 38,2% tuvo atenciones prenatales, resultado
que no concuerda con lo encontrado por (Manrique
Cisneros, 2018) ya que el 63,1% si tuvieron atenci�n prenatal; y tambi�n
concuerda con (Villar,
2018) ya que el 66% de su poblaci�n tuvo atenci�n prenatal;
esta diferencia se da quiz� porque las gestantes tienen mayor nivel de
educaci�n y reconocen la importancia de la Atenci�n Prenatal.
Igualmente en esta
investigaci�n encontramos que el 57,4% de los partos fue por ces�rea, dato
similar a lo reportado por (Manrique
Cisneros, 2018)ya que el 65,8% culmin� por la v�a de ces�rea ; y con (Villar,
2018) ya que el 98% de su poblaci�n culmin� su embarazo por
ces�rea; semejanza que por el criterio medico permite solo en casos de
preeclampsia salvaguardar la vida del binomio madre e hijo, por lo que optan
por la ces�rea para evitar complicaciones mortales.
En referencia a
las Complicaciones maternas que hallamos en nuestra investigaci�n el 8,8%
ingresaron a UCI, el 7,4% present� s�ndrome HELLP, el 2,9% edema agudo del
pulm�n y eclampsia y el 1,5% mortalidad materna. Resultados que coinciden con
lo encontrado por (Tinoco-Sol�rzano
et al., 2021) ya que el 6,9% de su poblaci�n presento s�ndrome HELLP, el
1,4% edema agudo de pulm�n; datos que son sustentados por lo que describe la
bibliograf�a de especialidad, dando a entender que es frecuente las
complicaciones maternas por preeclampsia.
En este estudio en
referencia a las Complicaciones perinatales encontramos que el 5,9% present� prematuridad,
el 2,9% retardo de crecimiento intrauterino y �bito fetal. Estos resultados
difieren con lo encontrado por (Tinoco-Sol�rzano
et al., 2021), ya que como complicaci�n principal de sus poblaciones
describen: el desprendimiento prematuro de placenta, se puede deber a que las
gestantes fueron intervenidas antes de las 37semanas por los s�ntomas que presentaban,
prevalencia de la prematuridad. Se entiende que las preeclampsias son inciertas
respecto a su desenlace, pero, si hay complicaciones neonatales.�
CONCLUSIONES
En las gestantes en estudio, se
encontr� relaci�n de dependencia entre las caracter�sticas cl�nicas y el tipo
de preeclampsia. El tipo de preeclampsia m�s frecuente fue el sin signos de severidad, Entre las caracter�sticas
personales principales de las gestantes con preeclampsia muestra que son j�venes con
�ndice de masa corporal normal, de procedencia rural. Asimismo, en relaci�n a las caracter�sticas patol�gicas principales de
las gestantes con preeclampsia tienen antecedente familiar de hipertensi�n arterial y
antecedente personal de hipertensi�n arterial, presentaron anemia. Sobre las
caracter�sticas cl�nicas principales de las gestantes con preeclampsia son la cefalea tinnitus y epigastr�lgia. En relaci�n
a las caracter�sticas obst�tricas de
las gestantes con preeclampsia son primigestas con una pareja sexual, con antecedente de
aborto, con atenci�n prenatal y parto por ces�rea. Asimismo, las complicaciones
maternas que presentaron fueron que ingresaron a UCI y tuvieron s�ndrome HELLP,
Entre las complicaciones perinatales que
presentaron fueron: prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino y �bito
fetal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Carranza Cruz, C. J. (2021).
Factores de riesgo, manejo y resultado perinatal en gestante con preeclampsia
severa atendida en hospital p�blico nivel II-2, 2018.
Chauca Asqui, A. P., & Tepan G�mez, D. R. (2018). Repercusiones materno-perinatales en mujeres
con preeclampsia/eclampsia atendidas en el Hospital IESS Ceibos Universidad
de Guayaquil. Facultad de Ciencias M�dicas. Carrera de Medicina].
Condor Torres, M. R., & Torres Najera, Y. L.
(2021). Antecedentes obst�tricos desfavorables y patol�gicos, asociados a la
prevalencia de preeclampsia en gestantes atendidas en el Centro Materno
Infantil Cesar L�pez Silva, de la Provincia de Lima, julio del 2018 a enero del
2019.
Cruz Cede�o, C. (2019). Complicaciones maternas en la preeclampsia, Hospital Teodoro Maldonado
Carbo del 2016-2017 Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias M�dicas.
Carrera de Medicina].
D�az, Y. Y., Guevara L�pez, J. d. l. �., &
Ferrufino Guevara, S. d. S. (2019). Cumplimiento
del llenado de la Historia Cl�nica Perinatal e interpretaci�n y seguimiento de
factores de riesgo de gestantes atendidas por el personal de salud Centro de
Salud Francisco Moraz�n I trimestre 2019 Universidad Nacional Aut�noma de
Nicaragua, Managua].
Dom�nguez Alarc�n, F. M. (2019). Caracter�sticas
sociodemogr�ficas y cl�nicas de las gestantes con preeclampsia en el Hospital
Rezola de Ca�ete durante el a�o 2018.
Dom�nguez Hermenegildo, M. L. (2019). Prevenci�n de la pre-eclampsia en
primigestas juveniles, uso de aspirina y calcio Universidad de Guayaquil. Facultad
de Ciencias M�dicas. Carrera de Medicina].
Figueroa Espinoza, A. R. (2021). Impacto econ�mico y
factores asociados a mortalidad materna en Per�: en el marco de la encuesta de
demograf�a y salud familiar (ENDES) 2015-2018.
Gonz�lez Guill�n, J. A. (2021). Factores de riesgo maternos que influyen en la preeclampsia presente en
gestantes que acuden al Hospital B�sico Rafael Serrano L�pez, 2020 La
Libertad: Universidad Estatal Pen�nsula de Santa Elena, 2021].
Hern�ndez-Sampieri, R., & Torres, C. P. M. (2018).
Metodolog�a de la investigaci�n (Vol.
4). McGraw-Hill Interamericana M�xico^ eD. F DF.
Manrique Cisneros, J. B. (2018). Caracter�sticas de
las gestantes con preeclampsia atendidas en el Hospital de Ventanilla
2016-2017.
Mantilla Huaripata, M. (2020). Caracteristicas
cl�nicas y tipo de parto en nul�paras con preeclampsia. Hospital Regional
Docente Cajamarca, 2019.
Olivar Coronel, M. C., & Reyes Contreras, R. P.
(2022). Caracter�sticas cl�nicas y obst�tricas en gestantes con Preeclampsia
del Centro de Salud Chilca 2021.
Oviedo D�az, A. G. (2021). Resultados maternos y
perinatales en gestantes con COVID-19.
Rivera Quito, G. M., & Salvatierra Rojas, L. K.
(2019). Autocuidado en pacientes con preeclampsia que asisten a consulta
externa del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil.
Romo Flores, O. (2017). Caracter�sticas cl�nico
epidemiol�gicas de la preeclampsia en el Hospital Nacional Ramiro Prial� Prial�
2015-2016.
Tinoco-Sol�rzano, A., Bellido, R. C., Camana, M. R.,
Seminario, A. D., Salazar-Granara, A., & Charri, J. C. (2021).
Caracter�sticas cl�nicas de las gestantes nativas de la gran altitud con
preeclampsia grave. Estudio transversal. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo, 21(2),
120-126.
V�squez Falcon�, J. A. (2019). Factores de riesgo para la preeclampsia en gestantes atendidas en el
Hospital General Guasmo Sur Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias
M�dicas. Carrera de Medicina].
Villar, C. (2018). Caracter�sticas cl�nicas y
epidemiol�gicas de la pre eclampsia en gestantes de 18 a 35 a�os en el Hospital
de Vitarte durante el periodo 2015-2017. In: Tesis para optar el T�tulo
Profesional de M�dico Cirujano. Lima.
Zambrano, Y. C. H., Plasencia, A. R., & Vizuete,
E. G. V. (2021). Factores de riesgo para preeclampsia en gestantes: an�lisis
para la intervenci�n de enfermer�a. Universidad y Sociedad, 13(S3), 181-187.