MIELITIS TRANSVERSA LONGITUDINAL
EXTENSA ASOCIADA A POSIBLE
NEOPLASIA HEMATOLÓGICA: REPORTE
DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
EXTENSIVE LONGITUDINAL TRANSVERSE MYELITIS
ASSOCIATED WITH POSSIBLE HEMATOLOGIC
MALIGNANCY: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Eduardo Salvador Cabrera Chamu
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Alejandro Ramírez Castillo
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Santiago Óscar Pazaran Zanella
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Yosahandi Caballero Ortiz.
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
pág. 14191
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i5.20574
Mielitis transversa longitudinal extensa asociada a posible neoplasia
hematológica: reporte de caso y revisión de la literatura
Eduardo Salvador Cabrera Chamu1
eddsalvador93@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-8583-4437
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
Alejandro Ramírez Castillo
arcshaw@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0816-2261
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México.
Sergio Carlos Fernández Martínez
sergio.fernandezm@imss.gob.mx
https://orcid.org/0000-0001-5651-8026
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
Santiago Óscar Pazaran Zanella
pasaransanelas@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5710-0094
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Puebla, México
Yosahandi Caballero Ortiz
hamty_dk@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9662-3100
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
RESUMEN
Se trata de paciente masculino de 25 años ingresado con sospecha de patología neurológica, Refiere
comenzar con dolor lumbar progresivo de aproximadamente dos semanas de evolución, inicialmente en
la zona lumbar, seguido de parestesias y debilidad en la extremidad inferior derecha, sin mejoría con
tratamiento inicial. La paciente tiene antecedentes de haber padecido radiculopatía crónica tratada
previamente con medicamentos analgésicos. La resonancia magnética mostró mielitis desde T1 a T9,
asociada a mielomalacia. Se realizó una búsqueda en bases de datos como ScienceDirect, Redalyc,
PubMed y Elsevier para complementar la información. Se sospechó una patología autoinmune o una
neoplasia hematológica como causa secundaria. Los estudios adicionales descartaron infecciones virales
y bacterianas, pero los análisis de laboratorio revelaron proteína de Bence-Jones positiva (3.2 g/L,),
sugiriendo la posibilidad de mieloma múltiple. El diagnóstico inicial fue mielitis transversa, pero la
presencia de la proteína de Bence-Jones llevó a considerar una neoplasia hematológica. La paciente fue
referida para seguimiento neurológico, con tratamiento inicial con esteroides y la posibilidad de terapias
inmunosupresoras o específicas según los resultados. Este caso resalta la complejidad del diagnóstico
de mielitis transversa y la necesidad de un enfoque multidisciplinario.
Palabras clave: mielitis transversa, dolor lumbar, parestesias, proteína de bence-jones, enfoque
multidisciplinario
1 Autor principal
Correspondencia: eddsalvador93@gmail.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i5.20574
Mielitis transversa longitudinal extensa asociada a posible neoplasia
hematológica: reporte de caso y revisión de la literatura
Eduardo Salvador Cabrera Chamu1
eddsalvador93@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-8583-4437
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
Alejandro Ramírez Castillo
arcshaw@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0816-2261
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México.
Sergio Carlos Fernández Martínez
sergio.fernandezm@imss.gob.mx
https://orcid.org/0000-0001-5651-8026
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
Santiago Óscar Pazaran Zanella
pasaransanelas@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5710-0094
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Puebla, México
Yosahandi Caballero Ortiz
hamty_dk@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9662-3100
Instituto Mexicano Del Seguro Social.
Teziutlán, Puebla, México
RESUMEN
Se trata de paciente masculino de 25 años ingresado con sospecha de patología neurológica, Refiere
comenzar con dolor lumbar progresivo de aproximadamente dos semanas de evolución, inicialmente en
la zona lumbar, seguido de parestesias y debilidad en la extremidad inferior derecha, sin mejoría con
tratamiento inicial. La paciente tiene antecedentes de haber padecido radiculopatía crónica tratada
previamente con medicamentos analgésicos. La resonancia magnética mostró mielitis desde T1 a T9,
asociada a mielomalacia. Se realizó una búsqueda en bases de datos como ScienceDirect, Redalyc,
PubMed y Elsevier para complementar la información. Se sospechó una patología autoinmune o una
neoplasia hematológica como causa secundaria. Los estudios adicionales descartaron infecciones virales
y bacterianas, pero los análisis de laboratorio revelaron proteína de Bence-Jones positiva (3.2 g/L,),
sugiriendo la posibilidad de mieloma múltiple. El diagnóstico inicial fue mielitis transversa, pero la
presencia de la proteína de Bence-Jones llevó a considerar una neoplasia hematológica. La paciente fue
referida para seguimiento neurológico, con tratamiento inicial con esteroides y la posibilidad de terapias
inmunosupresoras o específicas según los resultados. Este caso resalta la complejidad del diagnóstico
de mielitis transversa y la necesidad de un enfoque multidisciplinario.
Palabras clave: mielitis transversa, dolor lumbar, parestesias, proteína de bence-jones, enfoque
multidisciplinario
1 Autor principal
Correspondencia: eddsalvador93@gmail.com
pág. 14192
Extensive longitudinal transverse myelitis associated with possible
hematologic malignancy: case report and literature review
ABSTRACT
This is a 25-year-old male patient admitted with suspected neurological pathology. He reports
progressive lower back pain of approximately two weeks' duration, initially in the lumbar area, followed
by paresthesia and weakness in the right lower extremity, with no improvement with initial treatment.
The patient has a history of chronic radiculopathy previously treated with analgesic medications. The
magnetic resonance imaging showed myelitis from T1 to T9, associated with myelomalacia. A search
was performed in databases such as ScienceDirect, Redalyc, PubMed and Elsevier to complement the
information. An autoimmune pathology or a hematological malignancy was suspected as a secondary
cause. Additional studies ruled out viral and bacterial infections, but laboratory tests revealed positive
Bence-Jones protein (3.2 g/L), suggesting the possibility of multiple myeloma. The initial diagnosis was
transverse myelitis, but the presence of Bence-Jones protein led to consider a hematological malignancy.
The patient was referred for neurological follow-up, with initial treatment with steroids and the
possibility of immunosuppressive or specific therapies depending on the results. This case highlights
the complexity of diagnosing transverse myelitis and the need for a multidisciplinary approach.
Keywords: Transverse Myelitis; Low Back Pain; Paresthesia; Bence-Jones Protein; Multidisciplinary
Approach.
Artículo recibido 15 agosto 2025
Aceptado para publicación: 25 setiembre 2025
Extensive longitudinal transverse myelitis associated with possible
hematologic malignancy: case report and literature review
ABSTRACT
This is a 25-year-old male patient admitted with suspected neurological pathology. He reports
progressive lower back pain of approximately two weeks' duration, initially in the lumbar area, followed
by paresthesia and weakness in the right lower extremity, with no improvement with initial treatment.
The patient has a history of chronic radiculopathy previously treated with analgesic medications. The
magnetic resonance imaging showed myelitis from T1 to T9, associated with myelomalacia. A search
was performed in databases such as ScienceDirect, Redalyc, PubMed and Elsevier to complement the
information. An autoimmune pathology or a hematological malignancy was suspected as a secondary
cause. Additional studies ruled out viral and bacterial infections, but laboratory tests revealed positive
Bence-Jones protein (3.2 g/L), suggesting the possibility of multiple myeloma. The initial diagnosis was
transverse myelitis, but the presence of Bence-Jones protein led to consider a hematological malignancy.
The patient was referred for neurological follow-up, with initial treatment with steroids and the
possibility of immunosuppressive or specific therapies depending on the results. This case highlights
the complexity of diagnosing transverse myelitis and the need for a multidisciplinary approach.
Keywords: Transverse Myelitis; Low Back Pain; Paresthesia; Bence-Jones Protein; Multidisciplinary
Approach.
Artículo recibido 15 agosto 2025
Aceptado para publicación: 25 setiembre 2025
pág. 14193
INTRODUCCIÓN.
Las enfermedades neuroinflamatorias e inmunomediadas suelen presentarse con manifestaciones
clínicas relacionadas con el tronco encefálico, como alteraciones en la visión, el equilibrio, la motricidad
y funciones autónomas. Estas afecciones comparten síntomas similares, lo que hace necesario un
abordaje diagnóstico riguroso y sistemático. Una historia clínica detallada es esencial para identificar
signos específicos que orienten hacia un diagnóstico preciso, incluso aquellos que el paciente puede no
mencionar en una primera consulta. Por ejemplo, la presencia de náuseas persistentes, vómitos o hipo
incoercible puede indicar un trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD), mientras que una
oftalmoplejía internuclear bilateral en personas jóvenes puede ser sugestiva de esclerosis múltiple (EM).
(Jiménez et al., 2023).
La mielitis transversa (MT) es un síndrome neurológico caracterizado por la aparición aguda de
alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas, resultado de un proceso inflamatorio e inmunomediado
que afecta a la médula espinal. Este trastorno puede generar debilidad muscular, pérdida de sensibilidad
y disfunción vesical o intestinal, dependiendo del nivel medular comprometido.Durante la pandemia por
Covid-19, se han identificado múltiples manifestaciones neurológicas asociadas a la infección, tanto del
sistema nervioso central (como encefalopatía, enfermedad cerebrovascular aguda y mielitis transversa),
como del sistema nervioso periférico, destacando el síndrome de Guillain–Barré. Además, con la
introducción de las vacunas contra el SARS-CoV-2 a finales de 2020, se han reportado casos aislados
de eventos neurológicos adversos posteriores a la vacunación, incluyendo parálisis de Bell, síndrome de
Guillain–Barré y mielitis transversa. (Maroufi et al., 2022).
La pandemia por COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2 y declarada oficialmente en marzo de
2020 por la OMS, dio lugar al desarrollo acelerado de diversas vacunas aprobadas para uso de
emergencia por organismos internacionales. A pesar del impacto positivo de la vacunación masiva en la
contención del virus, han surgido reportes aislados de eventos neurológicos adversos tras la
inmunización. Entre ellos, se han documentado de forma poco frecuente casos de mielitis transversa
(MT) y parálisis de Bell posterior a la aplicación de algunas vacunas contra el COVID-19, incluyendo
la de Johnson & Johnson. La MT es un síndrome inflamatorio que afecta la médula espinal, ocasionando
síntomas motores, sensitivos y autonómicos. Aunque afecta entre 1 y 8 millones de personas al año, los
INTRODUCCIÓN.
Las enfermedades neuroinflamatorias e inmunomediadas suelen presentarse con manifestaciones
clínicas relacionadas con el tronco encefálico, como alteraciones en la visión, el equilibrio, la motricidad
y funciones autónomas. Estas afecciones comparten síntomas similares, lo que hace necesario un
abordaje diagnóstico riguroso y sistemático. Una historia clínica detallada es esencial para identificar
signos específicos que orienten hacia un diagnóstico preciso, incluso aquellos que el paciente puede no
mencionar en una primera consulta. Por ejemplo, la presencia de náuseas persistentes, vómitos o hipo
incoercible puede indicar un trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD), mientras que una
oftalmoplejía internuclear bilateral en personas jóvenes puede ser sugestiva de esclerosis múltiple (EM).
(Jiménez et al., 2023).
La mielitis transversa (MT) es un síndrome neurológico caracterizado por la aparición aguda de
alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas, resultado de un proceso inflamatorio e inmunomediado
que afecta a la médula espinal. Este trastorno puede generar debilidad muscular, pérdida de sensibilidad
y disfunción vesical o intestinal, dependiendo del nivel medular comprometido.Durante la pandemia por
Covid-19, se han identificado múltiples manifestaciones neurológicas asociadas a la infección, tanto del
sistema nervioso central (como encefalopatía, enfermedad cerebrovascular aguda y mielitis transversa),
como del sistema nervioso periférico, destacando el síndrome de Guillain–Barré. Además, con la
introducción de las vacunas contra el SARS-CoV-2 a finales de 2020, se han reportado casos aislados
de eventos neurológicos adversos posteriores a la vacunación, incluyendo parálisis de Bell, síndrome de
Guillain–Barré y mielitis transversa. (Maroufi et al., 2022).
La pandemia por COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2 y declarada oficialmente en marzo de
2020 por la OMS, dio lugar al desarrollo acelerado de diversas vacunas aprobadas para uso de
emergencia por organismos internacionales. A pesar del impacto positivo de la vacunación masiva en la
contención del virus, han surgido reportes aislados de eventos neurológicos adversos tras la
inmunización. Entre ellos, se han documentado de forma poco frecuente casos de mielitis transversa
(MT) y parálisis de Bell posterior a la aplicación de algunas vacunas contra el COVID-19, incluyendo
la de Johnson & Johnson. La MT es un síndrome inflamatorio que afecta la médula espinal, ocasionando
síntomas motores, sensitivos y autonómicos. Aunque afecta entre 1 y 8 millones de personas al año, los
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casos relacionados con vacunas son poco comunes. Se ha propuesto que estos eventos podrían estar
relacionados con mecanismos de respuesta inmune cruzada, posiblemente desencadenados por
mimetismo molecular, donde ciertas proteínas virales presentes en las vacunas tienen similitudes
estructurales con proteínas del propio organismo, lo que podría activar reacciones autoinmunes. (Tahir
et al., 2021).
MIELITIS TRANSVERSA LONGITUDINAL EXTENSA.
La mielitis transversa aguda (mta) se define como una cuadriplejia o paraplejia de inicio agudo con
afectación sensitiva y autonómica que progresa en un período de tres a cuatro días.1 Si la mielitis afecta
más de tres segmentos vertebrales consecutivos en la resonancia magnética (RM), se denomina mielitis
transversa longitudinal extensa (LETM) (Koul et al., 2023).
ETIOLOGIA.
Acordes a sus causas se dividen en congénitas, por compromiso del canal espinal, inflamatorias,
degenerativas, vasculares, infecciosas, carenciales, tóxicas, por agentes físicos, degenerativas,
tumorales, paraneoplásicas y traumáticas. Con respecto al tiempo de evolución pueden ser agudas,
subagudas o crónicas (Alejandro Troya Ávila et al., 2022).
Otras causas incluyen radiación, síndromes paraneoplásicos, lupus eritematoso sistémico, y deficiencia
de vitamina B12.2–4 Con menor frecuencia, se observa en el síndrome de anticuerpos anti-glicoproteína
de oligodendrocito de mielina (anti-MOG) y mielopatías secundarias a enfermedades carenciales o
causas paraneoplásicas o traumáticas (Guevara-Silva et al., 2024).
EPIDEMIOLOGIA.
La mielitis transversa aguda (MTA) es una enfermedad poco común, con una incidencia estimada de
entre 1.34 y 4.6 casos por millón de personas al año. Aunque puede presentarse en cualquier grupo
poblacional, se ha observado una mayor frecuencia en mujeres y en personas de dos rangos de edad
específicos: entre 10 y 19 años y entre 30 y 39 años (Meleis et al., 2023).
casos relacionados con vacunas son poco comunes. Se ha propuesto que estos eventos podrían estar
relacionados con mecanismos de respuesta inmune cruzada, posiblemente desencadenados por
mimetismo molecular, donde ciertas proteínas virales presentes en las vacunas tienen similitudes
estructurales con proteínas del propio organismo, lo que podría activar reacciones autoinmunes. (Tahir
et al., 2021).
MIELITIS TRANSVERSA LONGITUDINAL EXTENSA.
La mielitis transversa aguda (mta) se define como una cuadriplejia o paraplejia de inicio agudo con
afectación sensitiva y autonómica que progresa en un período de tres a cuatro días.1 Si la mielitis afecta
más de tres segmentos vertebrales consecutivos en la resonancia magnética (RM), se denomina mielitis
transversa longitudinal extensa (LETM) (Koul et al., 2023).
ETIOLOGIA.
Acordes a sus causas se dividen en congénitas, por compromiso del canal espinal, inflamatorias,
degenerativas, vasculares, infecciosas, carenciales, tóxicas, por agentes físicos, degenerativas,
tumorales, paraneoplásicas y traumáticas. Con respecto al tiempo de evolución pueden ser agudas,
subagudas o crónicas (Alejandro Troya Ávila et al., 2022).
Otras causas incluyen radiación, síndromes paraneoplásicos, lupus eritematoso sistémico, y deficiencia
de vitamina B12.2–4 Con menor frecuencia, se observa en el síndrome de anticuerpos anti-glicoproteína
de oligodendrocito de mielina (anti-MOG) y mielopatías secundarias a enfermedades carenciales o
causas paraneoplásicas o traumáticas (Guevara-Silva et al., 2024).
EPIDEMIOLOGIA.
La mielitis transversa aguda (MTA) es una enfermedad poco común, con una incidencia estimada de
entre 1.34 y 4.6 casos por millón de personas al año. Aunque puede presentarse en cualquier grupo
poblacional, se ha observado una mayor frecuencia en mujeres y en personas de dos rangos de edad
específicos: entre 10 y 19 años y entre 30 y 39 años (Meleis et al., 2023).
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FISIOPATOLOGIA.
La fisiopatología de la mielitis transversa longitudinal extendida (LETM) se caracteriza por un proceso
inflamatorio en el sistema nervioso central, que provoca desmielinización, daño a los axones y
activación de células inmunitarias. Este proceso se ve fuertemente modulado por la presencia de
anticuerpos dirigidos contra la acuaporina-4, lo que tiene un impacto considerable en la enfermedad.
Los pacientes con LETM recurrente que presentan anticuerpos positivos contra la acuaporina-4 tienen
un mayor riesgo de desarrollar neuromielitis óptica (NMO), lo que los clasifica dentro del síndrome de
neuromielitis óptica (NMOSD) (Qureshi et al., 2024).
CUADRO CLINICO.
La MTA se define como un cuadro inflamatorio focal de la médula espinal y representa un subgrupo de
mielopatías agudas en las que la inflamación dentro de la médula espinal es una condición para su
diagnóstico9. La MTA es un déficit neurológico discapacitante que incluye debilidad, pérdida sensitiva
y una disfunción del sistema nervioso autónomo (Escobar Pérez, 2023).
CRITERIOS DIAGNOSTICO.
Tabla 1. Criterios Diagnósticos para Mielitis Trasversa Idiopática Aguda (Martínez Torres et al., 2021).
FISIOPATOLOGIA.
La fisiopatología de la mielitis transversa longitudinal extendida (LETM) se caracteriza por un proceso
inflamatorio en el sistema nervioso central, que provoca desmielinización, daño a los axones y
activación de células inmunitarias. Este proceso se ve fuertemente modulado por la presencia de
anticuerpos dirigidos contra la acuaporina-4, lo que tiene un impacto considerable en la enfermedad.
Los pacientes con LETM recurrente que presentan anticuerpos positivos contra la acuaporina-4 tienen
un mayor riesgo de desarrollar neuromielitis óptica (NMO), lo que los clasifica dentro del síndrome de
neuromielitis óptica (NMOSD) (Qureshi et al., 2024).
CUADRO CLINICO.
La MTA se define como un cuadro inflamatorio focal de la médula espinal y representa un subgrupo de
mielopatías agudas en las que la inflamación dentro de la médula espinal es una condición para su
diagnóstico9. La MTA es un déficit neurológico discapacitante que incluye debilidad, pérdida sensitiva
y una disfunción del sistema nervioso autónomo (Escobar Pérez, 2023).
CRITERIOS DIAGNOSTICO.
Tabla 1. Criterios Diagnósticos para Mielitis Trasversa Idiopática Aguda (Martínez Torres et al., 2021).
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DIAGNOSTICO.
La prueba de detección de anticuerpos (IgG contra AQP4) tiene una especificidad muy alta (> 99%) con
una sensibilidad de alrededor del 70 al 80% 8 pero puede no ser necesariamente positiva en la fase
temprana de la enfermedad (Chandrasekar et al., 2022).
Los estudios paraclínicos son fundamentales para el diagnóstico de las mielopatías inflamatorias. La
presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es un hallazgo característico de
la esclerosis múltiple (EM), detectándose en el 85-95% de los casos, mientras que su ausencia, junto
con una celularidad elevada en el LCR (>50 células/μL), especialmente con predominio de neutrófilos
o eosinófilos, sugiere neuromielitis óptica con anticuerpos contra la acuaporina 4 (NMOSD + AQP4).
La detección de anticuerpos AQP4-IgG en suero se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes
con lesiones longitudinales extensas de la médula espinal, mientras que los anticuerpos MOG-IgG están
presentes en un 12-56% de los casos de mielitis transversa asociada a MOGAD, dependiendo de la edad
y duración de la enfermedad, con títulos elevados en LCR asociados a mayor discapacidad. Para
maximizar la precisión diagnóstica, se recomienda el uso de ensayos basados en células (CBA) sobre
ELISA, evitando pruebas innecesarias que puedan generar falsos positivos, especialmente en MOG-
IgG. Además, en casos de sospecha de etiología paraneoplásica o autoinmune, se deben analizar
autoanticuerpos como ANA (>1:160), anti-ADN de doble cadena (>10 UI/mL), ANCA y
antifosfolípidos, permitiendo la identificación de patologías sistémicas subyacentes. Estos estudios, en
conjunto con la resonancia magnética, permiten una evaluación integral para diferenciar entre EM,
NMOSD, MOGAD y otras mielopatías inflamatorias (Cacciaguerra et al., 2022).
El diagnóstico por imagen de los síndromes medulares se realiza principalmente mediante resonancia
magnética nuclear (RMN) con contraste, ya que permite caracterizar mejor las lesiones en la médula
espinal. En pacientes con síntomas neurológicos como paraparesia, hiperreflexia, signo de Babinski
bilateral y compromiso de esfínteres, la RMN se solicita según el nivel sensitivo afectado y con
visualización de segmentos adicionales, debido a la posibilidad de lesiones multifocales. En el caso
analizado, la RMN reveló una lesión hiperintensa en secuencia T2 con captación de contraste desde C5
hasta T10, hallazgo compatible con una lesión inflamatoria no compresiva, característica de la mielitis
transversa (MT). Cuando la lesión se extiende a lo largo de tres o más segmentos vertebrales contiguos,
DIAGNOSTICO.
La prueba de detección de anticuerpos (IgG contra AQP4) tiene una especificidad muy alta (> 99%) con
una sensibilidad de alrededor del 70 al 80% 8 pero puede no ser necesariamente positiva en la fase
temprana de la enfermedad (Chandrasekar et al., 2022).
Los estudios paraclínicos son fundamentales para el diagnóstico de las mielopatías inflamatorias. La
presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es un hallazgo característico de
la esclerosis múltiple (EM), detectándose en el 85-95% de los casos, mientras que su ausencia, junto
con una celularidad elevada en el LCR (>50 células/μL), especialmente con predominio de neutrófilos
o eosinófilos, sugiere neuromielitis óptica con anticuerpos contra la acuaporina 4 (NMOSD + AQP4).
La detección de anticuerpos AQP4-IgG en suero se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes
con lesiones longitudinales extensas de la médula espinal, mientras que los anticuerpos MOG-IgG están
presentes en un 12-56% de los casos de mielitis transversa asociada a MOGAD, dependiendo de la edad
y duración de la enfermedad, con títulos elevados en LCR asociados a mayor discapacidad. Para
maximizar la precisión diagnóstica, se recomienda el uso de ensayos basados en células (CBA) sobre
ELISA, evitando pruebas innecesarias que puedan generar falsos positivos, especialmente en MOG-
IgG. Además, en casos de sospecha de etiología paraneoplásica o autoinmune, se deben analizar
autoanticuerpos como ANA (>1:160), anti-ADN de doble cadena (>10 UI/mL), ANCA y
antifosfolípidos, permitiendo la identificación de patologías sistémicas subyacentes. Estos estudios, en
conjunto con la resonancia magnética, permiten una evaluación integral para diferenciar entre EM,
NMOSD, MOGAD y otras mielopatías inflamatorias (Cacciaguerra et al., 2022).
El diagnóstico por imagen de los síndromes medulares se realiza principalmente mediante resonancia
magnética nuclear (RMN) con contraste, ya que permite caracterizar mejor las lesiones en la médula
espinal. En pacientes con síntomas neurológicos como paraparesia, hiperreflexia, signo de Babinski
bilateral y compromiso de esfínteres, la RMN se solicita según el nivel sensitivo afectado y con
visualización de segmentos adicionales, debido a la posibilidad de lesiones multifocales. En el caso
analizado, la RMN reveló una lesión hiperintensa en secuencia T2 con captación de contraste desde C5
hasta T10, hallazgo compatible con una lesión inflamatoria no compresiva, característica de la mielitis
transversa (MT). Cuando la lesión se extiende a lo largo de tres o más segmentos vertebrales contiguos,
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se clasifica como mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE), lo que contribuye a precisar el
diagnóstico diferencial (Vásquez et al., 2022).
TRATAMIENTO.
El tratamiento con glucocorticoides se debe iniciar de manera inmediata ya sea con metilprednisolona
IV (30 mg/kg hasta 1.000 mg al día) o dexametasona (120 a 200 mg al día) de 3 a 5 días. Si no hay
respuesta debe iniciarse un curso de plasmaféresis o inmunoglobulina. El tratamiento inmunomodulador
o inmunosupresor está indicado si la MT tiene alto riesgo de recaídas(Schravesande-de la Macorra et
al., 2023).
El tratamiento de la LETM inducida por Pembrolizumab incluyó una reducción gradual de
corticosteroides durante 4-6 semanas, conforme a las pautas de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica (ASCO) para eventos adversos inmunomediados de grado 3-4. Además, se utilizó
Rituximab para la depleción de células B, administrado a una dosis de 375 mg/m²/semana durante 4
semanas o 1 g en dosis única repetida a las 2 semanas, con el objetivo de mantener la actividad
antitumoral del inhibidor de checkpoint inmunológico (ICI) mientras se reducía la toxicidad
inmunomediada. A pesar de este tratamiento, el paciente presentó un desenlace fatal debido a la
progresión del evento adverso inmunomediado, lo que destaca la necesidad de estrategias terapéuticas
más personalizadas y efectivas para manejar los casos graves de LETM inducida por terapias
inmunológicas (Charabi et al., 2021).
PRONOSTICO.
El pronóstico para el tratamiento de la enfermedad con productos biológicos como rituximab, ya sea
solo o en combinación con ciclofosfamida, es prometedor, aunque se requieren estudios más amplios
para confirmar estos resultados. En la fase de mantenimiento, las opciones terapéuticas incluyen
azatioprina, metotrexato o micofenolato junto con esteroides en dosis bajas, generalmente durante tres
o más años. Sin embargo, la duración óptima de este tratamiento aún no ha sido definida (Sierra-Merlano
et al., 2023).
se clasifica como mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE), lo que contribuye a precisar el
diagnóstico diferencial (Vásquez et al., 2022).
TRATAMIENTO.
El tratamiento con glucocorticoides se debe iniciar de manera inmediata ya sea con metilprednisolona
IV (30 mg/kg hasta 1.000 mg al día) o dexametasona (120 a 200 mg al día) de 3 a 5 días. Si no hay
respuesta debe iniciarse un curso de plasmaféresis o inmunoglobulina. El tratamiento inmunomodulador
o inmunosupresor está indicado si la MT tiene alto riesgo de recaídas(Schravesande-de la Macorra et
al., 2023).
El tratamiento de la LETM inducida por Pembrolizumab incluyó una reducción gradual de
corticosteroides durante 4-6 semanas, conforme a las pautas de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica (ASCO) para eventos adversos inmunomediados de grado 3-4. Además, se utilizó
Rituximab para la depleción de células B, administrado a una dosis de 375 mg/m²/semana durante 4
semanas o 1 g en dosis única repetida a las 2 semanas, con el objetivo de mantener la actividad
antitumoral del inhibidor de checkpoint inmunológico (ICI) mientras se reducía la toxicidad
inmunomediada. A pesar de este tratamiento, el paciente presentó un desenlace fatal debido a la
progresión del evento adverso inmunomediado, lo que destaca la necesidad de estrategias terapéuticas
más personalizadas y efectivas para manejar los casos graves de LETM inducida por terapias
inmunológicas (Charabi et al., 2021).
PRONOSTICO.
El pronóstico para el tratamiento de la enfermedad con productos biológicos como rituximab, ya sea
solo o en combinación con ciclofosfamida, es prometedor, aunque se requieren estudios más amplios
para confirmar estos resultados. En la fase de mantenimiento, las opciones terapéuticas incluyen
azatioprina, metotrexato o micofenolato junto con esteroides en dosis bajas, generalmente durante tres
o más años. Sin embargo, la duración óptima de este tratamiento aún no ha sido definida (Sierra-Merlano
et al., 2023).
pág. 14198
REPORTE DE CASO.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 25 años, ingresada al servicio de Medicina Interna del
HGZ 23 con diagnóstico de mielitis transversa longitudinal extensa y probable síndrome medular
incompleto. Tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial y un historial
personal de radiculopatía crónica tratada previamente con pregabalina y otros analgésicos. Su
padecimiento actual comenzó con dolor lumbar progresivo, seguido de parestesias y debilidad en la
extremidad inferior derecha. A pesar del tratamiento inicial con esteroides y relajantes musculares, los
síntomas no mejoraron, lo que llevó a la consulta médica y a la realización de estudios adicionales.
Exploración física: en buen estado general, cooperadora y orientada. FOUR 16 puntos. Tegumentos
hidratados. Exploración neurológica sin alteraciones en pares craneales, salvo déficit vestibular no
valorado. Tono, trofismo y fuerza conservados en cuello. Tórax con adecuada ventilación pulmonar, sin
ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen normotenso, sin dolor ni datos de
irritación peritoneal. Extremidades con fuerza conservada en miembros superiores (5/5) y disminuida
en inferiores (MID 2/5, MII 3/5). Reflejos osteotendinosos disminuidos, con pérdida sensitiva y motora
en dermatomas L5-S2 bilateral, afectación de movilidad en L3-S1, sin signos piramidales (Fig 2).
Hallazgos sugieren posible afección medular.
Para confirmar el diagnóstico y descartar posibles infecciones virales o bacterianas, se realizaron varios
estudios complementarios. Se efectuaron pruebas para VIH, sífilis y un panel viral, todos los cuales
resultaron negativos. Además, los análisis de laboratorio mostraron elevación de proteínas inflamatorias
y la presencia de proteína de Bence-Jones, un marcador asociado a neoplasias hematológicas como el
mieloma múltiple. Este hallazgo obligó a reconsiderar el diagnóstico inicial, sugiriendo que la mielitis
transversa podría estar relacionada con una patología autoinmune o, menos probablemente, con una
neoplasia hematológica.
Resonancia magnética 02/01/2025: reveló mielitis transversa longitudinal extensa desde T1 hasta T9,
con áreas de mielomalacia. Se observaron imágenes intradurales y extramedulares de aspecto sólido y/o
hemorrágico de origen incierto. También se evidenció rectificación de la lordosis fisiológica y cambios
degenerativos tipo Pfirrmann II en los niveles L4-L5 y L5-S1, con abombamiento discal y compresión
radicular izquierda. Además, se identificó un quiste de Tarlov en S2-S3. (Fig 1).
REPORTE DE CASO.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 25 años, ingresada al servicio de Medicina Interna del
HGZ 23 con diagnóstico de mielitis transversa longitudinal extensa y probable síndrome medular
incompleto. Tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial y un historial
personal de radiculopatía crónica tratada previamente con pregabalina y otros analgésicos. Su
padecimiento actual comenzó con dolor lumbar progresivo, seguido de parestesias y debilidad en la
extremidad inferior derecha. A pesar del tratamiento inicial con esteroides y relajantes musculares, los
síntomas no mejoraron, lo que llevó a la consulta médica y a la realización de estudios adicionales.
Exploración física: en buen estado general, cooperadora y orientada. FOUR 16 puntos. Tegumentos
hidratados. Exploración neurológica sin alteraciones en pares craneales, salvo déficit vestibular no
valorado. Tono, trofismo y fuerza conservados en cuello. Tórax con adecuada ventilación pulmonar, sin
ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen normotenso, sin dolor ni datos de
irritación peritoneal. Extremidades con fuerza conservada en miembros superiores (5/5) y disminuida
en inferiores (MID 2/5, MII 3/5). Reflejos osteotendinosos disminuidos, con pérdida sensitiva y motora
en dermatomas L5-S2 bilateral, afectación de movilidad en L3-S1, sin signos piramidales (Fig 2).
Hallazgos sugieren posible afección medular.
Para confirmar el diagnóstico y descartar posibles infecciones virales o bacterianas, se realizaron varios
estudios complementarios. Se efectuaron pruebas para VIH, sífilis y un panel viral, todos los cuales
resultaron negativos. Además, los análisis de laboratorio mostraron elevación de proteínas inflamatorias
y la presencia de proteína de Bence-Jones, un marcador asociado a neoplasias hematológicas como el
mieloma múltiple. Este hallazgo obligó a reconsiderar el diagnóstico inicial, sugiriendo que la mielitis
transversa podría estar relacionada con una patología autoinmune o, menos probablemente, con una
neoplasia hematológica.
Resonancia magnética 02/01/2025: reveló mielitis transversa longitudinal extensa desde T1 hasta T9,
con áreas de mielomalacia. Se observaron imágenes intradurales y extramedulares de aspecto sólido y/o
hemorrágico de origen incierto. También se evidenció rectificación de la lordosis fisiológica y cambios
degenerativos tipo Pfirrmann II en los niveles L4-L5 y L5-S1, con abombamiento discal y compresión
radicular izquierda. Además, se identificó un quiste de Tarlov en S2-S3. (Fig 1).
pág. 14199
La RMN inicial mostró degeneración discal y compresión radicular, además de un quiste de Tarlov en
S2-S3. Posteriormente, se confirmó mielitis transversa longitudinal de T1 a T9 con mielomalacia y
lesiones intradurales y extramedulares, sugiriendo un síndrome medular incompleto. La paciente fue
referida a neurología para seguimiento y diagnóstico diferencial. El tratamiento inicial incluyó
esteroides para la inflamación, con posibilidad de inmunosupresores si se confirmaba patología
autoinmune o terapias específicas en caso de mieloma múltiple.
Figura 1. Discos intervertebrales L4—L5 Y L5-S1 cambios degenerativos tipo Pfirrmann II con
abombamiento discal posterior generalizado; compresion de raices emergentes con mayor afectacion en
lado izquierdo.
La RMN inicial mostró degeneración discal y compresión radicular, además de un quiste de Tarlov en
S2-S3. Posteriormente, se confirmó mielitis transversa longitudinal de T1 a T9 con mielomalacia y
lesiones intradurales y extramedulares, sugiriendo un síndrome medular incompleto. La paciente fue
referida a neurología para seguimiento y diagnóstico diferencial. El tratamiento inicial incluyó
esteroides para la inflamación, con posibilidad de inmunosupresores si se confirmaba patología
autoinmune o terapias específicas en caso de mieloma múltiple.
Figura 1. Discos intervertebrales L4—L5 Y L5-S1 cambios degenerativos tipo Pfirrmann II con
abombamiento discal posterior generalizado; compresion de raices emergentes con mayor afectacion en
lado izquierdo.
pág. 14200
Figura 2. Extremidades inferiores en decubito dorsal, con afectaciones sensitiva y motora.
DISCUSIÓN.
Este caso clínico destaca la necesidad crucial de realizar un diagnóstico diferencial amplio y detallado
en pacientes que presentan mielitis transversa, considerando no solo causas autoinmunes, sino también
la posibilidad de enfermedades hematológicas subyacentes, como el mieloma múltiple. La mielitis
transversa, al ser una condición poco común y con manifestaciones clínicas variadas, demanda un
enfoque multidisciplinario que incluya la evaluación clínica, estudios de imagen y análisis de laboratorio
precisos para identificar la causa raíz y planificar el tratamiento adecuado. La detección de marcadores
como la proteína de Bence-Jones en el contexto clínico, implica la consideración de procesos
neoplásicos, lo cual puede alterar significativamente el abordaje terapéutico y el pronóstico. Por otro
lado, la mielitis transversa longitudinal extensa puede estar asociada también con trastornos
autoinmunes o ser inducida por tratamientos inmunológicos, donde el manejo con corticosteroides,
inmunoglobulinas o terapias biológicas puede ser necesario, aunque en casos severos la respuesta puede
ser limitada. En este sentido, el caso pone de manifiesto la complejidad del diagnóstico y tratamiento de
esta patología, evidenciando la importancia de personalizar las estrategias terapéuticas para mejorar la
evolución clínica y minimizar complicaciones. Finalmente, subraya la importancia del seguimiento
Figura 2. Extremidades inferiores en decubito dorsal, con afectaciones sensitiva y motora.
DISCUSIÓN.
Este caso clínico destaca la necesidad crucial de realizar un diagnóstico diferencial amplio y detallado
en pacientes que presentan mielitis transversa, considerando no solo causas autoinmunes, sino también
la posibilidad de enfermedades hematológicas subyacentes, como el mieloma múltiple. La mielitis
transversa, al ser una condición poco común y con manifestaciones clínicas variadas, demanda un
enfoque multidisciplinario que incluya la evaluación clínica, estudios de imagen y análisis de laboratorio
precisos para identificar la causa raíz y planificar el tratamiento adecuado. La detección de marcadores
como la proteína de Bence-Jones en el contexto clínico, implica la consideración de procesos
neoplásicos, lo cual puede alterar significativamente el abordaje terapéutico y el pronóstico. Por otro
lado, la mielitis transversa longitudinal extensa puede estar asociada también con trastornos
autoinmunes o ser inducida por tratamientos inmunológicos, donde el manejo con corticosteroides,
inmunoglobulinas o terapias biológicas puede ser necesario, aunque en casos severos la respuesta puede
ser limitada. En este sentido, el caso pone de manifiesto la complejidad del diagnóstico y tratamiento de
esta patología, evidenciando la importancia de personalizar las estrategias terapéuticas para mejorar la
evolución clínica y minimizar complicaciones. Finalmente, subraya la importancia del seguimiento
pág. 14201
continuo y la colaboración entre diferentes especialidades para optimizar la atención integral de estos
pacientes.
CONCLUSIONES.
La paciente presentó un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar progresivo, acompañado de
parestesias y debilidad en una extremidad inferior, hallazgos que se correspondieron con una mielitis
transversa longitudinal extensa diagnosticada mediante resonancia magnética, lo cual indica un
compromiso medular parcial. Inicialmente, se sospechó una etiología autoinmune, dada la naturaleza
inflamatoria del cuadro, sin embargo, la detección de la proteína de Bence-Jones en el laboratorio orientó
hacia una posible neoplasia hematológica, específicamente mieloma múltiple, lo que amplió el espectro
diagnóstico. Este hallazgo resalta la necesidad de adoptar un enfoque clínico amplio y multidisciplinario
para identificar adecuadamente las causas subyacentes en pacientes con mielitis transversa, ya que las
opciones terapéuticas y el pronóstico pueden variar considerablemente dependiendo del origen de la
enfermedad. El manejo inicial con esteroides fue fundamental para controlar la inflamación medular,
pero se espera que el tratamiento evolucione conforme a los hallazgos y el diagnóstico final, incluyendo
posibles inmunosupresores o terapias específicas dirigidas a la neoplasia. Además, este caso pone en
evidencia la compleja relación que puede existir entre procesos autoinmunes y hematológicos,
sugiriendo que la mielitis transversa puede ser un síntoma común a distintas patologías sistémicas. Por
lo tanto, es crucial continuar la investigación para entender mejor estos mecanismos y mejorar las
estrategias diagnósticas y terapéuticas. Finalmente, la atención integral y el seguimiento
multidisciplinario son indispensables para optimizar el cuidado del paciente y mejorar sus resultados
clínicos a largo plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alejandro Troya Ávila, R., Ruiz García, D., & Gómez Viera, N. (2022). Caracterización clínica de los
pacientes con mielopatías en el servicio de neurología del Hospital Clínico Quirúrgico
“Hermanos Ameijeiras.” https://orcid.org/0000-0001-7077-6347
Cacciaguerra, L., Sechi, E., Rocca, M. A., Filippi, M., Pittock, S. J., & Flanagan, E. P. (2022).
Neuroimaging features in inflammatory myelopathies: A review. Frontiers in Neurology, 13.
https://doi.org/10.3389/fneur.2022.993645
continuo y la colaboración entre diferentes especialidades para optimizar la atención integral de estos
pacientes.
CONCLUSIONES.
La paciente presentó un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar progresivo, acompañado de
parestesias y debilidad en una extremidad inferior, hallazgos que se correspondieron con una mielitis
transversa longitudinal extensa diagnosticada mediante resonancia magnética, lo cual indica un
compromiso medular parcial. Inicialmente, se sospechó una etiología autoinmune, dada la naturaleza
inflamatoria del cuadro, sin embargo, la detección de la proteína de Bence-Jones en el laboratorio orientó
hacia una posible neoplasia hematológica, específicamente mieloma múltiple, lo que amplió el espectro
diagnóstico. Este hallazgo resalta la necesidad de adoptar un enfoque clínico amplio y multidisciplinario
para identificar adecuadamente las causas subyacentes en pacientes con mielitis transversa, ya que las
opciones terapéuticas y el pronóstico pueden variar considerablemente dependiendo del origen de la
enfermedad. El manejo inicial con esteroides fue fundamental para controlar la inflamación medular,
pero se espera que el tratamiento evolucione conforme a los hallazgos y el diagnóstico final, incluyendo
posibles inmunosupresores o terapias específicas dirigidas a la neoplasia. Además, este caso pone en
evidencia la compleja relación que puede existir entre procesos autoinmunes y hematológicos,
sugiriendo que la mielitis transversa puede ser un síntoma común a distintas patologías sistémicas. Por
lo tanto, es crucial continuar la investigación para entender mejor estos mecanismos y mejorar las
estrategias diagnósticas y terapéuticas. Finalmente, la atención integral y el seguimiento
multidisciplinario son indispensables para optimizar el cuidado del paciente y mejorar sus resultados
clínicos a largo plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pág. 14202
Chandrasekar, S., John, J., & Satapathy, A. K. (2022). Longitudinally Extensive Transverse Myelitis:
One Disease, Variable Outcomes—A Case Series. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 13,
339. https://doi.org/10.1055/s-0042-1743211
Charabi, S., Engell-Noerregaard, L., Nilsson, A. C., & Stenör, C. (2021). Case Report: Longitudinal
Extensive Transverse Myelitis With Novel Autoantibodies Following Two Rounds of
Pembrolizumab. Frontiers in Neurology, 12. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.655283
Escobar Pérez, L. (2023). Mielitis transversa aguda asociada con infección por SARS-CoV-2. Revista
de La Facultad de Medicina, 66(1), 8–23. https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2023.66.1.02
Guevara-Silva, E., Caparó-Zamalloa, C., Osorio-Marcatinco, V., Álvarez-Toledo, K., & Castro-Suarez,
S. (2024). Clinical characteristics of ultra-longitudinally extensive transverse myelitis in a
Peruvian cohort. Neurology Perspectives, 4(3), 100161.
https://doi.org/10.1016/j.neurop.2024.100161
Jiménez, D. E. B., Ramírez, M. R. H., & Rodríguez, J. V. (2023). Protocolo diagnóstico de las
afectaciones inflamatorias troncoencefálicas de etiología incierta. Medicine - Programa de
Formación Médica Continuada Acreditado, 13(73), 4330–4333.
https://doi.org/10.1016/j.med.2023.02.025
Koul, R., Thapar, S., Khanna, R., & Alam, S. (2023). Longitudinal Extensive Transverse Myelitis in a
Four-Year-Old Boy Liver Transplant Recipient. Sultan Qaboos University Medical Journal, 23(3),
421–422. https://doi.org/10.18295/squmj.5.2023.023
Maroufi, S. F., Naderi Behdani, F., Rezania, F., Tanhapour Khotbehsara, S., & Mirzaasgari, Z. (2022).
Longitudinally extensive transverse myelitis after Covid-19 vaccination: case report and review of
literature. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 18(1).
https://doi.org/10.1080/21645515.2022.2040239
Martínez Torres, J., Pineda Chaparro, M., & Ojeda, D. (2021). RELACIÓN ENTRE MIELITIS
TRANSVERSA Y VACUNAS: ACTUALIZACIÓN DE CASOS Y EVIDENCIA. Boletín
Venezolano de Infectología, 32(2). https://doi.org/10.54868/BVI.2021.32.2.2
Meleis, M. M., Hahn, S. Bin, Carraro, M. N., & Deutsch, A. B. (2023). Extensive longitudinal acute
transverse myelitis complicated by pulseless ventricular tachycardia and recent shingles
Chandrasekar, S., John, J., & Satapathy, A. K. (2022). Longitudinally Extensive Transverse Myelitis:
One Disease, Variable Outcomes—A Case Series. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 13,
339. https://doi.org/10.1055/s-0042-1743211
Charabi, S., Engell-Noerregaard, L., Nilsson, A. C., & Stenör, C. (2021). Case Report: Longitudinal
Extensive Transverse Myelitis With Novel Autoantibodies Following Two Rounds of
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pág. 14203
vaccination. The American Journal of Emergency Medicine, 68, 213.e1-213.e3.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.04.033
Qureshi, M. G., Harjpal, P., Nawkhare, A. V, Saklecha, A., & Seth, N. H. (2024). Integrated
Rehabilitation of Longitudinal Extensive Transverse Myelitis: Study of a Complex Case. Cureus.
https://doi.org/10.7759/cureus.68778
Schravesande-de la Macorra, S., Breda-Yepes, M. de L., Romero-Figueroa, J.-Á., & Uribe-Jaimes, P.-
D. (2023). Mielitis transversa longitudinalmente extensa posterior a infección por COVID-19.
Revista Española de Casos Clínicos En Medicina Interna, 8(2), 80–83.
https://doi.org/10.32818/reccmi.a8n2a7
Sierra-Merlano, R. M., Iglesias-Jiménez, Ó., Blanco-Pertuz, P. M., Pérez-Mingan, G. C., & Sanjuanelo-
Fontalvo, A. J. (2023). Extensive Longitudinal Transverse Myelitis in Systemic Lupus
Erythematosus: Presentation of a Case and Literature Review. Cureus.
https://doi.org/10.7759/cureus.42053
Tahir, N., Koorapati, G., Prasad, S., Jeelani, H. M., Sherchan, R., Shrestha, J., & Shayuk, M. (2021).
SARS-CoV-2 Vaccination-Induced Transverse Myelitis. Cureus.
https://doi.org/10.7759/cureus.16624
Vásquez, S., Tipismana, M., & Álvarez, C. (2022). Caso Clínico 01-2022. Mujer de 49 años con
debilidad de miembros inferiores y tumoración abdominal. Revista Médica Herediana, 33(1), 64–
71. https://doi.org/10.20453/rmh.v33i1.4171
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71. https://doi.org/10.20453/rmh.v33i1.4171