Aplicación de las TIC para la prevención de infecciones de vías
urinarias asociadas a catéter vesical mediante paquete preventivo (Bundle)
Luisa Rosas-Hernández
ORCID: 0000-0001-5032-3607
Michel Astorga-Portugal
Oliver Quintero
María Luisa Hernández-Ramírez
Red
Mexicana Interdisciplinaria de Investigación y Educación
en
Enfermería (ReMIEIE) Ensenada Baja California
RESUMEN
La investigación se
realizó el ISSSTE donde el objetivo es analizar el
cumplimiento del paquete preventivo para la reducción de IVU ACU en pacientes
hospitalizados en una unidad médica, mediante el análisis de los resultados con
el uso de la TIC.
Siguiendo la metodología DMAIC, por su
eficacia en el sector salud y tratándose de un estudio cuantitativo,
longitudinal, de alcance descriptivo e inferencial. La muestra se obtuvo
probabilísticamente, con la técnica de muestreo aleatorio estratificado, con un
promedio por estrato para el ANOVA con α=0.05, y una R-sq=99.49%
para analizar las cédulas de verificación aplicadas.
Los resultados del análisis muestran con un
95% de confiabilidad, una diferencia significativa entre el porcentaje de
cumplimiento del paquete preventivo y la ocurrencia de IVU ACU, donde el nivel
bajo (cero casos reportados) es significativamente diferente con respecto al
nivel medio durante el mes de julio (4.1 IVU ACU x 1000 días sonda) y esperado
durante el mes de septiembre (8.8 x 1000 días sonda).
En cuanto al esperado como solo se obtuvo un
valor en este rango, se puede observar la poca relevancia en cuanto a la
diferencia estadística, mientras que nivel bajo resalta ser de mayor interés.
Palabras
clave: paquete
preventivo (bundle); infección de vías urinarias
asociadas a catéter vesical; tic; DMAIC;
Application of ICTs for the
prevention of urinary tract infections associated with bladder catheters
through a preventive package (Bundle)
ABSTRACT
The research was
developed in ISSSTE where the aim is to analyze compliance with the preventive
package for the reduction of IVU ACU in patients hospitalized in a medical
unit, by analyzing the results with the use of ICT.
Following the DMAIC
methodology, due to its effectiveness in the health sector and as it is a
quantitative, longitudinal study, with a descriptive and inferential scope. The
sample was obtained probabilistically, with the stratified random sampling
technique, with an average per stratum for the ANOVA with α=0.05, and an
R-sq=99.49% to analyze the verification certificates
applied.
The results of the
analysis show, with 95% reliability, a significant difference between the
percentage of compliance with the preventive package and the occurrence of IVU
ACU, where the low level (zero cases reported) is significantly different from
the average level during the month. July (4.1 IVU ACU x 1000 probe days) and
expected during the month of September (8.8 x 1000 probe days).
As for the expected,
as only one value was obtained in this range, it is not very relevant in terms of
the statistical difference, while the low level stands out as being of greater
interest.
Keywords: preventive package (bundle); urinary tract infection
associated with bladder catheter; ICT; DMAIC.
Artículo
recibido: 03 marzo 2022
Aceptado para publicación:
20 marzo 2022
Correspondencia: luisa.rosas@uabc.edu.mx
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
1.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la
necesidad de promover la seguridad del paciente como un principio fundamental
en todos los sistemas de salud, desde el 2002 durante la 55 Asamblea Mundial de
la Salud insta a los Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al
problema y consolidar sistemas que mejoren la seguridad del paciente.
Al respecto, en México, en el Diario
Oficial de la Federación (DOF), publicado en 2017 en por la
Entre las IAAS más prevalentes se
encuentran las Infección de Vías Urinarias Asociadas
a Catéter Urinario (IVU ACU) o catéter vesical, como lo mencionan
Con al menos uno de los siguientes
signos y síntomas sin otra causa reconocida: fiebre distermia, escalofríos,
dolor suprapúbico, dolor costovertebral,
urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical, alteración del estado mental sin otra causa aparente, además de urocultivo con ≥ 105UFC/ml con no más de dos especies
de microorganismos
La migración
de bacterias hacia el tracto urinario sucede a través los siguientes
mecanismos, la primera a través de la luz del catéter
cuando este se desconecta de la bolsa recolectora. La segunda cuando las
bacterias del tracto gastrointestinal colonizan el meato urinario y ascienden
por la pared exterior del catéter, esta corresponde al 66% de las ocasiones y
la tercera es por colonización desde un foco distante, este ocurre
principalmente en infecciones del torrente sanguíneo por Staphylococcus
aureus y candidemias.
Los
días de permanencia de un Catéter Urinario (CU) es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de IVU ACU
Para
la reducción de las IVU ACU, diversos estudios como
Para
la prevención de IVU ACU, las acciones deben estar enfocadas en los siguientes
momentos de acuerdo con el Manual de la
a)
Inserción de CU: se considera un momento crítico dada la localización anatómica
con un alto inóculo potencial si no se realiza un adecuado lavado y antisepsia,
cobra especial relevancia la Higiene de manos del personal de salud, previo a
la inserción del catéter.
b)
Mantenimiento de catéter urinario: La segunda etapa ocurre durante todo el
periodo durante el cual el paciente tiene instalado un catéter urinario. Debido
a que los catéteres urinarios ingresan a la vejiga que es estéril, cada día
supone un incremento en el riesgo de colonización, formación de biofilm y de infección, así las recomendaciones para esta
etapa están enfocadas en la reducción del riesgo de colonización del catéter y
reflujo urinario. En este punto, es de vital importancia lo siguiente:
En
relación con el mantenimiento del catéter urinario, la evidencia internacional
recomienda implementar y evaluar el cumplimiento del siguiente paquete de
acciones para prevenir las IVU ACU:
§ Fijar el catéter
urinario de acuerdo con la edad y género del paciente
§ Realizar la higiene
de genitales diariamente con agua y jabón mientras permanece instalado el
catéter urinario
§ Mantener
línea de drenaje libre de obstrucción
§ Mantener
la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo
§ Utilizar sistema
con válvula antirreflujo y sin desconexiones en todo
momento.
Refieren
Que la cuidadosa observación clínica
de los pacientes portadores de sonda permanente o catéteres de drenaje, a
cualquier nivel del aparato urinario, ha podido comprobar que desarrollan,
cuando dejados a su evolución natural, bacteriurias de rápida instalación, que
por sí solas o asociadas a otras facilidades generadas por la sonda permanente
como obstrucciones, decúbitos, traumatismos, etc., pueden provocar episodios
sépticos de mayor o menor gravedad y a veces de difícil control.
Al
respecto del análisis de datos de la observación directa las Tecnologías de la Información
y la Comunicación (TIC) son de gran utilidad puesto que resaltan una gama de
oportunidades de mejora y soluciones de procesos ya existentes especialmente en
el área de la salud y educación en enfermería concordando con
Por esta razón la implementación de las TIC fue vital en esta
investigación, en específico los softwares de EXCEL,
MINITAB, Google forms y Google Docs,
puesto que facilitan la comprensión de los resultados del cumplimiento
de los paquetes preventivos y propician la toma de
decisiones estratégicas de prevención.
El sondaje vesical es uno de los procedimientos más comunes
realizados en unidades
médicas de segundo y tercer nivel, con fines
diagnósticos y terapéuticos. Entre el 30-40% de todas las IAAS, tienen su origen en un foco urinario debidas a un sondaje
vesical, de acuerdo con
Desde el 2019 se cuenta con el Manual para la implementación de
los paquetes de acciones para prevenir y vigilar las IAAS publicado por
secretaria de Salud (SSA), donde se sugiere una Cédula Única de Verificación de
Paquete Preventivo (CUVPP), siendo una importante herramienta para su
aplicación, reporte de resultados y análisis.
2.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS O MATERIALES Y MÉTODOS
Esta
investigación se realizó con base en la metodología DMAIC, ya que se ha
utilizado en diversos trabajos de mejora
Figura 1: Ciclo DMAIC
En la etapa de definir,
después de reuniones con la dirección y los líderes del departamento de
epidemiología a través de una lluvia de ideas y mediante la herramienta de los
5 ¿Por qué? Como se muestra en la tabla 1, puesto que son herramientas
de ingeniería usadas en varios casos de mejora en el Sector Salud (SS)
Tabla 1
Los 5 porqué de la ocurrencia de IVU ACU
|
5 porque |
Ocurrencia de IVU ACU |
||
|
Porque al verificar la fijación
permitirá la movilidad del paciente, que esta no obstruya la permeabilidad de
la sonda y que no haya tracción de esta. |
|
||
|
Porque previene la colonización de
bacterias y contaminación intraluminal |
|
||
|
Porque previene la sedimentación de la
orina mediante el acomodo del tubo de drenaje a favor de la gravedad y la
retención urinaria. |
|
||
|
Porque evitará que exista reflujo de
orina y riesgo de contaminación intraluminal por microorganismos. |
|
||
|
porque evitará el regreso de la orina
ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario. |
|
||
Fuente: Elaboración propia.
Para medir
se aplicó la CUVPP IVU ACV a todos
los pacientes con sonda vesical, desde su instalación hasta su retiro de todas
las edades y en ambos géneros durante los turnos matutino, vespertino y
nocturno, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y servicios
de hospitalización en el ISSSTE. Se obtuvo una muestra representativa de
pacientes de forma probabilística ec. 1
y con una técnica de muestreo aleatorio estratificado, como se muestra en la tabla
2. Además, se realizó búsqueda intencionada de casos de IAAS con definición
operacional de IVU ACU mediante vigilancia epidemiológica activa (visita diaria
a los servicios de UCI y Hospitalización) y vigilancia pasiva (revisión diaria
de diagnósticos en censos de hospitalización y reportes de bacteriología).
ec (1) 
Con
un α=0.05. Nivel de significancia establecida
Z=1.96;
Valor crítico de la distribución normal estandarizada con un 97.5 % de
confianza
p
=0.5 y q=0.5 Probabilidad de éxito y fracaso [1]
d=0.03;
Variabilidad tolerada del 97%
N=5,756
registros de cédulas
Tabla 2
Muestra probabilística estratificada
de las cédulas de enero a diciembre 2021
|
Estrato |
Mes |
Población
del Estrato |
fh= |
0.156358582 |
|
Nh |
nh |
Muestra
del estrato |
||
|
1 |
Enero |
476 |
74.4267 |
74 |
|
2 |
Febrero |
365 |
57.0709 |
57 |
|
3 |
Marzo |
369 |
57.6963 |
58 |
|
4 |
Abril |
246 |
38.4642 |
39 |
|
5 |
Mayo |
584 |
91.3134 |
91 |
|
6 |
Junio |
652 |
101.9458 |
102 |
|
7 |
Julio |
534 |
83.4955 |
83 |
|
8 |
Agosto |
686 |
107.2620 |
107 |
|
9 |
Septiembre |
458 |
71.6122 |
72 |
|
10 |
Octubre |
441 |
68.9541 |
69 |
|
11 |
Noviembre |
654 |
102.2585 |
102 |
|
12 |
Diciembre |
291 |
45.5003 |
46 |
|
Total |
N=5,756 |
N=900 |
|
Nota: El estrato son los meses
Una vez recabada la información y capturada en EXCEL toda la
población, en la siguiente etapa de analizar
empleando MINITAB, se procedió a
realizar el análisis estadístico, donde la prueba de hipótesis es que no
hubiera diferencia significativa entre el porcentaje de cumplimiento y el de
incidencia con un Análisis de Varianza (ANOVA) de un solo factor con base en la
tabla 3 y ec 2, para el modelo de efectos fijos
ec. 2
Tabla 3
ANOVA para los rangos de desempeño y porcentaje de
cumplimiento en el 2020
|
Meses |
Promedio de % Cumplimiento Del Paquete
De Acciones Preventivas |
Promedio de |
Rango De Desempeño |
|
Enero |
94.748 |
4.30 |
Medio |
|
Febrero |
95.616 |
0.00 |
Bajo |
|
Marzo |
97.019 |
0.00 |
Bajo |
|
Abril |
97.561 |
0.00 |
Bajo |
|
Mayo |
99.315 |
4.00 |
Medio |
|
Junio |
99.387 |
0.00 |
Bajo |
|
Julio |
98.689 |
4.10 |
Medio |
|
Agosto |
99.271 |
0.00 |
Bajo |
|
Septiembre |
100.000 |
8.80 |
Esperado |
|
Octubre |
100.000 |
4.90 |
Medio |
|
Noviembre |
98.165 |
0.00 |
Bajo |
|
Diciembre |
100.000 |
0.00 |
Bajo |
|
Total |
98.436 |
2.22 |
Nota: El rango de desempeño
En la etapa de mejorar se hizo la propuesta de uso de un código QR, donde se emiten las
recomendaciones del paquete de acciones para prevenir las IVU ACU incluida en
CUVPP.
Para la etapa de control se propuso que se monitorearan los resultados de la implementación de la
CUVPP de forma periódica (mensualmente) y mediante una semaforización de los
estándares de cumplimiento de las acciones en EXCEL, señalándose en color rojo
cuando se encuentre por debajo del estándar (95%).
3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Derivado del análisis estadístico de los datos se obtuvieron los
siguientes resultados, los cuales fueron presentados al Comité de Infecciones
Nosocomiales (CODECIN)
Las hipótesis establecidas son las de la ec.
3 y en ANOVA se muestra en la tabla 4
ec. (3)
Tabla 4:
ANOVA de
Rango de desempeño con sus respectivos niveles
|
Factor |
Levels |
Values |
|
|||||
|
Rango de Desempeño |
3 |
Bajo, Esperado, Medio |
|
|||||
|
ANOVA Source |
DF |
Adj SS |
Adj MS |
F-Value |
P-Value |
|||
|
Rango de
Desempeño IN_NOS 05 |
2 |
95.4950 |
47.7475 |
881.49 |
0.000 |
|||
|
Error |
9 |
0.4875 |
0.0542 |
|
|
|||
|
Total |
11 |
95.9825 |
|
|
|
|||
Tabla
5:
Explicación
del modelo
|
S |
R-sq |
R-sq(adj) |
R-sq(pred) |
|
0.232737 |
99.49% |
99.38% |
* |
Tabla
6:
Medias por
Rango de desempeño
|
Rango de |
N |
Mean |
StDev |
95% CI |
|
Bajo |
7 |
0.000000 |
0.000000 |
(-0.198994,
0.198994) |
|
Esperado |
1 |
8.800 |
* |
(8.274,
9.326) |
|
Medio |
4 |
4.325 |
0.403 |
(4.062,
4.588) |
Tabla
7:
Información
por grupo de medias usando el método de Tukey con 95%
de confianza
|
Rango de |
N |
Mean |
Grouping |
||
|
Esperado |
1 |
8.800 |
A |
|
|
|
Medio |
4 |
4.325 |
|
B |
|
|
Bajo |
7 |
0.000000 |
|
|
C |
Nota:
Pooled StDev = 0.232737 y
medias que no comparten letra, son significativamente diferentes.
a Todas las tablas se hicieron en
el Software estadístico Minitab 2022 con un
α=0.05.
Con
base en la tabla 4-7, se puede observar que la explicación del modelo es
de 99.49% y que existe una diferencia significativa entre los niveles del rango
de desempeño bajo, esperado y medio, rechazando la hipótesis nula.
Para
el contraste de la tasa de incidencia de IVU CU esperada se utilizaron los
siguientes valores de referencia: Esperado: 5.0 -14, Medio: 4.1-7.0, Bajo menor
a 1.0 o mayor a 14 (IMSS, 2018), y de
acuerdo con el método de rangos significantes de Tukey
con un 95% de confianza podemos observar la diferencia significativa entre el
comportamiento de la incidencia de casos, donde el nivel bajo (cero casos
reportados) es significativamente diferente con respecto al nivel medio durante
el mes de julio (4.1 IVU ACU x 1000 días sonda) y esperado durante el mes de
septiembre reportándose un caso de IVU ACU con una tasa de 8.8 x 1000 días
sonda. En cuanto a la presentación de los casos con resultado esperado, como
solo se obtuvo un valor en este rango, se puede observar la poca relevancia en
cuanto a la diferencia estadística, mientras que nivel bajo resalta ser de
mayor interés.
Figura 2:
Porcentaje de cumplimiento de paquete
preventivo
Con base en la figura 2 se puede
observar la relación del porcentaje de cumplimiento del paquete preventivo con la
tasa de incidencia de IVU ACU, donde se observa mayor identificación de casos
en el mes de septiembre y los de menor identificación en los meses de abril,
agosto, diciembre, febrero, junio y noviembre
Figura 3:
Gráfica de los efectos principales
En la figura 3, se pueden observar
las medias del porcentaje de cumplimiento e índice de incidencia de los meses
de enero a diciembre del 2020.
El diseño del código QR y el semáforo
epidemiológico, pretenden sumarse a mejorar estos resultados y ser parte de la
estrategia de mejora para este nosocomio.
4.
CONCLUSIÓN O CONSIDERACIONES FINALES
La
tasa de IVU ACU es un indicador de impacto que refleja la eficacia de acciones
preventivas. De acuerdo
En
México, la evaluación del cumplimiento del indicador de Prevención de
Infecciones de Vías Urinarias en pacientes con sonda vesical instalada, tuvo un resultado bajo en una investigación realizada
en Tabasco en el 2020, como lo publican
La
presencia de estos eventos se debe a múltiples
factores, que se pueden controlar en la medida de su conocimiento concordando
con
De acuerdo con
En el caso de bacterias distintas
de E. coli, estas se aíslan comúnmente en
pacientes con catéteres urinarios
Debido a que son eventos prevenibles, es
relevante implementar estrategias antes y después de la colocación de catéteres
urinarios, que incluyan, además, el uso apropiado, la inserción y el
mantenimiento asépticos, el retiro temprano y la higiene de las manos.
Las actividades del paquete preventivo
requieren estar integradas en un programa multimodal de vigilancia y
retroalimentación al personal sobre el apego y el impacto en las tasas de IVU
ACU. También, es importante mejorar la detección de casos de IVU ACU (controlar
el sesgo) mediante el fortalecimiento de la vigilancia activa y vigilancia
pasiva.
El personal asignado a estas actividades debe
tener entrenamiento para la identificación de casos nuevos, debido a que la localización de signos y los síntomas pueden no ser
reconocido debido a la comorbilidad del paciente o la incapacidad para
comunicarse debido a factores como la enfermedad o la edad
El uso de las TIC para aplicación de paquetes
preventivos, evaluación del cumplimiento, análisis de resultados y seguimiento
de estos, contribuye a la promoción de la cultura de calidad al reducir
potencialmente el riesgo de adquirir una IAAS, identificar mejoras en la
atención y como resultado la satisfacción por la atención recibida
Se logró analizar el cumplimiento del paquete
preventivo para la reducción de IVU ACU en pacientes hospitalizados en una
unidad médica de ISSSTE, dónde el uso de las TIC fue vital para este análisis,
así como para la evaluación del cumplimiento.
Estos resultados servirán para la
identificación de áreas de oportunidad, creación de estrategias preventivas
para ser discutidas con el CODECIN de la unidad médica.
5. AGRADECIMIENTOS
A la ReMIEIE, por
su apoyo en esta investigación y al Comité de Bioética y de la Jefatura de
Enseñanza e Investigación de la unidad médica del ISSSTE de Ensenada, por su
alto compromiso con la mejora continua y excelencia.
6. LISTA DE
REFERENCIAS
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