Aplicaci�n de las TIC para la prevenci�n de infecciones de v�as
urinarias asociadas a cat�ter vesical mediante paquete preventivo (Bundle)
Luisa Rosas-Hern�ndez
ORCID: 0000-0001-5032-3607
Michel Astorga-Portugal
Oliver Quintero
Mar�a Luisa Hern�ndez-Ram�rez
Red
Mexicana Interdisciplinaria de Investigaci�n y Educaci�n
en
Enfermer�a (ReMIEIE) Ensenada Baja California
RESUMEN
La investigaci�n se
realiz� el ISSSTE donde el objetivo es analizar el
cumplimiento del paquete preventivo para la reducci�n de IVU ACU en pacientes
hospitalizados en una unidad m�dica, mediante el an�lisis de los resultados con
el uso de la TIC.
Siguiendo la metodolog�a DMAIC, por su
eficacia en el sector salud y trat�ndose de un estudio cuantitativo,
longitudinal, de alcance descriptivo e inferencial. La muestra se obtuvo
probabil�sticamente, con la t�cnica de muestreo aleatorio estratificado, con un
promedio por estrato para el ANOVA con α=0.05, y una R-sq=99.49%
para analizar las c�dulas de verificaci�n aplicadas.
Los resultados del an�lisis muestran con un
95% de confiabilidad, una diferencia significativa entre el porcentaje de
cumplimiento del paquete preventivo y la ocurrencia de IVU ACU, donde el nivel
bajo (cero casos reportados) es significativamente diferente con respecto al
nivel medio durante el mes de julio (4.1 IVU ACU x 1000 d�as sonda) y esperado
durante el mes de septiembre (8.8 x 1000 d�as sonda).
En cuanto al esperado como solo se obtuvo un
valor en este rango, se puede observar la poca relevancia en cuanto a la
diferencia estad�stica, mientras que nivel bajo resalta ser de mayor inter�s.
Palabras
clave:� paquete
preventivo (bundle); infecci�n de v�as urinarias
asociadas a cat�ter vesical; tic; DMAIC;
Application of ICTs for the
prevention of urinary tract infections associated with bladder catheters
through a preventive package (Bundle)
ABSTRACT
The research was
developed in ISSSTE where the aim is to analyze compliance with the preventive
package for the reduction of IVU ACU in patients hospitalized in a medical
unit, by analyzing the results with the use of ICT.
Following the DMAIC
methodology, due to its effectiveness in the health sector and as it is a
quantitative, longitudinal study, with a descriptive and inferential scope. The
sample was obtained probabilistically, with the stratified random sampling
technique, with an average per stratum for the ANOVA with α=0.05, and an
R-sq=99.49% to analyze the verification certificates
applied.
The results of the
analysis show, with 95% reliability, a significant difference between the
percentage of compliance with the preventive package and the occurrence of IVU
ACU, where the low level (zero cases reported) is significantly different from
the average level during the month. July (4.1 IVU ACU x 1000 probe days) and
expected during the month of September (8.8 x 1000 probe days).
As for the expected,
as only one value was obtained in this range, it is not very relevant in terms of
the statistical difference, while the low level stands out as being of greater
interest.
�Keywords: preventive package (bundle); urinary tract infection
associated with bladder catheter; ICT; DMAIC.
Art�culo
recibido:� 03 marzo 2022
Aceptado para publicaci�n:
20 marzo 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
1.
INTRODUCCI�N
La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) reconoce la
necesidad de promover la seguridad del paciente como un principio fundamental
en todos los sistemas de salud, desde el 2002 durante la 55 Asamblea Mundial de
la Salud insta a los Estados Miembros a prestar la mayor atenci�n posible al
problema y consolidar sistemas que mejoren la seguridad del paciente.
Al respecto, en M�xico, en el Diario
Oficial de la Federaci�n (DOF), publicado en 2017 en por la�
Entre las IAAS m�s prevalentes se
encuentran las Infecci�n de V�as Urinarias Asociadas
a Cat�ter Urinario (IVU ACU) o cat�ter vesical, como lo mencionan
Con al menos uno de los siguientes
signos y s�ntomas sin otra causa reconocida: fiebre distermia, escalofr�os,
dolor suprap�bico, dolor costovertebral,
urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical, alteraci�n del estado mental sin otra causa aparente, adem�s de urocultivo con ≥ 105UFC/ml con no m�s de dos especies
de microorganismos
La migraci�n
de bacterias hacia el tracto urinario sucede a trav�s los siguientes
mecanismos, la primera a trav�s de la luz del cat�ter
cuando este se desconecta de la bolsa recolectora. La segunda cuando las
bacterias del tracto gastrointestinal colonizan el meato urinario y ascienden
por la pared exterior del cat�ter, esta corresponde al 66% de las ocasiones y
la tercera es por colonizaci�n desde un foco distante, este ocurre
principalmente en infecciones del torrente sangu�neo por Staphylococcus
aureus y candidemias.
Los
d�as de permanencia de un Cat�ter Urinario (CU) es el factor de riesgo m�s
importante para el desarrollo de IVU ACU
Para
la reducci�n de las IVU ACU, diversos estudios como
Para
la prevenci�n de IVU ACU, las acciones deben estar enfocadas en los siguientes
momentos de acuerdo con el Manual de la�
a)
Inserci�n de CU: se considera un momento cr�tico dada la localizaci�n anat�mica
con un alto in�culo potencial si no se realiza un adecuado lavado y antisepsia,
cobra especial relevancia la Higiene de manos del personal de salud, previo a
la inserci�n del cat�ter.
b)
Mantenimiento de cat�ter urinario: La segunda etapa ocurre durante todo el
periodo durante el cual el paciente tiene instalado un cat�ter urinario. Debido
a que los cat�teres urinarios ingresan a la vejiga que es est�ril, cada d�a
supone un incremento en el riesgo de colonizaci�n, formaci�n de biofilm y de infecci�n, as� las recomendaciones para esta
etapa est�n enfocadas en la reducci�n del riesgo de colonizaci�n del cat�ter y
reflujo urinario. En este punto, es de vital importancia lo siguiente:
En
relaci�n con el mantenimiento del cat�ter urinario, la evidencia internacional
recomienda implementar y evaluar el cumplimiento del siguiente paquete de
acciones para prevenir las IVU ACU:
� Fijar el cat�ter
urinario de acuerdo con la edad y g�nero del paciente
� Realizar la higiene
de genitales diariamente con agua y jab�n mientras permanece instalado el
cat�ter urinario
� Mantener
l�nea de drenaje libre de obstrucci�n
� Mantener
la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo
� Utilizar sistema
con v�lvula antirreflujo y sin desconexiones en todo
momento.
Refieren
Que la cuidadosa observaci�n cl�nica
de los pacientes portadores de sonda permanente o cat�teres de drenaje, a
cualquier nivel del aparato urinario, ha podido comprobar que desarrollan,
cuando dejados a su evoluci�n natural, bacteriurias de r�pida instalaci�n, que
por s� solas o asociadas a otras facilidades generadas por la sonda permanente
como obstrucciones, dec�bitos, traumatismos, etc., pueden provocar episodios
s�pticos de mayor o menor gravedad y a veces de dif�cil control. ��������
Al
respecto del an�lisis de datos de la observaci�n directa las Tecnolog�as de la Informaci�n
y la Comunicaci�n (TIC) son de gran utilidad puesto que resaltan una gama de
oportunidades de mejora y soluciones de procesos ya existentes especialmente en
el �rea de la salud y educaci�n en enfermer�a concordando con
Por esta raz�n la implementaci�n de las TIC fue vital en esta
investigaci�n, en espec�fico los softwares de EXCEL,
MINITAB, Google forms y Google Docs,
puesto que facilitan la comprensi�n de los resultados del cumplimiento
de los paquetes preventivos y propician la toma de
decisiones estrat�gicas de prevenci�n.
El sondaje vesical es uno de los procedimientos m�s comunes
realizados en unidades
m�dicas de segundo y tercer nivel, con fines
diagn�sticos y terap�uticos. Entre el 30-40% de todas las IAAS, tienen su origen en un foco urinario debidas a un sondaje
vesical, de acuerdo con
Desde el 2019 se cuenta con el Manual para la implementaci�n de
los paquetes de acciones para prevenir y vigilar las IAAS publicado por
secretaria de Salud (SSA), donde se sugiere una C�dula �nica de Verificaci�n de
Paquete Preventivo (CUVPP), siendo una importante herramienta para su
aplicaci�n, reporte de resultados y an�lisis.�
2.
ESTRATEGIAS METODOL�GICAS O MATERIALES Y M�TODOS
Esta
investigaci�n se realiz� con base en la metodolog�a DMAIC, ya que se ha
utilizado en diversos trabajos de mejora
Figura 1: Ciclo DMAIC
En la etapa de definir,
despu�s de reuniones con la direcci�n y los l�deres del departamento de
epidemiolog�a a trav�s de una lluvia de ideas y mediante la herramienta de los
5 �Por qu�? Como se muestra en la tabla 1, puesto que son herramientas
de ingenier�a usadas en varios casos de mejora en el Sector Salud (SS)
Tabla 1
�Los 5 porqu� de la ocurrencia de IVU ACU
|
5 porque |
Ocurrencia de IVU ACU |
||
|
Porque al verificar la fijaci�n
permitir� la movilidad del paciente, que esta no obstruya la permeabilidad de
la sonda y que no haya tracci�n de esta. |
|
||
|
Porque previene la colonizaci�n de
bacterias y contaminaci�n intraluminal |
|
||
|
Porque previene la sedimentaci�n de la
orina mediante el acomodo del tubo de drenaje a favor de la gravedad y la
retenci�n urinaria. |
|
||
|
Porque evitar� que exista reflujo de
orina y riesgo de contaminaci�n intraluminal por microorganismos. |
|
||
|
porque evitar� el regreso de la orina
ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario. |
|
||
Fuente: Elaboraci�n propia.
Para medir
se aplic� la CUVPP IVU ACV a todos
los pacientes con sonda vesical, desde su instalaci�n hasta su retiro de todas
las edades y en ambos g�neros durante los turnos matutino, vespertino y
nocturno, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y servicios
de hospitalizaci�n en el ISSSTE. Se obtuvo una muestra representativa de
pacientes de forma probabil�stica ec. 1
y con una t�cnica de muestreo aleatorio estratificado, como se muestra en la tabla
2. Adem�s, se realiz� b�squeda intencionada de casos de IAAS con definici�n
operacional de IVU ACU mediante vigilancia epidemiol�gica activa (visita diaria
a los servicios de UCI y Hospitalizaci�n) y vigilancia pasiva (revisi�n diaria
de diagn�sticos en censos de hospitalizaci�n y reportes de bacteriolog�a).�
ec (1) 
���������������������������������������������������������������������������������������
Con
un α=0.05. Nivel de significancia establecida
Z=1.96;
Valor cr�tico de la distribuci�n normal estandarizada con un 97.5 % de
confianza
p
=0.5 y q=0.5 Probabilidad de �xito y fracaso [1]
d=0.03;
Variabilidad tolerada del 97%
N=5,756
registros de c�dulas
Tabla 2�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Muestra probabil�stica estratificada
de las c�dulas de enero a diciembre 2021
|
Estrato |
Mes |
Poblaci�n
del Estrato |
fh= |
0.156358582 |
|
Nh |
nh |
Muestra
del estrato |
||
|
1 |
Enero |
476 |
74.4267 |
74 |
|
2 |
Febrero |
365 |
57.0709 |
57 |
|
3 |
Marzo |
369 |
57.6963 |
58 |
|
4 |
Abril |
246 |
38.4642 |
39 |
|
5 |
Mayo |
584 |
91.3134 |
91 |
|
6 |
Junio |
652 |
101.9458 |
102 |
|
7 |
Julio |
534 |
83.4955 |
83 |
|
8 |
Agosto |
686 |
107.2620 |
107 |
|
9 |
Septiembre |
458 |
71.6122 |
72 |
|
10 |
Octubre |
441 |
68.9541 |
69 |
|
11 |
Noviembre |
654 |
102.2585 |
102 |
|
12 |
Diciembre |
291 |
45.5003 |
46 |
|
Total |
N=5,756 |
N=900 |
|
Nota: El estrato son los meses
Una vez recabada la informaci�n y capturada en EXCEL toda la
poblaci�n, en la siguiente etapa de analizar
empleando MINITAB, se procedi� a
realizar el an�lisis estad�stico, donde la prueba de hip�tesis es que no
hubiera diferencia significativa entre el porcentaje de cumplimiento y el de
incidencia con un An�lisis de Varianza (ANOVA) de un solo factor con base en la
tabla 3 y ec 2, para el modelo de efectos fijos
��
ec. 2
Tabla 3
ANOVA para los rangos de desempe�o y porcentaje de
cumplimiento en el 2020
|
Meses |
Promedio de % Cumplimiento Del Paquete
De Acciones Preventivas |
Promedio de |
Rango De Desempe�o |
|
Enero |
94.748 |
4.30 |
Medio |
|
Febrero |
95.616 |
0.00 |
Bajo |
|
Marzo |
97.019 |
0.00 |
Bajo |
|
Abril |
97.561 |
0.00 |
Bajo |
|
Mayo |
99.315 |
4.00 |
Medio |
|
Junio |
99.387 |
0.00 |
Bajo |
|
Julio |
98.689 |
4.10 |
Medio |
|
Agosto |
99.271 |
0.00 |
Bajo |
|
Septiembre |
100.000 |
8.80 |
Esperado |
|
Octubre |
100.000 |
4.90 |
Medio |
|
Noviembre |
98.165 |
0.00 |
Bajo |
|
Diciembre |
100.000 |
0.00 |
Bajo |
|
Total |
98.436 |
2.22 |
Nota: El rango de desempe�o
En la etapa de mejorar se hizo la propuesta de uso de un c�digo QR, donde se emiten las
recomendaciones del paquete de acciones para prevenir las IVU ACU incluida en
CUVPP.
Para la etapa de control se propuso que se monitorearan los resultados de la implementaci�n de la
CUVPP de forma peri�dica (mensualmente) y mediante una semaforizaci�n de los
est�ndares de cumplimiento de las acciones en EXCEL, se�al�ndose en color rojo
cuando se encuentre por debajo del est�ndar (95%).
3.
RESULTADOS Y DISCUSI�N
Derivado del an�lisis estad�stico de los datos se obtuvieron los
siguientes resultados, los cuales fueron presentados al Comit� de Infecciones
Nosocomiales (CODECIN)
Las hip�tesis establecidas son las de la ec.
3 y en ANOVA se muestra en la tabla 4
���������������
ec. (3)
Tabla 4:
ANOVA de
Rango de desempe�o con sus respectivos niveles
|
Factor |
Levels |
Values |
|
|||||
|
Rango de Desempe�o |
3 |
Bajo, Esperado, Medio |
|
|||||
|
ANOVA Source |
DF |
Adj SS |
Adj MS |
F-Value |
P-Value |
|||
|
Rango de
Desempe�o IN_NOS 05 |
2 |
95.4950 |
47.7475 |
881.49 |
0.000 |
|||
|
Error |
9 |
0.4875 |
0.0542 |
|
|
|||
|
Total |
11 |
95.9825 |
|
|
|
|||
Tabla
5:
Explicaci�n
del modelo
|
S |
R-sq |
R-sq(adj) |
R-sq(pred) |
|
0.232737 |
99.49% |
99.38% |
* |
Tabla
6:
Medias por
Rango de desempe�o
|
Rango de |
N |
Mean |
StDev |
95% CI |
|
Bajo |
7 |
0.000000 |
0.000000 |
(-0.198994,
0.198994) |
|
Esperado |
1 |
8.800 |
* |
(8.274,
9.326) |
|
Medio |
4 |
4.325 |
0.403 |
(4.062,
4.588) |
Tabla
7:
Informaci�n
por grupo de medias usando el m�todo de Tukey con 95%
de confianza
|
Rango de |
N |
Mean |
Grouping |
||
|
Esperado |
1 |
8.800 |
A |
|
|
|
Medio |
4 |
4.325 |
|
B |
|
|
Bajo |
7 |
0.000000 |
|
|
C |
Nota:
Pooled StDev = 0.232737 y
medias que no comparten letra, son significativamente diferentes.
�a Todas las tablas se hicieron en
el Software estad�stico Minitab 2022 con un
α=0.05.
Con
base en la tabla 4-7, se puede observar que la explicaci�n del modelo es
de 99.49% y que existe una diferencia significativa entre los niveles del rango
de desempe�o bajo, esperado y medio, rechazando la hip�tesis nula.
Para
el contraste de la tasa de incidencia de IVU CU esperada se utilizaron los
siguientes valores de referencia: Esperado: 5.0 -14, Medio: 4.1-7.0, Bajo menor
a 1.0 o mayor a 14� (IMSS, 2018), y de
acuerdo con el m�todo de rangos significantes de Tukey
con un 95% de confianza podemos observar la diferencia significativa entre el
comportamiento de la incidencia de casos, donde el nivel bajo (cero casos
reportados) es significativamente diferente con respecto al nivel medio durante
el mes de julio (4.1 IVU ACU x 1000 d�as sonda) y esperado durante el mes de
septiembre report�ndose un caso de IVU ACU con una tasa de 8.8 x 1000 d�as
sonda. En cuanto a la presentaci�n de los casos con resultado esperado, como
solo se obtuvo un valor en este rango, se puede observar la poca relevancia en
cuanto a la diferencia estad�stica, mientras que nivel bajo resalta ser de
mayor inter�s.
Figura 2:
Porcentaje de cumplimiento de paquete
preventivo
Con base en la figura 2 se puede
observar la relaci�n del porcentaje de cumplimiento del paquete preventivo con la
tasa de incidencia de IVU ACU, donde se observa mayor identificaci�n de casos
en el mes de septiembre y los de menor identificaci�n en los meses de abril,
agosto, diciembre, febrero, junio y noviembre
Figura 3:
Gr�fica de los efectos principales
En la figura 3, se pueden observar
las medias del porcentaje de cumplimiento e �ndice de incidencia de los meses
de enero a diciembre del 2020.
El dise�o del c�digo QR y el sem�foro
epidemiol�gico, pretenden sumarse a mejorar estos resultados y ser parte de la
estrategia de mejora para este nosocomio.
4.
CONCLUSI�N O CONSIDERACIONES FINALES
La
tasa de IVU ACU es un indicador de impacto que refleja la eficacia de acciones
preventivas. De acuerdo
En
M�xico, la evaluaci�n del cumplimiento del indicador de Prevenci�n de
Infecciones de V�as Urinarias en pacientes con sonda vesical instalada, �tuvo un resultado bajo en una investigaci�n realizada
en Tabasco en el 2020, como lo publican
La
presencia de estos eventos se debe a m�ltiples
factores, que se pueden controlar en la medida de su conocimiento concordando
con
De acuerdo con
En el caso de bacterias distintas
de E. coli, estas se a�slan com�nmente en
pacientes con cat�teres urinarios
Debido a que son eventos prevenibles, es
relevante implementar estrategias antes y despu�s de la colocaci�n de cat�teres
urinarios, que incluyan, adem�s, el uso apropiado, la inserci�n y el
mantenimiento as�pticos, el retiro temprano y la higiene de las manos.
Las actividades del paquete preventivo
requieren estar integradas en un programa multimodal de vigilancia y
retroalimentaci�n al personal sobre el apego y el impacto en las tasas de IVU
ACU. Tambi�n, es importante mejorar la detecci�n de casos de IVU ACU (controlar
el sesgo) mediante el fortalecimiento de la vigilancia activa y vigilancia
pasiva.�
El personal asignado a estas actividades debe
tener entrenamiento para la identificaci�n de casos nuevos, debido a que la localizaci�n de signos y los s�ntomas pueden no ser
reconocido debido a la comorbilidad del paciente o la incapacidad para
comunicarse debido a factores como la enfermedad o la edad
El uso de las TIC para aplicaci�n de paquetes
preventivos, evaluaci�n del cumplimiento, an�lisis de resultados y seguimiento
de estos, contribuye a la promoci�n de la cultura de calidad al reducir
potencialmente el riesgo de adquirir una IAAS, identificar mejoras en la
atenci�n y como resultado la satisfacci�n por la atenci�n recibida
Se logr� analizar el cumplimiento del paquete
preventivo para la reducci�n de IVU ACU en pacientes hospitalizados en una
unidad m�dica de ISSSTE, d�nde el uso de las TIC fue vital para este an�lisis,
as� como para la evaluaci�n del cumplimiento.
Estos resultados servir�n para la
identificaci�n de �reas de oportunidad, creaci�n de estrategias preventivas
para ser discutidas con el CODECIN de la unidad m�dica.
5. AGRADECIMIENTOS
A la ReMIEIE, por
su apoyo en esta investigaci�n y al Comit� de Bio�tica y de la Jefatura de
Ense�anza e Investigaci�n de la unidad m�dica del ISSSTE de Ensenada, por su
alto compromiso con la mejora continua y excelencia.
6.� LISTA DE
REFERENCIAS
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