Paola Cristina Merino Rodr�guez
Santiago Fernando Montoya Mendieta,
Nathaly Marcela Pati�o Recalde,
nathaly.pati�[email protected]
Sharon Daniela Zaragos�n Carranza.
sharon.zaragos�[email protected]
Turores: Mgs. Diana
Vinueza,
�Dr. Diego Noboa
Hospital general Pablo Arturo Su�rez
RESUMEN
La
reciente y desconocida enfermedad COVID-19 declarada pandemia en marzo de 2020 la
cual es causada por el virus del SARS-CoV-2, que a inicios de su aparici�n
afectaba principalmente a adultos mayores y con el pasar del tiempo ha afectado
pacientes adultos y adultos j�venes, en los cuales se ha observado el com�n padecimiento
de algunas comorbilidades como la obesidad junto con otras enfermedades
cr�nicas coexistentes como diabetes de tipo 2 e hipertensi�n arterial, considerando
que son factores que aumentan el riesgo de complicaciones por COVID 19 y
probabilidad de larga estancia hospitalaria e incluso mortalidad. Al realizar
este estudio, se observ� la relaci�n de algunas variables estad�sticamente
significativas como el tiempo de estancia hospitalaria con los d�as en NPO (nada
por v�a oral) en los pacientes, as� tambi�n se consider� la estrecha relaci�n
entre el diagn�stico del peso de los pacientes con el desarrollo de escaras a
lo largo de la estancia hospitalaria y finalmente el alto riesgo de mortalidad
al poseer una relaci�n significativa entre dichas variables. As� podemos
afirmar que el estado nutricional al ingreso y durante la estancia hospitalaria
parece ser un factor relevante que influye en el resultado cl�nico de los pacientes
con COVID-19 cr�ticamente enfermos. El prop�sito de este estudio es analizar
las principales causas alimentarias que aumentan el riesgo de larga estancia
hospitalaria y de mortalidad del paciente para poder crear recomendaciones
relacionadas con el adecuado manejo nutricional del paciente hospitalizado
cr�ticamente enfermo con COVID-19 con la finalidad de mejorar el pron�stico y
los resultados cl�nicos.
Palabras clave: covid-19, nutrici�n enteral, estado nutricional, terapia
nutricional, estancia hospitalaria.
Evaluation of nutritional
support for patients diagnosed with covid-19 versus the evolution of
nutritional status during their stay in a second level hospital, Quito-Ecuador,
2021
ABSTRACT
The recent and
unknown COVID-19 disease declared a pandemic in March 2020 which is caused by
the SARS-CoV-2 virus, which at the beginning of its appearance mainly affected
older adults and over time has affected adult patients and young adults, in
whom the common suffering of some comorbidities such as obesity has been
observed along with other coexisting chronic diseases such as type 2 diabetes
and arterial hypertension, considering that they are factors that increase the
risk of complications from COVID-19 and the probability of long hospital stay
and even mortality. When conducting this study, the relationship of some
statistically significant variables such as the length of hospital stay with
the days in NPO (nothing by mouth) in the patients was observed, as well as the
close relationship between the diagnosis of the weight of the patients with the
development of bedsores throughout the hospital stay and finally the high risk
of mortality as there is a significant relationship between these variables.
Thus, we can affirm that nutritional status at admission and during hospital
stay seems to be a relevant factor that influences the clinical outcome of
critically ill COVID-19 patients. The purpose of this study is to analyze the
main dietary causes that increase the risk of long hospital stay and patient
mortality in order to create recommendations related to the adequate
nutritional management of critically ill hospitalized patients with COVID-19 in
order to improve the prognosis and clinical outcomes.
Keywords: covid-19,
enteral nutrition, nutritional status, nutritional therapy, hospital stay.
Art�culo
recibido:� 03 marzo 2022
Aceptado para
publicaci�n: 20 marzo 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
INTRODUCCI�N
La nutrici�n enteral es una t�cnica
de alimentaci�n que consiste en administrar nutrientes, haciendo uso de una
sonda, directamente en los distintos tramos del tracto gastrointestinal. Este
tema surge debido a que el paciente COVID-19 en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) es un paciente cr�tico, y por lo tanto puede presentar
compromisos en la ingesta oral, por lo que el soporte nutricional enteral
resulta primordial para cubrir sus requerimientos.
La
malnutrici�n es una condici�n que resulta de un desequilibrio en la dieta en la
cual ciertos nutrientes pueden estar en menor o mayor proporci�n. Existen dos
tipos de malnutrici�n, por d�ficit (desnutrici�n) y por exceso
(sobrealimentaci�n). La desnutrici�n es un problema frecuente en personas con
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica) y SDRA (s�ndrome de distr�s
respiratorio agudo). La situaci�n nutricional de estos pacientes es un factor
determinante en el fracaso respiratorio. El bajo peso en conjunto con la
p�rdida de masa magra se relaciona con un peor pron�stico. El soporte
nutricional tiene un papel fundamental en pacientes con patolog�as
respiratorias, debido a que puede mejorar los resultados cl�nicos, disminuyendo
los d�as de VM (ventilaci�n mec�nica), estancia hospitalaria y mortalidad.�
La enfermedad cr�tica asociada al
COVID-19 se caracteriza por una respuesta inflamatoria agravada que puede
desencadenar un sin n�mero de alteraciones metab�licas y catab�licas que
influyen directamente en el estado nutricional.�
Los pacientes presentan alteraciones en el sistema respiratorio,
llegando a padecer neumon�a severa, edema pulmonar o s�ndrome de distr�s respiratorio
agudo (SDRA).
El SDRA se origina por una respuesta
secundaria a un insulto pulmonar o extrapulmonar caracterizado por la aparici�n
de edema pulmonar con alteraciones del intercambio gaseoso con una consecuente
hipoxia refractaria.
Es as� que, bajo
esta reciente problem�tica sanitaria que representa esta enfermedad, surge la
necesidad de comprender c�mo el soporte nutricional influye en los pacientes
que presentan estas condiciones para as� mejorar la respuesta a los
tratamientos impuestos, mejorando la respuesta hacia estos, reduciendo a su vez
los recursos empleados y tiempos de estancia.
INFECCI�N
POR COVID-19
El SARS-CoV-2 es un nuevo virus que
pertenece a la subfamilia Orthocoronavirinae,
g�nero Coronavirus y al subg�nero Sarbecovirus (beta-coronavirus,
beta-2b) y dentro de ellos al clado o linaje 2, que est� mucho m�s pr�ximo
gen�ticamente a los coronavirus de los murci�lagos que del SARS humano.(1) Tras
la exposici�n, los CoV se unen a las c�lulas mediante una prote�na espiga, la
cual se escinde por una proteasa de la c�lula hu�sped, lo que permite que el
virus ingrese y se replique.(2) La
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2), que se expresa ampliamente en el
tracto respiratorio, coraz�n, ri�ones, intestinos, neuronas cerebrales,
endotelio de arterias y venas, c�lulas inmunitarias y p�ncreas ha sido
identificada como uno de los principales receptores del SARS-CoV-2 (3).
�La respuesta inmune con su respectiva
producci�n de anticuerpos (inmunoglobulinas) se produce en su totalidad 14 d�as
despu�s a la exposici�n con el pat�geno. Los
pacientes con COVID-19 com�nmente muestran linfocitopenia y, en menor medida,
trombocitopenia y leucopenia; estas �ltimas son las m�s destacadas entre los
pacientes con la forma grave de la enfermedad.
La evaluaci�n y el manejo de la
atenci�n nutricional en estos pacientes debe incluirse en el tratamiento
general, de la misma manera como con cualquier otro programa de enfermedad
cr�tica. Al ser muy probable que exista afectaci�n en el tubo digestivo por todas
las manifestaciones que provoca el COVID-19 a nivel gatrointestinal en general,
la nutrici�n enteral sigue siendo el m�todo preferido de terapia nutricional si
llegase a fallar la ingesta oral, por lo que es importante abordar esta t�cnica
de alimentaci�n.
NUTRICI�N ENTERAL
La nutrici�n
enteral se define como la administraci�n de una soluci�n de nutrientes por v�a
oral o mediante sonda con la intenci�n de contribuir al aprovisionamiento de
los requerimientos totales o parciales de los mismos. (4) Existe una amplia variedad de f�rmulas enterales,
las cuales se pueden adaptar a cada una de las necesidades y condiciones de los
distintos pacientes, las que se pueden mencionar:
F�rmulas
polim�ricas: Estas
contienen prote�nas enteras, carbohidratos y grasas y se pueden utilizar como
�nica fuente de nutrici�n para quienes no tienen necesidades especiales de
nutrientes. La concentraci�n est�ndar es 1 kcal / ml, pero pueden ser m�s o
menos densas en energ�a (0,8 a 2,0 kcal / ml). (5)
F�rmulas elementales: Contienen prote�nas en forma de amino�cidos y
carbohidratos como glucosa o maltodextrinas. El contenido de grasa es muy bajo.
Se utilizan principalmente en situaciones de malabsorci�n.� Debido a su alta osmolaridad, no deben usarse
en pacientes con s�ndrome de intestino corto.(6)
F�rmulas especiales: Ciertas situaciones cl�nicas requieren alteraciones
en la dieta. Por ejemplo, existen alimentos de alta energ�a y bajos en
electrolitos dise�ados para pacientes en di�lisis, y dietas bajas en
carbohidratos y altas en grasas para pacientes con retenci�n de di�xido de
carbono (CO2), como los que usan ventiladores. (7)
F�rmulas inmunomoduladoras: Estos f�rmulas contienen sustratos adicionales, que
pueden alterar la respuesta inmune e inflamatoria. Los sustratos m�s utilizados
son glutamina, arginina, ARN, �cidos grasos omega-3 y antioxidantes. (8)
Manejo nutricional
Es
necesario realizar la valoraci�n nutricional a pacientes que presenten lesiones
a nivel pulmonar para identificar a aquellos que tienen un riesgo alto de
descompensaci�n. (9)
Los
antecedentes nutricionales que se han identificado durante la valoraci�n
nutricional son �tiles para desarrollar los objetivos del soporte nutricional,
entre ellos: evoluci�n del peso, la ingesta de nutrientes y la situaci�n
cl�nica. (10)
Los pacientes con
COVID-19 deben ser considerados por desnutrici�n
El COVID-19 es una
enfermedad con alto riesgo de desnutrici�n. Los casos m�s graves se
encuentran en particular, pero no exclusivamente, en pacientes con una
enfermedad cr�nica (como insuficiencia org�nica, obesidad con �ndice de masa
corporal ≥ 40, diabetes tipo 2 o c�ncer). Estas enfermedades a menudo
enmascaran la desnutrici�n proteica subyacente (sarcopenia). (11) Los criterios fenot�picos de desnutrici�n podr�an ser: �ndice de
masa corporal (IMC) bajo, p�rdida de peso significativa en un determinado
periodo de tiempo o una bajo porcentaje de masa libre de grasa.
Identificaci�n de pacientes en
riesgo: detecci�n de desnutrici�n
Las
pruebas de detecci�n de desnutrici�n son muy recomendables en todos los
entornos, en pacientes con COVID-19 y aquellos que se han recuperado de
�l, y as� poder identificar aquellos en riesgo nutricional y poder tomar
medidas para maximizar la recuperaci�n de la enfermedad. (12) Para poder identificar el riesgo de desnutrici�n
generalmente se utilizan herramientas de tamizaje nutricional como MUST
(�Malnutrition Universal Screening Tool� � �Herramienta
universal de detecci�n de desnutrici�n�) (13). Dicho instrumento se encuentra validado y consta
de varios par�metros para identificar individuos con malnutrici�n por d�ficit
(desnutrici�n) o exceso (obesidad), usada en ambientes hospitalarios con
posibilidad de ser aplicada por todos los profesionales sanitarios.
Importancia del apoyo nutricional en
pacientes con desnutrici�n o riesgo de desnutrici�n
Los lineamientos generales de la
Sociedad Europea de Nutrici�n Cl�nica y Metabolismo (ESPEN), sugiere la
prescripci�n de soporte nutricional por motivos m�dicos poli -m�rbidos,
con pacientes que presentan riesgo de desnutrici�n, varios estudios han
demostrado que brindar apoyo nutricional temprano, especialmente por v�a oral
en pacientes hospitalizados con riesgo de desnutrici�n redujo considerablemente las
complicaciones y la mortalidad a los 30 d�as en relaci�n con los pacientes
con dieta hospitalaria est�ndar. (14) Un peor resultado cl�nico justificar�a la necesidad
de intervenir nutricionalmente a pacientes con esta patolog�a, lo cual
contribuir�a a reforzar el sistema inmune, evitando de tal manera la progresi�n
a formas m�s graves de la enfermedad.
Papel de la nutrici�n en la
respuesta inmunitaria
La respuesta inmune innata al
parecer se encuentra deteriorada en pacientes con COVID-19 y los pacientes
curados muestran una mejor�a en la restauraci�n del n�mero y funci�n de los
linfocitos Natural Killer y T CD8+. (15) En
pacientes con estado grave por COVID- 19, la linfopenia, la respuesta
inmune innata y las defensas antioxidantes tambi�n empeoran independientemente
por la desnutrici�n, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y SDRA. (16) Una
ingesta adecuada de prote�nas es importante durante la infecci�n aguda
y desnutrici�n, los amino�cidos, y en especial la glutamina, son sustratos
energ�ticos primordiales para las c�lulas inmunes como los linfocitos (17). La
activaci�n de las c�lulas inmunes requiere de un incremento en la entrada
intracelular de amino�cidos a la par de un aumento de los transportadores de
membrana de amino�cidos.
Una restricci�n cal�rica conlleva a
la disminuci�n de linfocitos con� atrofia
de los �rganos linfoides que los producen. Esta linfopenia que se asocia a la
desnutrici�n explicar�a el por qu� se produce un aumento de infecciones en este
estado. En resumen, la desnutrici�n y la nutrici�n retardada influyen de manera
negativa en la inmunidad.
La nutrici�n enteral temprana
desempe�a un papel fundamental en el mejoramiento de la respuesta inmune, ya
que entre sus beneficios se encuentra la disminuci�n de la translocaci�n
bacteriana a nivel intestinal, atenuando la respuesta inflamatoria sist�mica
que se produce en el cuerpo, adicional a ello, mejora la integridad de la
mucosa intestinal, todo lo contrario de la nutrici�n enteral retardada o la
parenteral total, en las que se produce atrofia de la mucosa gastrointestinal,
aumentando de esta forma el compromiso de la barrera mucosa con una mayor
exposici�n a bacterias y toxinas. (18) Al
existir da�o en el revestimiento de la mucosa por una enfermedad grave, puede
desembocar en la ya mencionada translocaci�n de bacterias o sus fragmentos al
torrente sangu�neo, contribuyendo a la inflamaci�n, sepsis, falla multiorg�nica
y la muerte. Por lo tanto, la terapia nutricional a trav�s del uso de nutrici�n
enteral en el caso de una probable insuficiencia intestinal relacionada al
estado cr�tico en transcurso, no solo resulta necesaria sino de suma
importancia, siempre teniendo en cuenta que los nutrientes aportados sean los
adecuados y no simplemente vigilar los balances nitrogenados.
Consecuencias nutricionales de la
enfermedad COVID-19
Los pacientes con COVID-19 con las
formas m�s graves observadas en la UCI son con mayor frecuencia ancianos y con
comorbilidades y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de desnutrici�n y
sarcopenia.(19) En
ausencia de datos nutricionales espec�ficos de COVID-19, se proponen las
siguientes consideraciones a partir de los datos relacionados con infecciones
respiratorias graves:
� Las
infecciones respiratorias graves inducen s�ndrome inflamatorio e hipercatabolismo,
con un mayor gasto energ�tico vinculado al trabajo ventilatorio, responsable a
su vez del aumento de las necesidades energ�ticas y proteicas; (20)
� La ingesta
alimentaria est� muy reducida por varios factores: anorexia secundaria a
infecci�n, disnea, disosmia, disgeusia, estr�s, encierro y problemas
organizativos que limitan la asistencia a las comidas. La mayor�a de los
pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI tienen un alto riesgo de
desnutrici�n; (21)
� La
infecci�n, el h�permetabolismo y la inmovilizaci�n f�sica se exponen a un
r�pido desgaste muscular. Por tanto, el empeoramiento de la malnutrici�n debe
prevenirse mediante una estrategia nutricional adecuada, que incluya un
suministro adecuado de prote�nas y energ�a y la estimulaci�n de la actividad
f�sica. (22)
En lo que respecta a este �ltimo
punto, se debe remarcar que el proceso de desgaste muscular al cual se refiere
se denomina como sarcopenia, afecci�n que se caracteriza por la p�rdida de masa
muscular y, por ende, de fuerza y movilidad. La degradaci�n muscular implica el
desgaste del m�sculo por medio de la reducci�n del tama�o de las fibras
musculares (atrofia) y la reducci�n del n�mero de fibras (hipoplasia) (23). La
sarcopenia es com�n en poblaciones hospitalizadas y est� vinculada con mayores
resultados adversos. Dicha miopat�a, en relaci�n al COVID-19 puede estar
causada por un proceso autoinmune, por consecuencia del estado
hiperinflamatorio sist�mico o por miotoxicidad por medicaci�n (24). Los
pacientes con COVID-19 grave con respuesta inflamatoria sist�mica y que se
encuentran en tratamiento prolongado en cuidados intensivos, inmovilizados, son
mucho m�s propensos a desarrollar un cuadro de miopat�a por enfermedad cr�tica.
La sarcopenia vinculada al estado hiperinflamatorio se puede observar por los
altos niveles s�ricos de PCR e interleucina seis (IL-6),� �sta �ltima desempe�a un papel importante en
la cascada inflamatoria del COVID-19, relacion�ndose con la gravedad de la
enfermedad (23). La inflamaci�n
en el transcurso de esta patolog�a se relaciona a estados catab�licos y
resistencia anab�lica, de manera particular de prote�nas, por lo que la
nutrici�n debe ser de prioridad para optimizar el consumo de este
macronutriente en particular.
Nutrici�n en posici�n prona
Los pacientes con COVID‐19
pueden desarrollar s�ndrome de dificultad respiratoria aguda e hipoxemia
refractaria a pesar de la ventilaci�n mec�nica. Se ha demostrado que el
dec�bito prono es beneficioso en la oxigenaci�n de estos pacientes. (25) Existe el
temor de alimentar a los pacientes en dec�bito prono en vista de la posici�n
corporal relativamente plana, el aumento de la presi�n abdominal y el uso de
agentes sedantes y paralizantes en dosis altas en pacientes cr�ticos. Estos
factores han llevado a informes variables de intolerancia GI. (26) A�n se
desconoce en gran medida si la posici�n de dec�bito prono afecta el vaciamiento
g�strico, pero los estudios han demostrado que no existe un mayor riesgo de
complicaciones gastrointestinales o pulmonares en pacientes en dec�bito prono
alimentados por v�a enteral. Por lo tanto, tanto ASPEN como ESPEN han
recomendado NE temprana en pacientes con COVID-19 en dec�bito prono. (27)
El desaf�o de la intolerancia gastrointestinal
La intolerancia gastrointestinal es
com�n durante las fases agudas tempranas y tard�as de la enfermedad cr�tica, en
particular para los pacientes con COVID-19 que est�n intubados, profundamente
sedados o en dec�bito prono.(28) En un
estudio de Kaafarani y cols., La mitad de los 141 pacientes de
COVID-19 ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desarrollaron
complicaciones relacionadas con la hipomotilidad que mostraban evidencia
cl�nica o radiogr�fica de �leo. (29) �La intolerancia GI puede manifestarse como
dolor abdominal inexplicable, n�useas, v�mitos, diarrea o distensi�n abdominal
significativa. Se pueden observar asas intestinales dilatadas con niveles de
aire y l�quidos y neumatosis intestinal en ex�menes abdominales seriados.(30) Existe una amplia gama de contramedidas que podr�an implementarse si
hay signos de intolerancia gastrointestinal, en primer lugar, se recomienda el
uso de procin�ticos para mejorar la motilidad. Se puede administrar
eritromicina o metoclopramida por v�a intravenosa, o una combinaci�n de estos 2
procin�ticos.(31) Se puede reducir el volumen o la
velocidad de alimentaci�n y tambi�n se puede considerar una f�rmula densa en
energ�a o una f�rmula de alimentaci�n semi-elemental si hay
distensi�n abdominal o diarrea. Si la intolerancia GI persiste a pesar de
varias medidas, se puede considerar alimentaci�n pospil�rica. (32)
MATERIALES
Y M�TODOS
Se realiz� un estudio correlacional
de cohorte retrospectiva. Para el c�lculo de la muestra, se cont� con un
universo de 1500 pacientes atendidos desde abril hasta diciembre del 2020, con
un 95% de confianza y un 5% de error. Se tom� en cuenta la referencia del
art�culo �State of malnutrition in hospitals of
Ecuador� del 2014 (33)
que indic� el 37,1% como indicador de desnutrici�n intrahospitalaria, con un
total de 279 pacientes.
La recolecci�n de datos se realiz�
mediante las historias cl�nicas, donde se incluyeron a los pacientes que
ingresaron al Hospital General Provincial �Pablo Arturo Su�rez� y obtuvieron un
PCR positivo para SARS- CoV-2, estancia hospitalaria mayor a siete d�as,
ventilaci�n mec�nica invasiva y nutrici�n enteral. Se eliminaron a las historias
cl�nicas cuyos datos no estaban completos.
Para la elaboraci�n del art�culo se
realiz� una revisi�n bibliogr�fica en las bases de datos correspondientes a
PubMed, Cochrane y EBSCO.
Para el an�lisis
estad�stico de los datos se realiz� un an�lisis multivariado de
correspondencias mediante el Chi- cuadrado, con las variables correspondientes
a desarrollo de infecciones, tiempo de estancia hospitalaria, desarrollo de
escaras y mortalidad con el estado nutricional y n�mero de d�as en nada por v�a
oral.
RESULTADOS
En primer lugar, para realizar el
m�todo multivariante de correspondencias es necesario conocer si existe una
dependencia a trav�s de la prueba de Chi � cuadrado, de acuerdo con la tabla
resumen de los valores de significancia obtenidos a partir de los resultados
del software SPSS, solo el tiempo de estancia hospitalaria cumple con la
hip�tesis de dependencia para el an�lisis de correspondencias.
Tabla 1. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
tiempo de NPO
|
Valores de Chi �
cuadrado |
GL |
Significancia
asint�tica |
|
|
Infecciones |
4,537 |
3 |
0,209 |
|
Tiempo de estancia hospitalaria |
39,422 |
9 |
0,00001 |
|
Desarrollo de escaras |
0,912 |
3 |
0,822 |
|
Mortalidad |
5,35 |
3 |
0,148 |
De acuerdo con el gr�fico
de categor�a conjunta, la estancia hospitalaria de las personas que tuvieron de
4 a 7 dias de NPO fue de 8 a 14 d�as, las personas con 8 a 14 d�as de NPO permanecieron
de 15 a 30 d�as en el hospital, y las personas que tuvieron de 0 a 3 d�as de de
NPO presentaron un tiempo de estancia hospitalaria de 0 a 7 d�as, y finalmente
las personas que superaron 14 d�as de NPO estuvieron m�s de 30 d�as en el
hospital.
Para el caso del estado nutricional,
las infecciones, estancia hospitalaria, desarrollo de escaras y mortalidad, de
igual manera, es necesario conocer si hay alguna relaci�n entre estas variables
para poder realizar el an�lisis multidimensional.
Se
pudo observar que, en cuanto a las variables planteadas para el an�lisis con
relaci�n al estado nutricional, solo tienen una dependencia estad�sticamente significativa
con el tiempo de estancia hospitalaria y el desarrollo de escaras, por lo
tanto, son las variables que se tomaron en cuenta en el an�lisis multivariante.
Tabla 2. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
estado nutricional
|
Valores de Chi �
cuadrado |
GL |
Significancia
asint�tica |
|
|
Infecciones |
0,538 |
3 |
0,911 |
|
Tiempo de estancia hospitalaria |
17,607 |
9 |
0,04 |
|
Desarrollo de escaras |
12,181 |
3 |
0,007 |
|
Mortalidad |
3,114 |
2 |
0,211 |
En
la figura 1 se puede observar el gr�fico de categor�a conjunta, en donde las
personas que tienen un peso considerado normal mayormente tienen un tiempo de
estancia hospitalaria de 8 a 14 d�as y no est�n tan propensos al desarrollo de
escaras, en cuanto a las personas con obesidad y sobrepeso mayormente tienen
una estancia m�s larga de 15 a 30 d�as, y de igual manera, no son tan propensos
a desarrollar escaras.
Figura
2. Gr�fico
de categor�a conjunta con estado nutricional
Asimismo, para el caso de los
porcentajes de adecuaci�n se realiza las respectivas relaciones de
independencia, con el fin de conocer cu�les son las variables a considerar en
el an�lisis multivariante, de acuerdo con el resultado obtenido con el software
SPSS, los porcentajes de adecuaci�n se relacionan �nicamente con el desarrollo
de escaras y la mortalidad con un nivel de confianza del 95%.
Tabla 3. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
los porcentajes de adecuaci�n
|
Valores de Chi - cuadrado |
GL |
Significancia asint�tica |
|
|
Infecciones |
2,399 |
4 |
0,663 |
|
Desarrollo de escaras |
13,912 |
4 |
0,008 |
|
Mortalidad |
19,936 |
3 |
0,000175 |
De
acuerdo con el an�lisis de correspondencias m�ltiples, las personas con un
porcentaje de adecuaci�n menor al 30% mayormente tuvieron un tiempo de estancia
de m�s de 30 d�as y son m�s propensos a desarrollar escaras, en cuanto a las
personas que tienen entre 30% y 50% tuvieron un tiempo de estancia hospitalaria
de 15 a 30 d�as junto con las personas con un porcentaje de adecuaci�n del 50%
al 80%, en cuanto a tener m�s del 80% es indistinto a los d�as de estancia o
desarrollo de escaras.
Figura
3. Gr�fico
de categor�a conjunta con el porcentaje de adecuaci�n
DISCUSI�N
En este
estudio retrospectivo en el que se cuenta con pacientes que presentan
enfermedad por COVID-19 grave, se pretende esclarecer como el soporte nutricional enteral en estos influye en
su estado nutricional, puesto a que, alteraciones en este �ltimo, sobre todo si
se habla de desnutrici�n reiterada en el paciente hospitalizado, lo comprometen
a un mayor riesgo de complicaciones, especialmente infecciones, dado su papel
en la modulaci�n de la respuesta inmune como se mencion� anteriormente. El
tratamiento de las infecciones asociadas a la desnutrici�n forzar�a la
utilizaci�n de antibi�ticos, particularmente para g�rmenes multirresistentes,
encareciendo la asistencia hospitalaria, con una mayor cuota de recursos
hospitalarios y mayor tiempo de estancia.
En base a los
resultados alcanzados, las infecciones no cuentan con una dependencia
estad�sticamente significativa en relaci�n al estado nutricional, por lo que se
mantiene al margen dicha variable para el an�lisis multivariante, sin embargo,
es m�s que probable que esta resulte significativa con una poblaci�n m�s
numerosa y con factores de riesgo nutricional menos notables. Cabe mencionar el
hecho de que varios estudios han demostrado que la nutrici�n enteral disminuye
la translocaci�n bacteriana al mejorar la funcionalidad de las vellosidades
intestinales. De ah� uno de sus puntos importantes en el papel del control de
infecciones, lo que resulta muy relevante para tener en cuenta.
El
desarrollo de escaras, como ya se ha demostrado, est� relacionado en mayor
medida con los cuidados que reciben los pacientes en la UCI, convirti�ndose en
una variable confusora, ya que, tanto pacientes con peso normal y aquellos con
un peso por encima de dicha normalidad no presentaron una tendencia a
desarrollarlas, siendo en estos �ltimos que generalmente se asocia el peso con
la aparici�n de �lceras por presi�n. Lo que vincular�a su manifestaci�n en
estos casos, es una presi�n prolongada en una zona espec�fica y la fricci�n que
se genera durante dicho proceso, provocando isquemia local con el consecuente
da�o tisular, lo cual s� se relaciona con individuos obesos, debido a que
tienen una estancia en UCI m�s prolongada por el tiempo total de ventilaci�n
mec�nica, por ende, est� relaci�n existe �nicamente bajo este punto de vista,
es decir, la propensi�n de desarrollo de escaras y el elevado peso del
paciente, aunque no de manera directa. En resumen, el peso como variable
cuantitativa no es predictor de �lceras por presi�n.
El porcentaje de adecuaci�n implica la cantidad que
se cubre del requerimiento total del paciente, es meritorio mencionar que, en
este contexto, existen un sinn�mero de factores implicados que imposibilitar�an
alcanzar la meta cal�rica �ptima para cada paciente, que van desde el
tratamiento m�dico al cual se someten e implican desde procedimientos invasivos
y farmacol�gicos que pueden encarecer el aporte nutricional, adem�s, dicha
situaci�n puede suceder inclusive por el propio estado cr�tico bajo el cual se
encuentran estos individuos, lo que induce complicaciones gastrointestinales
con la consecuente restricci�n del porcentaje de adecuaci�n. Es as� como, seg�n
los resultados, los tiempos de estancia en la unidad de cuidados intensivos se
elevan a medida que progresan las complicaciones y estas intervienen con la
nutrici�n enteral y su correcta y oportuna administraci�n.
A su vez, se observa un mayor desarrollo de escaras
en individuos con abrupto descenso en este indicador nutricional, por lo que,
la ingesta nutricional, reflejada con un �ptimo porcentaje de adecuaci�n,
desempe�ar�a un papel clave tanto para disminuir la cantidad de pacientes
escarados, as� como menores tiempos de estancia hospitalaria.
Los resultados coincidir�an con otros de estudios
similares y recomendaciones de distintas organizaciones tales como la ASPEN (Sociedad Americana de Nutrici�n Parenteral y
Enteral) y la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrici�n Cl�nica y Metabolismo) en
las que se han propuesto pautas espec�ficas para el inicio de la terapia
nutricional en pacientes diagnosticados con COVID-19, en la cual mencionan que
se debe iniciar la nutrici�n enteral temprana (NE) dentro de las 24-36 horas de
la admisi�n a la UCI o posteriores a la intubaci�n y la colocaci�n en
ventilaci�n mec�nica. Los requerimientos de calor�as y, sobre todo, de
prote�nas resultan dif�ciles de cubrir en pacientes con patolog�as
respiratorias, ya sea por problemas de degluci�n o incluso por un posible
incremento de los mismos, por lo que la nutrici�n enteral es la alternativa
ideal siempre que el tracto gastrointestinal permita absorber los nutrientes.
En cuanto a la
sarcopenia, no se pudo determinar en que medida los pacientes presentaban dicha
condici�n debido a la falta de par�metros de medici�n que reflejen tales
resultados, sin embargo, debido al estado inflamatorio y el hecho que se
encontraban postrados por un periodo de tiempo extendido, se puede asegurar que
buena parte de ellos presentaron depleci�n de la masa no grasa.
El actual
proyecto es destacable frente a la actual problem�tica de salud p�blica que
representa la nueva cepa de coronavirus SARS-CoV-2, sobre todo por el impacto
que genera en el estado nutricional del paciente cr�tico, por lo que surge la
necesidad de recabar la informaci�n necesaria que permita ampliar la relaci�n
de la ingesta con la evoluci�n nutricional para as� comprender a fondo las
peculiaridades y repercusiones de dicho proceso y as� poder tratar de mejor
manera a este grupo de pacientes que se hallan en tales condiciones,� resultados que se ver�n reflejados
acompa�ados de una mejor�a de las complicaciones a la par de una reducci�n
substancial del tiempo de estancia hospitalaria.
CONCLUSIONES
El
paciente hospitalizado cr�ticamente enfermo con COVID-19 es un paciente con
alto riesgo de desarrollar desnutrici�n e infecciones debido a la respuesta
metab�lica y catab�lica exacerbada durante la fase cr�tica de la enfermedad. Se
debe recalcar la estrecha relaci�n de las escaras, el peso de paciente y su
estancia hospitalaria, ya que una persona con sobrepeso u obesidad tiene m�s
posibilidades de desarrollarlas. El manejo del soporte nutricional adecuado es
un componente integral y esencial que permite mejorar el pron�stico del
paciente. Adem�s de completar todos sus requerimientos al 7mo d�a de
hospitalizaci�n con un adecuado acople de la dieta, lo que permitir� una mejora
notoria de su estado de salud general.
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