Paola Cristina Merino Rodríguez
Santiago Fernando Montoya Mendieta,
fernando.montoya@espoch.edu.ec
Nathaly Marcela Patiño Recalde,
Sharon Daniela Zaragosín Carranza.
sharon.zaragosín@espoch.edu.ec
Turores: Mgs. Diana
Vinueza,
Dr. Diego Noboa
Hospital general Pablo Arturo Suárez
RESUMEN
La
reciente y desconocida enfermedad COVID-19 declarada pandemia en marzo de 2020 la
cual es causada por el virus del SARS-CoV-2, que a inicios de su aparición
afectaba principalmente a adultos mayores y con el pasar del tiempo ha afectado
pacientes adultos y adultos jóvenes, en los cuales se ha observado el común padecimiento
de algunas comorbilidades como la obesidad junto con otras enfermedades
crónicas coexistentes como diabetes de tipo 2 e hipertensión arterial, considerando
que son factores que aumentan el riesgo de complicaciones por COVID 19 y
probabilidad de larga estancia hospitalaria e incluso mortalidad. Al realizar
este estudio, se observó la relación de algunas variables estadísticamente
significativas como el tiempo de estancia hospitalaria con los días en NPO (nada
por vía oral) en los pacientes, así también se consideró la estrecha relación
entre el diagnóstico del peso de los pacientes con el desarrollo de escaras a
lo largo de la estancia hospitalaria y finalmente el alto riesgo de mortalidad
al poseer una relación significativa entre dichas variables. Así podemos
afirmar que el estado nutricional al ingreso y durante la estancia hospitalaria
parece ser un factor relevante que influye en el resultado clínico de los pacientes
con COVID-19 críticamente enfermos. El propósito de este estudio es analizar
las principales causas alimentarias que aumentan el riesgo de larga estancia
hospitalaria y de mortalidad del paciente para poder crear recomendaciones
relacionadas con el adecuado manejo nutricional del paciente hospitalizado
críticamente enfermo con COVID-19 con la finalidad de mejorar el pronóstico y
los resultados clínicos.
Palabras clave: covid-19, nutrición enteral, estado nutricional, terapia
nutricional, estancia hospitalaria.
Evaluation of nutritional
support for patients diagnosed with covid-19 versus the evolution of
nutritional status during their stay in a second level hospital, Quito-Ecuador,
2021
ABSTRACT
The recent and
unknown COVID-19 disease declared a pandemic in March 2020 which is caused by
the SARS-CoV-2 virus, which at the beginning of its appearance mainly affected
older adults and over time has affected adult patients and young adults, in
whom the common suffering of some comorbidities such as obesity has been
observed along with other coexisting chronic diseases such as type 2 diabetes
and arterial hypertension, considering that they are factors that increase the
risk of complications from COVID-19 and the probability of long hospital stay
and even mortality. When conducting this study, the relationship of some
statistically significant variables such as the length of hospital stay with
the days in NPO (nothing by mouth) in the patients was observed, as well as the
close relationship between the diagnosis of the weight of the patients with the
development of bedsores throughout the hospital stay and finally the high risk
of mortality as there is a significant relationship between these variables.
Thus, we can affirm that nutritional status at admission and during hospital
stay seems to be a relevant factor that influences the clinical outcome of
critically ill COVID-19 patients. The purpose of this study is to analyze the
main dietary causes that increase the risk of long hospital stay and patient
mortality in order to create recommendations related to the adequate
nutritional management of critically ill hospitalized patients with COVID-19 in
order to improve the prognosis and clinical outcomes.
Keywords: covid-19,
enteral nutrition, nutritional status, nutritional therapy, hospital stay.
Artículo
recibido: 03 marzo 2022
Aceptado para
publicación: 20 marzo 2022
Correspondencia: paola.merino@espoch.edu.ec
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
INTRODUCCIÓN
La nutrición enteral es una técnica
de alimentación que consiste en administrar nutrientes, haciendo uso de una
sonda, directamente en los distintos tramos del tracto gastrointestinal. Este
tema surge debido a que el paciente COVID-19 en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) es un paciente crítico, y por lo tanto puede presentar
compromisos en la ingesta oral, por lo que el soporte nutricional enteral
resulta primordial para cubrir sus requerimientos.
La
malnutrición es una condición que resulta de un desequilibrio en la dieta en la
cual ciertos nutrientes pueden estar en menor o mayor proporción. Existen dos
tipos de malnutrición, por déficit (desnutrición) y por exceso
(sobrealimentación). La desnutrición es un problema frecuente en personas con
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y SDRA (síndrome de distrés
respiratorio agudo). La situación nutricional de estos pacientes es un factor
determinante en el fracaso respiratorio. El bajo peso en conjunto con la
pérdida de masa magra se relaciona con un peor pronóstico. El soporte
nutricional tiene un papel fundamental en pacientes con patologías
respiratorias, debido a que puede mejorar los resultados clínicos, disminuyendo
los días de VM (ventilación mecánica), estancia hospitalaria y mortalidad.
La enfermedad crítica asociada al
COVID-19 se caracteriza por una respuesta inflamatoria agravada que puede
desencadenar un sin número de alteraciones metabólicas y catabólicas que
influyen directamente en el estado nutricional.
Los pacientes presentan alteraciones en el sistema respiratorio,
llegando a padecer neumonía severa, edema pulmonar o síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA).
El SDRA se origina por una respuesta
secundaria a un insulto pulmonar o extrapulmonar caracterizado por la aparición
de edema pulmonar con alteraciones del intercambio gaseoso con una consecuente
hipoxia refractaria.
Es así que, bajo
esta reciente problemática sanitaria que representa esta enfermedad, surge la
necesidad de comprender cómo el soporte nutricional influye en los pacientes
que presentan estas condiciones para así mejorar la respuesta a los
tratamientos impuestos, mejorando la respuesta hacia estos, reduciendo a su vez
los recursos empleados y tiempos de estancia.
INFECCIÓN
POR COVID-19
El SARS-CoV-2 es un nuevo virus que
pertenece a la subfamilia Orthocoronavirinae,
género Coronavirus y al subgénero Sarbecovirus (beta-coronavirus,
beta-2b) y dentro de ellos al clado o linaje 2, que está mucho más próximo
genéticamente a los coronavirus de los murciélagos que del SARS humano.(1) Tras
la exposición, los CoV se unen a las células mediante una proteína espiga, la
cual se escinde por una proteasa de la célula huésped, lo que permite que el
virus ingrese y se replique.(2) La
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2), que se expresa ampliamente en el
tracto respiratorio, corazón, riñones, intestinos, neuronas cerebrales,
endotelio de arterias y venas, células inmunitarias y páncreas ha sido
identificada como uno de los principales receptores del SARS-CoV-2 (3).
La respuesta inmune con su respectiva
producción de anticuerpos (inmunoglobulinas) se produce en su totalidad 14 días
después a la exposición con el patógeno. Los
pacientes con COVID-19 comúnmente muestran linfocitopenia y, en menor medida,
trombocitopenia y leucopenia; estas últimas son las más destacadas entre los
pacientes con la forma grave de la enfermedad.
La evaluación y el manejo de la
atención nutricional en estos pacientes debe incluirse en el tratamiento
general, de la misma manera como con cualquier otro programa de enfermedad
crítica. Al ser muy probable que exista afectación en el tubo digestivo por todas
las manifestaciones que provoca el COVID-19 a nivel gatrointestinal en general,
la nutrición enteral sigue siendo el método preferido de terapia nutricional si
llegase a fallar la ingesta oral, por lo que es importante abordar esta técnica
de alimentación.
NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición
enteral se define como la administración de una solución de nutrientes por vía
oral o mediante sonda con la intención de contribuir al aprovisionamiento de
los requerimientos totales o parciales de los mismos. (4) Existe una amplia variedad de fórmulas enterales,
las cuales se pueden adaptar a cada una de las necesidades y condiciones de los
distintos pacientes, las que se pueden mencionar:
Fórmulas
poliméricas: Estas
contienen proteínas enteras, carbohidratos y grasas y se pueden utilizar como
única fuente de nutrición para quienes no tienen necesidades especiales de
nutrientes. La concentración estándar es 1 kcal / ml, pero pueden ser más o
menos densas en energía (0,8 a 2,0 kcal / ml). (5)
Fórmulas elementales: Contienen proteínas en forma de aminoácidos y
carbohidratos como glucosa o maltodextrinas. El contenido de grasa es muy bajo.
Se utilizan principalmente en situaciones de malabsorción. Debido a su alta osmolaridad, no deben usarse
en pacientes con síndrome de intestino corto.(6)
Fórmulas especiales: Ciertas situaciones clínicas requieren alteraciones
en la dieta. Por ejemplo, existen alimentos de alta energía y bajos en
electrolitos diseñados para pacientes en diálisis, y dietas bajas en
carbohidratos y altas en grasas para pacientes con retención de dióxido de
carbono (CO2), como los que usan ventiladores. (7)
Fórmulas inmunomoduladoras: Estos fórmulas contienen sustratos adicionales, que
pueden alterar la respuesta inmune e inflamatoria. Los sustratos más utilizados
son glutamina, arginina, ARN, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes. (8)
Manejo nutricional
Es
necesario realizar la valoración nutricional a pacientes que presenten lesiones
a nivel pulmonar para identificar a aquellos que tienen un riesgo alto de
descompensación. (9)
Los
antecedentes nutricionales que se han identificado durante la valoración
nutricional son útiles para desarrollar los objetivos del soporte nutricional,
entre ellos: evolución del peso, la ingesta de nutrientes y la situación
clínica. (10)
Los pacientes con
COVID-19 deben ser considerados por desnutrición
El COVID-19 es una
enfermedad con alto riesgo de desnutrición. Los casos más graves se
encuentran en particular, pero no exclusivamente, en pacientes con una
enfermedad crónica (como insuficiencia orgánica, obesidad con índice de masa
corporal ≥ 40, diabetes tipo 2 o cáncer). Estas enfermedades a menudo
enmascaran la desnutrición proteica subyacente (sarcopenia). (11) Los criterios fenotípicos de desnutrición podrían ser: índice de
masa corporal (IMC) bajo, pérdida de peso significativa en un determinado
periodo de tiempo o una bajo porcentaje de masa libre de grasa.
Identificación de pacientes en
riesgo: detección de desnutrición
Las
pruebas de detección de desnutrición son muy recomendables en todos los
entornos, en pacientes con COVID-19 y aquellos que se han recuperado de
él, y así poder identificar aquellos en riesgo nutricional y poder tomar
medidas para maximizar la recuperación de la enfermedad. (12) Para poder identificar el riesgo de desnutrición
generalmente se utilizan herramientas de tamizaje nutricional como MUST
(“Malnutrition Universal Screening Tool” – “Herramienta
universal de detección de desnutrición”) (13). Dicho instrumento se encuentra validado y consta
de varios parámetros para identificar individuos con malnutrición por déficit
(desnutrición) o exceso (obesidad), usada en ambientes hospitalarios con
posibilidad de ser aplicada por todos los profesionales sanitarios.
Importancia del apoyo nutricional en
pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición
Los lineamientos generales de la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), sugiere la
prescripción de soporte nutricional por motivos médicos poli -mórbidos,
con pacientes que presentan riesgo de desnutrición, varios estudios han
demostrado que brindar apoyo nutricional temprano, especialmente por vía oral
en pacientes hospitalizados con riesgo de desnutrición redujo considerablemente las
complicaciones y la mortalidad a los 30 días en relación con los pacientes
con dieta hospitalaria estándar. (14) Un peor resultado clínico justificaría la necesidad
de intervenir nutricionalmente a pacientes con esta patología, lo cual
contribuiría a reforzar el sistema inmune, evitando de tal manera la progresión
a formas más graves de la enfermedad.
Papel de la nutrición en la
respuesta inmunitaria
La respuesta inmune innata al
parecer se encuentra deteriorada en pacientes con COVID-19 y los pacientes
curados muestran una mejoría en la restauración del número y función de los
linfocitos Natural Killer y T CD8+. (15) En
pacientes con estado grave por COVID- 19, la linfopenia, la respuesta
inmune innata y las defensas antioxidantes también empeoran independientemente
por la desnutrición, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y SDRA. (16) Una
ingesta adecuada de proteínas es importante durante la infección aguda
y desnutrición, los aminoácidos, y en especial la glutamina, son sustratos
energéticos primordiales para las células inmunes como los linfocitos (17). La
activación de las células inmunes requiere de un incremento en la entrada
intracelular de aminoácidos a la par de un aumento de los transportadores de
membrana de aminoácidos.
Una restricción calórica conlleva a
la disminución de linfocitos con atrofia
de los órganos linfoides que los producen. Esta linfopenia que se asocia a la
desnutrición explicaría el por qué se produce un aumento de infecciones en este
estado. En resumen, la desnutrición y la nutrición retardada influyen de manera
negativa en la inmunidad.
La nutrición enteral temprana
desempeña un papel fundamental en el mejoramiento de la respuesta inmune, ya
que entre sus beneficios se encuentra la disminución de la translocación
bacteriana a nivel intestinal, atenuando la respuesta inflamatoria sistémica
que se produce en el cuerpo, adicional a ello, mejora la integridad de la
mucosa intestinal, todo lo contrario de la nutrición enteral retardada o la
parenteral total, en las que se produce atrofia de la mucosa gastrointestinal,
aumentando de esta forma el compromiso de la barrera mucosa con una mayor
exposición a bacterias y toxinas. (18) Al
existir daño en el revestimiento de la mucosa por una enfermedad grave, puede
desembocar en la ya mencionada translocación de bacterias o sus fragmentos al
torrente sanguíneo, contribuyendo a la inflamación, sepsis, falla multiorgánica
y la muerte. Por lo tanto, la terapia nutricional a través del uso de nutrición
enteral en el caso de una probable insuficiencia intestinal relacionada al
estado crítico en transcurso, no solo resulta necesaria sino de suma
importancia, siempre teniendo en cuenta que los nutrientes aportados sean los
adecuados y no simplemente vigilar los balances nitrogenados.
Consecuencias nutricionales de la
enfermedad COVID-19
Los pacientes con COVID-19 con las
formas más graves observadas en la UCI son con mayor frecuencia ancianos y con
comorbilidades y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de desnutrición y
sarcopenia.(19) En
ausencia de datos nutricionales específicos de COVID-19, se proponen las
siguientes consideraciones a partir de los datos relacionados con infecciones
respiratorias graves:
§ Las
infecciones respiratorias graves inducen síndrome inflamatorio e hipercatabolismo,
con un mayor gasto energético vinculado al trabajo ventilatorio, responsable a
su vez del aumento de las necesidades energéticas y proteicas; (20)
§ La ingesta
alimentaria está muy reducida por varios factores: anorexia secundaria a
infección, disnea, disosmia, disgeusia, estrés, encierro y problemas
organizativos que limitan la asistencia a las comidas. La mayoría de los
pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI tienen un alto riesgo de
desnutrición; (21)
§ La
infección, el hípermetabolismo y la inmovilización física se exponen a un
rápido desgaste muscular. Por tanto, el empeoramiento de la malnutrición debe
prevenirse mediante una estrategia nutricional adecuada, que incluya un
suministro adecuado de proteínas y energía y la estimulación de la actividad
física. (22)
En lo que respecta a este último
punto, se debe remarcar que el proceso de desgaste muscular al cual se refiere
se denomina como sarcopenia, afección que se caracteriza por la pérdida de masa
muscular y, por ende, de fuerza y movilidad. La degradación muscular implica el
desgaste del músculo por medio de la reducción del tamaño de las fibras
musculares (atrofia) y la reducción del número de fibras (hipoplasia) (23). La
sarcopenia es común en poblaciones hospitalizadas y está vinculada con mayores
resultados adversos. Dicha miopatía, en relación al COVID-19 puede estar
causada por un proceso autoinmune, por consecuencia del estado
hiperinflamatorio sistémico o por miotoxicidad por medicación (24). Los
pacientes con COVID-19 grave con respuesta inflamatoria sistémica y que se
encuentran en tratamiento prolongado en cuidados intensivos, inmovilizados, son
mucho más propensos a desarrollar un cuadro de miopatía por enfermedad crítica.
La sarcopenia vinculada al estado hiperinflamatorio se puede observar por los
altos niveles séricos de PCR e interleucina seis (IL-6), ésta última desempeña un papel importante en
la cascada inflamatoria del COVID-19, relacionándose con la gravedad de la
enfermedad (23). La inflamación
en el transcurso de esta patología se relaciona a estados catabólicos y
resistencia anabólica, de manera particular de proteínas, por lo que la
nutrición debe ser de prioridad para optimizar el consumo de este
macronutriente en particular.
Nutrición en posición prona
Los pacientes con COVID‐19
pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda e hipoxemia
refractaria a pesar de la ventilación mecánica. Se ha demostrado que el
decúbito prono es beneficioso en la oxigenación de estos pacientes. (25) Existe el
temor de alimentar a los pacientes en decúbito prono en vista de la posición
corporal relativamente plana, el aumento de la presión abdominal y el uso de
agentes sedantes y paralizantes en dosis altas en pacientes críticos. Estos
factores han llevado a informes variables de intolerancia GI. (26) Aún se
desconoce en gran medida si la posición de decúbito prono afecta el vaciamiento
gástrico, pero los estudios han demostrado que no existe un mayor riesgo de
complicaciones gastrointestinales o pulmonares en pacientes en decúbito prono
alimentados por vía enteral. Por lo tanto, tanto ASPEN como ESPEN han
recomendado NE temprana en pacientes con COVID-19 en decúbito prono. (27)
El desafío de la intolerancia gastrointestinal
La intolerancia gastrointestinal es
común durante las fases agudas tempranas y tardías de la enfermedad crítica, en
particular para los pacientes con COVID-19 que están intubados, profundamente
sedados o en decúbito prono.(28) En un
estudio de Kaafarani y cols., La mitad de los 141 pacientes de
COVID-19 ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desarrollaron
complicaciones relacionadas con la hipomotilidad que mostraban evidencia
clínica o radiográfica de íleo. (29) La intolerancia GI puede manifestarse como
dolor abdominal inexplicable, náuseas, vómitos, diarrea o distensión abdominal
significativa. Se pueden observar asas intestinales dilatadas con niveles de
aire y líquidos y neumatosis intestinal en exámenes abdominales seriados.(30) Existe una amplia gama de contramedidas que podrían implementarse si
hay signos de intolerancia gastrointestinal, en primer lugar, se recomienda el
uso de procinéticos para mejorar la motilidad. Se puede administrar
eritromicina o metoclopramida por vía intravenosa, o una combinación de estos 2
procinéticos.(31) Se puede reducir el volumen o la
velocidad de alimentación y también se puede considerar una fórmula densa en
energía o una fórmula de alimentación semi-elemental si hay
distensión abdominal o diarrea. Si la intolerancia GI persiste a pesar de
varias medidas, se puede considerar alimentación pospilórica. (32)
MATERIALES
Y MÉTODOS
Se realizó un estudio correlacional
de cohorte retrospectiva. Para el cálculo de la muestra, se contó con un
universo de 1500 pacientes atendidos desde abril hasta diciembre del 2020, con
un 95% de confianza y un 5% de error. Se tomó en cuenta la referencia del
artículo “State of malnutrition in hospitals of
Ecuador” del 2014 (33)
que indicó el 37,1% como indicador de desnutrición intrahospitalaria, con un
total de 279 pacientes.
La recolección de datos se realizó
mediante las historias clínicas, donde se incluyeron a los pacientes que
ingresaron al Hospital General Provincial “Pablo Arturo Suárez” y obtuvieron un
PCR positivo para SARS- CoV-2, estancia hospitalaria mayor a siete días,
ventilación mecánica invasiva y nutrición enteral. Se eliminaron a las historias
clínicas cuyos datos no estaban completos.
Para la elaboración del artículo se
realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos correspondientes a
PubMed, Cochrane y EBSCO.
Para el análisis
estadístico de los datos se realizó un análisis multivariado de
correspondencias mediante el Chi- cuadrado, con las variables correspondientes
a desarrollo de infecciones, tiempo de estancia hospitalaria, desarrollo de
escaras y mortalidad con el estado nutricional y número de días en nada por vía
oral.
RESULTADOS
En primer lugar, para realizar el
método multivariante de correspondencias es necesario conocer si existe una
dependencia a través de la prueba de Chi – cuadrado, de acuerdo con la tabla
resumen de los valores de significancia obtenidos a partir de los resultados
del software SPSS, solo el tiempo de estancia hospitalaria cumple con la
hipótesis de dependencia para el análisis de correspondencias.
Tabla 1. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
tiempo de NPO
|
Valores de Chi –
cuadrado |
GL |
Significancia
asintótica |
|
|
Infecciones |
4,537 |
3 |
0,209 |
|
Tiempo de estancia hospitalaria |
39,422 |
9 |
0,00001 |
|
Desarrollo de escaras |
0,912 |
3 |
0,822 |
|
Mortalidad |
5,35 |
3 |
0,148 |
De acuerdo con el gráfico
de categoría conjunta, la estancia hospitalaria de las personas que tuvieron de
4 a 7 dias de NPO fue de 8 a 14 días, las personas con 8 a 14 días de NPO permanecieron
de 15 a 30 días en el hospital, y las personas que tuvieron de 0 a 3 días de de
NPO presentaron un tiempo de estancia hospitalaria de 0 a 7 días, y finalmente
las personas que superaron 14 días de NPO estuvieron más de 30 días en el
hospital.
Para el caso del estado nutricional,
las infecciones, estancia hospitalaria, desarrollo de escaras y mortalidad, de
igual manera, es necesario conocer si hay alguna relación entre estas variables
para poder realizar el análisis multidimensional.
Se
pudo observar que, en cuanto a las variables planteadas para el análisis con
relación al estado nutricional, solo tienen una dependencia estadísticamente significativa
con el tiempo de estancia hospitalaria y el desarrollo de escaras, por lo
tanto, son las variables que se tomaron en cuenta en el análisis multivariante.
Tabla 2. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
estado nutricional
|
Valores de Chi –
cuadrado |
GL |
Significancia
asintótica |
|
|
Infecciones |
0,538 |
3 |
0,911 |
|
Tiempo de estancia hospitalaria |
17,607 |
9 |
0,04 |
|
Desarrollo de escaras |
12,181 |
3 |
0,007 |
|
Mortalidad |
3,114 |
2 |
0,211 |
En
la figura 1 se puede observar el gráfico de categoría conjunta, en donde las
personas que tienen un peso considerado normal mayormente tienen un tiempo de
estancia hospitalaria de 8 a 14 días y no están tan propensos al desarrollo de
escaras, en cuanto a las personas con obesidad y sobrepeso mayormente tienen
una estancia más larga de 15 a 30 días, y de igual manera, no son tan propensos
a desarrollar escaras.
Figura
2. Gráfico
de categoría conjunta con estado nutricional
Asimismo, para el caso de los
porcentajes de adecuación se realiza las respectivas relaciones de
independencia, con el fin de conocer cuáles son las variables a considerar en
el análisis multivariante, de acuerdo con el resultado obtenido con el software
SPSS, los porcentajes de adecuación se relacionan únicamente con el desarrollo
de escaras y la mortalidad con un nivel de confianza del 95%.
Tabla 3. Cuadro resumen de pruebas de dependencia con
los porcentajes de adecuación
|
Valores de Chi - cuadrado |
GL |
Significancia asintótica |
|
|
Infecciones |
2,399 |
4 |
0,663 |
|
Desarrollo de escaras |
13,912 |
4 |
0,008 |
|
Mortalidad |
19,936 |
3 |
0,000175 |
De
acuerdo con el análisis de correspondencias múltiples, las personas con un
porcentaje de adecuación menor al 30% mayormente tuvieron un tiempo de estancia
de más de 30 días y son más propensos a desarrollar escaras, en cuanto a las
personas que tienen entre 30% y 50% tuvieron un tiempo de estancia hospitalaria
de 15 a 30 días junto con las personas con un porcentaje de adecuación del 50%
al 80%, en cuanto a tener más del 80% es indistinto a los días de estancia o
desarrollo de escaras.
Figura
3. Gráfico
de categoría conjunta con el porcentaje de adecuación
DISCUSIÓN
En este
estudio retrospectivo en el que se cuenta con pacientes que presentan
enfermedad por COVID-19 grave, se pretende esclarecer como el soporte nutricional enteral en estos influye en
su estado nutricional, puesto a que, alteraciones en este último, sobre todo si
se habla de desnutrición reiterada en el paciente hospitalizado, lo comprometen
a un mayor riesgo de complicaciones, especialmente infecciones, dado su papel
en la modulación de la respuesta inmune como se mencionó anteriormente. El
tratamiento de las infecciones asociadas a la desnutrición forzaría la
utilización de antibióticos, particularmente para gérmenes multirresistentes,
encareciendo la asistencia hospitalaria, con una mayor cuota de recursos
hospitalarios y mayor tiempo de estancia.
En base a los
resultados alcanzados, las infecciones no cuentan con una dependencia
estadísticamente significativa en relación al estado nutricional, por lo que se
mantiene al margen dicha variable para el análisis multivariante, sin embargo,
es más que probable que esta resulte significativa con una población más
numerosa y con factores de riesgo nutricional menos notables. Cabe mencionar el
hecho de que varios estudios han demostrado que la nutrición enteral disminuye
la translocación bacteriana al mejorar la funcionalidad de las vellosidades
intestinales. De ahí uno de sus puntos importantes en el papel del control de
infecciones, lo que resulta muy relevante para tener en cuenta.
El
desarrollo de escaras, como ya se ha demostrado, está relacionado en mayor
medida con los cuidados que reciben los pacientes en la UCI, convirtiéndose en
una variable confusora, ya que, tanto pacientes con peso normal y aquellos con
un peso por encima de dicha normalidad no presentaron una tendencia a
desarrollarlas, siendo en estos últimos que generalmente se asocia el peso con
la aparición de úlceras por presión. Lo que vincularía su manifestación en
estos casos, es una presión prolongada en una zona específica y la fricción que
se genera durante dicho proceso, provocando isquemia local con el consecuente
daño tisular, lo cual sí se relaciona con individuos obesos, debido a que
tienen una estancia en UCI más prolongada por el tiempo total de ventilación
mecánica, por ende, está relación existe únicamente bajo este punto de vista,
es decir, la propensión de desarrollo de escaras y el elevado peso del
paciente, aunque no de manera directa. En resumen, el peso como variable
cuantitativa no es predictor de úlceras por presión.
El porcentaje de adecuación implica la cantidad que
se cubre del requerimiento total del paciente, es meritorio mencionar que, en
este contexto, existen un sinnúmero de factores implicados que imposibilitarían
alcanzar la meta calórica óptima para cada paciente, que van desde el
tratamiento médico al cual se someten e implican desde procedimientos invasivos
y farmacológicos que pueden encarecer el aporte nutricional, además, dicha
situación puede suceder inclusive por el propio estado crítico bajo el cual se
encuentran estos individuos, lo que induce complicaciones gastrointestinales
con la consecuente restricción del porcentaje de adecuación. Es así como, según
los resultados, los tiempos de estancia en la unidad de cuidados intensivos se
elevan a medida que progresan las complicaciones y estas intervienen con la
nutrición enteral y su correcta y oportuna administración.
A su vez, se observa un mayor desarrollo de escaras
en individuos con abrupto descenso en este indicador nutricional, por lo que,
la ingesta nutricional, reflejada con un óptimo porcentaje de adecuación,
desempeñaría un papel clave tanto para disminuir la cantidad de pacientes
escarados, así como menores tiempos de estancia hospitalaria.
Los resultados coincidirían con otros de estudios
similares y recomendaciones de distintas organizaciones tales como la ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral) y la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) en
las que se han propuesto pautas específicas para el inicio de la terapia
nutricional en pacientes diagnosticados con COVID-19, en la cual mencionan que
se debe iniciar la nutrición enteral temprana (NE) dentro de las 24-36 horas de
la admisión a la UCI o posteriores a la intubación y la colocación en
ventilación mecánica. Los requerimientos de calorías y, sobre todo, de
proteínas resultan difíciles de cubrir en pacientes con patologías
respiratorias, ya sea por problemas de deglución o incluso por un posible
incremento de los mismos, por lo que la nutrición enteral es la alternativa
ideal siempre que el tracto gastrointestinal permita absorber los nutrientes.
En cuanto a la
sarcopenia, no se pudo determinar en que medida los pacientes presentaban dicha
condición debido a la falta de parámetros de medición que reflejen tales
resultados, sin embargo, debido al estado inflamatorio y el hecho que se
encontraban postrados por un periodo de tiempo extendido, se puede asegurar que
buena parte de ellos presentaron depleción de la masa no grasa.
El actual
proyecto es destacable frente a la actual problemática de salud pública que
representa la nueva cepa de coronavirus SARS-CoV-2, sobre todo por el impacto
que genera en el estado nutricional del paciente crítico, por lo que surge la
necesidad de recabar la información necesaria que permita ampliar la relación
de la ingesta con la evolución nutricional para así comprender a fondo las
peculiaridades y repercusiones de dicho proceso y así poder tratar de mejor
manera a este grupo de pacientes que se hallan en tales condiciones, resultados que se verán reflejados
acompañados de una mejoría de las complicaciones a la par de una reducción
substancial del tiempo de estancia hospitalaria.
CONCLUSIONES
El
paciente hospitalizado críticamente enfermo con COVID-19 es un paciente con
alto riesgo de desarrollar desnutrición e infecciones debido a la respuesta
metabólica y catabólica exacerbada durante la fase crítica de la enfermedad. Se
debe recalcar la estrecha relación de las escaras, el peso de paciente y su
estancia hospitalaria, ya que una persona con sobrepeso u obesidad tiene más
posibilidades de desarrollarlas. El manejo del soporte nutricional adecuado es
un componente integral y esencial que permite mejorar el pronóstico del
paciente. Además de completar todos sus requerimientos al 7mo día de
hospitalización con un adecuado acople de la dieta, lo que permitirá una mejora
notoria de su estado de salud general.
REFERENCIAS
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