IMPACTO DE UNA MANIOBRA EDUCATIVA SOBRE
LA PRECISIÓN EN LA ESTIMACIÓN VISUAL DEL
SANGRADO OBSTÉTRICO EN PERSONAL MÉDICO
DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 20,
IMSS, PUEBLA
IMPACT OF AN EDUCATIONAL MANEUVER ON
THE ACCURACY OF VISUAL ESTIMATION OF OBSTETRIC
BLOOD LOSS AMONG MEDICAL STAFF AT A TERTIARY
HOSPITAL IN MEXICO
Shaila Susana Mateos García
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Rosa Elena Zamudio Jaramillo
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Diana Bagatella Mier
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Edgar Oswaldo Sánchez Avelino
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Amy Jocelyn Mengual Ku
Universidad de las Américas, México
pág. 2209
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i6.21341
Impacto de una Maniobra Educativa sobre la Precisión en la Estimación
Visual del Sangrado Obstétrico en Personal Médico del Hospital General
de Zona No. 20, IMSS, Puebla
Shaila Susana Mateos García1
shaila595m@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7923-5376
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Rosa Elena Zamudio Jaramillo
rosi.zamudio@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-8247-1811
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Diana Bagatella Mier
diana.bagatella.m@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1546-0870
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Edgar Oswaldo Sánchez Avelino
Edgaroswaldo.sanchez@upaep.edu.mx
https://orcid.org/0009-0007-3186-2227
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Medicina Familiar No.1
Publa, México
Amy Jocelyn Mengual Ku
dra.amymengualku@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-1058-9434
Universidad de las Américas Puebla.
México
RESUMEN
Introducción: La hemorragia obstétrica continúa siendo la principal causa de mortalidad materna a nivel
mundial, especialmente en países en desarrollo. En la práctica hospitalaria mexicana, la estimación
visual del sangrado sigue siendo el método más empleado para cuantificar la pérdida hemática, pese a
su reconocida inexactitud y subestimación en volúmenes significativos. La educación médica continua
podría optimizar la precisión diagnóstica de este método de bajo costo y alta disponibilidad. Objetivo:
Evaluar el impacto de una maniobra educativa en la precisión de la estimación visual del sangrado
obstétrico realizada por personal médico del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General
de Zona No. 20 (IMSS, Puebla). Material y métodos: Estudio comparativo, cuasiexperimental,
longitudinal y unicéntrico, realizado con 77 participantes (adscritos y residentes de Ginecología y
Obstetricia). Se aplicó una evaluación diagnóstica inicial sobre estimación visual de sangrado en casos
clínicos simulados, seguida de un taller educativo teórico-práctico. Tres meses después, se repitió la
evaluación para determinar el cambio en la precisión. Se aplicó la prueba de McNemar con un nivel de
significancia de p < 0.05. Resultados: Antes de la intervención educativa, el 20.8 % de los participantes
obtuvo calificaciones reprobatorias; tras la maniobra, dicha proporción disminuyó a 7.8 %. El análisis
inferencial mostró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.041), confirmando la mejora en
la precisión estimativa posterior al taller. Los residentes presentaron mayor variabilidad en comparación
con los adscritos. Conclusiones: La implementación de estrategias educativas estructuradas mejora de
forma significativa la precisión en la estimación visual de la pérdida sanguínea obstétrica. Este hallazgo
refuerza la necesidad de incorporar programas de entrenamiento continuo en los servicios de
Ginecología y Obstetricia, como medida costo-efectiva para reducir la morbilidad y mortalidad materna
asociadas a la hemorragia obstétrica.
Palabras clave: hemorragia obstétrica, estimación visual, cuantificación de sangrado, educación
médica, gineco-obstetricia, México
1 Autor principal.
Correspondencia: shaila595m@gmail.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i6.21341
Impacto de una Maniobra Educativa sobre la Precisión en la Estimación
Visual del Sangrado Obstétrico en Personal Médico del Hospital General
de Zona No. 20, IMSS, Puebla
Shaila Susana Mateos García1
shaila595m@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7923-5376
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Rosa Elena Zamudio Jaramillo
rosi.zamudio@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-8247-1811
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Diana Bagatella Mier
diana.bagatella.m@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1546-0870
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.20 La margarita
México
Edgar Oswaldo Sánchez Avelino
Edgaroswaldo.sanchez@upaep.edu.mx
https://orcid.org/0009-0007-3186-2227
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Medicina Familiar No.1
Publa, México
Amy Jocelyn Mengual Ku
dra.amymengualku@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-1058-9434
Universidad de las Américas Puebla.
México
RESUMEN
Introducción: La hemorragia obstétrica continúa siendo la principal causa de mortalidad materna a nivel
mundial, especialmente en países en desarrollo. En la práctica hospitalaria mexicana, la estimación
visual del sangrado sigue siendo el método más empleado para cuantificar la pérdida hemática, pese a
su reconocida inexactitud y subestimación en volúmenes significativos. La educación médica continua
podría optimizar la precisión diagnóstica de este método de bajo costo y alta disponibilidad. Objetivo:
Evaluar el impacto de una maniobra educativa en la precisión de la estimación visual del sangrado
obstétrico realizada por personal médico del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General
de Zona No. 20 (IMSS, Puebla). Material y métodos: Estudio comparativo, cuasiexperimental,
longitudinal y unicéntrico, realizado con 77 participantes (adscritos y residentes de Ginecología y
Obstetricia). Se aplicó una evaluación diagnóstica inicial sobre estimación visual de sangrado en casos
clínicos simulados, seguida de un taller educativo teórico-práctico. Tres meses después, se repitió la
evaluación para determinar el cambio en la precisión. Se aplicó la prueba de McNemar con un nivel de
significancia de p < 0.05. Resultados: Antes de la intervención educativa, el 20.8 % de los participantes
obtuvo calificaciones reprobatorias; tras la maniobra, dicha proporción disminuyó a 7.8 %. El análisis
inferencial mostró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.041), confirmando la mejora en
la precisión estimativa posterior al taller. Los residentes presentaron mayor variabilidad en comparación
con los adscritos. Conclusiones: La implementación de estrategias educativas estructuradas mejora de
forma significativa la precisión en la estimación visual de la pérdida sanguínea obstétrica. Este hallazgo
refuerza la necesidad de incorporar programas de entrenamiento continuo en los servicios de
Ginecología y Obstetricia, como medida costo-efectiva para reducir la morbilidad y mortalidad materna
asociadas a la hemorragia obstétrica.
Palabras clave: hemorragia obstétrica, estimación visual, cuantificación de sangrado, educación
médica, gineco-obstetricia, México
1 Autor principal.
Correspondencia: shaila595m@gmail.com
pág. 2210
Impact of an Educational Maneuver on the Accuracy of Visual Estimation
of Obstetric Blood Loss Among Medical Staff at a Tertiary Hospital in
Mexico
ABSTRACT
Background: Postpartum hemorrhage remains the leading cause of maternal mortality worldwide,
particularly in low- and middle-income countries. Visual estimation of blood loss is still the most
commonly used method for quantification during obstetric care in Mexican hospitals; however, it is
known to be imprecise and often underestimates the true volume of bleeding. Continuous educational
interventions may improve the accuracy and reliability of this method, enhancing clinical decision-
making in emergency scenarios. Objective: To assess the impact of an educational maneuver on the
accuracy of visual estimation of obstetric blood loss among medical staff in the Department of
Gynecology and Obstetrics at the General Hospital of Zone No. 20, IMSS, Puebla, Mexico. Materials
and Methods: A comparative, quasi-experimental, longitudinal, single-center study was conducted with
77 participants, including attending physicians and residents of gynecology and obstetrics. An initial
assessment using clinical simulation cases was performed to measure visual estimation of blood loss,
followed by a structured educational workshop. A second evaluation was conducted three months later.
Data were analyzed using descriptive and inferential statistics, applying McNemar’s test with a
significance level of p < 0.05. Results: Prior to the intervention, 20.8% of participants failed the initial
evaluation, compared to 7.8% after the educational workshop. The improvement was statistically
significant (p = 0.041). Attending physicians showed better overall accuracy compared to residents,
though all groups demonstrated improvement after the training session. Conclusions: A structured
educational intervention significantly improved the accuracy of visual estimation of obstetric blood loss
among medical personnel. These findings support the integration of targeted educational programs into
hospital training protocols as an effective, low-cost strategy to strengthen clinical management and
reduce preventable maternal morbidity and mortality due to obstetric hemorrhage.
Keywords: obstetric hemorrhage, visual estimation, blood loss quantification, medical education,
gynecology and obstetrics, Mexico
Artículo recibido 20 octubre 2025
Aceptado para publicación: 15 noviembre 2025
Impact of an Educational Maneuver on the Accuracy of Visual Estimation
of Obstetric Blood Loss Among Medical Staff at a Tertiary Hospital in
Mexico
ABSTRACT
Background: Postpartum hemorrhage remains the leading cause of maternal mortality worldwide,
particularly in low- and middle-income countries. Visual estimation of blood loss is still the most
commonly used method for quantification during obstetric care in Mexican hospitals; however, it is
known to be imprecise and often underestimates the true volume of bleeding. Continuous educational
interventions may improve the accuracy and reliability of this method, enhancing clinical decision-
making in emergency scenarios. Objective: To assess the impact of an educational maneuver on the
accuracy of visual estimation of obstetric blood loss among medical staff in the Department of
Gynecology and Obstetrics at the General Hospital of Zone No. 20, IMSS, Puebla, Mexico. Materials
and Methods: A comparative, quasi-experimental, longitudinal, single-center study was conducted with
77 participants, including attending physicians and residents of gynecology and obstetrics. An initial
assessment using clinical simulation cases was performed to measure visual estimation of blood loss,
followed by a structured educational workshop. A second evaluation was conducted three months later.
Data were analyzed using descriptive and inferential statistics, applying McNemar’s test with a
significance level of p < 0.05. Results: Prior to the intervention, 20.8% of participants failed the initial
evaluation, compared to 7.8% after the educational workshop. The improvement was statistically
significant (p = 0.041). Attending physicians showed better overall accuracy compared to residents,
though all groups demonstrated improvement after the training session. Conclusions: A structured
educational intervention significantly improved the accuracy of visual estimation of obstetric blood loss
among medical personnel. These findings support the integration of targeted educational programs into
hospital training protocols as an effective, low-cost strategy to strengthen clinical management and
reduce preventable maternal morbidity and mortality due to obstetric hemorrhage.
Keywords: obstetric hemorrhage, visual estimation, blood loss quantification, medical education,
gynecology and obstetrics, Mexico
Artículo recibido 20 octubre 2025
Aceptado para publicación: 15 noviembre 2025
pág. 2211
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna
en el mundo, especialmente en países de ingresos medios y bajos, donde los recursos diagnósticos son
limitados. La identificación temprana y precisa del volumen sanguíneo perdido es esencial para una
intervención oportuna. En la práctica clínica obstétrica, la estimación visual del sangrado (visual
estimated blood loss, EBL) es uno de los métodos más utilizados por su simplicidad y bajo costo, aunque
su precisión ha sido cuestionada extensamente.
Estudios han documentado que la estimación visual tiende a subestimar sistemáticamente el volumen
real de sangre perdida, con errores que pueden alcanzar entre un 30 % y 50 % o más, particularmente
cuando el volumen es elevado (Hancock et al., 2015). En la revisión de Hancock et al. (2015), se reporta
que “midwives and obstetricians visually underestimated blood loss by 40 % to 49 %” en simulaciones
de hemorragia obstétrica. Además, la subestimación tiende a aumentar conforme crece el volumen de
sangrado (Hancock et al., 2015). Por ello, algunas guías recomiendan métodos cuantitativos como más
confiables frente a la estimación visual. Por ejemplo, la American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) sostiene que los métodos cuantitativos han demostrado mayor precisión en la
determinación del sangrado obstétrico (ACOG, 2019).
La literatura también señala que intervenciones educativas pueden mejorar la precisión de la estimación
visual. En Arabia Saudita, Al-Kadri et al. (2014) demostraron que después de un programa formativo
para profesionales de salud, la precisión de la estimación del sangrado mejoró de forma significativa (p
< 0,0001) en comparación con la fase basal, incluso cuando los profesionales tenían distintos niveles
de experiencia. Del mismo modo, estudios recientes de revisión indican que la mejora en la estimación
a través de estrategias formativas es posible, aunque los efectos a largo plazo o su traducción al entorno
clínico real a veces son limitados (Liu et al., 2023; Hancock et al., 2015).
No obstante, pesar de la evidencia internacional existe una brecha en estudios que evalúen
intervenciones educativas relacionadas con estimación visual del sangrado obstétrico en contextos
mexicanos. Dado que muchas unidades hospitalarias en México dependen de métodos visuales para
estimar pérdidas hemáticas, es crucial evaluar si una maniobra educativa dirigida puede incrementar la
precisión diagnóstica en ese entorno.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna
en el mundo, especialmente en países de ingresos medios y bajos, donde los recursos diagnósticos son
limitados. La identificación temprana y precisa del volumen sanguíneo perdido es esencial para una
intervención oportuna. En la práctica clínica obstétrica, la estimación visual del sangrado (visual
estimated blood loss, EBL) es uno de los métodos más utilizados por su simplicidad y bajo costo, aunque
su precisión ha sido cuestionada extensamente.
Estudios han documentado que la estimación visual tiende a subestimar sistemáticamente el volumen
real de sangre perdida, con errores que pueden alcanzar entre un 30 % y 50 % o más, particularmente
cuando el volumen es elevado (Hancock et al., 2015). En la revisión de Hancock et al. (2015), se reporta
que “midwives and obstetricians visually underestimated blood loss by 40 % to 49 %” en simulaciones
de hemorragia obstétrica. Además, la subestimación tiende a aumentar conforme crece el volumen de
sangrado (Hancock et al., 2015). Por ello, algunas guías recomiendan métodos cuantitativos como más
confiables frente a la estimación visual. Por ejemplo, la American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) sostiene que los métodos cuantitativos han demostrado mayor precisión en la
determinación del sangrado obstétrico (ACOG, 2019).
La literatura también señala que intervenciones educativas pueden mejorar la precisión de la estimación
visual. En Arabia Saudita, Al-Kadri et al. (2014) demostraron que después de un programa formativo
para profesionales de salud, la precisión de la estimación del sangrado mejoró de forma significativa (p
< 0,0001) en comparación con la fase basal, incluso cuando los profesionales tenían distintos niveles
de experiencia. Del mismo modo, estudios recientes de revisión indican que la mejora en la estimación
a través de estrategias formativas es posible, aunque los efectos a largo plazo o su traducción al entorno
clínico real a veces son limitados (Liu et al., 2023; Hancock et al., 2015).
No obstante, pesar de la evidencia internacional existe una brecha en estudios que evalúen
intervenciones educativas relacionadas con estimación visual del sangrado obstétrico en contextos
mexicanos. Dado que muchas unidades hospitalarias en México dependen de métodos visuales para
estimar pérdidas hemáticas, es crucial evaluar si una maniobra educativa dirigida puede incrementar la
precisión diagnóstica en ese entorno.
pág. 2212
Al hacerlo, se podría generar evidencia local que impulse políticas de formación continua en obstetricia,
con impacto directo en la reducción de retrasos diagnósticos y potencialmente en la disminución de
complicaciones por hemorragia.
En ese marco, el presente estudio propone evaluar el impacto de una maniobra educativa estructurada
sobre la precisión de la estimación visual del sangrado obstétrico entre médicos adscritos y residentes
del servicio de Ginecología y Obstetricia de un hospital de segundo nivel en Puebla, México. La
hipótesis subyacente es que la capacitación sistemática disminuirá el error sistemático de subestimación
y aumentará la proporción de estimaciones correctas.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Se realizó un estudio comparativo, cuasiexperimental, longitudinal y unicéntrico, orientado a evaluar el
impacto de una maniobra educativa sobre la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico.
La investigación se llevó a cabo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de
Zona No. 20 “La Margarita”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Puebla, México, entre
septiembre y diciembre de 2024.
Población y muestra
La población de estudio estuvo conformada por médicos adscritos y residentes del servicio de
Ginecología y Obstetricia. Se incluyeron participantes que aceptaron voluntariamente formar parte del
estudio y firmaron el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión incluyeron médicos que hubieran recibido previamente capacitación formal
en estimación de sangrado obstétrico o que no completaran las evaluaciones requeridas.
El tamaño muestral se calculó con un nivel de confianza del 95 % (Z = 1.96), una precisión del 5 % y
una proporción esperada de error del 40 % en la estimación visual del sangrado. Con base en la fórmula
para poblaciones finitas, se determinó una muestra de 77 participantes, de un universo total de 97
médicos.
Intervención educativa
El estudio constó de tres fases:
Al hacerlo, se podría generar evidencia local que impulse políticas de formación continua en obstetricia,
con impacto directo en la reducción de retrasos diagnósticos y potencialmente en la disminución de
complicaciones por hemorragia.
En ese marco, el presente estudio propone evaluar el impacto de una maniobra educativa estructurada
sobre la precisión de la estimación visual del sangrado obstétrico entre médicos adscritos y residentes
del servicio de Ginecología y Obstetricia de un hospital de segundo nivel en Puebla, México. La
hipótesis subyacente es que la capacitación sistemática disminuirá el error sistemático de subestimación
y aumentará la proporción de estimaciones correctas.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Se realizó un estudio comparativo, cuasiexperimental, longitudinal y unicéntrico, orientado a evaluar el
impacto de una maniobra educativa sobre la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico.
La investigación se llevó a cabo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de
Zona No. 20 “La Margarita”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Puebla, México, entre
septiembre y diciembre de 2024.
Población y muestra
La población de estudio estuvo conformada por médicos adscritos y residentes del servicio de
Ginecología y Obstetricia. Se incluyeron participantes que aceptaron voluntariamente formar parte del
estudio y firmaron el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión incluyeron médicos que hubieran recibido previamente capacitación formal
en estimación de sangrado obstétrico o que no completaran las evaluaciones requeridas.
El tamaño muestral se calculó con un nivel de confianza del 95 % (Z = 1.96), una precisión del 5 % y
una proporción esperada de error del 40 % en la estimación visual del sangrado. Con base en la fórmula
para poblaciones finitas, se determinó una muestra de 77 participantes, de un universo total de 97
médicos.
Intervención educativa
El estudio constó de tres fases:
pág. 2213
1. Evaluación diagnóstica inicial, mediante un cuestionario de casos clínicos simulados con escenarios
de hemorragia obstétrica. Cada participante debía estimar visualmente el volumen de sangrado en
mililitros.
2. Taller educativo teórico-práctico, impartido por especialistas en medicina crítica obstétrica, donde
se abordaron los principios de cuantificación de sangrado, identificación clínica de hemorragia y
uso del pictograma de Bose-Regan modificado.
3. Evaluación final, realizada tres meses después de la intervención, bajo condiciones similares a la
prueba inicial.
Durante ambas evaluaciones, los participantes contaron con dos minutos por caso clínico para registrar
su estimación visual del sangrado. Las respuestas fueron recolectadas mediante un formato
estandarizado y procesadas de forma anónima.
Variables
La variable principal fue el desempeño en la estimación visual del sangrado obstétrico, categorizada
como aprobatorio (≥ 8 puntos) o reprobatorio (< 8 puntos) según el puntaje obtenido en la evaluación.
Las variables secundarias incluyeron edad, sexo, categoría profesional (adscrito o residente) y años de
experiencia.
Análisis estadístico
Se emplearon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, así como
frecuencias y porcentajes para las cualitativas. La comparación entre la proporción de aciertos antes y
después de la intervención educativa se realizó mediante la prueba de McNemar, adecuada para
variables dicotómicas pareadas. Se estableció un nivel de significancia estadística de p < 0.05.
El análisis se efectuó utilizando el software estadístico IBM SPSS Statistics v.26.0 (IBM Corp.,
Armonk, NY, USA).
Aspectos éticos
El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud 2108 del IMSS
(registro R-2024-2108-058), y cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki (Asociación
Médica Mundial, 2013), la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (DOF, 2014)
y la NOM-012-SSA3-2012.
1. Evaluación diagnóstica inicial, mediante un cuestionario de casos clínicos simulados con escenarios
de hemorragia obstétrica. Cada participante debía estimar visualmente el volumen de sangrado en
mililitros.
2. Taller educativo teórico-práctico, impartido por especialistas en medicina crítica obstétrica, donde
se abordaron los principios de cuantificación de sangrado, identificación clínica de hemorragia y
uso del pictograma de Bose-Regan modificado.
3. Evaluación final, realizada tres meses después de la intervención, bajo condiciones similares a la
prueba inicial.
Durante ambas evaluaciones, los participantes contaron con dos minutos por caso clínico para registrar
su estimación visual del sangrado. Las respuestas fueron recolectadas mediante un formato
estandarizado y procesadas de forma anónima.
Variables
La variable principal fue el desempeño en la estimación visual del sangrado obstétrico, categorizada
como aprobatorio (≥ 8 puntos) o reprobatorio (< 8 puntos) según el puntaje obtenido en la evaluación.
Las variables secundarias incluyeron edad, sexo, categoría profesional (adscrito o residente) y años de
experiencia.
Análisis estadístico
Se emplearon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, así como
frecuencias y porcentajes para las cualitativas. La comparación entre la proporción de aciertos antes y
después de la intervención educativa se realizó mediante la prueba de McNemar, adecuada para
variables dicotómicas pareadas. Se estableció un nivel de significancia estadística de p < 0.05.
El análisis se efectuó utilizando el software estadístico IBM SPSS Statistics v.26.0 (IBM Corp.,
Armonk, NY, USA).
Aspectos éticos
El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud 2108 del IMSS
(registro R-2024-2108-058), y cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki (Asociación
Médica Mundial, 2013), la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (DOF, 2014)
y la NOM-012-SSA3-2012.
pág. 2214
Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusión, garantizándose la
confidencialidad y anonimato de la información.
RESULTADOS
El estudio incluyó un total de 77 participantes, todos pertenecientes al Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital General de Zona No. 20 del IMSS (Puebla, México). De ellos, 32 (41.6 %)
fueron médicos adscritos y 45 (58.4 %) residentes de distintas generaciones.
La edad promedio fue de 36.5 ± 9.6 años (rango: 25–56 años). El sexo femenino predominó en la
muestra con 59 participantes (76.6 %), frente a 18 hombres (23.4 %). La moda en años de experiencia
fue de 3 años, seguida por 2 años (11 participantes) y 1 año (9 participantes).
Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes (n = 77)
Variable Categoría Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Sexo Femenino 59 76.6
Masculino 18 23.4
Edad (años) 25–34 33 42.9
35–44 22 28.6
≥45 22 28.6
Cargo Adscrito 32 41.6
Residente 45 58.4
Años de experiencia 1–2 20 26.0
3–5 25 32.5
>5 32 41.5
Fuente: Elaboración propia con base en los registros del estudio (2024).
Evaluaciones antes y después de la maniobra educativa
En la evaluación inicial, 16 participantes (20.8 %) obtuvieron calificación reprobatoria (< 8 puntos),
mientras que 61 (79.2 %) lograron resultados aprobatorios.
Posterior al taller educativo y transcurridos tres meses, el porcentaje de reprobados se redujo a 7.8 % (6
participantes), en contraste con un 92.2 % de aprobados (71 participantes).
Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusión, garantizándose la
confidencialidad y anonimato de la información.
RESULTADOS
El estudio incluyó un total de 77 participantes, todos pertenecientes al Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital General de Zona No. 20 del IMSS (Puebla, México). De ellos, 32 (41.6 %)
fueron médicos adscritos y 45 (58.4 %) residentes de distintas generaciones.
La edad promedio fue de 36.5 ± 9.6 años (rango: 25–56 años). El sexo femenino predominó en la
muestra con 59 participantes (76.6 %), frente a 18 hombres (23.4 %). La moda en años de experiencia
fue de 3 años, seguida por 2 años (11 participantes) y 1 año (9 participantes).
Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes (n = 77)
Variable Categoría Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Sexo Femenino 59 76.6
Masculino 18 23.4
Edad (años) 25–34 33 42.9
35–44 22 28.6
≥45 22 28.6
Cargo Adscrito 32 41.6
Residente 45 58.4
Años de experiencia 1–2 20 26.0
3–5 25 32.5
>5 32 41.5
Fuente: Elaboración propia con base en los registros del estudio (2024).
Evaluaciones antes y después de la maniobra educativa
En la evaluación inicial, 16 participantes (20.8 %) obtuvieron calificación reprobatoria (< 8 puntos),
mientras que 61 (79.2 %) lograron resultados aprobatorios.
Posterior al taller educativo y transcurridos tres meses, el porcentaje de reprobados se redujo a 7.8 % (6
participantes), en contraste con un 92.2 % de aprobados (71 participantes).
pág. 2215
Tabla 2. Resultados de las evaluaciones inicial y final
Evaluación Calificación reprobatoria Calificación aprobatoria Total Valor p*
Inicial 16 (20.8 %) 61 (79.2 %) 77
Final 6 (7.8 %) 71 (92.2 %) 77 0.041
*Prueba de McNemar; nivel de significancia p < 0.05.
El análisis inferencial mediante la prueba de McNemar confirmó una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0.041) entre las evaluaciones inicial y final, lo que demuestra un impacto positivo de
la maniobra educativa sobre la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico.
Desempeño según categoría profesional
Los médicos adscritos mostraron una proporción de reprobación inicial del 12 %, que disminuyó a 6.25
% tras la intervención.
En contraste, los residentes presentaron un 26 % de reprobación inicial, reduciéndose a 8.8 % en la
evaluación final.
Esto sugiere que la mejora fue más pronunciada en el grupo de residentes, quienes inicialmente
presentaban menor exactitud en la cuantificación visual del sangrado.
Tabla 3. Comparación del desempeño por categoría profesional
Categoría Evaluación inicial
(Reprobatorio/Aprobatorio)
Evaluación final
(Reprobatorio/Aprobatorio)
Diferencia
(%)
Adscritos 4 / 28 2 / 30 +5.75
Residentes 12 / 33 4 / 41 +17.2
Gráfica 1. Comparación del porcentaje de aciertos antes y después del taller educativo
Tabla 2. Resultados de las evaluaciones inicial y final
Evaluación Calificación reprobatoria Calificación aprobatoria Total Valor p*
Inicial 16 (20.8 %) 61 (79.2 %) 77
Final 6 (7.8 %) 71 (92.2 %) 77 0.041
*Prueba de McNemar; nivel de significancia p < 0.05.
El análisis inferencial mediante la prueba de McNemar confirmó una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0.041) entre las evaluaciones inicial y final, lo que demuestra un impacto positivo de
la maniobra educativa sobre la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico.
Desempeño según categoría profesional
Los médicos adscritos mostraron una proporción de reprobación inicial del 12 %, que disminuyó a 6.25
% tras la intervención.
En contraste, los residentes presentaron un 26 % de reprobación inicial, reduciéndose a 8.8 % en la
evaluación final.
Esto sugiere que la mejora fue más pronunciada en el grupo de residentes, quienes inicialmente
presentaban menor exactitud en la cuantificación visual del sangrado.
Tabla 3. Comparación del desempeño por categoría profesional
Categoría Evaluación inicial
(Reprobatorio/Aprobatorio)
Evaluación final
(Reprobatorio/Aprobatorio)
Diferencia
(%)
Adscritos 4 / 28 2 / 30 +5.75
Residentes 12 / 33 4 / 41 +17.2
Gráfica 1. Comparación del porcentaje de aciertos antes y después del taller educativo
pág. 2216
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas por sexo (p = 0.27) ni por años de
experiencia (p = 0.32) en relación con el desempeño en la prueba final. Sin embargo, el análisis
descriptivo sugiere que los médicos con mayor experiencia presentaron menor variabilidad en sus
estimaciones visuales.
Síntesis de resultados
▪ Tamaño muestral: 77 participantes.
▪ Reducción de error: del 20.8 % al 7.8 %.
▪ Significancia estadística: p = 0.041 (McNemar).
▪ Mayor beneficio: grupo de residentes.
▪ Sin diferencias relevantes por sexo o edad.
Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que una maniobra educativa estructurada mejora
significativamente la precisión de la estimación visual de sangrado obstétrico, con implicaciones
directas en la formación médica continua y la seguridad perinatal.
DISCUSIÓN
La presente investigación demostró que la implementación de una maniobra educativa estructurada
mejora significativamente la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico entre médicos
adscritos y residentes de Ginecología y Obstetricia. El hallazgo de una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0.041) confirma la hipótesis de que la educación médica continua tiene un impacto
directo en la capacidad de los profesionales para cuantificar adecuadamente la pérdida hemática durante
y después del parto.
Estos resultados coinciden con lo reportado por Al-Kadri et al. (2014), quienes observaron una mejoría
significativa en la estimación visual posterior a un programa de entrenamiento simulado en personal
obstétrico, reduciendo los errores de subestimación en un 30 %. De manera similar, Toledo et al. (2007)
y Hancock et al. (2015) documentaron que la percepción visual del sangrado tiende a mejorar
sustancialmente cuando se refuerza mediante estrategias educativas con retroalimentación y exposición
repetida a escenarios clínicos controlados.
A nivel internacional, la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2019) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2017) recomiendan que la cuantificación del sangrado sea
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas por sexo (p = 0.27) ni por años de
experiencia (p = 0.32) en relación con el desempeño en la prueba final. Sin embargo, el análisis
descriptivo sugiere que los médicos con mayor experiencia presentaron menor variabilidad en sus
estimaciones visuales.
Síntesis de resultados
▪ Tamaño muestral: 77 participantes.
▪ Reducción de error: del 20.8 % al 7.8 %.
▪ Significancia estadística: p = 0.041 (McNemar).
▪ Mayor beneficio: grupo de residentes.
▪ Sin diferencias relevantes por sexo o edad.
Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que una maniobra educativa estructurada mejora
significativamente la precisión de la estimación visual de sangrado obstétrico, con implicaciones
directas en la formación médica continua y la seguridad perinatal.
DISCUSIÓN
La presente investigación demostró que la implementación de una maniobra educativa estructurada
mejora significativamente la precisión en la estimación visual del sangrado obstétrico entre médicos
adscritos y residentes de Ginecología y Obstetricia. El hallazgo de una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0.041) confirma la hipótesis de que la educación médica continua tiene un impacto
directo en la capacidad de los profesionales para cuantificar adecuadamente la pérdida hemática durante
y después del parto.
Estos resultados coinciden con lo reportado por Al-Kadri et al. (2014), quienes observaron una mejoría
significativa en la estimación visual posterior a un programa de entrenamiento simulado en personal
obstétrico, reduciendo los errores de subestimación en un 30 %. De manera similar, Toledo et al. (2007)
y Hancock et al. (2015) documentaron que la percepción visual del sangrado tiende a mejorar
sustancialmente cuando se refuerza mediante estrategias educativas con retroalimentación y exposición
repetida a escenarios clínicos controlados.
A nivel internacional, la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2019) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2017) recomiendan que la cuantificación del sangrado sea
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parte integral del manejo activo del tercer periodo del parto, y que la formación del personal clínico en
métodos de medición y estimación visual constituye un pilar para la prevención de la hemorragia
obstétrica severa. La evidencia sugiere que los programas educativos pueden reducir tanto los errores
de estimación como los retrasos en la identificación de pérdidas sanguíneas clínicamente significativas,
traduciéndose en intervenciones más oportunas y mejores desenlaces maternos (Liu et al., 2023).
En este estudio, el grupo de residentes mostró una mayor mejoría relativa que los adscritos, lo que
coincide con la literatura que señala que los profesionales en formación tienden a beneficiarse más de
los programas de simulación o refuerzo visual (Kreutziger et al., 2021). Esta diferencia podría atribuirse
a la menor experiencia clínica inicial y a la alta capacidad de aprendizaje adaptativo que presentan los
residentes durante sus primeras etapas de entrenamiento hospitalario.
Por otro lado, la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre géneros o años de
experiencia respalda los hallazgos de Adkins et al. (2014), quienes demostraron que la precisión en la
estimación de pérdidas hemáticas no depende del tiempo de experiencia profesional, sino de la
exposición a entrenamiento formal. Esto subraya la importancia de estructurar talleres prácticos
estandarizados en todos los niveles de práctica obstétrica, sin asumir que la experiencia acumulada
garantiza una medición visual más exacta.
Asimismo, estudios latinoamericanos como el de Gaona-Ramírez et al. (2022) y Chávez-Navarro et al.
(2023) han enfatizado la necesidad de reforzar la formación del personal mediante protocolos y
programas educativos, ya que la práctica empírica basada en la observación visual sigue siendo la norma
en muchos hospitales públicos. La presente investigación contribuye con evidencia local que confirma
la efectividad de tales intervenciones en el contexto mexicano, particularmente dentro del sistema del
IMSS, donde la alta carga asistencial exige herramientas rápidas y de bajo costo que no comprometan
la precisión diagnóstica.
Desde un punto de vista clínico, mejorar la exactitud en la estimación visual del sangrado obstétrico es
esencial para reducir el riesgo de transfusiones innecesarias y, simultáneamente, para evitar retrasos en
el manejo del choque hipovolémico. La subestimación del sangrado se ha identificado como una de las
causas principales de demora terapéutica y aumento de morbilidad materna (Rothermel & Lipman,
2016; ACOG, 2019).
parte integral del manejo activo del tercer periodo del parto, y que la formación del personal clínico en
métodos de medición y estimación visual constituye un pilar para la prevención de la hemorragia
obstétrica severa. La evidencia sugiere que los programas educativos pueden reducir tanto los errores
de estimación como los retrasos en la identificación de pérdidas sanguíneas clínicamente significativas,
traduciéndose en intervenciones más oportunas y mejores desenlaces maternos (Liu et al., 2023).
En este estudio, el grupo de residentes mostró una mayor mejoría relativa que los adscritos, lo que
coincide con la literatura que señala que los profesionales en formación tienden a beneficiarse más de
los programas de simulación o refuerzo visual (Kreutziger et al., 2021). Esta diferencia podría atribuirse
a la menor experiencia clínica inicial y a la alta capacidad de aprendizaje adaptativo que presentan los
residentes durante sus primeras etapas de entrenamiento hospitalario.
Por otro lado, la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre géneros o años de
experiencia respalda los hallazgos de Adkins et al. (2014), quienes demostraron que la precisión en la
estimación de pérdidas hemáticas no depende del tiempo de experiencia profesional, sino de la
exposición a entrenamiento formal. Esto subraya la importancia de estructurar talleres prácticos
estandarizados en todos los niveles de práctica obstétrica, sin asumir que la experiencia acumulada
garantiza una medición visual más exacta.
Asimismo, estudios latinoamericanos como el de Gaona-Ramírez et al. (2022) y Chávez-Navarro et al.
(2023) han enfatizado la necesidad de reforzar la formación del personal mediante protocolos y
programas educativos, ya que la práctica empírica basada en la observación visual sigue siendo la norma
en muchos hospitales públicos. La presente investigación contribuye con evidencia local que confirma
la efectividad de tales intervenciones en el contexto mexicano, particularmente dentro del sistema del
IMSS, donde la alta carga asistencial exige herramientas rápidas y de bajo costo que no comprometan
la precisión diagnóstica.
Desde un punto de vista clínico, mejorar la exactitud en la estimación visual del sangrado obstétrico es
esencial para reducir el riesgo de transfusiones innecesarias y, simultáneamente, para evitar retrasos en
el manejo del choque hipovolémico. La subestimación del sangrado se ha identificado como una de las
causas principales de demora terapéutica y aumento de morbilidad materna (Rothermel & Lipman,
2016; ACOG, 2019).
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En este contexto, la implementación de maniobras educativas periódicas constituye una estrategia
costo-efectiva y de alto impacto, especialmente en hospitales de segundo nivel. Además, los resultados
del presente trabajo podrían servir como base para el diseño de protocolos institucionales de
reentrenamiento en cuantificación de sangrado, integrando metodologías visuales estandarizadas,
simulaciones clínicas y herramientas digitales de apoyo.
Limitaciones
Entre las principales limitaciones del estudio se encuentra su diseño unicéntrico y cuasiexperimental,
lo que limita la generalización de los resultados. Asimismo, el seguimiento se restringió a tres meses;
no se evaluó la persistencia del efecto educativo a largo plazo. Pese a ello, el tamaño muestral, la
significancia estadística y la consistencia de los hallazgos fortalecen la validez interna del estudio.
Implicaciones
Los hallazgos obtenidos apoyan la incorporación de estrategias educativas continuas en los programas
de residencia médica y educación hospitalaria, promoviendo la estandarización de criterios para la
estimación visual del sangrado obstétrico. Este enfoque formativo no sólo refuerza la competencia
técnica del personal, sino que también contribuye a la prevención de muertes maternas evitables por
diagnóstico tardío de hemorragia postparto, uno de los principales objetivos de la Estrategia Mundial
para la Salud de la Mujer (OMS, 2021).
CONCLUSIONES
La hemorragia obstétrica continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna en
México y en el mundo. La estimación visual del sangrado, aunque de uso extendido por su practicidad
y bajo costo, mantiene un margen de error clínicamente relevante que puede retrasar el diagnóstico y la
intervención oportuna.
La maniobra educativa aplicada en este estudio demostró una mejora significativa en la precisión de la
estimación visual del sangrado obstétrico (p = 0.041), evidenciando que la capacitación formal es un
instrumento eficaz para optimizar la toma de decisiones durante emergencias obstétricas.
El efecto positivo fue más notable entre los médicos residentes, lo que sugiere que las estrategias de
entrenamiento sistematizado deben implementarse tempranamente durante la formación especializada,
reforzando competencias críticas en escenarios de alto riesgo.
En este contexto, la implementación de maniobras educativas periódicas constituye una estrategia
costo-efectiva y de alto impacto, especialmente en hospitales de segundo nivel. Además, los resultados
del presente trabajo podrían servir como base para el diseño de protocolos institucionales de
reentrenamiento en cuantificación de sangrado, integrando metodologías visuales estandarizadas,
simulaciones clínicas y herramientas digitales de apoyo.
Limitaciones
Entre las principales limitaciones del estudio se encuentra su diseño unicéntrico y cuasiexperimental,
lo que limita la generalización de los resultados. Asimismo, el seguimiento se restringió a tres meses;
no se evaluó la persistencia del efecto educativo a largo plazo. Pese a ello, el tamaño muestral, la
significancia estadística y la consistencia de los hallazgos fortalecen la validez interna del estudio.
Implicaciones
Los hallazgos obtenidos apoyan la incorporación de estrategias educativas continuas en los programas
de residencia médica y educación hospitalaria, promoviendo la estandarización de criterios para la
estimación visual del sangrado obstétrico. Este enfoque formativo no sólo refuerza la competencia
técnica del personal, sino que también contribuye a la prevención de muertes maternas evitables por
diagnóstico tardío de hemorragia postparto, uno de los principales objetivos de la Estrategia Mundial
para la Salud de la Mujer (OMS, 2021).
CONCLUSIONES
La hemorragia obstétrica continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna en
México y en el mundo. La estimación visual del sangrado, aunque de uso extendido por su practicidad
y bajo costo, mantiene un margen de error clínicamente relevante que puede retrasar el diagnóstico y la
intervención oportuna.
La maniobra educativa aplicada en este estudio demostró una mejora significativa en la precisión de la
estimación visual del sangrado obstétrico (p = 0.041), evidenciando que la capacitación formal es un
instrumento eficaz para optimizar la toma de decisiones durante emergencias obstétricas.
El efecto positivo fue más notable entre los médicos residentes, lo que sugiere que las estrategias de
entrenamiento sistematizado deben implementarse tempranamente durante la formación especializada,
reforzando competencias críticas en escenarios de alto riesgo.
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Los resultados sustentan la necesidad de institucionalizar programas de educación médica continua
enfocados en la cuantificación de sangrado, integrando simulación clínica, evaluación periódica y
retroalimentación, como estrategia costo-efectiva para reducir la morbilidad y mortalidad materna.
Recomendaciones
▪ Incorporar talleres educativos recurrentes en los servicios de Ginecología y Obstetricia del IMSS y
de otras instituciones, con enfoque práctico en estimación visual, reconocimiento precoz de
hemorragia y manejo activo del tercer periodo del parto.
▪ Estandarizar el uso de herramientas visuales, como el pictograma de Bose-Regan modificado, en
todas las unidades hospitalarias.
▪ Fomentar estudios multicéntricos que evalúen la permanencia del aprendizaje a largo plazo y
comparen distintos métodos de enseñanza (simulación, realidad virtual, práctica en maniquíes).
▪ Vincular la capacitación a indicadores de calidad hospitalaria, midiendo su impacto en tiempos de
respuesta, necesidad de transfusión y desenlaces maternos.
▪ Promover la actualización de guías institucionales de hemorragia obstétrica, alineándolas con las
recomendaciones de la OMS y del ACOG, integrando la evidencia local generada por este tipo de
investigaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ACOG. (2019). Quantitative blood loss in obstetric hemorrhage (Committee Opinion No. 794).
Obstetrics & Gynecology, 134(6), e150-e156.
https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003565
Adkins, A. R., Lee, D., Woody, D., & White, W. A. (2014). Accuracy of blood loss estimations among
anesthesia providers. AANA Journal, 82(4), 300-306.
Al-Kadri, H. M., Dahlawi, H., & Al-Anazi, B. (2014). Visual estimation versus gravimetric
measurement of postpartum blood loss: A prospective study. BMC Pregnancy and Childbirth,
14, 262. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-262
Chávez-Navarro, J. J., Yépez-Jiménez, G., & Cruz-Aceves, I. (2023). Análisis comparativo de volumen
de sangrado mediante técnica visual. Revista Médica del IMSS, 61(Supl. 2), S220-S225.
Los resultados sustentan la necesidad de institucionalizar programas de educación médica continua
enfocados en la cuantificación de sangrado, integrando simulación clínica, evaluación periódica y
retroalimentación, como estrategia costo-efectiva para reducir la morbilidad y mortalidad materna.
Recomendaciones
▪ Incorporar talleres educativos recurrentes en los servicios de Ginecología y Obstetricia del IMSS y
de otras instituciones, con enfoque práctico en estimación visual, reconocimiento precoz de
hemorragia y manejo activo del tercer periodo del parto.
▪ Estandarizar el uso de herramientas visuales, como el pictograma de Bose-Regan modificado, en
todas las unidades hospitalarias.
▪ Fomentar estudios multicéntricos que evalúen la permanencia del aprendizaje a largo plazo y
comparen distintos métodos de enseñanza (simulación, realidad virtual, práctica en maniquíes).
▪ Vincular la capacitación a indicadores de calidad hospitalaria, midiendo su impacto en tiempos de
respuesta, necesidad de transfusión y desenlaces maternos.
▪ Promover la actualización de guías institucionales de hemorragia obstétrica, alineándolas con las
recomendaciones de la OMS y del ACOG, integrando la evidencia local generada por este tipo de
investigaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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anesthesia providers. AANA Journal, 82(4), 300-306.
Al-Kadri, H. M., Dahlawi, H., & Al-Anazi, B. (2014). Visual estimation versus gravimetric
measurement of postpartum blood loss: A prospective study. BMC Pregnancy and Childbirth,
14, 262. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-262
Chávez-Navarro, J. J., Yépez-Jiménez, G., & Cruz-Aceves, I. (2023). Análisis comparativo de volumen
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pág. 2220
Díaz, V., Abalos, E., & Carroli, G. (2018). Methods for blood loss estimation after vaginal birth.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 9, CD010980.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD010980.pub2
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO). (2019). Consenso de
hemorragia posparto 2019. Buenos Aires: FASGO.
http://fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdf
Gaona-Ramírez, M., Martínez-Andrade, M., & Thomas-Whelan, J. (2022). Identificación oportuna del
sangrado anormal postparto: método gravimétrico para cuantificar sangrado. Revista
Mexicana de Anestesiología, 45(1), 23-29.
Hancock, A., Weeks, A. D., Lavender, D. T., & Ismail, K. M. (2015). A systematic review of the
accuracy of visual estimation of blood loss in obstetric and surgical settings. BJOG: An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 122(3), 306-318.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.13234
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). (2017). Guía de práctica clínica: Diagnóstico y
tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. México: IMSS.
Kreutziger, J., Puchner, P., & Lederer, W. (2021). Accuracy of training blood volume quantification
using a visual estimation tool. World Journal of Emergency Medicine, 12(3), 174-178.
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Liu, Y., Chen, J., & Wang, Z. (2023). Educational interventions for improving accuracy of blood loss
estimation in obstetrics: A meta-analysis. BMC Medical Education, 23(1), 415.
https://doi.org/10.1186/s12909-023-04478-7
Martínez-Ramírez, J. S., Estrada-Ramos, F. S., & Moncivaís-Vázquez, N. N. (2018). Concordancia
entre volumen de sangre determinado y su estimación visual por anestesiólogos. Revista
Mexicana de Anestesiología, 41(2), 88-95.
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38(Supl. 2), 380-385.
Rothermel, L. D., & Lipman, S. (2016). Estimation of blood loss is inaccurate and unreliable. Surgery,
160(4), 946-953. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.06.006
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postpartum haemorrhage. Geneva: WHO Press.
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postpartum haemorrhage. Geneva: WHO Press.