Enfermedad de Charcot Marie Tooth en
adulto joven
Juan Sebastián Theran León
Residente
medicina familiar UDES-Bucaramanga, Colombia
Jhurgen
Rolanlly Robles
Medico
general UDES-Bucaramanga, Colombia
Luis Andrés Dulcey Sarmiento
Especialista
en medicina interna. Universidad de los Andes, Bucaramanga
Juan Camilo Cobos Gutierrez
Medico
general UDES-Bucaramanga, Colombia
Jerlyn Jasbel Diaz Pico
Médico
general UDES-Bucaramanga, Colombia
Laura Yibeth Esteban Badillo
Residente
medicina familiar UDES-Bucaramanga, Colombia
Jose Mario Muñoz Mendoza
Josema.mu02@hotmail.com
Médico
general UDES-Bucaramanga, Colombia
RESUMEN
Objetivo:
Dar a conocer la presentación de las neuropatías genéticas primarias
Presentación
del caso: Se presenta el caso de un paciente adulto joven de zona rural con
cuadro de inicio en la adolescencia de dificultad para correr y múltiples
caídas asociado a disminución de fuerza ,al examen físico mano con
contracturas, atrofia muscular y disminución de reflejos ,se envía
electromiografía con polineuropatía periférica generalizada y simétrica mixta
con bloqueo de conducción motora y sensitiva en todos los nervios explorados,
se envía estudio genético con reporte diagnóstico de Enfermedad de Charcot
Marie Tooth .
Conclusiones:
Es de gran importancia para el médico de atención primaria el conocimiento de
la neuropatía genética primaria más frecuente para su adecuado enfoque
diagnostico mediante el uso de el examen físico y el apoyo genético.
Palabras clave: Charcot-Marie-Tooth, neuropatía hereditaria, neuropatía axonal
Charcot Marie Tooth disease in young adults
ABSTRACT
Objective: To present the presentation of primary
genetic neuropathies.
Case presentation: We present the case of a young
adult patient from a rural area with onset in adolescence of difficulty running
and multiple falls associated with decreased strength, on physical examination
hand with contractures, muscle atrophy and decreased reflexes, electromyography
is sent with generalized peripheral polyneuropathy and mixed symmetrical motor
and sensory conduction block in all nerves explored, genetic study is sent with
a diagnostic report of Charcot Marie Tooth disease.
Conclusions: It is of great importance for the primary
care physician the knowledge of the most frequent primary genetic neuropathy
for its adequate diagnostic approach through the use of physical examination
and genetic support.
Key words:
Charcot-Marie-Tooth, hereditary neuropathy, axonal neuropathy.
Artículo
recibido: 20 marzo 2022
Aceptado para
publicación: 15 abril 2022
Correspondencia: Jtheran554@unab.edu.co
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
(CMT) indica un grupo genéticamente heterogéneo de neuropatías genéticas
primarias clásicamente con afectación sensorial y motora, a nivel mundial es el trastorno hereditario más
común de los nervios periféricos (neuropatía) con una prevalencia de
1:2500(Pisciotta and Shy 2018). Es causada por mutaciones en genes que se expresan
en las células de Schwann, las células mielinizantes del sistema nervioso
periférico (Anon n.d.) El
patrón de herencia más común es el autosómica dominante, aunque también existen
subtipos ligados al cromosoma X y autosómico recesivo(Morena, Gupta, and Hoyle
2019). Se han identificado factores genéticos que contribuyen a la degeneración
de los axones motores y sensoriales de manera dependiente de la
longitud. Incluyen defectos en el tráfico axonal, disfunción en el
metabolismo del ARN y la homeostasis de las proteínas, así como déficits en la
respuesta al estrés celular. Además, las contribuciones genéticas a la CMT
pueden superponerse con otras neuropatías, enfermedades de las neuronas motoras
(MND) y trastornos neurodegenerativos.(Martin et al. 2020).Con CMT1A, el subtipo más común,
la progresión a menudo resulta en dificultad para caminar, pero la pérdida
completa de la deambulación es poco común y la expectativa de vida es
normal. (Anon n.d.).
2.
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS O MATERIALES Y MÉTODOS
Paciente
de 23 años de edad masculino proveniente de zona rural con pobre acceso a
salud ,refiere desde los 15 años con dificultad para
correr, caídas frecuentes , disminución de los arcos de movimiento en
las manos y los brazos y un deterioro de las habilidades motoras gruesas y
finas, perdida
de fuerza progresiva asociada a deformidades en pies y manos que limitan la
prensión de objetos, al examen físico alerta afebril estable hemo dinámicamente
con presencia de disminución de
la sensibilidad en las manos, los antebrazos, los pies y las pantorrillas, pie
cavo(Figura 1), atrofia muscular, con predominio en los antebrazos y las
pantorrillas, y una evidencia de contractura de los dedos(Figura 2). además,
una disminución de los reflejos aquiliano y bicipital; la fuerza de los
miembros superiores fue de 3/5 en las manos, 3/5 en los antebrazos y 3/5 en la
cintura escapular. Los miembros inferiores presentaron una fuerza de 3/5 en los
muslos, las pantorrillas y los pies. Los nervios craneales sin alteración, y no
se encontraron signos de disautonomía. Al examen paraclínico transaminasas,
perfil inmunológico y perfil infección dentro de limites normales, se toma
electromiografía de miembros inferiores y superiores con polineuropatía
periférica generalizada y simétrica mixta con bloqueo de conducción motora y
sensitiva en todos los nervios explorados de compromiso distal, se realizó
secuenciación del gen GDAP1 mostro una mutación homocigota (p.Q163X) por lo que
se diagnosticó Enfermedad de Charcot Marie Tooth.
3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Charcot,
Marie y Tooth publicaran sus descripciones de familias con neuropatía
hereditaria autosómica dominante, a las que luego se les dio su nombre (CMT),
reconoció una familia en la que los varones se veían afectados selectivamente
(mucho antes de la demostración de Morgan de neuropatía ligada al cromosoma X).
herencia en 1910). En los siguientes 100 años, la neuropatía hereditaria ligada
al cromosoma X (CMT1X) se informó ocasionalmente y su existencia se cuestionó
brevemente, pero ahora ha surgido como la segunda forma más común de CMT1 (Scherer
and Kleopa 2012) .La
expresión de GDAP1 se observa casi exclusivamente en las células neuronales,
sin embargo, la proteína GDAP1 está presente en las mitocondrias, donde
desempeña un papel en la fisión, a pesar de que GDAP1 afecta la funcionalidad
mitocondrial, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth asociada a GDAP1 se
caracteriza principalmente por degeneración axonal(Rzepnikowska and
Kochański 2018). Las principales características clínicas de este
trastorno son típicamente el inicio en la niñez, la aparición familiar, la
debilidad lentamente progresiva y la atrofia muscular que afecta a los pies y
las piernas; más tarde, las manos también pueden verse afectadas, y las
características clínicas adicionales pueden incluir depresión de los reflejos
tendinosos y deterioro sensorial distal de leve a moderado (Barreto et al.
2016),típicamente se presentan clínicamente una polineuropatía sensoriomotora
indolente lentamente progresiva con notable debilidad/atrofia en extremidades
periféricas(Morena, Gupta, and Hoyle 2019)
. La mayoría de los pacientes también tienen pie cavo como una
característica distintiva con porcentajes más pequeños que tienen escoliosis,
displasia de cadera, síndrome de piernas inquietas, temblor o pérdida de
audición(Lerat et al. 2019)En cuanto al el diagnóstico de CMT debe
partir de un adecuado estudio clínico, genealógico y neurofisiológico que
permita establecer con cierta certidumbre el fenotipo de CMT (CMT1, CMT2, CMT4,
AR-CMT2 o DI-CMT)(Berciano et al. 2012),un papel crucial es la conducción nerviosa lenta en la
electromiografía ya que identificara patrones de conducción lenta , De
acuerdo a la VCN motora y a las características de la biopsia de nervio, la
enfermedad se puede dividir en dos grandes grupos: Forma desmielinizante:
caracterizada por una VCN motora disminuida; por lo general, de 5 a 30 m/s y
mielina anormal en biopsia de nervio (CMT1 si es AD, CMT4 si es AR)17. Forma
axonal: donde la VCN motora es conservada o ligeramente disminuida, con
potenciales de amplitud reducida, así como signos de degeneración y
regeneración axonal crónica en biopsia de nervio (CMT2).(Lara-Aguilar et al.
2012; Sautreuil et al. 2017),estos
parámetros de velocidad de conducción, así como el patrón de herencia, ayudan a
identificar patrones como CMT1 como subtipo desmielinizante (autosómico
dominante); CMT2 como subtipo axonal (autosómico dominante o
recesivo); CMTX con velocidades de conducción intermedias (más
clásicamente ligada al cromosoma X, aunque existen variantes intermedias
autosómicas dominantes y recesivas); y CMT4 nuevamente con un subtipo
desmielinizante (pero autosómico recesivo)(Juneja et al. 2019).El diagnóstico
es orientado con la clínica y los estudios genéticos , todavía no existe un
tratamiento farmacológico (Pisciotta, Saveri, and Pareyson 2021).
Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a aliviar el dolor
en la parte inferior de la espalda o en las piernas. El dolor neuropático
se puede tratar con fármacos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina,
topiramato) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). El temblor puede
responder a los bloqueadores β o
la primidona. La cafeína y la nicotina pueden agravar el temblor
leve intencional, por lo que se recomienda evitar estas
sustancias. Fármacos neurotóxicos y se debe evitar el exceso de
alcohol. Una pequeña dosis de vincristina puede producir un efecto
devastador en pacientes con CMT, por lo que la detección temprana de HMSN puede
evitar la neurotoxicidad por vincristina que pone en peligro la vida. (Szigeti
and Lupski 2009)
El
manejo precoz en medicina física y rehabilitación de los pacientes con enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth es fundamental para limitar las consecuencias de la
enfermedad y tratar de frenar su progresión. Incluye fisioterapia -
calidad del equilibrio, prevención de caídas, limitación de la fatiga al
caminar, mantenimiento de un perímetro de movimiento efectivo, resistencia - y
terapia ocupacional - efectividad del agarre, mantenimiento de la autonomía
funcional(Sautreuil et al. 2017)
4. CONCLUSIÓN O CONSIDERACIONES FINALES
Es de gran importancia para el médico de
atención primaria el conocimiento de la neuropatía genética primaria más
frecuente para su adecuado enfoque diagnostico mediante el uso de el examen
físico y el apoyo genético.
5. LISTA DE REFERENCIAS
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