HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA SECUNDARIA
A HEMORRAGIA PUERPERAL POR ÚTERO DE
COUVELAIRE: REPORTE DE UN CASO
OBSTETRIC HYSTERECTOMY SECONDARY TO
PUERPERAL HEMORRHAGE DUE TO COUVELAIRE
UTERUS: A CASE REPORT
Claudia Guadalupe De la Cruz Montero
Universidad Juárez Autónoma De Tabasco, México
pág. 6325
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i6.21800
Histerectomía Obstétrica Secundaria a Hemorragia Puerperal por Útero
de Couvelaire: Reporte de un Caso
Claudia Guadalupe De la Cruz Montero1
clauumontero@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-8057-9970
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Hospital General De Zona No. 46
Universidad Juarez Autonoma De Tabasco
Mexico
RESUMEN
La hemorragia puerperal representa una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel
global, y su riesgo aumenta en presencia de trastornos hipertensivos del embarazo (Hossain, 2019). El
útero de Couvelaire, una complicación infrecuente asociada al desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), se caracteriza por infiltración hemorrágica del miometrio, parametrio o
peritoneo (Oyelese, 2006) (Tikkanen, 2011). Su diagnóstico generalmente ocurre durante el embarazo
o en el transoperatorio, siendo rara su aparición en el puerperio, lo que dificulta la determinación del
origen del sangrado (Pacheco, 2011). Se presenta el caso de una paciente de 26 años con preeclampsia
con datos de severidad, que cursó con hemorragia puerperal secundaria a útero de Couvelaire en el
puerperio inmediato. A pesar de que el desprendimiento placentario intraoperatorio fue mínimo y no se
evidenció infiltración miometrial, la paciente desarrolló deterioro hemodinámico tardío, distensión
abdominal y subinvolución uterina. Una laparotomía exploradora reveló infiltración hemorrágica del
80% del miometrio, lo que motivó la realización de histerectomía obstétrica. El reconocimiento
oportuno del útero de Couvelaire es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente
en pacientes con factores de riesgo como la preeclampsia (Habek, 2005). Este caso destaca la
importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica ante signos de hemorragia oculta en el
puerperio, incluso cuando los hallazgos iniciales parecen no sugerir complicaciones severas.
Palabras clave: puerperio, preeclampsia, hemorragia puerperal, útero de couvelaire, abruption
placentae, hemorragia obstétrica
1 Autor principal
Correspondencia: clauumontero@hotmail.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i6.21800
Histerectomía Obstétrica Secundaria a Hemorragia Puerperal por Útero
de Couvelaire: Reporte de un Caso
Claudia Guadalupe De la Cruz Montero1
clauumontero@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-8057-9970
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Hospital General De Zona No. 46
Universidad Juarez Autonoma De Tabasco
Mexico
RESUMEN
La hemorragia puerperal representa una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel
global, y su riesgo aumenta en presencia de trastornos hipertensivos del embarazo (Hossain, 2019). El
útero de Couvelaire, una complicación infrecuente asociada al desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), se caracteriza por infiltración hemorrágica del miometrio, parametrio o
peritoneo (Oyelese, 2006) (Tikkanen, 2011). Su diagnóstico generalmente ocurre durante el embarazo
o en el transoperatorio, siendo rara su aparición en el puerperio, lo que dificulta la determinación del
origen del sangrado (Pacheco, 2011). Se presenta el caso de una paciente de 26 años con preeclampsia
con datos de severidad, que cursó con hemorragia puerperal secundaria a útero de Couvelaire en el
puerperio inmediato. A pesar de que el desprendimiento placentario intraoperatorio fue mínimo y no se
evidenció infiltración miometrial, la paciente desarrolló deterioro hemodinámico tardío, distensión
abdominal y subinvolución uterina. Una laparotomía exploradora reveló infiltración hemorrágica del
80% del miometrio, lo que motivó la realización de histerectomía obstétrica. El reconocimiento
oportuno del útero de Couvelaire es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente
en pacientes con factores de riesgo como la preeclampsia (Habek, 2005). Este caso destaca la
importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica ante signos de hemorragia oculta en el
puerperio, incluso cuando los hallazgos iniciales parecen no sugerir complicaciones severas.
Palabras clave: puerperio, preeclampsia, hemorragia puerperal, útero de couvelaire, abruption
placentae, hemorragia obstétrica
1 Autor principal
Correspondencia: clauumontero@hotmail.com
pág. 6326
Obstetric Hysterectomy Secondary to Puerperal Hemorrhage due to
Couvelaire Uterus: A Case Report
ABSTRACT
Background: Puerperal hemorrhage remains a major cause of maternal morbidity and mortality
worldwide, particularly in patients with hypertensive disorders of pregnancy. Couvelaire uterus, an
uncommon complication associated with placental abruption, involves hemorrhagic infiltration of the
myometrium and may be difficult to diagnose during the puerperium due to its atypical presentation.
Case Presentation: We report the case of a 26-year-old woman with preeclampsia with severe features
who developed puerperal hemorrhage secondary to Couvelaire uterus in the immediate postpartum
period. Despite minimal placental abruption noted during cesarean delivery and absence of
intraoperative myometrial infiltration, the patient later presented with hemodynamic deterioration,
abdominal distension, and subinvolution of the uterus. Exploratory laparotomy revealed hemorrhagic
infiltration affecting approximately 80% of the myometrium, prompting an obstetric hysterectomy.
Postoperative recovery was favorable, with no major complications. Conclusion: Couvelaire uterus is a
rare but potentially life-threatening cause of concealed puerperal hemorrhage. Patients with
preeclampsia and placental abruption are at increased risk, and clinicians should maintain a high index
of suspicion when faced with unexplained hemodynamic instability or uterine subinvolution during the
puerperium. Early recognition and timely surgical intervention are critical to improving outcomes.
Keywords: couvelaire uterus, puerperal hemorrhage, preeclampsia, placental abruption, obstetric
hysterectomy
Artículo recibido 30 noviembre 2025
Aceptado para publicación: 30 diciembre 2025
Obstetric Hysterectomy Secondary to Puerperal Hemorrhage due to
Couvelaire Uterus: A Case Report
ABSTRACT
Background: Puerperal hemorrhage remains a major cause of maternal morbidity and mortality
worldwide, particularly in patients with hypertensive disorders of pregnancy. Couvelaire uterus, an
uncommon complication associated with placental abruption, involves hemorrhagic infiltration of the
myometrium and may be difficult to diagnose during the puerperium due to its atypical presentation.
Case Presentation: We report the case of a 26-year-old woman with preeclampsia with severe features
who developed puerperal hemorrhage secondary to Couvelaire uterus in the immediate postpartum
period. Despite minimal placental abruption noted during cesarean delivery and absence of
intraoperative myometrial infiltration, the patient later presented with hemodynamic deterioration,
abdominal distension, and subinvolution of the uterus. Exploratory laparotomy revealed hemorrhagic
infiltration affecting approximately 80% of the myometrium, prompting an obstetric hysterectomy.
Postoperative recovery was favorable, with no major complications. Conclusion: Couvelaire uterus is a
rare but potentially life-threatening cause of concealed puerperal hemorrhage. Patients with
preeclampsia and placental abruption are at increased risk, and clinicians should maintain a high index
of suspicion when faced with unexplained hemodynamic instability or uterine subinvolution during the
puerperium. Early recognition and timely surgical intervention are critical to improving outcomes.
Keywords: couvelaire uterus, puerperal hemorrhage, preeclampsia, placental abruption, obstetric
hysterectomy
Artículo recibido 30 noviembre 2025
Aceptado para publicación: 30 diciembre 2025
pág. 6327
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la hemorragia obstétrica ha sido reconocida como una prioridad de salud pública
debido a su impacto directo en la mortalidad materna, particularmente en países de ingresos medios y
bajos. Reportes recientes de la Organización Mundial de la Salud señalan que hasta el 27% de las
muertes maternas a nivel mundial están relacionadas con hemorragia, siendo el puerperio inmediato el
periodo de mayor riesgo (World Health Organization, 2023). La identificación temprana de causas no
evidentes de sangrado, como la hemorragia intramiometrial oculta, resulta fundamental para evitar
retrasos terapéuticos y desenlaces fatales, especialmente en pacientes con condiciones predisponentes
como la preeclampsia y los trastornos de la coagulación asociados al embarazo (Say, 2021).
La hemorragia puerperal continúa representando una de las principales causas de muerte materna,
particularmente en contextos donde coexisten factores de riesgo como los trastornos hipertensivos del
embarazo (Hossain, 2019). La preeclampsia incrementa de manera significativa la probabilidad de
desarrollar complicaciones obstétricas graves, entre ellas el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), evento que puede desencadenar alteraciones hemodinámicas de rápida
progresión (Oyelese, 2006).
El útero de Couvelaire, también conocido como apoplejía úteroplacentaria, constituye una complicación
inusual del DPPNI y se define como la infiltración hemorrágica del miometrio que puede extenderse
hacia el parametrio o superficies peritoneales (Tikkanen, 2011). Aunque su presencia no siempre altera
la contractilidad uterina, puede enmascarar la gravedad del sangrado y dificultar el diagnóstico en el
puerperio (Pacheco, 2011).
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta continúa siendo una de las complicaciones
obstétricas más estrechamente asociadas a eventos hemorrágicos graves y a resultados maternos
adversos. Estudios recientes han reforzado la relación fisiopatológica entre la disfunción endotelial
característica de la preeclampsia y el desarrollo de hemorragia placentaria, lo que explica la frecuente
coexistencia de ambas entidades (Ananth, 2021). En este contexto, el útero de Couvelaire representa
una manifestación extrema del sangrado decidual y miometrial, cuya presentación atípica en el
puerperio puede pasar desapercibida si no se mantiene un alto índice de sospecha clínica.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la hemorragia obstétrica ha sido reconocida como una prioridad de salud pública
debido a su impacto directo en la mortalidad materna, particularmente en países de ingresos medios y
bajos. Reportes recientes de la Organización Mundial de la Salud señalan que hasta el 27% de las
muertes maternas a nivel mundial están relacionadas con hemorragia, siendo el puerperio inmediato el
periodo de mayor riesgo (World Health Organization, 2023). La identificación temprana de causas no
evidentes de sangrado, como la hemorragia intramiometrial oculta, resulta fundamental para evitar
retrasos terapéuticos y desenlaces fatales, especialmente en pacientes con condiciones predisponentes
como la preeclampsia y los trastornos de la coagulación asociados al embarazo (Say, 2021).
La hemorragia puerperal continúa representando una de las principales causas de muerte materna,
particularmente en contextos donde coexisten factores de riesgo como los trastornos hipertensivos del
embarazo (Hossain, 2019). La preeclampsia incrementa de manera significativa la probabilidad de
desarrollar complicaciones obstétricas graves, entre ellas el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), evento que puede desencadenar alteraciones hemodinámicas de rápida
progresión (Oyelese, 2006).
El útero de Couvelaire, también conocido como apoplejía úteroplacentaria, constituye una complicación
inusual del DPPNI y se define como la infiltración hemorrágica del miometrio que puede extenderse
hacia el parametrio o superficies peritoneales (Tikkanen, 2011). Aunque su presencia no siempre altera
la contractilidad uterina, puede enmascarar la gravedad del sangrado y dificultar el diagnóstico en el
puerperio (Pacheco, 2011).
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta continúa siendo una de las complicaciones
obstétricas más estrechamente asociadas a eventos hemorrágicos graves y a resultados maternos
adversos. Estudios recientes han reforzado la relación fisiopatológica entre la disfunción endotelial
característica de la preeclampsia y el desarrollo de hemorragia placentaria, lo que explica la frecuente
coexistencia de ambas entidades (Ananth, 2021). En este contexto, el útero de Couvelaire representa
una manifestación extrema del sangrado decidual y miometrial, cuya presentación atípica en el
puerperio puede pasar desapercibida si no se mantiene un alto índice de sospecha clínica.
pág. 6328
Dada su baja frecuencia y el reto diagnóstico que representa, especialmente cuando se manifiesta de
manera tardía, es relevante documentar casos de útero de Couvelaire en el puerperio. El presente reporte
expone un caso ocurrido en una paciente con preeclampsia, resaltando los elementos clínicos clave, las
decisiones terapéuticas y los puntos críticos en la sospecha y manejo.
Caso Clinico
Paciente femenina de 26 años, originaria de Tabasco, ama de casa, sin antecedentes crónico-
degenerativos. Antecedentes ginecobstétricos: menarca a los 14 años, ciclos regulares, inicio de vida
sexual a los 15 años, dos parejas sexuales, citología cervical normal en 2023. Gesta 2, con un parto
previo eutócico hace seis años sin complicaciones. Cursa con embarazo de 34 semanas, datado por
ultrasonido del primer trimestre, con control prenatal adecuado.
Motivo de referencia: cifras tensionales elevadas y proteinuria >300 mg/dl en examen general de orina.
Se ingresa al área de tococirugía para clasificación de enfermedad hipertensiva. A su ingreso se inicia
manejo con alfametildopa 500 mg cada 8 h y esquema de maduración pulmonar con betametasona. Se
documentan estudios de laboratorio dentro de parámetros aceptables.
Tras 48 horas, ante descontrol tensional, se cambia manejo antihipertensivo a nifedipino 30 mg cada 12
horas e hidralazina 50 mg cada 8 horas. Posteriormente presenta cefalea persistente y epigastralgia,
sugiriendo progresión de la enfermedad, por lo que se decide interrupción del embarazo vía abdominal
con esquema de maduración completo.
Hallazgos transoperatorios de la cesárea: recién nacido femenino con Capurro de 35 semanas, peso
2445 g, talla de 45 cm, Apgar 8/9, oligohidramnios y meconio ++/+++. Se documenta DPPNI del 15%,
ascitis de 200 ml y sangrado total de 900 ml debido a tejidos friables y atonía transitoria. Dos horas
después presenta nueva atonía que cede a manejo escalonado, agregando 500 ml de sangrado (pérdida
total 1600 ml).
En recuperación presenta dolor en herida quirúrgica, signos vitales con TA 99/59 mmHg, FC 120 lpm,
índice de choque 1.2, y BH con Hb 6.1 g/dl, Hto 19% y plaquetas 92 mil/μl. Se administra
hemotransfusión y es trasladada a terapia intensiva.
Tras la transfusión (3 paquetes globulares y 2 plasmas frescos), presenta Hb 9.7 g/dl e índice de choque
0.71.
Dada su baja frecuencia y el reto diagnóstico que representa, especialmente cuando se manifiesta de
manera tardía, es relevante documentar casos de útero de Couvelaire en el puerperio. El presente reporte
expone un caso ocurrido en una paciente con preeclampsia, resaltando los elementos clínicos clave, las
decisiones terapéuticas y los puntos críticos en la sospecha y manejo.
Caso Clinico
Paciente femenina de 26 años, originaria de Tabasco, ama de casa, sin antecedentes crónico-
degenerativos. Antecedentes ginecobstétricos: menarca a los 14 años, ciclos regulares, inicio de vida
sexual a los 15 años, dos parejas sexuales, citología cervical normal en 2023. Gesta 2, con un parto
previo eutócico hace seis años sin complicaciones. Cursa con embarazo de 34 semanas, datado por
ultrasonido del primer trimestre, con control prenatal adecuado.
Motivo de referencia: cifras tensionales elevadas y proteinuria >300 mg/dl en examen general de orina.
Se ingresa al área de tococirugía para clasificación de enfermedad hipertensiva. A su ingreso se inicia
manejo con alfametildopa 500 mg cada 8 h y esquema de maduración pulmonar con betametasona. Se
documentan estudios de laboratorio dentro de parámetros aceptables.
Tras 48 horas, ante descontrol tensional, se cambia manejo antihipertensivo a nifedipino 30 mg cada 12
horas e hidralazina 50 mg cada 8 horas. Posteriormente presenta cefalea persistente y epigastralgia,
sugiriendo progresión de la enfermedad, por lo que se decide interrupción del embarazo vía abdominal
con esquema de maduración completo.
Hallazgos transoperatorios de la cesárea: recién nacido femenino con Capurro de 35 semanas, peso
2445 g, talla de 45 cm, Apgar 8/9, oligohidramnios y meconio ++/+++. Se documenta DPPNI del 15%,
ascitis de 200 ml y sangrado total de 900 ml debido a tejidos friables y atonía transitoria. Dos horas
después presenta nueva atonía que cede a manejo escalonado, agregando 500 ml de sangrado (pérdida
total 1600 ml).
En recuperación presenta dolor en herida quirúrgica, signos vitales con TA 99/59 mmHg, FC 120 lpm,
índice de choque 1.2, y BH con Hb 6.1 g/dl, Hto 19% y plaquetas 92 mil/μl. Se administra
hemotransfusión y es trasladada a terapia intensiva.
Tras la transfusión (3 paquetes globulares y 2 plasmas frescos), presenta Hb 9.7 g/dl e índice de choque
0.71.
pág. 6329
Se mantiene con nifedipino, con buena evolución inicial. No obstante, a las 36 horas poscesárea presenta
palidez, distensión abdominal, incremento del dolor, útero subinvolucionado y coágulos vaginales
(~100 ml) sin sangrado activo. USG FAST identifica líquido libre que se considera ascitis; sin embargo,
ante persistencia de hipotonía y progresión a choque se decide laparotomía exploradora.
Hallazgos quirúrgicos: útero aumentado de tamaño (20 × 16 × 12 cm), con infiltración hemorrágica
del 80% compatible con útero de Couvelaire. (Figura 1) Sin hemoperitoneo. Anexos sin alteraciones.
(Figura 2), Sangrado estimado 600 ml. Se decide histerectomía obstétrica. Transfusión de 2 paquetes
globulares. Evolución posquirúrgica sin complicaciones inmediatas.
Ingresa nuevamente a cuidados intensivos con diagnóstico de hemorragia obstétrica masiva en
remisión, útero de Couvelaire resuelto por histerectomía obstétrica, preeclampsia con datos de
severidad, anemia normocítica normocrómica moderada y trombocitopenia. Cursa con cifras
tensionales elevadas que requieren ajuste de antihipertensivos.
A las 48 horas postoperatorias presenta dolor y edema en extremidad inferior derecha, con llenado
capilar retardado y pulsos disminuidos. El Doppler venoso descarta trombosis venosa profunda.
Laboratorios con dímero D elevado (917 ng/mL), sin evidencia imagenológica de trombosis. Se decide
manejo expectante y vigilancia por angiología.
La paciente evoluciona favorablemente con mejoría clínica, hemodinámica y de laboratorio. El reporte
histopatológico describe: cervicitis crónica, decidua hemorrágica, miometrio hemorrágico y congestión
vascular. Se otorga alta con Hb 9.6 g/dl, plaquetas 165 mil/μl y parámetros bioquímicos dentro de
objetivos, indicándose manejo analgésico, antibiótico, hemátinico y seguimiento en consulta externa.
Figura 1 Figura 2
Se mantiene con nifedipino, con buena evolución inicial. No obstante, a las 36 horas poscesárea presenta
palidez, distensión abdominal, incremento del dolor, útero subinvolucionado y coágulos vaginales
(~100 ml) sin sangrado activo. USG FAST identifica líquido libre que se considera ascitis; sin embargo,
ante persistencia de hipotonía y progresión a choque se decide laparotomía exploradora.
Hallazgos quirúrgicos: útero aumentado de tamaño (20 × 16 × 12 cm), con infiltración hemorrágica
del 80% compatible con útero de Couvelaire. (Figura 1) Sin hemoperitoneo. Anexos sin alteraciones.
(Figura 2), Sangrado estimado 600 ml. Se decide histerectomía obstétrica. Transfusión de 2 paquetes
globulares. Evolución posquirúrgica sin complicaciones inmediatas.
Ingresa nuevamente a cuidados intensivos con diagnóstico de hemorragia obstétrica masiva en
remisión, útero de Couvelaire resuelto por histerectomía obstétrica, preeclampsia con datos de
severidad, anemia normocítica normocrómica moderada y trombocitopenia. Cursa con cifras
tensionales elevadas que requieren ajuste de antihipertensivos.
A las 48 horas postoperatorias presenta dolor y edema en extremidad inferior derecha, con llenado
capilar retardado y pulsos disminuidos. El Doppler venoso descarta trombosis venosa profunda.
Laboratorios con dímero D elevado (917 ng/mL), sin evidencia imagenológica de trombosis. Se decide
manejo expectante y vigilancia por angiología.
La paciente evoluciona favorablemente con mejoría clínica, hemodinámica y de laboratorio. El reporte
histopatológico describe: cervicitis crónica, decidua hemorrágica, miometrio hemorrágico y congestión
vascular. Se otorga alta con Hb 9.6 g/dl, plaquetas 165 mil/μl y parámetros bioquímicos dentro de
objetivos, indicándose manejo analgésico, antibiótico, hemátinico y seguimiento en consulta externa.
Figura 1 Figura 2
pág. 6330
DISCUSION
El útero de Couvelaire es una complicación infrecuente del desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), con una incidencia variable reportada entre 5% y 10% de los casos severos
(Tikkanen, 2011). Sin embargo, con una alta mortalidad en su presencia, suele presentarse en el
embarazo o durante el transoperatorio, mientras que su manifestación en el puerperio como ocurrió en
este caso, es infrecuente y se puede retrasar o dificultar su reconocimiento del origen de la hemorragia.
La infiltración hemorrágica del miometrio puede extenderse hacia el parametrio, generando el aspecto
azul-violáceo característico; sin embargo, no siempre condiciona pérdida de la contractilidad uterina,
lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otras causas de hemorragia puerperal.
Publicaciones recientes destacan que el diagnóstico del útero de Couvelaire continúa siendo
predominantemente intraoperatorio, ya que los métodos de imagen convencionales presentan baja
sensibilidad para detectar infiltración hemorrágica del miometrio. Incluso la ultrasonografía abdominal
o el ultrasonido FAST pueden mostrar hallazgos inespecíficos o confundir el sangrado con ascitis
fisiológica del puerperio, lo que incrementa el riesgo de retraso en la intervención quirúrgica (Sentilhes,
2021). Este fenómeno es particularmente relevante cuando la hemorragia permanece contenida dentro
del miometrio y no se manifiesta con sangrado vaginal activo, como ocurrió en el presente caso.
En este caso, la paciente cursó con preeclampsia con datos de severidad, un factor conocido que
incrementa el riesgo de DPPNI y, secundariamente, de desarrollar útero de Couvelaire. A pesar de que
durante la cesárea se identificó un desprendimiento del 15% no se observaron datos de infiltración, la
evolución posterior mostró progresión del sangrado interno con deterioro hemodinámico tardío,
subinvolución uterina y distensión abdominal, elementos que orientaron hacia una hemorragia oculta
(Habek, 2005) (Sibai, 2012).
La ausencia de líquido libre significativo en la ultrasonografía inicial contribuyó a retrasar la sospecha,
lo cual coincide con reportes previos que señalan que la hemorragia miometrial puede no ser evidente
por métodos de imagen. La decisión de realizar una laparotomía exploradora fue adecuada dada la
progresión a choque y la falta de respuesta al manejo uterotónico. Durante la cirugía se corroboró la
presencia de útero de Couvelaire con infiltración del 80%, encontrándose un sangrado
predominantemente intramiometrial más que intraperitoneal.
DISCUSION
El útero de Couvelaire es una complicación infrecuente del desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), con una incidencia variable reportada entre 5% y 10% de los casos severos
(Tikkanen, 2011). Sin embargo, con una alta mortalidad en su presencia, suele presentarse en el
embarazo o durante el transoperatorio, mientras que su manifestación en el puerperio como ocurrió en
este caso, es infrecuente y se puede retrasar o dificultar su reconocimiento del origen de la hemorragia.
La infiltración hemorrágica del miometrio puede extenderse hacia el parametrio, generando el aspecto
azul-violáceo característico; sin embargo, no siempre condiciona pérdida de la contractilidad uterina,
lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otras causas de hemorragia puerperal.
Publicaciones recientes destacan que el diagnóstico del útero de Couvelaire continúa siendo
predominantemente intraoperatorio, ya que los métodos de imagen convencionales presentan baja
sensibilidad para detectar infiltración hemorrágica del miometrio. Incluso la ultrasonografía abdominal
o el ultrasonido FAST pueden mostrar hallazgos inespecíficos o confundir el sangrado con ascitis
fisiológica del puerperio, lo que incrementa el riesgo de retraso en la intervención quirúrgica (Sentilhes,
2021). Este fenómeno es particularmente relevante cuando la hemorragia permanece contenida dentro
del miometrio y no se manifiesta con sangrado vaginal activo, como ocurrió en el presente caso.
En este caso, la paciente cursó con preeclampsia con datos de severidad, un factor conocido que
incrementa el riesgo de DPPNI y, secundariamente, de desarrollar útero de Couvelaire. A pesar de que
durante la cesárea se identificó un desprendimiento del 15% no se observaron datos de infiltración, la
evolución posterior mostró progresión del sangrado interno con deterioro hemodinámico tardío,
subinvolución uterina y distensión abdominal, elementos que orientaron hacia una hemorragia oculta
(Habek, 2005) (Sibai, 2012).
La ausencia de líquido libre significativo en la ultrasonografía inicial contribuyó a retrasar la sospecha,
lo cual coincide con reportes previos que señalan que la hemorragia miometrial puede no ser evidente
por métodos de imagen. La decisión de realizar una laparotomía exploradora fue adecuada dada la
progresión a choque y la falta de respuesta al manejo uterotónico. Durante la cirugía se corroboró la
presencia de útero de Couvelaire con infiltración del 80%, encontrándose un sangrado
predominantemente intramiometrial más que intraperitoneal.
pág. 6331
El manejo conservador suele ser posible cuando la contractilidad uterina está preservada; sin embargo,
en casos donde coexiste atonía, hemorragia persistente o compromiso hemodinámico, la histerectomía
obstétrica es el tratamiento definitivo. En esta paciente, la presencia de hemorragia masiva,
trombocitopenia secundaria a la preeclampsia y la progresión del estado de choque justificaron la
intervención radical, concordando con lo descrito en la literatura para escenarios de alto riesgo.
Asimismo, la evolución posoperatoria se vio complicada por dolor y edema en extremidad inferior
derecha, con elevación de dímero D, lo cual planteó el diagnóstico diferencial de trombosis venosa
profunda. No obstante, el Doppler venoso descartó trombosis, atribuyéndose los síntomas a cambios
inflamatorios locales y al estado hipercoagulable fisiológico del puerperio, lo que resalta la importancia
de integrar clínica e imagen para evitar sobretratamiento anticoagulante.
El abordaje terapéutico del útero de Couvelaire debe individualizarse según la estabilidad
hemodinámica materna, el deseo reproductivo y la coexistencia de coagulopatía o falla orgánica. Si bien
se han descrito casos con manejo conservador exitoso, la evidencia reciente coincide en que la
histerectomía obstétrica continúa siendo la estrategia más segura en escenarios de hemorragia masiva,
choque hipovolémico o falta de respuesta al tratamiento médico (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2021). En pacientes con preeclampsia severa, el umbral para una intervención
quirúrgica definitiva debe ser bajo, dada la mayor probabilidad de deterioro clínico rápido y
complicaciones maternas graves (Brown, 2020).
Este caso subraya la relevancia de considerar el útero de Couvelaire como causa de hemorragia
puerperal oculta, especialmente en pacientes con preeclampsia y antecedente de DPPNI, incluso cuando
los hallazgos intraoperatorios iniciales parecen mínimos. La reevaluación clínica continua, el uso de
ultrasonido como herramienta de apoyo y la intervención quirúrgica oportuna son determinantes para
reducir la morbimortalidad materna.
CONCLUSION
El útero de Couvelaire es una causa poco frecuente pero potencialmente grave de hemorragia puerperal,
cuya identificación puede ser desafiante debido a la ausencia de signos tempranos específicos. La
presencia de preeclampsia y DPPNI incrementa el riesgo de su desarrollo y debe alertar al clínico sobre
la posibilidad de sangrado oculto.
El manejo conservador suele ser posible cuando la contractilidad uterina está preservada; sin embargo,
en casos donde coexiste atonía, hemorragia persistente o compromiso hemodinámico, la histerectomía
obstétrica es el tratamiento definitivo. En esta paciente, la presencia de hemorragia masiva,
trombocitopenia secundaria a la preeclampsia y la progresión del estado de choque justificaron la
intervención radical, concordando con lo descrito en la literatura para escenarios de alto riesgo.
Asimismo, la evolución posoperatoria se vio complicada por dolor y edema en extremidad inferior
derecha, con elevación de dímero D, lo cual planteó el diagnóstico diferencial de trombosis venosa
profunda. No obstante, el Doppler venoso descartó trombosis, atribuyéndose los síntomas a cambios
inflamatorios locales y al estado hipercoagulable fisiológico del puerperio, lo que resalta la importancia
de integrar clínica e imagen para evitar sobretratamiento anticoagulante.
El abordaje terapéutico del útero de Couvelaire debe individualizarse según la estabilidad
hemodinámica materna, el deseo reproductivo y la coexistencia de coagulopatía o falla orgánica. Si bien
se han descrito casos con manejo conservador exitoso, la evidencia reciente coincide en que la
histerectomía obstétrica continúa siendo la estrategia más segura en escenarios de hemorragia masiva,
choque hipovolémico o falta de respuesta al tratamiento médico (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2021). En pacientes con preeclampsia severa, el umbral para una intervención
quirúrgica definitiva debe ser bajo, dada la mayor probabilidad de deterioro clínico rápido y
complicaciones maternas graves (Brown, 2020).
Este caso subraya la relevancia de considerar el útero de Couvelaire como causa de hemorragia
puerperal oculta, especialmente en pacientes con preeclampsia y antecedente de DPPNI, incluso cuando
los hallazgos intraoperatorios iniciales parecen mínimos. La reevaluación clínica continua, el uso de
ultrasonido como herramienta de apoyo y la intervención quirúrgica oportuna son determinantes para
reducir la morbimortalidad materna.
CONCLUSION
El útero de Couvelaire es una causa poco frecuente pero potencialmente grave de hemorragia puerperal,
cuya identificación puede ser desafiante debido a la ausencia de signos tempranos específicos. La
presencia de preeclampsia y DPPNI incrementa el riesgo de su desarrollo y debe alertar al clínico sobre
la posibilidad de sangrado oculto.
pág. 6332
Este caso ilustra la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante la persistencia de
inestabilidad hemodinámica, subinvolución uterina o dolor abdominal progresivo en el puerperio, aun
cuando la evaluación inicial sea aparentemente normal.
El manejo oportuno, basado en la reevaluación clínica dinámica y la toma de decisiones quirúrgicas
adecuadas, resulta fundamental para evitar complicaciones mayores. La histerectomía obstétrica sigue
siendo la opción terapéutica definitiva en casos con hemorragia miometrial masiva y compromiso
hemodinámico. Documentar y difundir estos casos contribuye al reconocimiento temprano de esta
entidad rara y a mejorar los resultados y disminuir la morbimortalidad materna.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Declaración de financiamiento
No hubo financiamiento externo.
Agradecimientos
A mi esposo, a mi hija y familia entera por su apoyo y comprensión durante la elaboración de este
trabajo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2021). Postpartum hemorrhage: Practice
Bulletin No. 183. Obstetrics & Gynecology, e1–e17.
Ananth, C. V. (2021). Placental abruption and adverse maternal outcomes. Obstetrics & Gynecology,
613–622.
Brown, M. A. (2020). Hypertensive disorders of pregnancy. Hypertension, 17–38.
Habek, D. J. (2005). Couvelaire uterus: A rare and extreme complication of abruptio placentae. Fetal
Diagnosis and Therapy, 429–431.
Hossain, N. N. (2019). Couvelaire uterus: Still a rare entity? Journal of the Pakistan Medical
Association, S87–S89.
Oyelese, Y. C. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 1005–1016.
Pacheco, L. D. (2011). Massive obstetric hemorrhage: Definitions and clinical management. Obstetrics
and Gynecology Clinics of North America, 241–252.
Este caso ilustra la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante la persistencia de
inestabilidad hemodinámica, subinvolución uterina o dolor abdominal progresivo en el puerperio, aun
cuando la evaluación inicial sea aparentemente normal.
El manejo oportuno, basado en la reevaluación clínica dinámica y la toma de decisiones quirúrgicas
adecuadas, resulta fundamental para evitar complicaciones mayores. La histerectomía obstétrica sigue
siendo la opción terapéutica definitiva en casos con hemorragia miometrial masiva y compromiso
hemodinámico. Documentar y difundir estos casos contribuye al reconocimiento temprano de esta
entidad rara y a mejorar los resultados y disminuir la morbimortalidad materna.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Declaración de financiamiento
No hubo financiamiento externo.
Agradecimientos
A mi esposo, a mi hija y familia entera por su apoyo y comprensión durante la elaboración de este
trabajo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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613–622.
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Habek, D. J. (2005). Couvelaire uterus: A rare and extreme complication of abruptio placentae. Fetal
Diagnosis and Therapy, 429–431.
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Oyelese, Y. C. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 1005–1016.
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and Gynecology Clinics of North America, 241–252.
pág. 6333
Say, L. D. (2021). Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. The Lancet Global
Health, e323–e333.
Sentilhes, L. C.-T. (2021). Postpartum hemorrhage: Guidelines for clinical practice. European Journal
of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 18–29.
Sibai, B. M. (2012). Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 470–475.
Tikkanen, M. (2011). Placental abruption: Epidemiology, risk factors, and consequences. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 140–149.
World Health Organization. (2023). Trends in maternal mortality 2000–2020. World Health
Organization.
Say, L. D. (2021). Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. The Lancet Global
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of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 18–29.
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Journal of Obstetrics and Gynecology, 470–475.
Tikkanen, M. (2011). Placental abruption: Epidemiology, risk factors, and consequences. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 140–149.
World Health Organization. (2023). Trends in maternal mortality 2000–2020. World Health
Organization.