pág. 12685
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A
UN ADULTO CON TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO CON COMPLICACIÓN
RESPIRATORIA
NURSING CARE PROCESS FOR AN ADULT WITH TRAUMATIC
BRAIN INJURY AND RESPIRATORY COMPLICATIONS
Patricia Rodríguez-Cortés
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Miguelina del C. Lomasto-Peralta
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
pág. 12686
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i4.22237
Proceso De Atención De Enfermería A Un Adulto Con Trauma
Craneoencefálico Con Complicación Respiratoria
Patricia Rodríguez-Cortés1
paroco.95@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-6661-6445
Licenciado en Enfermería, Estudiante
Especialidad de Cuidados Intensivos, Hospital
Regional de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham
Casasús", Universidad Juárez Autónoma de
Tabasco, División Académica de Ciencias de la
Salud, Villahermosa, Tabasco, México.
Miguelina del C. Lomasto-Peralta
nurselomasto@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-4827-6604
Licenciado en Enfermería, Especialista de
Cuidados Intensivos, Profesora Académica,
Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr.
Gustavo A. Rovirosa Pérez”, Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco, División Académica de
Ciencias de la Salud, Villahermosa, Tabasco,
México.
RESUMEN
Introducción: El trauma craneoencefálico, mundialmente ocurren aproximadamente de 200 individuos
de cada 10,000 residentes y de 10 a 15 casos corresponde TCE grave. Las fracturas del cráneo pueden
dañar las arterias y provocar un hematoma epidural. Causando expansión por lesión arterial en esta
región puede conducir un deterioro acelerado, que pone en riesgo la vida y requiere evaluación
inmediata. Objetivo: Realizar intervenciones clínicas de enfermería en un paciente de TCE con
hematoma epidural, posoperado de craneotomía y con alteración respiratoria, con la finalidad de
favorecer en la mejora de su salud. Método: Se elaboró un plan de cuidados basado en la taxonomía
NANDA, NIC y NOC. Resultados: Se identificaron cuatro diagnósticos prioritarios, se encuentran
respaldados por sus respectivos resultados e intervenciones, apoyado por las taxonomías.
Conclusiones: La valoración es fundamental para identificar y establecer los diagnósticos de
enfermería, priorizando las necesidades físicas, implementando cuidados respecto a sus padecimientos
presentados, la correcta implementación de estas herramientas ayuda a reconocer las alteraciones,
facilitar las intervenciones y así favorecer una mejora en su estado de salud fisiológico.
Palabras clave: Trauma craneoencefálico, Hematoma Epidural, Enfermería.
1 Autor principal
Correspondencia: paroco.95@hotmail.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i4.22237
Proceso De Atención De Enfermería A Un Adulto Con Trauma
Craneoencefálico Con Complicación Respiratoria
Patricia Rodríguez-Cortés1
paroco.95@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-6661-6445
Licenciado en Enfermería, Estudiante
Especialidad de Cuidados Intensivos, Hospital
Regional de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham
Casasús", Universidad Juárez Autónoma de
Tabasco, División Académica de Ciencias de la
Salud, Villahermosa, Tabasco, México.
Miguelina del C. Lomasto-Peralta
nurselomasto@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-4827-6604
Licenciado en Enfermería, Especialista de
Cuidados Intensivos, Profesora Académica,
Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr.
Gustavo A. Rovirosa Pérez”, Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco, División Académica de
Ciencias de la Salud, Villahermosa, Tabasco,
México.
RESUMEN
Introducción: El trauma craneoencefálico, mundialmente ocurren aproximadamente de 200 individuos
de cada 10,000 residentes y de 10 a 15 casos corresponde TCE grave. Las fracturas del cráneo pueden
dañar las arterias y provocar un hematoma epidural. Causando expansión por lesión arterial en esta
región puede conducir un deterioro acelerado, que pone en riesgo la vida y requiere evaluación
inmediata. Objetivo: Realizar intervenciones clínicas de enfermería en un paciente de TCE con
hematoma epidural, posoperado de craneotomía y con alteración respiratoria, con la finalidad de
favorecer en la mejora de su salud. Método: Se elaboró un plan de cuidados basado en la taxonomía
NANDA, NIC y NOC. Resultados: Se identificaron cuatro diagnósticos prioritarios, se encuentran
respaldados por sus respectivos resultados e intervenciones, apoyado por las taxonomías.
Conclusiones: La valoración es fundamental para identificar y establecer los diagnósticos de
enfermería, priorizando las necesidades físicas, implementando cuidados respecto a sus padecimientos
presentados, la correcta implementación de estas herramientas ayuda a reconocer las alteraciones,
facilitar las intervenciones y así favorecer una mejora en su estado de salud fisiológico.
Palabras clave: Trauma craneoencefálico, Hematoma Epidural, Enfermería.
1 Autor principal
Correspondencia: paroco.95@hotmail.com
pág. 12687
Nursing Care Process for an Adult with Traumatic Brain Injury and
Respiratory Complications
ABSTRACT
Introduction: Craniocerebral trauma, worldwide occurs in approximately 200 individuals out of every
10,000 residents and 10 to 15 cases correspond to severe TBI. Skull fractures can damage arteries and
cause epidural hematoma. Causing expansion by arterial injury in this region can lead to accelerated,
life-threatening deterioration requiring immediate evaluation. Objective: To perform clinical nursing
interventions in a TBI patient with epidural hematoma, post-operated craniotomy and with respiratory
alteration, in order to favor the improvement of his health. Methods: A care plan was elaborated based
on NANDA, NIC and NOC taxonomy. Results: Four priority diagnoses were identified, supported by
their respective outcomes and interventions, and supported by taxonomies. Conclusions: The
assessment is fundamental to identify and establish the nursing diagnoses, prioritizing the physical
needs, implementing care regarding their presented ailments, the correct implementation of these tools
helps to recognize the alterations, facilitate interventions and thus favor an improvement in their
physiological health status.
Key words: Cranioencephalic trauma, Epidural Hematoma, Nursing.
Artículo recibido 04 Agosto 2025
Aceptado para publicación: 29 Agosto 2025
Nursing Care Process for an Adult with Traumatic Brain Injury and
Respiratory Complications
ABSTRACT
Introduction: Craniocerebral trauma, worldwide occurs in approximately 200 individuals out of every
10,000 residents and 10 to 15 cases correspond to severe TBI. Skull fractures can damage arteries and
cause epidural hematoma. Causing expansion by arterial injury in this region can lead to accelerated,
life-threatening deterioration requiring immediate evaluation. Objective: To perform clinical nursing
interventions in a TBI patient with epidural hematoma, post-operated craniotomy and with respiratory
alteration, in order to favor the improvement of his health. Methods: A care plan was elaborated based
on NANDA, NIC and NOC taxonomy. Results: Four priority diagnoses were identified, supported by
their respective outcomes and interventions, and supported by taxonomies. Conclusions: The
assessment is fundamental to identify and establish the nursing diagnoses, prioritizing the physical
needs, implementing care regarding their presented ailments, the correct implementation of these tools
helps to recognize the alterations, facilitate interventions and thus favor an improvement in their
physiological health status.
Key words: Cranioencephalic trauma, Epidural Hematoma, Nursing.
Artículo recibido 04 Agosto 2025
Aceptado para publicación: 29 Agosto 2025
pág. 12688
INTRODUCCIÓN
El trauma craneoencefálico, mundialmente ocurren aproximadamente de 200 individuos de cada
10,000 residentes y de 10 a 15 casos corresponde TCE grave. Se encuentra mayor incidencia en el
género masculino con una relación 2:3, con edad de entre los 15 y 30 años.(Pérez Canchila et al.,
2023) La tasa de mortalidad a nivel global es de 579 por cada 100,00 personas en un lapso de un año,
entre las causas relevantes son caídas y los incidentes de tránsito, entre las variables depende del sexo,
edad y la ubicación geográfica.(Guaman Riofrio et al., 2023) A lo largo de un año, en Estados Unidos
hay 1.700.000 traumas de cráneo, teniendo 275,000 hospitalizaciones y 52,000 muertes. Asimismo, el
80,000 a 90,000 individuos sufren limitación a largo plazo, cuyas consecuencias son complicaciones
neuropsicológicas. Entre las lesiones por hematomas epidurales ocurren alrededor del 0,5% en
pacientes, y el 9% con trauma craneoencefálico, se encuentran en coma.(“Soporte Vital Avanzado En
Trauma,” 2018) En México, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI),
(Ortiz Vega, 2012) a partir de 1990 el TCE se ubica entre las principales diez causas de mortalidad. El
estado de Tabasco, durante el 2021 el Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A.
Rovirosa Pérez”, brindo atención médica a 4864 pacientes por traumatismo de las cuales
aproximadamente el 90% fueron por accidente vehiculares.(TABASCO Gobierno del Pueblo, 2022)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (Guaman Riofrio et al., 2023) conceptualiza al
Trauma craneoencefálico (TCE) “lesión física o disminución funcional del contenido craneal
subyacente a un intercambio brusco de energía mecánica, englobando aquellas causas que provocan
confusión, hematoma, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tronco encefálico hasta la parte
superior de las primeras cervicales”, derivado de esta definición se determina variables como la edad,
sexo, ocupación, estatus socioeconómico, ubicación de residencia. Las lesiones cerebrales son la
alteración del tejido cerebral por destrucción de la corteza o por movimientos internos del cráneo por
aceleración y desaceleración, secundaria a lesiones focales que lesionan la barrera hematoencefálica,
pero en cambio la lesión cerebral secundaria, se refiere a células cerebrales no afectadas por el suceso
traumático inicialmente, sino que se manifiestan posterior al trauma.(Pérez Canchila et al., 2023) Por
consecuencia involucran una serie de cambios metabólicos, moleculares, respuestas inflamatorios,
alteraciones en los vasos sanguíneos, activados inmediatamente después del daño que pueden
INTRODUCCIÓN
El trauma craneoencefálico, mundialmente ocurren aproximadamente de 200 individuos de cada
10,000 residentes y de 10 a 15 casos corresponde TCE grave. Se encuentra mayor incidencia en el
género masculino con una relación 2:3, con edad de entre los 15 y 30 años.(Pérez Canchila et al.,
2023) La tasa de mortalidad a nivel global es de 579 por cada 100,00 personas en un lapso de un año,
entre las causas relevantes son caídas y los incidentes de tránsito, entre las variables depende del sexo,
edad y la ubicación geográfica.(Guaman Riofrio et al., 2023) A lo largo de un año, en Estados Unidos
hay 1.700.000 traumas de cráneo, teniendo 275,000 hospitalizaciones y 52,000 muertes. Asimismo, el
80,000 a 90,000 individuos sufren limitación a largo plazo, cuyas consecuencias son complicaciones
neuropsicológicas. Entre las lesiones por hematomas epidurales ocurren alrededor del 0,5% en
pacientes, y el 9% con trauma craneoencefálico, se encuentran en coma.(“Soporte Vital Avanzado En
Trauma,” 2018) En México, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI),
(Ortiz Vega, 2012) a partir de 1990 el TCE se ubica entre las principales diez causas de mortalidad. El
estado de Tabasco, durante el 2021 el Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A.
Rovirosa Pérez”, brindo atención médica a 4864 pacientes por traumatismo de las cuales
aproximadamente el 90% fueron por accidente vehiculares.(TABASCO Gobierno del Pueblo, 2022)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (Guaman Riofrio et al., 2023) conceptualiza al
Trauma craneoencefálico (TCE) “lesión física o disminución funcional del contenido craneal
subyacente a un intercambio brusco de energía mecánica, englobando aquellas causas que provocan
confusión, hematoma, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tronco encefálico hasta la parte
superior de las primeras cervicales”, derivado de esta definición se determina variables como la edad,
sexo, ocupación, estatus socioeconómico, ubicación de residencia. Las lesiones cerebrales son la
alteración del tejido cerebral por destrucción de la corteza o por movimientos internos del cráneo por
aceleración y desaceleración, secundaria a lesiones focales que lesionan la barrera hematoencefálica,
pero en cambio la lesión cerebral secundaria, se refiere a células cerebrales no afectadas por el suceso
traumático inicialmente, sino que se manifiestan posterior al trauma.(Pérez Canchila et al., 2023) Por
consecuencia involucran una serie de cambios metabólicos, moleculares, respuestas inflamatorios,
alteraciones en los vasos sanguíneos, activados inmediatamente después del daño que pueden
pág. 12689
agravarse: como lesión de masa, hipertensión intracraneal, convulsiones, entre otros, también
extracraneales: hipoxia, hipotensión, hipoventilación, hipovolemia, coagulopatía, hipertermia, etc.
(Altable & Labra, 2021)
De acuerdo al ATLS, (“Soporte Vital Avanzado En Trauma,” 2018) describe la fisiopatología del
hematoma epidural, iniciando en la duramadre que es una membrana fibrosa adherida firmemente a la
superficie interna del cráneo donde se divide en dos “hojas” que cubren los senos venosos largos, que
suministran el mayor drenaje venoso del cerebro. En la línea media, el seno sagital superior drena
hacia ambos senos transversos y sigmoideos bilateralmente, que suelen ser más largos y recibe mayor
flujo venoso en el lado derecho. Las laceraciones de estos senos venosos pueden provocar hemorragia
masiva y en las arterias meníngeas, estas se ubican entre la duramadre y la superficie interna del
cráneo, en el espacio epidural por lo que las fracturas craneales pueden lacerar las arterias y así causar
un hematoma epidural. Un hematoma aumenta rápidamente a una lesión arterial en esta zona, que
conlleva a un rápido deterioro que constituyen emergencias que amenazan la vida y requiere
evaluación médica urgente. La intervención de craneotomía descompresiva temprana dentro de las
primeras horas donde se procede a retirar el hematoma derivado después de la lesión cerebral, con
apertura de la duramadre, alcanzando parámetros óptimos de perfusión cerebral, ya que la tardanza de
este procedimiento puede conllevar a secuelas significativas.(Antonio Cardenas, 2022)Las secuelas se
muestran en varias fases, provocando alteraciones físicas, cognitivas y comportamentales, que varían
para cada persona, que repercuten en las funciones de las actividades cotidianas, social, laboral y
también de la calidad de vida ocasionando parálisis, dolor de cabeza, fatiga, convulsiones.(Lozada
Lara et al., 2022)
Para poder tratar un TCE correctamente, es importante clasificarlo y conocer el grado de gravedad del
mismo. Para ello, la valoración más utilizada es la escala de nivel de conciencia de Glasgow durante
todo el proceso del TCE permitirá obtener una valoración clínica de la evolución y gravedad
neurológica del paciente. Proporcionando los cuidados de enfermería para controlar su estado y
evolución monitorizando las constantes vitales (T/A, SatO2, FC, FR, TC), con control neurológico
estricto, así como el tamaño y la reactividad de las pupilas, mantener al paciente en posición adecuada,
control de glucemia capilar y solicitar la realización de pruebas complementarias.(Beltrán Rodríguez
agravarse: como lesión de masa, hipertensión intracraneal, convulsiones, entre otros, también
extracraneales: hipoxia, hipotensión, hipoventilación, hipovolemia, coagulopatía, hipertermia, etc.
(Altable & Labra, 2021)
De acuerdo al ATLS, (“Soporte Vital Avanzado En Trauma,” 2018) describe la fisiopatología del
hematoma epidural, iniciando en la duramadre que es una membrana fibrosa adherida firmemente a la
superficie interna del cráneo donde se divide en dos “hojas” que cubren los senos venosos largos, que
suministran el mayor drenaje venoso del cerebro. En la línea media, el seno sagital superior drena
hacia ambos senos transversos y sigmoideos bilateralmente, que suelen ser más largos y recibe mayor
flujo venoso en el lado derecho. Las laceraciones de estos senos venosos pueden provocar hemorragia
masiva y en las arterias meníngeas, estas se ubican entre la duramadre y la superficie interna del
cráneo, en el espacio epidural por lo que las fracturas craneales pueden lacerar las arterias y así causar
un hematoma epidural. Un hematoma aumenta rápidamente a una lesión arterial en esta zona, que
conlleva a un rápido deterioro que constituyen emergencias que amenazan la vida y requiere
evaluación médica urgente. La intervención de craneotomía descompresiva temprana dentro de las
primeras horas donde se procede a retirar el hematoma derivado después de la lesión cerebral, con
apertura de la duramadre, alcanzando parámetros óptimos de perfusión cerebral, ya que la tardanza de
este procedimiento puede conllevar a secuelas significativas.(Antonio Cardenas, 2022)Las secuelas se
muestran en varias fases, provocando alteraciones físicas, cognitivas y comportamentales, que varían
para cada persona, que repercuten en las funciones de las actividades cotidianas, social, laboral y
también de la calidad de vida ocasionando parálisis, dolor de cabeza, fatiga, convulsiones.(Lozada
Lara et al., 2022)
Para poder tratar un TCE correctamente, es importante clasificarlo y conocer el grado de gravedad del
mismo. Para ello, la valoración más utilizada es la escala de nivel de conciencia de Glasgow durante
todo el proceso del TCE permitirá obtener una valoración clínica de la evolución y gravedad
neurológica del paciente. Proporcionando los cuidados de enfermería para controlar su estado y
evolución monitorizando las constantes vitales (T/A, SatO2, FC, FR, TC), con control neurológico
estricto, así como el tamaño y la reactividad de las pupilas, mantener al paciente en posición adecuada,
control de glucemia capilar y solicitar la realización de pruebas complementarias.(Beltrán Rodríguez
pág. 12690
et al., 2024) La atención de los usuarios con esta afección es indicativa de una intervención de
enfermería sistematizada, integral y efectiva, con realización de una valoración neurológica precisa
que ayude a observar las alteraciones, estructuras y funciones comprometidas, con el mantenimiento
de parámetros fisiológicos como signos vitales, presión de perfusión cerebral, saturación de oxígeno y
ventilación.(Almora Aldave et al., 2022)
Objetivo
Realizar intervenciones clínicas de enfermería en un paciente de TCE con hematoma epidural,
posoperado de craneotomía y con alteración respiratoria, según en el modelo de Marjory Gordon, con
la finalidad de favorecer en la mejora de su salud.
Especifico
• Describir los antecedentes del trauma craneoencefálico específicamente en la alteración
respiratoria.
• Determinar con la herramienta de valoración del modelo de Marjory Gordon los patrones
funcionales alterados para orientar la evaluación del paciente.
• Identificar los cuidados integrales de enfermería centrada en sus necesidades para la mejora de
la salud del paciente.
Método
En la valoración se utilizó la herramienta de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon para la
construcción del caso clínico (Álvarez Suarez et al., 2010), basado en la taxonomía establecida por la
NANDA 13.ª edición versión 2024-2026 (North American Nursing Diagnosis Association) (Herdman
et al., 2024) donde se establecieron los diagnósticos, y la NOC Séptima edición (Clasificación de
resultados de enfermería) (Moorhead et al., 2024), y la NIC Octava edición (Clasificación de
intervenciones de enfermería) para desarrollar un plan de cuidados individualizados con el fin de
mejorar el estado de salud del paciente. (M. Wagner et al., 2024)
et al., 2024) La atención de los usuarios con esta afección es indicativa de una intervención de
enfermería sistematizada, integral y efectiva, con realización de una valoración neurológica precisa
que ayude a observar las alteraciones, estructuras y funciones comprometidas, con el mantenimiento
de parámetros fisiológicos como signos vitales, presión de perfusión cerebral, saturación de oxígeno y
ventilación.(Almora Aldave et al., 2022)
Objetivo
Realizar intervenciones clínicas de enfermería en un paciente de TCE con hematoma epidural,
posoperado de craneotomía y con alteración respiratoria, según en el modelo de Marjory Gordon, con
la finalidad de favorecer en la mejora de su salud.
Especifico
• Describir los antecedentes del trauma craneoencefálico específicamente en la alteración
respiratoria.
• Determinar con la herramienta de valoración del modelo de Marjory Gordon los patrones
funcionales alterados para orientar la evaluación del paciente.
• Identificar los cuidados integrales de enfermería centrada en sus necesidades para la mejora de
la salud del paciente.
Método
En la valoración se utilizó la herramienta de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon para la
construcción del caso clínico (Álvarez Suarez et al., 2010), basado en la taxonomía establecida por la
NANDA 13.ª edición versión 2024-2026 (North American Nursing Diagnosis Association) (Herdman
et al., 2024) donde se establecieron los diagnósticos, y la NOC Séptima edición (Clasificación de
resultados de enfermería) (Moorhead et al., 2024), y la NIC Octava edición (Clasificación de
intervenciones de enfermería) para desarrollar un plan de cuidados individualizados con el fin de
mejorar el estado de salud del paciente. (M. Wagner et al., 2024)
pág. 12691
Presentación del caso
Hombre de 36 años de edad, campesino, de religión católica, residente de Palenque Chiapas, México,
con estudios de primaria. En los antecedentes médicos no presenta algún padecimiento clínico anterior
a su patología. Inició su padecimiento actual cuando se encontraba consumiendo bebidas alcohólicas,
situación que lo llevó a una caída de 3 metros de altura, provocando, contusión craneal en zona
occipital, ocasionando perdida del estado de conciencia. Es trasladado al hospital de Palenque
Chiapas, en donde valorado con una escala de coma de Glasgow de 8 puntos, presentado alteración
pupilar de tipo anisocoria. Le realizaron estudios de Tomografía simple de cráneo que mostró
hematoma epidural parietooccipital derecho, que desplazaba línea media, con fractura de las cervicales
6 y 7. Por lo cual se indica su traslado al Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa donde se inicia protección
de la vía aérea con intubación endotraqueal, y posteriormente remitido a procedimiento quirúrgico,
donde se realiza drenaje del hematoma epidural por craneotomía, a la semana se desteta pasando a
modo ventilatorio no invasivo CPAP-PS.
Con la herramienta de valoración de enfermería del modelo de Marjory Gordon, se permite evaluar
y abordar de manera holística el estado de salud del individuo y las necesidades del cuidado,
recabando información por medio del expediente clínico y contacto directo del paciente, por
consiguiente, se presentan los patrones alterados:
II. Nutricional-metabólico: Peso: 85 kg, Talla: 1.70 m, IMC: 29.4 kg/m², TC inicial: 37.2 °C y
presencia febrícula durante 3 horas con 38°C, con sonda nasogástrica en ayuno. Cráneo con herida
quirúrgica de 12 cm cerrada a nivel parietooccipital.
IV. Actividad ejercicio: escala de Daniels Al inicio del turno hemodinámicamente estable, con
Ventilación mecánica no invasiva en modo CPAP-PS con FiO2: 21%, PEEP :6 cmH2O, PS: 7 cmH2O,
índice Tobin de 57.5 puntos. El cual es progresado en la primera hora a Nebulizador tipo puritan con
mascarilla facial con FiO2: 40%. Presentando a los 30 minutos, PANI: 151/92 mmhg, PAM: 103
mmhg, FC: 130 lpm, FR: 26 rpm, SatO2: 99%, GASA: pH: 7.42, PaO2/FIO2: 738, pO2; 155mmhg,
pCO2: 40mmhg, HCO3; 28.2 mmol/L observando esfuerzo respiratorio en aumento, con tendencia a
la agitación, a la auscultación de los campos pulmonares hay presencia de sonidos adventicios
(sibilancias y estertores crepitantes), identificando broncoespasmo más sialorrea hialina. Con
Presentación del caso
Hombre de 36 años de edad, campesino, de religión católica, residente de Palenque Chiapas, México,
con estudios de primaria. En los antecedentes médicos no presenta algún padecimiento clínico anterior
a su patología. Inició su padecimiento actual cuando se encontraba consumiendo bebidas alcohólicas,
situación que lo llevó a una caída de 3 metros de altura, provocando, contusión craneal en zona
occipital, ocasionando perdida del estado de conciencia. Es trasladado al hospital de Palenque
Chiapas, en donde valorado con una escala de coma de Glasgow de 8 puntos, presentado alteración
pupilar de tipo anisocoria. Le realizaron estudios de Tomografía simple de cráneo que mostró
hematoma epidural parietooccipital derecho, que desplazaba línea media, con fractura de las cervicales
6 y 7. Por lo cual se indica su traslado al Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa donde se inicia protección
de la vía aérea con intubación endotraqueal, y posteriormente remitido a procedimiento quirúrgico,
donde se realiza drenaje del hematoma epidural por craneotomía, a la semana se desteta pasando a
modo ventilatorio no invasivo CPAP-PS.
Con la herramienta de valoración de enfermería del modelo de Marjory Gordon, se permite evaluar
y abordar de manera holística el estado de salud del individuo y las necesidades del cuidado,
recabando información por medio del expediente clínico y contacto directo del paciente, por
consiguiente, se presentan los patrones alterados:
II. Nutricional-metabólico: Peso: 85 kg, Talla: 1.70 m, IMC: 29.4 kg/m², TC inicial: 37.2 °C y
presencia febrícula durante 3 horas con 38°C, con sonda nasogástrica en ayuno. Cráneo con herida
quirúrgica de 12 cm cerrada a nivel parietooccipital.
IV. Actividad ejercicio: escala de Daniels Al inicio del turno hemodinámicamente estable, con
Ventilación mecánica no invasiva en modo CPAP-PS con FiO2: 21%, PEEP :6 cmH2O, PS: 7 cmH2O,
índice Tobin de 57.5 puntos. El cual es progresado en la primera hora a Nebulizador tipo puritan con
mascarilla facial con FiO2: 40%. Presentando a los 30 minutos, PANI: 151/92 mmhg, PAM: 103
mmhg, FC: 130 lpm, FR: 26 rpm, SatO2: 99%, GASA: pH: 7.42, PaO2/FIO2: 738, pO2; 155mmhg,
pCO2: 40mmhg, HCO3; 28.2 mmol/L observando esfuerzo respiratorio en aumento, con tendencia a
la agitación, a la auscultación de los campos pulmonares hay presencia de sonidos adventicios
(sibilancias y estertores crepitantes), identificando broncoespasmo más sialorrea hialina. Con
pág. 12692
limitación de la movilidad causado por la lesión en cervicales 6 y 7 con uso de collarín, manteniéndose
en decúbito supino con trendelemburg invertido.
VI. Cognitivo perceptual: Paciente con TCE con Escala de coma de Glasgow de 9 puntos (O-3, V-2,
M-4). CPOT: 2 puntos. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, posterior a procedimiento quirúrgico.
Tabla 1. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/Reposo
Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
003337 Patrón respiratorio ineficaz relacionado
con secreciones excesivas de las vías respiratorias,
fatiga de los músculos de la respiración
evidenciado por sonidos respiratorios adventicios,
alteración del ritmo respiratorio, hiperventilación,
taquipnea.
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
0415 Función respiratoria
Indicadores:
041501 Frecuencia respiratoria
Pre- Int (3) Post- Int (4)
041502 Ritmo respiratorio
Pre- Int (3) Post- Int (4)
Ruidos respiratorios auscultados
Pre- Int (4) Post- Int (5)
Intervenciones de enfermería (NIC)
3350 Monitorización respiratoria
• Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, la utilización de músculos accesorios y las
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
• Observar los cambios de SaO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según
corresponda.
limitación de la movilidad causado por la lesión en cervicales 6 y 7 con uso de collarín, manteniéndose
en decúbito supino con trendelemburg invertido.
VI. Cognitivo perceptual: Paciente con TCE con Escala de coma de Glasgow de 9 puntos (O-3, V-2,
M-4). CPOT: 2 puntos. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, posterior a procedimiento quirúrgico.
Tabla 1. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/Reposo
Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
003337 Patrón respiratorio ineficaz relacionado
con secreciones excesivas de las vías respiratorias,
fatiga de los músculos de la respiración
evidenciado por sonidos respiratorios adventicios,
alteración del ritmo respiratorio, hiperventilación,
taquipnea.
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
0415 Función respiratoria
Indicadores:
041501 Frecuencia respiratoria
Pre- Int (3) Post- Int (4)
041502 Ritmo respiratorio
Pre- Int (3) Post- Int (4)
Ruidos respiratorios auscultados
Pre- Int (4) Post- Int (5)
Intervenciones de enfermería (NIC)
3350 Monitorización respiratoria
• Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, la utilización de músculos accesorios y las
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
• Observar los cambios de SaO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según
corresponda.
pág. 12693
• Monitorizar las secreciones respiratorias del paciente.
3320 Oxigenoterapia
• Documentar las observaciones basales, incluidas la saturación, la frecuencia respiratoria, la
presión arterial y la frecuencia del pulso
• Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
• Monitorizar el esfuerzo respiratorio, el color de la piel y el nivel de consciencia.
• Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
Fundamento científico
La oxigenoterapia es la concentración de oxígeno mayor de la que se encuentra en el aire ambiental
(21%), para aumentar la concentración de oxígeno en sangre y evitar lesiones por hipoxia. El exceso
de oxígeno o hiperoxia conlleva a la producción de radicales libres, los cuales son altamente
perjudiciales para las células. La producción de estos radicales empieza a generar daño pulmonar y
puede producir daños irreversibles en otros sitios del cuerpo como el cerebro.(Pírez et al., 2022)
Evaluación cualitativa:
El paciente se encontraba en Nebulizador Puritan previamente CPAP-PS, presentando niveles elevados
de PaO2/FiO2, lo cual se relaciona con un alto aporte de oxígeno esto incrementado la frecuencia y
profundidad del esfuerzo respiratorio, generando debilidad en los músculos accesorios de la
respiración, al auscultarlo se detectaron estertores, crepitantes en ambos pulmones y sibilancias a nivel
traqueal lo que le impedía realizar respiraciones espontáneas de manera efectiva, se administró
broncodilatador para mejorar la ventilación y reducir la inflamación y así mejorar la apertura de las
vías respiratorias. Se realizaron gasometrías arteriales y se monitorearon los signos vitales para ajustar
el apoyo oxigenatorio con el objetivo de lograr un soporte ventilatorio espontáneo. Sin embargo, este
proceso se vio dificultado por la disminución de la función cognitiva y neurológica del paciente.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
• Monitorizar las secreciones respiratorias del paciente.
3320 Oxigenoterapia
• Documentar las observaciones basales, incluidas la saturación, la frecuencia respiratoria, la
presión arterial y la frecuencia del pulso
• Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
• Monitorizar el esfuerzo respiratorio, el color de la piel y el nivel de consciencia.
• Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
Fundamento científico
La oxigenoterapia es la concentración de oxígeno mayor de la que se encuentra en el aire ambiental
(21%), para aumentar la concentración de oxígeno en sangre y evitar lesiones por hipoxia. El exceso
de oxígeno o hiperoxia conlleva a la producción de radicales libres, los cuales son altamente
perjudiciales para las células. La producción de estos radicales empieza a generar daño pulmonar y
puede producir daños irreversibles en otros sitios del cuerpo como el cerebro.(Pírez et al., 2022)
Evaluación cualitativa:
El paciente se encontraba en Nebulizador Puritan previamente CPAP-PS, presentando niveles elevados
de PaO2/FiO2, lo cual se relaciona con un alto aporte de oxígeno esto incrementado la frecuencia y
profundidad del esfuerzo respiratorio, generando debilidad en los músculos accesorios de la
respiración, al auscultarlo se detectaron estertores, crepitantes en ambos pulmones y sibilancias a nivel
traqueal lo que le impedía realizar respiraciones espontáneas de manera efectiva, se administró
broncodilatador para mejorar la ventilación y reducir la inflamación y así mejorar la apertura de las
vías respiratorias. Se realizaron gasometrías arteriales y se monitorearon los signos vitales para ajustar
el apoyo oxigenatorio con el objetivo de lograr un soporte ventilatorio espontáneo. Sin embargo, este
proceso se vio dificultado por la disminución de la función cognitiva y neurológica del paciente.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
pág. 12694
Tabla 2. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 11. Seguridad/protección
Clase: 2. Lesión física
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionadas con mucosidad excesiva, retención de
las secreciones evidenciada por cantidad excesiva
de esputo, agitación psicomotriz.
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
0410 Función respiratoria: permeabilidad de
las vías respiratorias
Indicadores:
041017 Profundidad de la inspiración
Pre- Int (2) Post- Int (4)
041012 Capacidad de eliminar secreciones
Pre- Int (2) Post- Int (4)
041029 Estridor
Pre- Int (2) Post- Int (3)
Intervenciones de enfermería (NIC)
3160 Aspiración de la vía aérea
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico
(p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
3390 Ayuda a la ventilación
• Mantener una vía aérea permeable.
• Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de ruidos adventicios.
Tabla 2. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 11. Seguridad/protección
Clase: 2. Lesión física
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionadas con mucosidad excesiva, retención de
las secreciones evidenciada por cantidad excesiva
de esputo, agitación psicomotriz.
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
0410 Función respiratoria: permeabilidad de
las vías respiratorias
Indicadores:
041017 Profundidad de la inspiración
Pre- Int (2) Post- Int (4)
041012 Capacidad de eliminar secreciones
Pre- Int (2) Post- Int (4)
041029 Estridor
Pre- Int (2) Post- Int (3)
Intervenciones de enfermería (NIC)
3160 Aspiración de la vía aérea
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico
(p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
3390 Ayuda a la ventilación
• Mantener una vía aérea permeable.
• Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de ruidos adventicios.
pág. 12695
• Proporcionar aire humidificado, según esté indicado.
• Administrar medicamentos (broncodilatadores, inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio de gases
Fundamento científico
Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que precisan ventilación
mecánica, aumentan la producción de secreciones bronquiales obstruyéndose la vía aérea. Por ello es
necesaria la aspiración para eliminarlas, procedimiento que mejora permeabilidad y oxigenación.
(López Martín, 2020a)
Lo primordial es lograr niveles adecuados de Oxígeno (O2) y Dióxido de Carbono (CO2), garantizar
la ventilación en los alveolos pulmonares, mantener las presiones intratorácicas, obtener la máxima
seguridad y máxima comodidad para el paciente.(López Martín, 2020b)
Evaluación cualitativa:
La presencia de estertores y crepitantes en el paciente y la pobre expectoración de las secreciones
retenidas dificultaba el proceso fisiológico de respiración, al realizar la aspiración de manera regular
en narina y boca, tenían características abundantes, claras y fluidas, el cual aseguro la permeabilidad
de la vía aérea, mejorando el patrón respiratorio demostrado por una saturación adecuada y menor
esfuerzo al respirar.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
Tabla 3. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/reposo
Clase: 4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
• Proporcionar aire humidificado, según esté indicado.
• Administrar medicamentos (broncodilatadores, inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio de gases
Fundamento científico
Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que precisan ventilación
mecánica, aumentan la producción de secreciones bronquiales obstruyéndose la vía aérea. Por ello es
necesaria la aspiración para eliminarlas, procedimiento que mejora permeabilidad y oxigenación.
(López Martín, 2020a)
Lo primordial es lograr niveles adecuados de Oxígeno (O2) y Dióxido de Carbono (CO2), garantizar
la ventilación en los alveolos pulmonares, mantener las presiones intratorácicas, obtener la máxima
seguridad y máxima comodidad para el paciente.(López Martín, 2020b)
Evaluación cualitativa:
La presencia de estertores y crepitantes en el paciente y la pobre expectoración de las secreciones
retenidas dificultaba el proceso fisiológico de respiración, al realizar la aspiración de manera regular
en narina y boca, tenían características abundantes, claras y fluidas, el cual aseguro la permeabilidad
de la vía aérea, mejorando el patrón respiratorio demostrado por una saturación adecuada y menor
esfuerzo al respirar.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
Tabla 3. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/reposo
Clase: 4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral
Dominio:(NOC)
II. Salud fisiológica
Clase:
E. Cardiopulmonar
pág. 12696
ineficaz relacionado con lesión cerebral. 0406 Perfusión tisular: cerebral Indicadores:
040613 Presión arterial sistólica
Pre- Int (2) Post- Int (5)
040614 Presión arterial diastólica
Pre- Int (4) Post- Int (5)
040617 Presión arterial media
Pre- Int (3) Post- Int (5)
040619 Disminución del nivel de conciencia
Pre- Int (4) Post- Int (5)
Intervenciones de enfermería (NIC)
2550 Favorecimiento de la perfusión cerebral
• Monitorizar la presión arterial media (PAM).
• Monitorizar los valores de laboratorio para detectar cambios en la oxigenación o en el equilibrio
acido-base, según corresponda.
• Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles
de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
• Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2).
2620 Monitorización neurológica
• Monitorizar el nivel de consciencia.
• Monitorizar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Monitorizar las características del habla (p. ej., fluidez, presencia de afasias o dificultad para
encontrar palabras).
• Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
Fundamento científico
El monitoreo del estado neurológico resulta esencial durante la lesión cerebral aguda. En general, el
monitoreo persigue los siguientes objetivos: a) establecer e identificar la función de un órgano o
ineficaz relacionado con lesión cerebral. 0406 Perfusión tisular: cerebral Indicadores:
040613 Presión arterial sistólica
Pre- Int (2) Post- Int (5)
040614 Presión arterial diastólica
Pre- Int (4) Post- Int (5)
040617 Presión arterial media
Pre- Int (3) Post- Int (5)
040619 Disminución del nivel de conciencia
Pre- Int (4) Post- Int (5)
Intervenciones de enfermería (NIC)
2550 Favorecimiento de la perfusión cerebral
• Monitorizar la presión arterial media (PAM).
• Monitorizar los valores de laboratorio para detectar cambios en la oxigenación o en el equilibrio
acido-base, según corresponda.
• Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles
de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
• Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2).
2620 Monitorización neurológica
• Monitorizar el nivel de consciencia.
• Monitorizar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Monitorizar las características del habla (p. ej., fluidez, presencia de afasias o dificultad para
encontrar palabras).
• Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
Fundamento científico
El monitoreo del estado neurológico resulta esencial durante la lesión cerebral aguda. En general, el
monitoreo persigue los siguientes objetivos: a) establecer e identificar la función de un órgano o
pág. 12697
sistema; b) interpretar la fisiopatología; c) proveer datos fisiológicos que diagnostiquen situaciones
anómalas; d) guiar la terapéutica; y d) ayudar a pronosticar. (Rubiños & Godoy, 2020).
Evaluación cualitativa:
Los pilares en los que se fundamenta la neuroprotección no farmacológica incluyen control de
oxigenación cerebral, de presión arterial, temperatura, volemia, resistencia vascular y control de
glucemia, los cuidados de enfermería se realizaron enfocados en la búsqueda de la limitación del daño,
como el monitoreo constante del estado de conciencia del paciente mediante la escala de Glasgow, que
se mantuvo en un puntaje de 9, indicando un nivel de conciencia disminuido, las pupilas del paciente
estaban hiporreactivas, lo que podría ser indicativo de alteraciones neurológicas, el paciente
permaneció bajo vigilancia continua para detectar cambios en su condición neurológica, destacando la
respuesta al tratamiento y la vigilancia necesaria para prevenir complicaciones adicionales.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
Tabla 4. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/reposo
Clase: 2. Actividad/ejercicio
00085 Deterioro de la movilidad física relacionado
con inmovilidad prolongada, alteración de la
integridad de las estructuras óseas evidenciado por
disminución de las habilidades motoras gruesas,
disminución de la amplitud de movimientos.
Dominio:(NOC)
I. Salud Funcional
Clase:
C. Movilidad
1913 Severidad de la lesión física
Indicadores:
191310 Fracturas vertebrales
Pre- Int (2) Post- Int (4)
191316 Deterioro de la movilidad
Pre- Int (3) Post- Int (4)
Intervenciones de enfermería (NIC)
0844 Cambio de posición: neurológico
sistema; b) interpretar la fisiopatología; c) proveer datos fisiológicos que diagnostiquen situaciones
anómalas; d) guiar la terapéutica; y d) ayudar a pronosticar. (Rubiños & Godoy, 2020).
Evaluación cualitativa:
Los pilares en los que se fundamenta la neuroprotección no farmacológica incluyen control de
oxigenación cerebral, de presión arterial, temperatura, volemia, resistencia vascular y control de
glucemia, los cuidados de enfermería se realizaron enfocados en la búsqueda de la limitación del daño,
como el monitoreo constante del estado de conciencia del paciente mediante la escala de Glasgow, que
se mantuvo en un puntaje de 9, indicando un nivel de conciencia disminuido, las pupilas del paciente
estaban hiporreactivas, lo que podría ser indicativo de alteraciones neurológicas, el paciente
permaneció bajo vigilancia continua para detectar cambios en su condición neurológica, destacando la
respuesta al tratamiento y la vigilancia necesaria para prevenir complicaciones adicionales.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
Tabla 4. Plan de cuidados individualizado en un paciente adulto con TCE
Diagnóstico de enfermería (NANDA) Resultados (NOC)
Dominio: 4. Actividad/reposo
Clase: 2. Actividad/ejercicio
00085 Deterioro de la movilidad física relacionado
con inmovilidad prolongada, alteración de la
integridad de las estructuras óseas evidenciado por
disminución de las habilidades motoras gruesas,
disminución de la amplitud de movimientos.
Dominio:(NOC)
I. Salud Funcional
Clase:
C. Movilidad
1913 Severidad de la lesión física
Indicadores:
191310 Fracturas vertebrales
Pre- Int (2) Post- Int (4)
191316 Deterioro de la movilidad
Pre- Int (3) Post- Int (4)
Intervenciones de enfermería (NIC)
0844 Cambio de posición: neurológico
pág. 12698
• Colocar en la posición terapéutica designada.
• Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.
• Estabilizar la columna durante los cambios de posición, manteniéndola en una alineación
anatómica (rotación nula).
• Aplicar una ortosis de tipo collarín.
0740 Cuidados del paciente encamado
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
0910 Inmovilización
• Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
• Monitorizar la integridad cutánea bajo el dispositivo de soporte.
• Recomendar la realización de ejercicios isométricos, cuando proceda.
Fundamento científico
La ejecución sistemática y planificada de movimientos corporales, posturas y actividades físicas, con
el propósito de que el paciente disponga de medios para corregir o prevenir alteraciones, mejorar,
restablecer o potenciar el funcionamiento físico, prevenir o reducir factores de riesgo para la salud,
optimizar el estado general de salud, el acondicionamiento físico o la sensación de bienestar.(Ejercicio
Terapéutico , 2018)
Evaluación cualitativa:
Se realizó la movilización del paciente con la correcta técnica de movilización en bloque para evitar
el agravamiento de la lesión cervical. Durante los cuidados y procedimiento, se mantuvo el collarín
cervical rígido para limitar la movilidad del cuello y prevenir el dolor asociado a la lesión y
colchón.
El paciente fue posicionado en Trendelenburg invertido, con una inclinación de entre 30° y 40°, lo que
permitió favorecer la expulsión de secreciones bronquiales y la sialorrea. Este posicionamiento
también optimizó la permeabilidad de la vía aérea y mejoró el confort del paciente. Durante todo el
• Colocar en la posición terapéutica designada.
• Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.
• Estabilizar la columna durante los cambios de posición, manteniéndola en una alineación
anatómica (rotación nula).
• Aplicar una ortosis de tipo collarín.
0740 Cuidados del paciente encamado
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
0910 Inmovilización
• Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
• Monitorizar la integridad cutánea bajo el dispositivo de soporte.
• Recomendar la realización de ejercicios isométricos, cuando proceda.
Fundamento científico
La ejecución sistemática y planificada de movimientos corporales, posturas y actividades físicas, con
el propósito de que el paciente disponga de medios para corregir o prevenir alteraciones, mejorar,
restablecer o potenciar el funcionamiento físico, prevenir o reducir factores de riesgo para la salud,
optimizar el estado general de salud, el acondicionamiento físico o la sensación de bienestar.(Ejercicio
Terapéutico , 2018)
Evaluación cualitativa:
Se realizó la movilización del paciente con la correcta técnica de movilización en bloque para evitar
el agravamiento de la lesión cervical. Durante los cuidados y procedimiento, se mantuvo el collarín
cervical rígido para limitar la movilidad del cuello y prevenir el dolor asociado a la lesión y
colchón.
El paciente fue posicionado en Trendelenburg invertido, con una inclinación de entre 30° y 40°, lo que
permitió favorecer la expulsión de secreciones bronquiales y la sialorrea. Este posicionamiento
también optimizó la permeabilidad de la vía aérea y mejoró el confort del paciente. Durante todo el
pág. 12699
procedimiento, se monitoreó de cerca el bienestar del paciente, evaluando continuamente su respuesta
y asegurando la seguridad durante la movilización.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
RESULTADOS
Se identificaron problemas relacionados con el trauma craneoencefálico y las alteraciones
respiratorias, y se etiquetaron mediante la taxonomía NANDA, posterior los resultados e
intervenciones planificadas para resolver los padecimientos presentados con las taxonomías NOC Y
NIC. Descrito en las tablas 1 a la 4.
Los diagnósticos son:
003337 Patrón respiratorio ineficaz
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral
00085 Deterioro de la movilidad física
La atención por parte de especialistas en cuidados intensivos ante las situaciones del usuario por la
problemática físicas posteriores a su padecimiento, fue promover el mejoramiento de la oxigenación,
como control de las constantes vitales, aunque la movilidad del paciente fue estricta, observando
cualquier riesgo por úlceras por presión. Las recomendaciones son, observar los cambios de niveles de
conciencia, el control de la medicación, y mantenerlo en reposo, pero con ayuda de terapia física
cuando sea indicado.
CONCLUSIÓN
El trauma craneoencefálico es una condición grave que requiere un tratamiento urgente, así como un
manejo integral debido a la compresión de las estructuras nerviosas que derivan la función respiratoria
sobre todo cuando afectan los nervios que inervan los músculos respiratorios. La valoración es
fundamental para identificar y establecer los diagnósticos de enfermería, priorizando las necesidades
físicas, implementando cuidados respecto a sus padecimientos presentados, lo que resultó un control
de los signos y síntomas, por lo tanto, el correcto abordaje de estas herramientas ayuda a reconocer las
procedimiento, se monitoreó de cerca el bienestar del paciente, evaluando continuamente su respuesta
y asegurando la seguridad durante la movilización.
Nota: Pre- Int (Pre-intervención), Post- Int (Post-intervención) refiriéndose a la Escala de Medición
del 1 al 5 significando Grave(1) a Ninguno(5).
RESULTADOS
Se identificaron problemas relacionados con el trauma craneoencefálico y las alteraciones
respiratorias, y se etiquetaron mediante la taxonomía NANDA, posterior los resultados e
intervenciones planificadas para resolver los padecimientos presentados con las taxonomías NOC Y
NIC. Descrito en las tablas 1 a la 4.
Los diagnósticos son:
003337 Patrón respiratorio ineficaz
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral
00085 Deterioro de la movilidad física
La atención por parte de especialistas en cuidados intensivos ante las situaciones del usuario por la
problemática físicas posteriores a su padecimiento, fue promover el mejoramiento de la oxigenación,
como control de las constantes vitales, aunque la movilidad del paciente fue estricta, observando
cualquier riesgo por úlceras por presión. Las recomendaciones son, observar los cambios de niveles de
conciencia, el control de la medicación, y mantenerlo en reposo, pero con ayuda de terapia física
cuando sea indicado.
CONCLUSIÓN
El trauma craneoencefálico es una condición grave que requiere un tratamiento urgente, así como un
manejo integral debido a la compresión de las estructuras nerviosas que derivan la función respiratoria
sobre todo cuando afectan los nervios que inervan los músculos respiratorios. La valoración es
fundamental para identificar y establecer los diagnósticos de enfermería, priorizando las necesidades
físicas, implementando cuidados respecto a sus padecimientos presentados, lo que resultó un control
de los signos y síntomas, por lo tanto, el correcto abordaje de estas herramientas ayuda a reconocer las
pág. 12700
alteraciones, facilitar las intervenciones y así favorecer una mejora en su estado de salud fisiológico,
con la finalidad de disminuir el daño y evitar complicaciones al paciente asociado a este tipo de
eventos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Almora Aldave, K. Y., Ayma Villa, I. S., Chávez Tacuche, R. A., Pérez Carrasco, S., & Zea
Quintanilla, O. (2022). Proceso del cuidado enfermero aplicado en un adulto mayor con
traumatismo craneoencefálico leve. Investigación e Innovación, 2(3), 234–243.
https://doi.org/10.33326/27905543.2022.3.1715
Altable, M., & Labra, I. (2021). Traumatismo Craneoencefálico y Secuelas.
https://www.researchgate.net/publication/348231276
Álvarez Suarez, J. L., del Castillo Arévalo, F., Fernandez Fidalgo, D., & Muñoz Meléndez, M. (2010).
Manual de Valoración de Patrones Funcionales. In Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Antonio Cardenas, J. M. (2022). Intervenciones de enfermería en el periodo posoperatorio inmediato
de un paciente sometido a craneotomía por hematoma epidural. Investigación e Innovación, 2(1),
182–196.
Beltrán Rodríguez, N., Isabel Cólera Vidal, Igual Ramos, P., Orga Palomar, L., Fustero Montesa, A., &
Avendaño Raigón, M. (2024). Cuidados de enfermería en un paciente con traumatismo
craneoencefálico en el servicio de urgencias. Revista Sanitaria de Investigación, 5.
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-en-un-paciente-con-
traumatismo-craneoencefalico-en-el-servicio-de-urgencias/
Ejercicio terapéutico. (2018). https://salud.asepeyo.es/profesionales/rehabilitacion/ejercicio-
terapeutico/
Guaman Riofrio, M., Chamba Chamba, A., & RequelmeJaramillo, M. (2023). Abordaje de enfermería
en paciente con trauma craneoencefálico: a propósito de un caso. Polo Del Conocimiento, 8(1),
773–786. https://doi.org/10.23857/pc.v8i1
Herdman, T. H., Kamistsuru, S., & Takáo Lopes, C. (Eds.). (2024). Diagnósticos Enfermeros.
Definiciones Y Clasificación 2024-2026 (13th ed.). Elvesier.
alteraciones, facilitar las intervenciones y así favorecer una mejora en su estado de salud fisiológico,
con la finalidad de disminuir el daño y evitar complicaciones al paciente asociado a este tipo de
eventos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Almora Aldave, K. Y., Ayma Villa, I. S., Chávez Tacuche, R. A., Pérez Carrasco, S., & Zea
Quintanilla, O. (2022). Proceso del cuidado enfermero aplicado en un adulto mayor con
traumatismo craneoencefálico leve. Investigación e Innovación, 2(3), 234–243.
https://doi.org/10.33326/27905543.2022.3.1715
Altable, M., & Labra, I. (2021). Traumatismo Craneoencefálico y Secuelas.
https://www.researchgate.net/publication/348231276
Álvarez Suarez, J. L., del Castillo Arévalo, F., Fernandez Fidalgo, D., & Muñoz Meléndez, M. (2010).
Manual de Valoración de Patrones Funcionales. In Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Antonio Cardenas, J. M. (2022). Intervenciones de enfermería en el periodo posoperatorio inmediato
de un paciente sometido a craneotomía por hematoma epidural. Investigación e Innovación, 2(1),
182–196.
Beltrán Rodríguez, N., Isabel Cólera Vidal, Igual Ramos, P., Orga Palomar, L., Fustero Montesa, A., &
Avendaño Raigón, M. (2024). Cuidados de enfermería en un paciente con traumatismo
craneoencefálico en el servicio de urgencias. Revista Sanitaria de Investigación, 5.
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-en-un-paciente-con-
traumatismo-craneoencefalico-en-el-servicio-de-urgencias/
Ejercicio terapéutico. (2018). https://salud.asepeyo.es/profesionales/rehabilitacion/ejercicio-
terapeutico/
Guaman Riofrio, M., Chamba Chamba, A., & RequelmeJaramillo, M. (2023). Abordaje de enfermería
en paciente con trauma craneoencefálico: a propósito de un caso. Polo Del Conocimiento, 8(1),
773–786. https://doi.org/10.23857/pc.v8i1
Herdman, T. H., Kamistsuru, S., & Takáo Lopes, C. (Eds.). (2024). Diagnósticos Enfermeros.
Definiciones Y Clasificación 2024-2026 (13th ed.). Elvesier.
pág. 12701
López Martín, I. (2020a). Sistema de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidado.
Revista de Enfermería, 15(1), 1–15. http://ene-
enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/1051
López Martín, I. (2020b). Sistemas de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidados.
Revista Ene de Enfermería, 15, 2–11.
Lozada Lara, L. M., Chipantiza Barrera, M. V., Yánez Borja, A. B., & Alvera Arévalo, M. L. (2022).
Daños neurológicos y psiquiátricos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Sapienza:
International Journal of Interdisciplinary Studies, 3(3), 30–38.
https://doi.org/10.51798/sijis.v3i2.392
M. Wagner, C., K. Butcher, H., & F. Clarke, M. (Eds.). (2024). Clasificación de Intervenciones de
Enfermería ( NIC) (8th ed.). Elsevier.
Moorhead, S., Swanson, E., & Johnson, M. (Eds.). (2024). Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC) (Vol. 7). Elvesier.
Ortiz Vega, J. (2012). Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo del trauma. In S. Martínez
Dubois (Ed.), Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma (5th ed.). McGraw-
Hill Education.
Pérez Canchila, L. F., Osorio Martínez, L. A., Díaz Díaz, J. L., Florez Sejin, S. E., Barreto Acevedo, J.
A., Hernández Ruiz, R. patricia, Cifuentes Ortiz, M. F., & Chaparro Giraldo, C. L. (2023).
Fisiopatología del TEC grave en UCI en adultos y niños. Ciencia Latina Revista Científica
Multidisciplinar, 7(5), 1145–1158. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i5.7792
Pírez, C., Peluffo, G., Giachetto, G., Menchaca, A., Pérez, W., & Machado, K. (2022). Oxigenoterapia.
Archivos de Pediatría Del Uruguay, 91(1). https://doi.org/10.31134/AP.91.S1.1
Rubiños, C., & Godoy, D. A. (2020). Monitorización electroencefalográfica en el paciente crítico:
¿Qué información útil puede aportar? Medicina Intensiva, 44(5), 301–309.
https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.03.012
Soporte Vital Avanzado en Trauma. (2018). In ATLS (10th ed.).
TABASCO Gobierno del Pueblo. (2022, October 9). Preocupa a Hospital Rovirosa repunte de
internamientos por accidentes vehiculares. https://tabasco.gob.mx/noticias/preocupa-hospital-
López Martín, I. (2020a). Sistema de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidado.
Revista de Enfermería, 15(1), 1–15. http://ene-
enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/1051
López Martín, I. (2020b). Sistemas de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidados.
Revista Ene de Enfermería, 15, 2–11.
Lozada Lara, L. M., Chipantiza Barrera, M. V., Yánez Borja, A. B., & Alvera Arévalo, M. L. (2022).
Daños neurológicos y psiquiátricos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Sapienza:
International Journal of Interdisciplinary Studies, 3(3), 30–38.
https://doi.org/10.51798/sijis.v3i2.392
M. Wagner, C., K. Butcher, H., & F. Clarke, M. (Eds.). (2024). Clasificación de Intervenciones de
Enfermería ( NIC) (8th ed.). Elsevier.
Moorhead, S., Swanson, E., & Johnson, M. (Eds.). (2024). Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC) (Vol. 7). Elvesier.
Ortiz Vega, J. (2012). Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo del trauma. In S. Martínez
Dubois (Ed.), Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma (5th ed.). McGraw-
Hill Education.
Pérez Canchila, L. F., Osorio Martínez, L. A., Díaz Díaz, J. L., Florez Sejin, S. E., Barreto Acevedo, J.
A., Hernández Ruiz, R. patricia, Cifuentes Ortiz, M. F., & Chaparro Giraldo, C. L. (2023).
Fisiopatología del TEC grave en UCI en adultos y niños. Ciencia Latina Revista Científica
Multidisciplinar, 7(5), 1145–1158. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i5.7792
Pírez, C., Peluffo, G., Giachetto, G., Menchaca, A., Pérez, W., & Machado, K. (2022). Oxigenoterapia.
Archivos de Pediatría Del Uruguay, 91(1). https://doi.org/10.31134/AP.91.S1.1
Rubiños, C., & Godoy, D. A. (2020). Monitorización electroencefalográfica en el paciente crítico:
¿Qué información útil puede aportar? Medicina Intensiva, 44(5), 301–309.
https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.03.012
Soporte Vital Avanzado en Trauma. (2018). In ATLS (10th ed.).
TABASCO Gobierno del Pueblo. (2022, October 9). Preocupa a Hospital Rovirosa repunte de
internamientos por accidentes vehiculares. https://tabasco.gob.mx/noticias/preocupa-hospital-
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vehiculares#:~:text=Tan%20solo%20en%20el%202021%2C%20en%20el,de%20automotores%2
C%20ll%C3%A1mese%20motocicletas%2C%20pochim%C3%B3viles%20o%20autom%C3%B
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