PROCESO DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE
CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD,
INSUFICIENCIA HEPÁTICA, ANEMIA
NORMOCÍTICA Y RABDOMIOLISIS
NURSING PROCESS FOR A PATIENT WITH COMMUNITY-
ACQUIRED PNEUMONIA, LIVER FAILURE, NORMOCYTIC
ANEMIA, AND RHABDOMYOLYSIS
Leidy Diana Garcia Dionicio
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
Ana Gabriela Méndez Jiménez
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
Nallely García Hernández
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
pág. 4739
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i1.22588
Proceso de Enfermería a un Paciente con Neumonía Adquirida en
Comunidad, Insuficiencia Hepática, Anemia Normocítica y Rabdomiolisis
Leidy Diana Garcia Dionicio1
Leidy.1020@outlook.com
https://orcid.org/0009-0007-7555-0487
Licenciado en enfermería,
Estudiante Especialidad de Cuidados Intensivos
Hospital Regional de Alta Especialidad
Dr. Gustavo A. Rovirosa
División Academica Ciencias de la Salud,
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México.
Ana Gabriela Méndez Jiménez
https://orcid.org/0000-0002-4177-0445
anagabrielamendezjimenez08@gmail.com
Doctorado en
Administración de instituciones de salud
Instituto Universitario de las Naciones Hispanas
Maestría en Enfermería con énfasis en
Administración de los servicios
División Académica Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México
Nallely García Hernández
https://orcid.org/0000-0002-0386-3077
nallely.garciah@ujat.mx
Doctorado en
Administración de instituciones de salud
Instituto Universitario de las Naciones Hispanas
Profesor Investigador
División Academica Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México
RESUMEN
Introducción : La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta a pacientes hospitalizados de todos
los grupos etarios y sigue siendo un factor de riesgo independiente de resultados clínicos adversos
(Marziano et al., 2025). El Proceso de Enfermería (PE) permite brindar cuidados sistematizados y
basados en evidencia en pacientes críticos. Presentación del caso: Se describe un paciente masculino de
43 años ingresado a UCI por choque séptico secundario a NAC, que requirió intubación orotraqueal y
ventilación mecánica. Presentó intento de destete fallido, abundantes secreciones respiratorias,
sobrecarga hídrica, alt eraciones electrolíticas, anemia e insuficiencia hepática, lo que condicionó su
reingreso a ventilación invasiva. Metodología: Se empleó la metodología del PE, l a valoración se realizó
utilizando los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, se aplicó la taxonomía NANDA, NOC y
NIC, para desarrollar los diagnósticos y plan de cuidados. Cada diagnóstico, fue abordado con
intervenciones específicas y sustento cientí fico. Conclusión: El estudio destaca la importancia del PE
como herramienta esencial para brindar cuidados individualizados y seguros en pacientes críticos,
favoreciendo tanto su recuperación como el desarrollo profesional del personal de enfermería.
Asimismo, subraya el rol vital de la enfermería en la vigilancia, prevención de complicaciones y
humanización del cuidado en escenarios de alta complejidad
Palabras clave: unidad de cuidados intensivos, proceso de enfermería, neumonía , ventilación m ecánica,
cuidados críticos
1 Autor principal
Correspondencia: Leidy.1020@outlook.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i1.22588
Proceso de Enfermería a un Paciente con Neumonía Adquirida en
Comunidad, Insuficiencia Hepática, Anemia Normocítica y Rabdomiolisis
Leidy Diana Garcia Dionicio1
Leidy.1020@outlook.com
https://orcid.org/0009-0007-7555-0487
Licenciado en enfermería,
Estudiante Especialidad de Cuidados Intensivos
Hospital Regional de Alta Especialidad
Dr. Gustavo A. Rovirosa
División Academica Ciencias de la Salud,
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México.
Ana Gabriela Méndez Jiménez
https://orcid.org/0000-0002-4177-0445
anagabrielamendezjimenez08@gmail.com
Doctorado en
Administración de instituciones de salud
Instituto Universitario de las Naciones Hispanas
Maestría en Enfermería con énfasis en
Administración de los servicios
División Académica Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México
Nallely García Hernández
https://orcid.org/0000-0002-0386-3077
nallely.garciah@ujat.mx
Doctorado en
Administración de instituciones de salud
Instituto Universitario de las Naciones Hispanas
Profesor Investigador
División Academica Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Villahermosa, Tabasco, México
RESUMEN
Introducción : La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta a pacientes hospitalizados de todos
los grupos etarios y sigue siendo un factor de riesgo independiente de resultados clínicos adversos
(Marziano et al., 2025). El Proceso de Enfermería (PE) permite brindar cuidados sistematizados y
basados en evidencia en pacientes críticos. Presentación del caso: Se describe un paciente masculino de
43 años ingresado a UCI por choque séptico secundario a NAC, que requirió intubación orotraqueal y
ventilación mecánica. Presentó intento de destete fallido, abundantes secreciones respiratorias,
sobrecarga hídrica, alt eraciones electrolíticas, anemia e insuficiencia hepática, lo que condicionó su
reingreso a ventilación invasiva. Metodología: Se empleó la metodología del PE, l a valoración se realizó
utilizando los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, se aplicó la taxonomía NANDA, NOC y
NIC, para desarrollar los diagnósticos y plan de cuidados. Cada diagnóstico, fue abordado con
intervenciones específicas y sustento cientí fico. Conclusión: El estudio destaca la importancia del PE
como herramienta esencial para brindar cuidados individualizados y seguros en pacientes críticos,
favoreciendo tanto su recuperación como el desarrollo profesional del personal de enfermería.
Asimismo, subraya el rol vital de la enfermería en la vigilancia, prevención de complicaciones y
humanización del cuidado en escenarios de alta complejidad
Palabras clave: unidad de cuidados intensivos, proceso de enfermería, neumonía , ventilación m ecánica,
cuidados críticos
1 Autor principal
Correspondencia: Leidy.1020@outlook.com
pág. 4740
Nursing Process for a Patient with Community-Acquired Pneumonia, Liver
Failure, Normocytic Anemia, and Rhabdomyolysis
ABSTRAC
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) affects hospitalized patients of all age groups and
remains an independent risk factor for adverse clinical outcomes (Marziano et al., 2025). The Nursing
Process (NP) enables the provision of systematic and evidence-based care to critically ill patients.
Presentation of the case: We describe a 43-year-old male patient admitted to the ICU for septic shock
secondary to CAP, requiring orotracheal intubation and mechanical ventilation. He experienced a failed
weaning attempt, abundant respiratory secretions, fluid overload, electrolyte imbalances, anemia, and
liver failure, which led to his readmission to invasive ventilation. Metodology: The PE methodology
was used, the assessment was conducted using Marjory Gordon's 11 functional patterns. The NANDA,
NOC, and NIC taxonomy were applied to develop diagnoses and a care plan. Each diagnosis was
addressed with specific interventions and scientific support. Conclusion: This study highlights the
importance of the Nursing Process as an essential tool for delivering individualized and safe care to
critically ill patients, promoting both their recovery and the professional development of nursing staff.
It also emphasizes the vital role of nurses in ongoing monitoring, complication prevention, and the
humanization of care in complex clinical settings
Keywords: intensive care units, nursing process, pneumonia, mechanical ventilation, critical care
Artículo recibido 02 enero 2026
Aceptado para publicación: 30 enero 2026
Nursing Process for a Patient with Community-Acquired Pneumonia, Liver
Failure, Normocytic Anemia, and Rhabdomyolysis
ABSTRAC
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) affects hospitalized patients of all age groups and
remains an independent risk factor for adverse clinical outcomes (Marziano et al., 2025). The Nursing
Process (NP) enables the provision of systematic and evidence-based care to critically ill patients.
Presentation of the case: We describe a 43-year-old male patient admitted to the ICU for septic shock
secondary to CAP, requiring orotracheal intubation and mechanical ventilation. He experienced a failed
weaning attempt, abundant respiratory secretions, fluid overload, electrolyte imbalances, anemia, and
liver failure, which led to his readmission to invasive ventilation. Metodology: The PE methodology
was used, the assessment was conducted using Marjory Gordon's 11 functional patterns. The NANDA,
NOC, and NIC taxonomy were applied to develop diagnoses and a care plan. Each diagnosis was
addressed with specific interventions and scientific support. Conclusion: This study highlights the
importance of the Nursing Process as an essential tool for delivering individualized and safe care to
critically ill patients, promoting both their recovery and the professional development of nursing staff.
It also emphasizes the vital role of nurses in ongoing monitoring, complication prevention, and the
humanization of care in complex clinical settings
Keywords: intensive care units, nursing process, pneumonia, mechanical ventilation, critical care
Artículo recibido 02 enero 2026
Aceptado para publicación: 30 enero 2026
pág. 4741
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en comunidad (NAC) se encuentra entre las principales razones de enfermedad
y fallecimiento por infecciones respiratorias en el mundo. La tasa global de NAC fluctúa entre alrededor
de 1. 5 y 14 casos por cada 1,000 personas-año, siendo más alta en personas mayores y en aquellos con
enfermedades crónicas (Wuerth & Hennessey, 2025). En México y en otras naciones con ingresos
similares, se calcula que la prevalencia de la neumonía adquirida en la comunidad varía entre el 6 % en
adultos menores de 40 años y el 11 % en aquellos que tienen más de 60 años. Las tasas de mortalidad
en pacientes mayores de 65 años pueden estar entre el 11 % y el 65 %, especialmente si presentan otras
enfermedades importantes (UABC, 2025). Además, cerca del 40 % de los indivi duos con neumonía
adquirida en la comunidad necesitan ser hospitalizados, y hasta un 10 % de ellos requieren atención en
unidades de cuidados intensivos, lo que resalta la gravedad de esta condición clínica (IMSS, 2025). Por
otro lado, la insuficiencia hepá tica, sea aguda o crónica descompensada, representa una situación de
riesgo en individuos con infecciones sistémicas y NAC, al afectar las funciones metabólicas,
inmunitarias y de desintoxicación. Aunque es menos frecuente que otras comorbilidades respir atorias,
las afecciones hepáticas subyacentes aumentan la vulnerabilidad a infecciones severas y complicaciones
sistémicas, llevando a una alta tasa de mortalidad relacionada (Flores, 2024). Yilin, et., al., en 2025
menciona que pacientes con NAC, la anemia se asocia con gravedad la enfermedad, mayor duración de
la hospitalización y mayores tasas de hospitalización y mortalidad. Segun estudios recientes la anemia
profunda afecta a pacientes con NAC hospitalizados de todos los grupos etarios y sigue siendo un factor
de riesgo independiente de resultados clínicos adversos (Marziano et al., 2025).
El Proceso de Enfermería (PE) se presenta como una herramienta metodológica esencial, ya que permite
planificar y ejecutar cuidados de manera individualizada, ordenada y basada en la evidencia (Miranda,
et al., 2019). La toma de decisiones es un elemento esencial en la práctica clínica de los profesionales
en salud que requiere de ellos el análisis de los diversos factores que intervienen en las acciones propias
de la disciplina (Lopera, 2022).
Por ello, el propósito de este trabajo es desarrollar un Proceso de Enfermería aplicado a un paciente
neumonía adquirida en comunidad, insuficiencia hepática, anemia normocítica hipocrómica y
rabdomiolisis, utilizando las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en comunidad (NAC) se encuentra entre las principales razones de enfermedad
y fallecimiento por infecciones respiratorias en el mundo. La tasa global de NAC fluctúa entre alrededor
de 1. 5 y 14 casos por cada 1,000 personas-año, siendo más alta en personas mayores y en aquellos con
enfermedades crónicas (Wuerth & Hennessey, 2025). En México y en otras naciones con ingresos
similares, se calcula que la prevalencia de la neumonía adquirida en la comunidad varía entre el 6 % en
adultos menores de 40 años y el 11 % en aquellos que tienen más de 60 años. Las tasas de mortalidad
en pacientes mayores de 65 años pueden estar entre el 11 % y el 65 %, especialmente si presentan otras
enfermedades importantes (UABC, 2025). Además, cerca del 40 % de los indivi duos con neumonía
adquirida en la comunidad necesitan ser hospitalizados, y hasta un 10 % de ellos requieren atención en
unidades de cuidados intensivos, lo que resalta la gravedad de esta condición clínica (IMSS, 2025). Por
otro lado, la insuficiencia hepá tica, sea aguda o crónica descompensada, representa una situación de
riesgo en individuos con infecciones sistémicas y NAC, al afectar las funciones metabólicas,
inmunitarias y de desintoxicación. Aunque es menos frecuente que otras comorbilidades respir atorias,
las afecciones hepáticas subyacentes aumentan la vulnerabilidad a infecciones severas y complicaciones
sistémicas, llevando a una alta tasa de mortalidad relacionada (Flores, 2024). Yilin, et., al., en 2025
menciona que pacientes con NAC, la anemia se asocia con gravedad la enfermedad, mayor duración de
la hospitalización y mayores tasas de hospitalización y mortalidad. Segun estudios recientes la anemia
profunda afecta a pacientes con NAC hospitalizados de todos los grupos etarios y sigue siendo un factor
de riesgo independiente de resultados clínicos adversos (Marziano et al., 2025).
El Proceso de Enfermería (PE) se presenta como una herramienta metodológica esencial, ya que permite
planificar y ejecutar cuidados de manera individualizada, ordenada y basada en la evidencia (Miranda,
et al., 2019). La toma de decisiones es un elemento esencial en la práctica clínica de los profesionales
en salud que requiere de ellos el análisis de los diversos factores que intervienen en las acciones propias
de la disciplina (Lopera, 2022).
Por ello, el propósito de este trabajo es desarrollar un Proceso de Enfermería aplicado a un paciente
neumonía adquirida en comunidad, insuficiencia hepática, anemia normocítica hipocrómica y
rabdomiolisis, utilizando las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association
pág. 4742
(NANDA), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC),
con el objetivo de atender de manera integral las necesidades de la persona.
Se recolectaron datos por medio de la entrevista directa al familiar con preguntas estructuradas,
mediante los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon. Los diagnósticos se realizaron mediante la
taxonomía NANDA, y los planes de cuidados con las taxonomía s NOC y NIC, así como guías de
práctica clínica, libros de cuidados del paciente crítico. Se presentan los planes de cuidados
individualizados en formato de tablas que consta de 4 partes importantes: la primera parte se desarrolla
el diagnóstico de enferme ría con sus respectivos componentes según la NANDA. Se identificaron 8
diagnósticos: Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos, limpieza ineficaz de las vías
aéreas, volumen de liquido excesivo, deterioro de la integridad de la mucosa oral, patrón respiratorio
ineficaz, riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la movilidad física, riesgo de deterioro de la
motilidad gastrointestinal; de los cuales para efectos de éste artículo solo se desarrollarán los primeros
3 priorizados. En la segunda parte de las tablas, se encuentran plasmado los planes de cuidado,utilizando
los resultados según la NOC, así como los indicadores, éstos son valorados en dos tiempos catalogados
como pre-intervención y post -intervención, por lo cual se pued en observar los cambios en distintos
colores según sea su caso. En la tercera parte, se encuentra un apartado de intervenciones según la NIC,
con su respectiva fundamentación. Y por último se describe una evaluación cualitativa de las
intervenciones y lo cambios observados en el paciente.
Presentación del caso
Paciente masculino de 43 años con iniciales M. P. R critico en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
de un Hospital público del Estado de Tabasco. El día 0 ingresa al servicio de urgencias por
contrarreferencia con el diagnó stico de choque séptico, esfuerzo respiratorio y deterioro neurológico a
7 puntos en escala de Glasgow, por lo cual se decide intubación orotraqueal. Dos días posteriores es
ingresado al á rea de UCI con el diagnó stico de Neumonía adquirida en comunidad e Hipertensión
Arterial Sistémica. Se encontraba con sedoanalgesia, intubación orotraqueal, ventilación mecánica en
modo asistido-controlado. Con los siguientes parametros: VT: 390 ml Fio2: 60% TI: 1:1 FR: 16 rpm
Flujo: 40ml PEEP: 6 CmH20 Saturación: 98% .
(NANDA), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC),
con el objetivo de atender de manera integral las necesidades de la persona.
Se recolectaron datos por medio de la entrevista directa al familiar con preguntas estructuradas,
mediante los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon. Los diagnósticos se realizaron mediante la
taxonomía NANDA, y los planes de cuidados con las taxonomía s NOC y NIC, así como guías de
práctica clínica, libros de cuidados del paciente crítico. Se presentan los planes de cuidados
individualizados en formato de tablas que consta de 4 partes importantes: la primera parte se desarrolla
el diagnóstico de enferme ría con sus respectivos componentes según la NANDA. Se identificaron 8
diagnósticos: Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos, limpieza ineficaz de las vías
aéreas, volumen de liquido excesivo, deterioro de la integridad de la mucosa oral, patrón respiratorio
ineficaz, riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la movilidad física, riesgo de deterioro de la
motilidad gastrointestinal; de los cuales para efectos de éste artículo solo se desarrollarán los primeros
3 priorizados. En la segunda parte de las tablas, se encuentran plasmado los planes de cuidado,utilizando
los resultados según la NOC, así como los indicadores, éstos son valorados en dos tiempos catalogados
como pre-intervención y post -intervención, por lo cual se pued en observar los cambios en distintos
colores según sea su caso. En la tercera parte, se encuentra un apartado de intervenciones según la NIC,
con su respectiva fundamentación. Y por último se describe una evaluación cualitativa de las
intervenciones y lo cambios observados en el paciente.
Presentación del caso
Paciente masculino de 43 años con iniciales M. P. R critico en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
de un Hospital público del Estado de Tabasco. El día 0 ingresa al servicio de urgencias por
contrarreferencia con el diagnó stico de choque séptico, esfuerzo respiratorio y deterioro neurológico a
7 puntos en escala de Glasgow, por lo cual se decide intubación orotraqueal. Dos días posteriores es
ingresado al á rea de UCI con el diagnó stico de Neumonía adquirida en comunidad e Hipertensión
Arterial Sistémica. Se encontraba con sedoanalgesia, intubación orotraqueal, ventilación mecánica en
modo asistido-controlado. Con los siguientes parametros: VT: 390 ml Fio2: 60% TI: 1:1 FR: 16 rpm
Flujo: 40ml PEEP: 6 CmH20 Saturación: 98% .
pág. 4743
El día 5 se encontraba con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca: 76 lpm Tensión arterial:
110/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 16 rpm Presión arterial media: 97 mmHg. Durante la
madrugada se extuba, se mantiene sin sedoanalgesia, con una puntuación de Glasgow de13 puntos, con
apoyo de nebulizador puritan al 45% de FiO2 con una saturación al 100% por oximetría de pulso. Por
lo que se pide su cambio de servicio a apoyo ventilatorio, durante el turno de la mañana del mismo día
que fue extubado.
El día 6 es reingresado a la UCI por no tolerar la ventilación espontánea, por lo que se realiza
nuevamente intubación orotraqueal, con modo ventilatorio asistido -controlado.
La presente valoración se recolectó el día 6 utilizando como guía de recolección de datos los 11 patrones
funcionales de Marjory Gordon.
Valoración
A la valoración se encontró con el siguiente tratamiento:
Soluciones hidroelectrolítica: Sol. Glucosada 5% de 1000 ml + 20 mEq KCL para 24 horas .
Medicamentos en infusión continua: Fentanilo 1mg en 100 ml de Sol. Fisiológica al 0.9% a 2 ml/hr .
Dexmedetomidina 400 mg en 100 ml de sol. Glucosada al 5% a 12 ml/ hr
Medicamentos: Pantoprazol 40 mg IV cada 24 hrs. Meropenem 1 gr IV cada 12 hrs. Vancomicina 1 gr
IV cada 12 hrs. Fluconazol 200 mg IV cada 24 hrs. Dexametasona 4 mg IV cada 24 hrs. Acetilcisteína
600 mg SNG cada 8 hrs. Paracetamol 1 gr IV por razón necesaria. Enoxoparina 40 mg SC cada 24hrs.
MNB: Salbutamol 5 mg + ipatropio 500 mg para 20 minutos cada 8 hrs. Esquema de insulina de acción
rápida SC 150 -200= 2 UI, 201-250=4UI, 251-300=6 UI, 301-350=8UI, 351-400= 10 UI. Cada 8 horas.
1. Patrón Percepción -Mantenimiento de la Salud
A la entrevista el familiar refiere que M.P.R padece de hipertensión y lumbalgia, a lo cual tomaba
ardoson (indometacina+ betametasona+ metocarbamol) como tratamiento médico; también expresó que
se automedicaba con fármacos naturistas continuamente.
2. Patrón Nutricional -Metabólico
Peso: 70 Kg Talla:1.62 cm IMC: 26 Glucemia: 131mg/dl en Ayuno
El día 5 se encontraba con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca: 76 lpm Tensión arterial:
110/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 16 rpm Presión arterial media: 97 mmHg. Durante la
madrugada se extuba, se mantiene sin sedoanalgesia, con una puntuación de Glasgow de13 puntos, con
apoyo de nebulizador puritan al 45% de FiO2 con una saturación al 100% por oximetría de pulso. Por
lo que se pide su cambio de servicio a apoyo ventilatorio, durante el turno de la mañana del mismo día
que fue extubado.
El día 6 es reingresado a la UCI por no tolerar la ventilación espontánea, por lo que se realiza
nuevamente intubación orotraqueal, con modo ventilatorio asistido -controlado.
La presente valoración se recolectó el día 6 utilizando como guía de recolección de datos los 11 patrones
funcionales de Marjory Gordon.
Valoración
A la valoración se encontró con el siguiente tratamiento:
Soluciones hidroelectrolítica: Sol. Glucosada 5% de 1000 ml + 20 mEq KCL para 24 horas .
Medicamentos en infusión continua: Fentanilo 1mg en 100 ml de Sol. Fisiológica al 0.9% a 2 ml/hr .
Dexmedetomidina 400 mg en 100 ml de sol. Glucosada al 5% a 12 ml/ hr
Medicamentos: Pantoprazol 40 mg IV cada 24 hrs. Meropenem 1 gr IV cada 12 hrs. Vancomicina 1 gr
IV cada 12 hrs. Fluconazol 200 mg IV cada 24 hrs. Dexametasona 4 mg IV cada 24 hrs. Acetilcisteína
600 mg SNG cada 8 hrs. Paracetamol 1 gr IV por razón necesaria. Enoxoparina 40 mg SC cada 24hrs.
MNB: Salbutamol 5 mg + ipatropio 500 mg para 20 minutos cada 8 hrs. Esquema de insulina de acción
rápida SC 150 -200= 2 UI, 201-250=4UI, 251-300=6 UI, 301-350=8UI, 351-400= 10 UI. Cada 8 horas.
1. Patrón Percepción -Mantenimiento de la Salud
A la entrevista el familiar refiere que M.P.R padece de hipertensión y lumbalgia, a lo cual tomaba
ardoson (indometacina+ betametasona+ metocarbamol) como tratamiento médico; también expresó que
se automedicaba con fármacos naturistas continuamente.
2. Patrón Nutricional -Metabólico
Peso: 70 Kg Talla:1.62 cm IMC: 26 Glucemia: 131mg/dl en Ayuno
pág. 4744
Resultados de laboratorios: Biometría hemática con los siguientes datos alterados: Eritrocitos:
3.9x10̂6/uL. Hemoglobina: 8.70 g/dL Hematócrito: 28.20%. Hemoglobina Promedio por Eritrocito:
26.40 pg. Concentración Media de Hemoglobina: 30.9 g/dL. Monocitos: 7.3. Linfocitos: 4.5.
PFH: Bilirrubina Directa:0.50 mg/dL. Proteínas Totales:4.5 gr/dL. Albúmina Sérica: 2.5 gr/dL. ALT -
TG Pirúvica: 137.0 U/L. Deshidrogenasa Láctica (DHL): 369.0 U/L ES: Sodio (Na⁺): 152.0 mmol/L.
Cloro (Cl⁻):119.0 mmol/L. Calcio (Ca): 7.6 mg/dL. Magnesio Sérico:2.9 mg/dL
Nutrición: Dieta: licuada 800 ml aproximadamente en 24 horas, colada de 1800 kcal más 300 ml de
agua libre por turno ministrada mediante sonda nasogástrica .
Equilibrio hídrico: Edema en miembros inferiores, con una puntuación Godet de grado 1. Soluciones
hidroelectrolítica: Sol. Glucosada 5% de 1000 ml + 20 mEq KCL para 24 horas , con un ingreso total de
4139 ml y un egreso de 2790 ml y un balance hídrico general positivo de 1349 ml en 24 horas.
Termorregulación: Temperatura: 36 ºC piel cálida al tacto sin elevación de curva térmica.
Integridad de la piel: Palidez de tegumentos en zonas distales, mejillas rojas, cara de forma redonda, a
nivel de abdomen se observan estrías en tono violáceas y piel delgada en general. Catéter venoso central
en sitio de inserción limpio, identificado según la institución Escala de Braden: 10 puntos. Cabello:
Corto, con presencia de descamación (caspa) reseco. Uñas: En pies, largas con onicomicosis. Mucosa
oral: Deshidratada y secas en boca, en nariz con ligera presencia de secreción seca. Lengua: Ancha,
deshidratada, blanca y ligera presencia de placa bacteriana. Labios: Resecos y con escamación, con
heridas en labio inferior y en comisuras. Faringe: Irritada e inflamada.
3. Patrón Eliminación
Cát eter urinario número 16 de tipo látex con fecha de instalación del día 0. Uresis color amarillo ambar
con pequeños sedimentos. Gasto urinario de 0.86ml/kg/hr, con un total 1450 ml en 24 horas
Patrón Actividad - Ejercicio
Movilidad: A la valoración se encuentra en semifowler, con movilidad es reducida. La fuerza muscular,
se encontró en 3 puntos según escala de Daniels de en miembros inferiores. Escala de Downton: 3
puntos (Alto riesgo). Antecedente de lumbalgia.
Oxigenación: El día de la valoración fue reingresado a la UCI por no tolerar la ventilación espontánea.
Resultados de laboratorios: Biometría hemática con los siguientes datos alterados: Eritrocitos:
3.9x10̂6/uL. Hemoglobina: 8.70 g/dL Hematócrito: 28.20%. Hemoglobina Promedio por Eritrocito:
26.40 pg. Concentración Media de Hemoglobina: 30.9 g/dL. Monocitos: 7.3. Linfocitos: 4.5.
PFH: Bilirrubina Directa:0.50 mg/dL. Proteínas Totales:4.5 gr/dL. Albúmina Sérica: 2.5 gr/dL. ALT -
TG Pirúvica: 137.0 U/L. Deshidrogenasa Láctica (DHL): 369.0 U/L ES: Sodio (Na⁺): 152.0 mmol/L.
Cloro (Cl⁻):119.0 mmol/L. Calcio (Ca): 7.6 mg/dL. Magnesio Sérico:2.9 mg/dL
Nutrición: Dieta: licuada 800 ml aproximadamente en 24 horas, colada de 1800 kcal más 300 ml de
agua libre por turno ministrada mediante sonda nasogástrica .
Equilibrio hídrico: Edema en miembros inferiores, con una puntuación Godet de grado 1. Soluciones
hidroelectrolítica: Sol. Glucosada 5% de 1000 ml + 20 mEq KCL para 24 horas , con un ingreso total de
4139 ml y un egreso de 2790 ml y un balance hídrico general positivo de 1349 ml en 24 horas.
Termorregulación: Temperatura: 36 ºC piel cálida al tacto sin elevación de curva térmica.
Integridad de la piel: Palidez de tegumentos en zonas distales, mejillas rojas, cara de forma redonda, a
nivel de abdomen se observan estrías en tono violáceas y piel delgada en general. Catéter venoso central
en sitio de inserción limpio, identificado según la institución Escala de Braden: 10 puntos. Cabello:
Corto, con presencia de descamación (caspa) reseco. Uñas: En pies, largas con onicomicosis. Mucosa
oral: Deshidratada y secas en boca, en nariz con ligera presencia de secreción seca. Lengua: Ancha,
deshidratada, blanca y ligera presencia de placa bacteriana. Labios: Resecos y con escamación, con
heridas en labio inferior y en comisuras. Faringe: Irritada e inflamada.
3. Patrón Eliminación
Cát eter urinario número 16 de tipo látex con fecha de instalación del día 0. Uresis color amarillo ambar
con pequeños sedimentos. Gasto urinario de 0.86ml/kg/hr, con un total 1450 ml en 24 horas
Patrón Actividad - Ejercicio
Movilidad: A la valoración se encuentra en semifowler, con movilidad es reducida. La fuerza muscular,
se encontró en 3 puntos según escala de Daniels de en miembros inferiores. Escala de Downton: 3
puntos (Alto riesgo). Antecedente de lumbalgia.
Oxigenación: El día de la valoración fue reingresado a la UCI por no tolerar la ventilación espontánea.
pág. 4745
Frecuencia cardíaca: 84 lpm Tensión arterial: 96/52 mmHg. Frecuencia respiratoria: 15 rpm Presión
arterial media: 65 mmHg. Presión Venosa Central: 17 Cm H20. A la auscultación se identifican
estertores y sibilancias con mayor sonido en campo pulmonar derecho. Con apoyo ventilatorio en modo
asistido-controlado con tubo nº 8 fr., a 22 cm de la arcada dental. Secreciones abundantes. Con los
siguientes parámetros: Fio2: 30% Vol. Tidal: 400 Relación I:E: 1:1 Frecuencia respiratoria: 15
respiraciones por minuto PEEP: 5 cmH2O Presión pico: 13 cmH2O Con resultados de gasometría
arterial: pH: 7.4 PCO2 (T): 38 mmHg P02: 109 mmHg HCO3: 23.5 mmol/L TCO2: 24.7
mmol/L Exceso de base: -1.2 mmol/L % de saturación de O2: 98 % Sodio iónico: 152 mmol/L
Potasio iónico: 3.8 mm ol/L Calcio iónico: 0.90 mmol/L
4. Patrón Sueño -Descanso
Bajo sedación continua con infusión de Fentanilo 2 mg en 100 ml a 8 ml/hr y dexmedetomidina 400
mg en 100 ml de sol. glucosada al 5% a 8 ml/ hr. Escala de RASS con puntuación de -4.
5. Patrón Cognitivo -Perceptivo
Estado de conciencia: Pupilas isocoricas activas y reactivas a la luz, con 2 mm de diámetro . A la
valoración de dolor según escala ESCID sin dolor con una puntuación de 0.
6. Patrón Percepción - Autoconcepto
No valorable.
7. Patrón Rol -Relaciones
No valorable.
8. Patrón Sexualidad - Reproducción
Genitales de acuerdo edad y el sexo, sin anormalidades. Con presencia de catéter urinario a derivación.
9. Patrón Afrontamiento - Tolerancia al estrés
No valorable.
10. Patrón Valores - Creencias
Según familiar directo, profesa la religión católica.
Descripción del plan de cuidados
Posterior a la aplicación de los instrumentos de valoración se estructuran los diagnósticos de acuerdo
con las directrices de la NANDA, así como los resultados según la clasificación NOC y las
Frecuencia cardíaca: 84 lpm Tensión arterial: 96/52 mmHg. Frecuencia respiratoria: 15 rpm Presión
arterial media: 65 mmHg. Presión Venosa Central: 17 Cm H20. A la auscultación se identifican
estertores y sibilancias con mayor sonido en campo pulmonar derecho. Con apoyo ventilatorio en modo
asistido-controlado con tubo nº 8 fr., a 22 cm de la arcada dental. Secreciones abundantes. Con los
siguientes parámetros: Fio2: 30% Vol. Tidal: 400 Relación I:E: 1:1 Frecuencia respiratoria: 15
respiraciones por minuto PEEP: 5 cmH2O Presión pico: 13 cmH2O Con resultados de gasometría
arterial: pH: 7.4 PCO2 (T): 38 mmHg P02: 109 mmHg HCO3: 23.5 mmol/L TCO2: 24.7
mmol/L Exceso de base: -1.2 mmol/L % de saturación de O2: 98 % Sodio iónico: 152 mmol/L
Potasio iónico: 3.8 mm ol/L Calcio iónico: 0.90 mmol/L
4. Patrón Sueño -Descanso
Bajo sedación continua con infusión de Fentanilo 2 mg en 100 ml a 8 ml/hr y dexmedetomidina 400
mg en 100 ml de sol. glucosada al 5% a 8 ml/ hr. Escala de RASS con puntuación de -4.
5. Patrón Cognitivo -Perceptivo
Estado de conciencia: Pupilas isocoricas activas y reactivas a la luz, con 2 mm de diámetro . A la
valoración de dolor según escala ESCID sin dolor con una puntuación de 0.
6. Patrón Percepción - Autoconcepto
No valorable.
7. Patrón Rol -Relaciones
No valorable.
8. Patrón Sexualidad - Reproducción
Genitales de acuerdo edad y el sexo, sin anormalidades. Con presencia de catéter urinario a derivación.
9. Patrón Afrontamiento - Tolerancia al estrés
No valorable.
10. Patrón Valores - Creencias
Según familiar directo, profesa la religión católica.
Descripción del plan de cuidados
Posterior a la aplicación de los instrumentos de valoración se estructuran los diagnósticos de acuerdo
con las directrices de la NANDA, así como los resultados según la clasificación NOC y las
pág. 4746
intervenciones NIC. Se identificaron las siguientes etiquetas diagnósticos: Deterioro de la respuesta al
destete ventilatorio en adultos, limpieza ineficaz de las vías aéreas, volumen de líquido excesivo,
deterioro de la integridad de la mucosa oral, patrón respiratorio ineficaz, riesgo de aspiración, riesgo de
deterioro de la movilidad física, riesgo de deterioro de la motilidad gastrointestinal , de los cuales para
este artículo y por orden de prioridad , se desarrollaron las tres etiquetas diagnóstic as más relevantes.
Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos Ver tabla 1. Limpieza ineficaz de las vías
aéreas, ver tabla 2. Volumen de líquido excesivo, Ver tabla 3.
intervenciones NIC. Se identificaron las siguientes etiquetas diagnósticos: Deterioro de la respuesta al
destete ventilatorio en adultos, limpieza ineficaz de las vías aéreas, volumen de líquido excesivo,
deterioro de la integridad de la mucosa oral, patrón respiratorio ineficaz, riesgo de aspiración, riesgo de
deterioro de la movilidad física, riesgo de deterioro de la motilidad gastrointestinal , de los cuales para
este artículo y por orden de prioridad , se desarrollaron las tres etiquetas diagnóstic as más relevantes.
Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos Ver tabla 1. Limpieza ineficaz de las vías
aéreas, ver tabla 2. Volumen de líquido excesivo, Ver tabla 3.
pág. 4747
Tabla1: Plan de cuidado de enfermería : Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio.
Diagnó stico de
enfermería (NANDA):
Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos Relacionado con |secreciones excesivas de la vía aérea, antecedente de intento de destete
fallido Evidenciado por Sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles de las vías respiratorias y disminución de un 20% de la presión
arterial con respecto al valor inicial (96/52mmHg)
Dominio: 4 Actividad / Reposo
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/
pulmonares
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1. Desviación grave del rango normal
2. Desviación sustancial del rango normal
3.Desviación moderada del rango norma
4. Desviación leve del rango normal
5.Desviación ninguno del rango norma
Indicadores 1 2 3 4 5
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Frecuencia respiratoria espontánea
Presión parcial de oxígeno en la sangre
arterial (PaO2).
Ritmo respiratorio espontáneo
Secreciones respiratorias
Clase
E. Cardiopulmonar
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento Científico
Monitorización respiratoria
▪ Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
▪ Auscultar los sonidos respiratorios, observando las á reas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos
adventicios.
▪ Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Destete de la ventilación mecánica
▪ Determinar la preparación del paciente para el destete.
▪ Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro.
▪ Iniciar el destete con períodos de prueba.
▪ Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria.
▪ Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
▪ Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete.
Oxigenoterapia
▪ Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
▪ Administrar oxígeno suplementario.
▪ Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
La monitorización continua de la frecuencia respiratoria, sonidos adventicios y
características de las secreciones permite identificar precozmente signos de fatiga muscular
respiratoria y obstrucción bronquial, factores que se asocian directamente con el f racaso del
destete ventilatorio. La auscultación y la vigilancia gasométrica permiten evaluar la eficacia
del intercambio gaseoso durante el proceso (Roberts, et., al., 2024).
Evaluar estabilidad hemodinámica, nivel de conciencia, PaO₂/FiO₂ >150 –200, PEEP ≤8 y el í
ndice de Tobin <105 respiraciones/min/L predice el éxito del destete y reduce el riesgo de
reintubación (Boles, et al. 2017).
La sedación interfiere con el impulso respiratorio y la evaluación real de la capacidad
ventilatoria espontánea, aumentando la tasa de fracaso del destete (Devlin., et al., 2018).
La oxigenoterapia ayuda indirectamente a mantener permeables las vías aéreas clínicas y
fisiológicamente, asegurando que el oxígeno llegue de manera adecuada a los pulmones y
evite la progresión de la insuficiencia respiratoria (Bhutta, 2024)
Evaluació n cualitativa
A pesar de las intervenciones para facilitar el destete de la ventilación mecánica, el paciente se presentó insuficiente, y con una respuesta inadecuada atribuida a la presencia de las secreciones excesivas, disminución d e la
fuerza muscular respiratoria y mala tolerancia al esfuerzo ventilatorio espontaneo.
Tabla1: Plan de cuidado de enfermería : Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio.
Diagnó stico de
enfermería (NANDA):
Deterioro de la respuesta al destete ventilatorio en adultos Relacionado con |secreciones excesivas de la vía aérea, antecedente de intento de destete
fallido Evidenciado por Sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles de las vías respiratorias y disminución de un 20% de la presión
arterial con respecto al valor inicial (96/52mmHg)
Dominio: 4 Actividad / Reposo
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/
pulmonares
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1. Desviación grave del rango normal
2. Desviación sustancial del rango normal
3.Desviación moderada del rango norma
4. Desviación leve del rango normal
5.Desviación ninguno del rango norma
Indicadores 1 2 3 4 5
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Pre-
Int
Post-
Int
Frecuencia respiratoria espontánea
Presión parcial de oxígeno en la sangre
arterial (PaO2).
Ritmo respiratorio espontáneo
Secreciones respiratorias
Clase
E. Cardiopulmonar
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento Científico
Monitorización respiratoria
▪ Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
▪ Auscultar los sonidos respiratorios, observando las á reas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos
adventicios.
▪ Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Destete de la ventilación mecánica
▪ Determinar la preparación del paciente para el destete.
▪ Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro.
▪ Iniciar el destete con períodos de prueba.
▪ Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria.
▪ Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
▪ Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete.
Oxigenoterapia
▪ Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
▪ Administrar oxígeno suplementario.
▪ Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
La monitorización continua de la frecuencia respiratoria, sonidos adventicios y
características de las secreciones permite identificar precozmente signos de fatiga muscular
respiratoria y obstrucción bronquial, factores que se asocian directamente con el f racaso del
destete ventilatorio. La auscultación y la vigilancia gasométrica permiten evaluar la eficacia
del intercambio gaseoso durante el proceso (Roberts, et., al., 2024).
Evaluar estabilidad hemodinámica, nivel de conciencia, PaO₂/FiO₂ >150 –200, PEEP ≤8 y el í
ndice de Tobin <105 respiraciones/min/L predice el éxito del destete y reduce el riesgo de
reintubación (Boles, et al. 2017).
La sedación interfiere con el impulso respiratorio y la evaluación real de la capacidad
ventilatoria espontánea, aumentando la tasa de fracaso del destete (Devlin., et al., 2018).
La oxigenoterapia ayuda indirectamente a mantener permeables las vías aéreas clínicas y
fisiológicamente, asegurando que el oxígeno llegue de manera adecuada a los pulmones y
evite la progresión de la insuficiencia respiratoria (Bhutta, 2024)
Evaluació n cualitativa
A pesar de las intervenciones para facilitar el destete de la ventilación mecánica, el paciente se presentó insuficiente, y con una respuesta inadecuada atribuida a la presencia de las secreciones excesivas, disminución d e la
fuerza muscular respiratoria y mala tolerancia al esfuerzo ventilatorio espontaneo.
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Tabla 2: Plan de cuidado de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Diagnó stico de
enfermería (NANDA): Limpieza ineficaz de las vías aéreas Relacionado con Mucosidad excesiva Evidenciado por Sonidos respiratorios adventicios, estertores y sibilancias con mayor
sonido en campo pulmonar derecho, cantidad excesiva de esputo e incapacidad para toser.
DOMINIO: 11
Seguridad y protección
CLASE: 2 Lesión física
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderada
4. Leve
5. Ningun
Indicadores 1 2 3 4 5
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
Ruidos respiratorios patológicos
Acumulación de esputos
Capacidad de eliminar secreciones
Clase:
E. Cardiopulmonar
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento científico
Monitorización respiratoria
▪ Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
▪ Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Aspiración de las vías aéreas
▪ Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
▪ Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
▪ Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos.
▪ Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico C]) y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
▪ Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
▪ Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Manejo de las vías aéreas artificiales
▪ Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
▪ Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía a 15 -20 mmHg durante la ventilación
mecánica.
▪ Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal.
▪ Realizar cuidados orales.
▪ Elevar el cabecero de la cama a 30° o más.
La administración de broncodilatadores y mucolíticos Disminuyen la resistencia de la vía aérea,
fluidifican secreciones y mejoran la ventilación alveolar, favoreciendo el intercambio gaseoso,
(Agustí, et., al., 2023) .
La aspiración de vías aéreas con hiperoxigenación previa. La hiperoxigenación al 100% por 30–
60 s previene la hipoxemia inducida por la succión traqueal. La aspiración estéril elimina
secreciones que aumentan la resistencia aérea y el trabajo respiratorio (Blakeman et al., 2022)
Auscultar antes y después de aspirar, permite verificar la efectividad del procedimiento y detectar
atelectasias o persistencia de obstrucción (Hinkle & Cheever, 2021).
El manejo de las vías aéreas es una intervención fundamental en la práctica clínica de enfermería
y medicina, dirigida a asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior e inferior, garantizar una
ventilación eficaz y promover un intercambio gaseoso ó pti mo (Herigon et al., 2021).
Evaluació n Cualitativa:
Tras la implementación de las intervenciones de enfermería, se observó una mejora progresiva del estado respiratorio del paciente. Las aspiraciones de secreciones con técnica estéril que favoreció la movilización y eliminación
de secreciones bronquiales. La auscultación posterior evidenció una disminución significativa de los ruidos respiratorios pat ológicos y una mayor claridad en ambos campos pulmonares, especialmente el derecho.
El paciente mostró mayor capacidad para eliminar secreciones de forma espontánea y disminuyó la necesidad de aspiraciones fre cuentes a solo 2 veces por turno. La saturación de oxígeno se mantuvo dentro de rangos aceptables
(>94%) y el patrón respiratorio s e normalizó progresivamente. No se observaron signos de hipoxia ni alteraciones hemodinámicas posteriores.
Tabla 2: Plan de cuidado de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Diagnó stico de
enfermería (NANDA): Limpieza ineficaz de las vías aéreas Relacionado con Mucosidad excesiva Evidenciado por Sonidos respiratorios adventicios, estertores y sibilancias con mayor
sonido en campo pulmonar derecho, cantidad excesiva de esputo e incapacidad para toser.
DOMINIO: 11
Seguridad y protección
CLASE: 2 Lesión física
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderada
4. Leve
5. Ningun
Indicadores 1 2 3 4 5
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
Ruidos respiratorios patológicos
Acumulación de esputos
Capacidad de eliminar secreciones
Clase:
E. Cardiopulmonar
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento científico
Monitorización respiratoria
▪ Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
▪ Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Aspiración de las vías aéreas
▪ Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
▪ Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
▪ Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos.
▪ Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico C]) y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
▪ Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
▪ Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Manejo de las vías aéreas artificiales
▪ Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
▪ Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía a 15 -20 mmHg durante la ventilación
mecánica.
▪ Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal.
▪ Realizar cuidados orales.
▪ Elevar el cabecero de la cama a 30° o más.
La administración de broncodilatadores y mucolíticos Disminuyen la resistencia de la vía aérea,
fluidifican secreciones y mejoran la ventilación alveolar, favoreciendo el intercambio gaseoso,
(Agustí, et., al., 2023) .
La aspiración de vías aéreas con hiperoxigenación previa. La hiperoxigenación al 100% por 30–
60 s previene la hipoxemia inducida por la succión traqueal. La aspiración estéril elimina
secreciones que aumentan la resistencia aérea y el trabajo respiratorio (Blakeman et al., 2022)
Auscultar antes y después de aspirar, permite verificar la efectividad del procedimiento y detectar
atelectasias o persistencia de obstrucción (Hinkle & Cheever, 2021).
El manejo de las vías aéreas es una intervención fundamental en la práctica clínica de enfermería
y medicina, dirigida a asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior e inferior, garantizar una
ventilación eficaz y promover un intercambio gaseoso ó pti mo (Herigon et al., 2021).
Evaluació n Cualitativa:
Tras la implementación de las intervenciones de enfermería, se observó una mejora progresiva del estado respiratorio del paciente. Las aspiraciones de secreciones con técnica estéril que favoreció la movilización y eliminación
de secreciones bronquiales. La auscultación posterior evidenció una disminución significativa de los ruidos respiratorios pat ológicos y una mayor claridad en ambos campos pulmonares, especialmente el derecho.
El paciente mostró mayor capacidad para eliminar secreciones de forma espontánea y disminuyó la necesidad de aspiraciones fre cuentes a solo 2 veces por turno. La saturación de oxígeno se mantuvo dentro de rangos aceptables
(>94%) y el patrón respiratorio s e normalizó progresivamente. No se observaron signos de hipoxia ni alteraciones hemodinámicas posteriores.
pág. 4749
Tabla 3.Plan de cuidado de enfermería: Volumen de líquido excesivo
Diagnó stico de
enfermería (NANDA):
Volumen de líquido excesivo Relacionado con Desviaciones que afectan la eliminación de líquidos (Insuficiencia hepática) Evidenciado por Sonidos
respiratorios adventicios, incremento de la presión venosa central ( 17 cmh20), disminución del nivel de hematocrito sérico (28.20%), disminución de la
hemoglobina sérica (8.70 g/dL), aportes superiores a las pérdidas (balance hídrico general positivo de 1349 ml en 24 horas).
Dominio: 2
Nutrición
CLASE: 5
Hidratación
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Equilibrio hí drico
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderada
4. Leve
5. Ninguno
Indicadores 1 2 3 4 5
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
Ingesta de líquidos
Edema generalizado
Hematocrito
Eliminación urinaria
Sonidos respiratorios
Hemoglobina
Presión venosa central
Clase:
G. Líquidos y electrólitos
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento científico
Manejo de líquidos/electrólitos
▪ Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
▪ Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
▪ Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM.
▪ Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
Manejo de líquidos
▪ Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
▪ Vigilar el estado de hidratación
▪ Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
▪ Monitorizar el estado nutricional.
Monitorización de líquidos
▪ Monitorizar las entradas y salidas.
▪ Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
▪ Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
▪ Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
▪ Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
▪ Consultar con el médico en caso de diuresis menor de 0,5 ml/ kg/h o de ingesta de líquidos en un adulto menor de
2.000 ml en 24 h
Registro estricto de ingresos y egresos. Es la medida más sensible para detectar sobrecarga hídrica
temprana en pacientes críticos y prevenir edema pulmonar , (Urden, Stacy, & Lough, 2022).
La Monitorización de PVC, PAM y diuresis. Una PVC elevada y diuresis <0.5 ml/kg/h son indicadores
tempranos de sobrecarga y compromiso renal (Henríquez -Palop et al., 2013).
Vigilancia de sodio sérico y osmolalidad. La hipernatremia indica alteraciones del balance hídrico y
riesgo de deshidratación celular o sobrecarga extracelular (Hall, 2021).
La restricción hídrica y control nutricional, disminuye el volumen extracelular y previene
complicaciones cardiopulmonares en pacientes con hipervolemia, (ASPEN, 2022).
La monitorización estricta de líquidos es una intervención esencial en pacientes con volumen de
líquido excesivo, ya que permite evaluar de forma continua el equilibrio entre la ingesta y la
eliminación, detectar tempranamente signos de sobrecarga hídrica y prevenir complicaciones como
edema pulmonar, insuficiencia respiratoria, hipertensión venosa y alteraciones hemodinámicas
(Malbrain, et al., 2018).
Tabla 3.Plan de cuidado de enfermería: Volumen de líquido excesivo
Diagnó stico de
enfermería (NANDA):
Volumen de líquido excesivo Relacionado con Desviaciones que afectan la eliminación de líquidos (Insuficiencia hepática) Evidenciado por Sonidos
respiratorios adventicios, incremento de la presión venosa central ( 17 cmh20), disminución del nivel de hematocrito sérico (28.20%), disminución de la
hemoglobina sérica (8.70 g/dL), aportes superiores a las pérdidas (balance hídrico general positivo de 1349 ml en 24 horas).
Dominio: 2
Nutrición
CLASE: 5
Hidratación
Dominio: (NOC) Resultado (NOC):
Equilibrio hí drico
Escala de medición
2. Salud fisiológica
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderada
4. Leve
5. Ninguno
Indicadores 1 2 3 4 5
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
PRE-
INT
POST-
INT
Ingesta de líquidos
Edema generalizado
Hematocrito
Eliminación urinaria
Sonidos respiratorios
Hemoglobina
Presión venosa central
Clase:
G. Líquidos y electrólitos
Intervenciones/actividades de enfermería Fundamento científico
Manejo de líquidos/electrólitos
▪ Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
▪ Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
▪ Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM.
▪ Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
Manejo de líquidos
▪ Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
▪ Vigilar el estado de hidratación
▪ Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
▪ Monitorizar el estado nutricional.
Monitorización de líquidos
▪ Monitorizar las entradas y salidas.
▪ Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
▪ Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
▪ Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
▪ Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
▪ Consultar con el médico en caso de diuresis menor de 0,5 ml/ kg/h o de ingesta de líquidos en un adulto menor de
2.000 ml en 24 h
Registro estricto de ingresos y egresos. Es la medida más sensible para detectar sobrecarga hídrica
temprana en pacientes críticos y prevenir edema pulmonar , (Urden, Stacy, & Lough, 2022).
La Monitorización de PVC, PAM y diuresis. Una PVC elevada y diuresis <0.5 ml/kg/h son indicadores
tempranos de sobrecarga y compromiso renal (Henríquez -Palop et al., 2013).
Vigilancia de sodio sérico y osmolalidad. La hipernatremia indica alteraciones del balance hídrico y
riesgo de deshidratación celular o sobrecarga extracelular (Hall, 2021).
La restricción hídrica y control nutricional, disminuye el volumen extracelular y previene
complicaciones cardiopulmonares en pacientes con hipervolemia, (ASPEN, 2022).
La monitorización estricta de líquidos es una intervención esencial en pacientes con volumen de
líquido excesivo, ya que permite evaluar de forma continua el equilibrio entre la ingesta y la
eliminación, detectar tempranamente signos de sobrecarga hídrica y prevenir complicaciones como
edema pulmonar, insuficiencia respiratoria, hipertensión venosa y alteraciones hemodinámicas
(Malbrain, et al., 2018).
pág. 4750
EVALUACIÓN CUALITATIVA:
Posterior a la implementación de las intervenciones de enfermería , el paciente mostró evolución clínica favorable . Se evidenció una disminución progresiva de los sonidos respiratorios adventicios, lo que indica menor
acumulación de líquido a nivel pulmonar y mejoría en el intercambio gaseoso.
Asimismo, se observó tendencia a la normalización de la presión venosa central, acompañada de un balance hídrico cercano al equilibrio, resultado del registro de ingresos y egresos, la restricción hídrica y el control de la
diuresis. La vigilancia continua del estado hemodinám ico y respiratorio permitió una intervención oportuna . Estos resultados indican que las intervenciones de enfermería fueron efectivas para mantener progresivamente el
equilibrio hídrico del paciente.
EVALUACIÓN CUALITATIVA:
Posterior a la implementación de las intervenciones de enfermería , el paciente mostró evolución clínica favorable . Se evidenció una disminución progresiva de los sonidos respiratorios adventicios, lo que indica menor
acumulación de líquido a nivel pulmonar y mejoría en el intercambio gaseoso.
Asimismo, se observó tendencia a la normalización de la presión venosa central, acompañada de un balance hídrico cercano al equilibrio, resultado del registro de ingresos y egresos, la restricción hídrica y el control de la
diuresis. La vigilancia continua del estado hemodinám ico y respiratorio permitió una intervención oportuna . Estos resultados indican que las intervenciones de enfermería fueron efectivas para mantener progresivamente el
equilibrio hídrico del paciente.
pág. 4751
CONCLUSIÓN
La práctica basada en la evidencia, junto con protocolos actualizados, son fundamentales para tomar
decisiones eficaces en estos escenarios de alta complejidad, lo que resalta la importancia de la formación
clínica y del juicio crítico del profesional de enfermería (Urden, Stacy & Lough, 2021).
El manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad e insuficiencia hepática, representa
un reto clínico complejo debido a la interacción multisistémica de estas patologías, que comprometen
de manera simultánea la oxigenación tisular, el equilibrio metabólico y la función orgánica. Estas
condiciones potencian el riesgo de deterioro respiratorio, desequilibrio hidroelectrolítico, falla renal y
complicaciones hemodinámicas, lo que exige una vigilancia estrecha y cuidados altamente
especializados.
El Proceso de Enfermería (PE) se presenta como un método sistemático, ordenado y organizado que
guía la administración de cuidados en estos pacientes, permitiendo una valoración integral, una
planificación basada en prioridades y la implementación de inter venciones eficaces y seguras. Su
correcta aplicación contribuye significativamente a mejorar los resultados clínicos y a prevenir
complicaciones.
Además, es indispensable fomentar la concientización del profesional de enfermería sobre la
importancia de su rol en la atención de estos pacientes. Esta conciencia, como herramienta útil en el
trabajo diario, fortalece el compromiso, la responsabilidad y la calidad del cuidado, consolidando a la
enfermería como pieza clave en la recuperación y el bienestar del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agustí, A., Celli, B. R., Criner, G. J., Halpin, D., Anzueto, A., Barnes, P., Bourbeau, J., Han, M. K.,
Martinez, F. J., Montes de Oca, M., Mortimer, K., Papi, A., Pavord, I., Roche, N., Salvi, S., Sin,
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practice guidelines: Artificial airway suctioning. Respiratory Care, 67(2), 258–271.
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CONCLUSIÓN
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decisiones eficaces en estos escenarios de alta complejidad, lo que resalta la importancia de la formación
clínica y del juicio crítico del profesional de enfermería (Urden, Stacy & Lough, 2021).
El manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad e insuficiencia hepática, representa
un reto clínico complejo debido a la interacción multisistémica de estas patologías, que comprometen
de manera simultánea la oxigenación tisular, el equilibrio metabólico y la función orgánica. Estas
condiciones potencian el riesgo de deterioro respiratorio, desequilibrio hidroelectrolítico, falla renal y
complicaciones hemodinámicas, lo que exige una vigilancia estrecha y cuidados altamente
especializados.
El Proceso de Enfermería (PE) se presenta como un método sistemático, ordenado y organizado que
guía la administración de cuidados en estos pacientes, permitiendo una valoración integral, una
planificación basada en prioridades y la implementación de inter venciones eficaces y seguras. Su
correcta aplicación contribuye significativamente a mejorar los resultados clínicos y a prevenir
complicaciones.
Además, es indispensable fomentar la concientización del profesional de enfermería sobre la
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