MANEJO PERIOPERATORIO DE LA
ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN EN
PACIENTES CON STENT CORONARIO RECIENTE
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF ANTIPLATELET AND
ANTICOAGULATION THERAPY IN PATIENTS WITH A RECENT
CORONARY STENT
Carlos Eduardo Rodríguez Bohórquez
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia
Gustavo Andres Diaz Cruz
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia
Leidy Paola Torres Chaparro
Universidad de Santander UDES, Colombia
Alejandra Patricia Torres Ibáñez
Universidad Metropolitana, Colombia
Andrés Leandro Ladino Güezguán
Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Wendis Esther García Ortiz
Universidad Metropolitana, Colombia
Julián Mateo Gelvez Díaz
Universidad Industrial de Santander, Colombia
José Miguel Barón Martínez
Universidad del SINU, Colombia
Nelson Fabian Santos Rondón
Universidad de Pamplona, Colombia
Lesli Carolina Gamarra Anaya
Universidad Autonoma de Bucaramanga, Colombia
Carlos Alberto Jurado Ortega
Universidad de Santander UDES, Colombia
pág. 878
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23158
Manejo Perioperatorio de la Antiagregación y Anticoagulación en
Pacientes con Stent Coronario Reciente
Carlos Eduardo Rodríguez Bohórquez1
crodriguez58@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-0064-0326
Médico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Gustavo Andres Diaz Cruz
gdiaz420@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-8063-4609
Medico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Leidy Paola Torres Chaparro
Leidytorres19dr@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-3327-9274
Médico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
Alejandra Patricia Torres Ibáñez
alejandratorresibz@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-0458-6778
Médico General
Universidad Metropolitana
Colombia
Andrés Leandro Ladino Güezguán
aleandrolg95@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5999-9513
Médico General
Universidad Pedagógica y Tecnológica de
Colombia - UPTC Tunja
Colombia
Wendis Esther García Ortiz
wendisgo@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-2391-7413
Médico General
Universidad Metropolitana
Colombia
Julián Mateo Gelvez Díaz
Gelves.ju@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-3964-7678
Médico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
José Miguel Barón Martínez
jbaronmartinez99@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8425-9989
Médico General
Universidad del SINU
Colombia
Nelson Fabian Santos Rondón
nn1213.fs@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-0712-8768
Médico General
Universidad de Pamplona
Colombia
Lesli Carolina Gamarra Anaya
lesligamarra1@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-0239-3869
Médico General
Universidad Autonoma de Bucaramanga
Colombia
Carlos Alberto Jurado Ortega
medcarlosjurado@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-2811-771X
Médico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
1 Autor principal
Correspondencia: crodriguez58@unab.edu.co
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23158
Manejo Perioperatorio de la Antiagregación y Anticoagulación en
Pacientes con Stent Coronario Reciente
Carlos Eduardo Rodríguez Bohórquez1
crodriguez58@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-0064-0326
Médico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Gustavo Andres Diaz Cruz
gdiaz420@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-8063-4609
Medico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Leidy Paola Torres Chaparro
Leidytorres19dr@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-3327-9274
Médico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
Alejandra Patricia Torres Ibáñez
alejandratorresibz@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-0458-6778
Médico General
Universidad Metropolitana
Colombia
Andrés Leandro Ladino Güezguán
aleandrolg95@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5999-9513
Médico General
Universidad Pedagógica y Tecnológica de
Colombia - UPTC Tunja
Colombia
Wendis Esther García Ortiz
wendisgo@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-2391-7413
Médico General
Universidad Metropolitana
Colombia
Julián Mateo Gelvez Díaz
Gelves.ju@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-3964-7678
Médico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
José Miguel Barón Martínez
jbaronmartinez99@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8425-9989
Médico General
Universidad del SINU
Colombia
Nelson Fabian Santos Rondón
nn1213.fs@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-0712-8768
Médico General
Universidad de Pamplona
Colombia
Lesli Carolina Gamarra Anaya
lesligamarra1@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-0239-3869
Médico General
Universidad Autonoma de Bucaramanga
Colombia
Carlos Alberto Jurado Ortega
medcarlosjurado@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-2811-771X
Médico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
1 Autor principal
Correspondencia: crodriguez58@unab.edu.co
pág. 879
RESUMEN
El manejo perioperatorio de la terapia antiagregante plaquetaria (TAP) y anticoagulante en pacientes
portadores de stent coronario —metálico convencional (BMS) o farmacoactivo (DES)— constituye uno
de los dilemas clínicos de mayor complejidad en la medicina contemporánea. La tensión irreductible
entre el riesgo de trombosis del stent (TS), con mortalidad del 20-45%, y el riesgo hemorrágico
quirúrgico exige una evaluación multiparamétrica, individualizada y sustentada en la mejor evidencia
disponible. La presente revisión sintetiza el estado actual del conocimiento, los marcos guía vigentes
(ACC/AHA 2016 actualización 2021, ESC 2022 perioperatorio, ESC 2023 SCA), y las
recomendaciones aplicables en el contexto latinoamericano, con énfasis en estratificación del riesgo,
algoritmos de decisión perioperatoria, terapia puente, y criterios de reanudación posoperatoria de la
antiagregación
Palabras clave: stents coronarios, inhibidores de la agregación plaquetaria, atención perioperatoria,
stents liberadores de fármacos, anticoagulantes, intervención coronaria percutánea, trombosis del stent
RESUMEN
El manejo perioperatorio de la terapia antiagregante plaquetaria (TAP) y anticoagulante en pacientes
portadores de stent coronario —metálico convencional (BMS) o farmacoactivo (DES)— constituye uno
de los dilemas clínicos de mayor complejidad en la medicina contemporánea. La tensión irreductible
entre el riesgo de trombosis del stent (TS), con mortalidad del 20-45%, y el riesgo hemorrágico
quirúrgico exige una evaluación multiparamétrica, individualizada y sustentada en la mejor evidencia
disponible. La presente revisión sintetiza el estado actual del conocimiento, los marcos guía vigentes
(ACC/AHA 2016 actualización 2021, ESC 2022 perioperatorio, ESC 2023 SCA), y las
recomendaciones aplicables en el contexto latinoamericano, con énfasis en estratificación del riesgo,
algoritmos de decisión perioperatoria, terapia puente, y criterios de reanudación posoperatoria de la
antiagregación
Palabras clave: stents coronarios, inhibidores de la agregación plaquetaria, atención perioperatoria,
stents liberadores de fármacos, anticoagulantes, intervención coronaria percutánea, trombosis del stent
pág. 880
Perioperative Management of Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in
Patients with a Recent Coronary Stent
ABSTRACT
The perioperative management of antiplatelet therapy (APT) and anticoagulation in patients with
coronary stents—whether bare-metal (BMS) or drug-eluting (DES)—represents one of the most
complex clinical dilemmas in contemporary medicine. The irreducible tension between the risk of stent
thrombosis (ST), with a mortality rate of 20–45%, and the risk of surgical bleeding demands a
multiparametric, individualized assessment based on the best available evidence. This review
synthesizes the current state of knowledge, the existing guidelines (ACC/AHA 2016 updated 2021, ESC
2022 perioperative, ESC 2023 ACS), and the recommendations applicable in the Latin American
context, with an emphasis on risk stratification, perioperative decision algorithms, bridging therapy,
and criteria for postoperative resumption of antiplatelet therapy
Keywords: coronary stents, platelet aggregation inhibitors, perioperative care, drug-eluting stents,
anticoagulants, percutaneous coronary intervention, stent thrombosis
Artículo recibido 02 febrero 2026
Aceptado para publicación: 27 marzo 2026
Perioperative Management of Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in
Patients with a Recent Coronary Stent
ABSTRACT
The perioperative management of antiplatelet therapy (APT) and anticoagulation in patients with
coronary stents—whether bare-metal (BMS) or drug-eluting (DES)—represents one of the most
complex clinical dilemmas in contemporary medicine. The irreducible tension between the risk of stent
thrombosis (ST), with a mortality rate of 20–45%, and the risk of surgical bleeding demands a
multiparametric, individualized assessment based on the best available evidence. This review
synthesizes the current state of knowledge, the existing guidelines (ACC/AHA 2016 updated 2021, ESC
2022 perioperative, ESC 2023 ACS), and the recommendations applicable in the Latin American
context, with an emphasis on risk stratification, perioperative decision algorithms, bridging therapy,
and criteria for postoperative resumption of antiplatelet therapy
Keywords: coronary stents, platelet aggregation inhibitors, perioperative care, drug-eluting stents,
anticoagulants, percutaneous coronary intervention, stent thrombosis
Artículo recibido 02 febrero 2026
Aceptado para publicación: 27 marzo 2026
pág. 881
INTRODUCCIÓN
La intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent es el procedimiento de
revascularización miocárdica más frecuente a nivel mundial, con aproximadamente 3,5 millones de
procedimientos anuales. Se estima que entre el 5% y el 25% de los pacientes portadores de stent
coronario requerirán una intervención quirúrgica no cardíaca en los cinco años siguientes al implante,
cifra que alcanza el 10-15% durante el primer año. En América Latina, la prevalencia creciente de
cardiopatía isquémica —primera causa de mortalidad adulta en la región— proyecta un incremento
sostenido de esta población clínicamente vulnerable.
El stent coronario actúa como cuerpo extraño intravascular que desencadena una respuesta inflamatoria
y trombogénica local que persiste durante meses hasta la endotelización completa. La terapia
antiagregante plaquetaria dual (TAPD) —aspirina más un inhibidor del receptor P2Y12— constituye
el pilar farmacológico para prevenir la TS, complicación catastrófica con tasa elevada de infarto con
elevación del ST (IAMCEST) y mortalidad intrahospitalaria de hasta el 45%. Sin embargo, esta misma
terapia amplifica el riesgo hemorrágico perioperatorio, generando la dicotomía que motiva la presente
revisión.
La complejidad se agrava en pacientes con indicación concurrente de anticoagulación oral (fibrilación
auricular, prótesis valvular mecánica, tromboembolismo venoso), en quienes la triple terapia
antiotrombótica impone un riesgo hemorrágico especialmente elevado. El objetivo de esta revisión es
proporcionar un marco conceptual riguroso, actualizado y operativamente aplicable para la toma de
decisiones perioperatorias en esta población.
Biología del STENT y fisiopatología de la Trombosis
Tipos de stent y cinética de endotelización
La comprensión de la biología vascular del stent es fundamento indispensable para racionalizar los
periodos de riesgo. Los stents metálicos convencionales (BMS, Bare Metal Stents) logran una
endotelización completa en 4-6 semanas, determinando el umbral mínimo histórico de TAPD de 4
semanas postimplante. Los stents farmacoactivos de primera generación (DES-1G: sirolimus,
paclitaxel) retardaron la endotelización hasta 12-24 meses o más, fundamento de las recomendaciones
de TAPD por 12 meses o indefinida. Los DES de segunda generación (DES-2G: everolimus,
INTRODUCCIÓN
La intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent es el procedimiento de
revascularización miocárdica más frecuente a nivel mundial, con aproximadamente 3,5 millones de
procedimientos anuales. Se estima que entre el 5% y el 25% de los pacientes portadores de stent
coronario requerirán una intervención quirúrgica no cardíaca en los cinco años siguientes al implante,
cifra que alcanza el 10-15% durante el primer año. En América Latina, la prevalencia creciente de
cardiopatía isquémica —primera causa de mortalidad adulta en la región— proyecta un incremento
sostenido de esta población clínicamente vulnerable.
El stent coronario actúa como cuerpo extraño intravascular que desencadena una respuesta inflamatoria
y trombogénica local que persiste durante meses hasta la endotelización completa. La terapia
antiagregante plaquetaria dual (TAPD) —aspirina más un inhibidor del receptor P2Y12— constituye
el pilar farmacológico para prevenir la TS, complicación catastrófica con tasa elevada de infarto con
elevación del ST (IAMCEST) y mortalidad intrahospitalaria de hasta el 45%. Sin embargo, esta misma
terapia amplifica el riesgo hemorrágico perioperatorio, generando la dicotomía que motiva la presente
revisión.
La complejidad se agrava en pacientes con indicación concurrente de anticoagulación oral (fibrilación
auricular, prótesis valvular mecánica, tromboembolismo venoso), en quienes la triple terapia
antiotrombótica impone un riesgo hemorrágico especialmente elevado. El objetivo de esta revisión es
proporcionar un marco conceptual riguroso, actualizado y operativamente aplicable para la toma de
decisiones perioperatorias en esta población.
Biología del STENT y fisiopatología de la Trombosis
Tipos de stent y cinética de endotelización
La comprensión de la biología vascular del stent es fundamento indispensable para racionalizar los
periodos de riesgo. Los stents metálicos convencionales (BMS, Bare Metal Stents) logran una
endotelización completa en 4-6 semanas, determinando el umbral mínimo histórico de TAPD de 4
semanas postimplante. Los stents farmacoactivos de primera generación (DES-1G: sirolimus,
paclitaxel) retardaron la endotelización hasta 12-24 meses o más, fundamento de las recomendaciones
de TAPD por 12 meses o indefinida. Los DES de segunda generación (DES-2G: everolimus,
pág. 882
zotarolimus, biolimus), predominantes en la práctica clínica actual, exhiben endotelización más rápida
(3-6 meses) y perfil de biocompatibilidad superior, respaldando reducciones en la duración de TAPD
en poblaciones seleccionadas. Los stents bioabsorbibles (andamios vasculares) presentan un perfil de
riesgo propio aún en caracterización.
Clasificación temporal de la trombosis del stent
Según la definición del Academic Research Consortium-2 (ARC-2), la TS se clasifica en:
• Aguda: 0-24 horas postimplante.
• Subaguda: 1-30 días; período de máximo riesgo, incidencia 0,5-2%.
• Tardía: 1-12 meses.
• Muy tardía: >12 meses; más frecuente con DES-1G, mediada por hipersensibilidad al polímero y
neoaterosclerosis intrastent.
La interrupción perioperatoria de la TAPD es el determinante modificable más relevante de TS en el
posoperatorio. Estudios observacionales estiman un riesgo de TS hasta 90 veces mayor cuando la TAPD
se suspende prematuramente. El estado procoagulante sistémico del perioperatorio —elevación
catecolaminérgica, reducción del flujo coronario, activación plaquetaria inducida por trauma
quirúrgico— actúa como cofactor amplificador del riesgo trombótico en ausencia de protección
farmacológica adecuada.
Factores de riesgo de trombosis del stent en el perioperatorio
• Relacionados con la ICP: expansión incompleta del stent, disección residual, longitud >30 mm,
stents solapados (overlapping), bifurcaciones, tronco común o descendente anterior proximal,
diabetes mellitus, contexto de IAMCEST con alta carga trombótica.
• Relacionados con el paciente: FEVI <35%, enfermedad renal crónica (TFG <30 mL/min/1,73 m²),
hipercoagulabilidad, variantes de CYP2C19 con respuesta reducida a clopidogrel, antecedente de
TS previa bajo TAPD.
• Relacionados con la cirugía: emergencia/urgencia, neurocirugía, hemorragia mayor intraoperatoria,
hipotensión sostenida, hipovolemia, duración quirúrgica prolongada.
zotarolimus, biolimus), predominantes en la práctica clínica actual, exhiben endotelización más rápida
(3-6 meses) y perfil de biocompatibilidad superior, respaldando reducciones en la duración de TAPD
en poblaciones seleccionadas. Los stents bioabsorbibles (andamios vasculares) presentan un perfil de
riesgo propio aún en caracterización.
Clasificación temporal de la trombosis del stent
Según la definición del Academic Research Consortium-2 (ARC-2), la TS se clasifica en:
• Aguda: 0-24 horas postimplante.
• Subaguda: 1-30 días; período de máximo riesgo, incidencia 0,5-2%.
• Tardía: 1-12 meses.
• Muy tardía: >12 meses; más frecuente con DES-1G, mediada por hipersensibilidad al polímero y
neoaterosclerosis intrastent.
La interrupción perioperatoria de la TAPD es el determinante modificable más relevante de TS en el
posoperatorio. Estudios observacionales estiman un riesgo de TS hasta 90 veces mayor cuando la TAPD
se suspende prematuramente. El estado procoagulante sistémico del perioperatorio —elevación
catecolaminérgica, reducción del flujo coronario, activación plaquetaria inducida por trauma
quirúrgico— actúa como cofactor amplificador del riesgo trombótico en ausencia de protección
farmacológica adecuada.
Factores de riesgo de trombosis del stent en el perioperatorio
• Relacionados con la ICP: expansión incompleta del stent, disección residual, longitud >30 mm,
stents solapados (overlapping), bifurcaciones, tronco común o descendente anterior proximal,
diabetes mellitus, contexto de IAMCEST con alta carga trombótica.
• Relacionados con el paciente: FEVI <35%, enfermedad renal crónica (TFG <30 mL/min/1,73 m²),
hipercoagulabilidad, variantes de CYP2C19 con respuesta reducida a clopidogrel, antecedente de
TS previa bajo TAPD.
• Relacionados con la cirugía: emergencia/urgencia, neurocirugía, hemorragia mayor intraoperatoria,
hipotensión sostenida, hipovolemia, duración quirúrgica prolongada.
pág. 883
Estratificación preoperatoria del riesgo
Riesgo trombótico coronario
La guía ESC 2022 de cardiología perioperatoria establece cuatro categorías de riesgo trombótico
coronario:
Tabla 1. Categorías de riesgo trombótico coronario perioperatorio (adaptado de ESC 2022).
Categoría Criterios principales Implicación perioperatoria
Muy alto ICP ≤30 días (cualquier indicación);
IAMCEST/IAMSEST con ICP ≤3 meses; TS
documentada bajo TAPD
Diferir toda cirugía electiva; si urgente:
continuar aspirina, individualizar P2Y12
con equipo multidisciplinario
Alto BMS ≤30 días; DES ≤3-6 meses; stent en
tronco común o DA proximal; stents
solapados; FEVI <35%; TFG <30
Preferir diferir; si urgente: continuar
aspirina + valorar puente IV (cangrelor o
GPIIb/IIIa)
Moderado DES-2G >6 meses sin factores de riesgo
adicionales; BMS >3 meses
Cirugía electiva posible; suspender
P2Y12 con margen apropiado; continuar
aspirina en la mayoría
Bajo ICP >12 meses, DES-2G bien expandido, sin
factores de alto riesgo
Cirugía electiva posible; suspensión de
aspirina evaluada individualmente según
riesgo hemorrágico
Riesgo hemorrágico quirúrgico
Tabla 2. Estratificación del riesgo hemorrágico quirúrgico (adaptado de ESC 2017 / ACC-AHA 2016).
Nivel de riesgo Procedimientos representativos Tasa estimada de sangrado mayor
Alto (>1-2%) Neurocirugía intracraneal/espinal; cirugía
cardíaca (CABG); urología mayor; oncología
mayor; artroplastia de cadera y rodilla;
reconstrucción de columna
>2%
Moderado (0,5-
1%)
Cirugía abdominal mayor; torácica no cardíaca;
vascular periférica; hepatobiliar; ginecológica
mayor
0,5-1%
Bajo (<0,5%) Procedimientos dermatológicos; cirugía ocular
(excepto retina); odontología ambulatoria;
colonoscopia diagnóstica; artroscopia periférica
<0,5%
Estimación del riesgo cardiovascular perioperatorio global
El Revised Cardiac Risk Index (RCRI o índice de Lee), la herramienta NSQIP-MICA de la ACS y el
modelo ACS-NSQIP de predicción de MACE complementan la estratificación. Un RCRI ≥3 o una
estimación de MACE perioperatorio ≥1% por NSQIP catalogan al paciente como alto riesgo
Estratificación preoperatoria del riesgo
Riesgo trombótico coronario
La guía ESC 2022 de cardiología perioperatoria establece cuatro categorías de riesgo trombótico
coronario:
Tabla 1. Categorías de riesgo trombótico coronario perioperatorio (adaptado de ESC 2022).
Categoría Criterios principales Implicación perioperatoria
Muy alto ICP ≤30 días (cualquier indicación);
IAMCEST/IAMSEST con ICP ≤3 meses; TS
documentada bajo TAPD
Diferir toda cirugía electiva; si urgente:
continuar aspirina, individualizar P2Y12
con equipo multidisciplinario
Alto BMS ≤30 días; DES ≤3-6 meses; stent en
tronco común o DA proximal; stents
solapados; FEVI <35%; TFG <30
Preferir diferir; si urgente: continuar
aspirina + valorar puente IV (cangrelor o
GPIIb/IIIa)
Moderado DES-2G >6 meses sin factores de riesgo
adicionales; BMS >3 meses
Cirugía electiva posible; suspender
P2Y12 con margen apropiado; continuar
aspirina en la mayoría
Bajo ICP >12 meses, DES-2G bien expandido, sin
factores de alto riesgo
Cirugía electiva posible; suspensión de
aspirina evaluada individualmente según
riesgo hemorrágico
Riesgo hemorrágico quirúrgico
Tabla 2. Estratificación del riesgo hemorrágico quirúrgico (adaptado de ESC 2017 / ACC-AHA 2016).
Nivel de riesgo Procedimientos representativos Tasa estimada de sangrado mayor
Alto (>1-2%) Neurocirugía intracraneal/espinal; cirugía
cardíaca (CABG); urología mayor; oncología
mayor; artroplastia de cadera y rodilla;
reconstrucción de columna
>2%
Moderado (0,5-
1%)
Cirugía abdominal mayor; torácica no cardíaca;
vascular periférica; hepatobiliar; ginecológica
mayor
0,5-1%
Bajo (<0,5%) Procedimientos dermatológicos; cirugía ocular
(excepto retina); odontología ambulatoria;
colonoscopia diagnóstica; artroscopia periférica
<0,5%
Estimación del riesgo cardiovascular perioperatorio global
El Revised Cardiac Risk Index (RCRI o índice de Lee), la herramienta NSQIP-MICA de la ACS y el
modelo ACS-NSQIP de predicción de MACE complementan la estratificación. Un RCRI ≥3 o una
estimación de MACE perioperatorio ≥1% por NSQIP catalogan al paciente como alto riesgo
pág. 884
cardiovascular quirúrgico, reforzando la indicación de mantener protección antiagregante en la medida
posible. La decisión final debe integrar ambas dimensiones de riesgo —trombótica y hemorrágica— en
forma simultánea y no secuencial.
Farmacología Perioperatoria de los Agentes Antitrombóticos
Aspirina — inhibidor de la COX-1
La aspirina acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 (COX-1) plaquetaria, inhibiendo la síntesis de
tromboxano A2. Dado que las plaquetas son anucleadas e incapaces de sintetizar nueva COX-1, el
efecto persiste durante toda su vida útil (7-10 días). La recuperación funcional hemostáticamente
relevante ocurre cuando el 20-30% de las plaquetas circulantes son de novo, lo que equivale
aproximadamente a 3-4 días tras la suspensión.
El ensayo POISE-2 (N=10.010, NEJM 2014) demostró que la continuación perioperatoria de aspirina
no redujo MACE pero incrementó el sangrado mayor en pacientes de cirugía no cardíaca general. Sin
embargo, el subgrupo de pacientes con ICP previo mostró beneficio clínico neto de la continuación,
resultado consistente con el metaanálisis de Burger et al. (BMJ 2005, n=50.279), que cuantificó un
incremento de 1,5 veces en sangrado perioperatorio bajo aspirina sin aumento de mortalidad por
sangrado, versus un incremento de MACE de 1,5-3 veces al suspenderla en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
Recomendación Clave — Aspirina: mantener durante todo el período perioperatorio en pacientes con
stent activo, salvo en procedimientos de riesgo hemorrágico catastrófico no compresible (neurocirugía
intracraneal, cirugía de retina). ESC 2022: Clase IIa, Nivel B.
Inhibidores del receptor P2Y12
Este grupo constituye el componente farmacológico de mayor relevancia en la planificación
perioperatoria. Sus características determinantes se sintetizan en la tabla siguiente:
cardiovascular quirúrgico, reforzando la indicación de mantener protección antiagregante en la medida
posible. La decisión final debe integrar ambas dimensiones de riesgo —trombótica y hemorrágica— en
forma simultánea y no secuencial.
Farmacología Perioperatoria de los Agentes Antitrombóticos
Aspirina — inhibidor de la COX-1
La aspirina acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 (COX-1) plaquetaria, inhibiendo la síntesis de
tromboxano A2. Dado que las plaquetas son anucleadas e incapaces de sintetizar nueva COX-1, el
efecto persiste durante toda su vida útil (7-10 días). La recuperación funcional hemostáticamente
relevante ocurre cuando el 20-30% de las plaquetas circulantes son de novo, lo que equivale
aproximadamente a 3-4 días tras la suspensión.
El ensayo POISE-2 (N=10.010, NEJM 2014) demostró que la continuación perioperatoria de aspirina
no redujo MACE pero incrementó el sangrado mayor en pacientes de cirugía no cardíaca general. Sin
embargo, el subgrupo de pacientes con ICP previo mostró beneficio clínico neto de la continuación,
resultado consistente con el metaanálisis de Burger et al. (BMJ 2005, n=50.279), que cuantificó un
incremento de 1,5 veces en sangrado perioperatorio bajo aspirina sin aumento de mortalidad por
sangrado, versus un incremento de MACE de 1,5-3 veces al suspenderla en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
Recomendación Clave — Aspirina: mantener durante todo el período perioperatorio en pacientes con
stent activo, salvo en procedimientos de riesgo hemorrágico catastrófico no compresible (neurocirugía
intracraneal, cirugía de retina). ESC 2022: Clase IIa, Nivel B.
Inhibidores del receptor P2Y12
Este grupo constituye el componente farmacológico de mayor relevancia en la planificación
perioperatoria. Sus características determinantes se sintetizan en la tabla siguiente:
pág. 885
Tabla 3. Características farmacodinámicas y farmacocinéticas relevantes para el manejo perioperatorio
de los inhibidores del P2Y12.
Fármaco Mecanismo / Unión VM
plasmática
Recuperación
plaquetaria
Suspensión
preop.
Consideraciones
especiales
Clopidogrel Prodroga →
metabolito activo
(CYP2C19);
bloqueo irreversible
P2Y12
~8h (met.
activo ~30
min)
5-7 días (20-
30% plaquetas
nuevas)
5 días (alto
riesgo: 3-4 días
con supervisión)
Variabilidad
genética CYP2C19
(30%
metabolizadores
lentos); mayor
disponibilidad y
cobertura en
sistemas de salud
latinoamericanos
Ticagrelor Fármaco activo (no
prodroga); bloqueo
reversible P2Y12
~12h
(metabolito
activo ~9h)
3-5 días 3-5 días (ESC
2022 acepta 3
días en cirugía
de riesgo bajo-
moderado)
Efecto rebote
documentado al
suspender; disnea
en 10-15%;
metabolito activo
inhibe plaquetas
transfundidas →
contraindicación
de transfusión
plaquetaria como
estrategia de
reversión
Prasugrel Prodroga →
conversión eficiente
(CYP3A4/2B6);
bloqueo irreversible
P2Y12
~7h 7 días 7 días Contraindicado en
>75 años, <60 kg y
ACV/AIT previo;
mayor potencia
antiagregante que
clopidogrel →
mayor riesgo
hemorrágico
Cangrelor Fármaco activo IV;
bloqueo reversible
P2Y12 de acción
ultracorta
3-5 min 30-60 min
postinfusión
Suspender 1-6h
antes del
procedimiento
Agente puente de
elección en muy
alto riesgo
trombótico; uso
exclusivo
intrahospitalario
IV; disponibilidad
limitada en
sistemas de salud
de bajos y
medianos ingresos
VM: vida media; met.: metabolito activo; preop.: preoperatorio; CYP: citocromo P450.
Tabla 3. Características farmacodinámicas y farmacocinéticas relevantes para el manejo perioperatorio
de los inhibidores del P2Y12.
Fármaco Mecanismo / Unión VM
plasmática
Recuperación
plaquetaria
Suspensión
preop.
Consideraciones
especiales
Clopidogrel Prodroga →
metabolito activo
(CYP2C19);
bloqueo irreversible
P2Y12
~8h (met.
activo ~30
min)
5-7 días (20-
30% plaquetas
nuevas)
5 días (alto
riesgo: 3-4 días
con supervisión)
Variabilidad
genética CYP2C19
(30%
metabolizadores
lentos); mayor
disponibilidad y
cobertura en
sistemas de salud
latinoamericanos
Ticagrelor Fármaco activo (no
prodroga); bloqueo
reversible P2Y12
~12h
(metabolito
activo ~9h)
3-5 días 3-5 días (ESC
2022 acepta 3
días en cirugía
de riesgo bajo-
moderado)
Efecto rebote
documentado al
suspender; disnea
en 10-15%;
metabolito activo
inhibe plaquetas
transfundidas →
contraindicación
de transfusión
plaquetaria como
estrategia de
reversión
Prasugrel Prodroga →
conversión eficiente
(CYP3A4/2B6);
bloqueo irreversible
P2Y12
~7h 7 días 7 días Contraindicado en
>75 años, <60 kg y
ACV/AIT previo;
mayor potencia
antiagregante que
clopidogrel →
mayor riesgo
hemorrágico
Cangrelor Fármaco activo IV;
bloqueo reversible
P2Y12 de acción
ultracorta
3-5 min 30-60 min
postinfusión
Suspender 1-6h
antes del
procedimiento
Agente puente de
elección en muy
alto riesgo
trombótico; uso
exclusivo
intrahospitalario
IV; disponibilidad
limitada en
sistemas de salud
de bajos y
medianos ingresos
VM: vida media; met.: metabolito activo; preop.: preoperatorio; CYP: citocromo P450.
pág. 886
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Los inhibidores de GPIIb/IIIa (tirofibán, eptifibátide, abciximab) bloquean la vía final común de la
agregación plaquetaria. Su uso como terapia puente perioperatoria en pacientes con stent fue propuesto
en series observacionales ante la ausencia de cangrelor. Sin embargo, la evidencia ensayística robusta
es escasa, su manejo perioperatorio es complejo, y la ausencia de agente reversor disponible en la
práctica limita su uso a situaciones excepcionales de muy alto riesgo trombótico en centros de alta
complejidad con monitorización intensivista.
Anticoagulantes orales en el contexto perioperatorio
En pacientes con indicación concurrente de anticoagulación oral (fibrilación auricular, prótesis
mecánica, tromboembolismo venoso reciente), la gestión perioperatoria adquiere mayor complejidad.
Los AVK (warfarina, acenocumarol) requieren suspensión 5 días antes de procedimientos invasivos
para alcanzar INR <1,5-2,0. Los anticoagulantes orales directos (AOD) presentan farmacocinética más
predecible:
• Dabigatrán (inhibidor directo de trombina): eliminación renal ~80%; suspender 2-4 días (TFG >50
mL/min) o 4-5 días (TFG <50 mL/min) antes de cirugía de alto riesgo hemorrágico.
• Rivaroxabán / Apixabán (inhibidores directos de FXa): suspender 24h (bajo riesgo) o 48h (alto
riesgo). Ajustar según función renal.
• Edoxabán (inhibidor directo de FXa): suspender 24-48h según riesgo hemorrágico y TFG.
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Paso 1 — Determinación de la urgencia quirúrgica
El primer determinante del algoritmo es la urgencia del procedimiento. La clasificación ESC 2022
establece cuatro categorías con implicaciones terapéuticas directas:
• Emergencia (<6h): proceder independientemente del estado antiotrombótico; optimizar
hemodinamia; transfusión de plaquetas si sangrado activo incontrolable bajo P2Y12 irreversible
(excepto ticagrelor).
• Urgencia (6-24h): no diferible; mantener aspirina; evaluar caso a caso P2Y12; plantear terapia
puente en muy alto riesgo trombótico.
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Los inhibidores de GPIIb/IIIa (tirofibán, eptifibátide, abciximab) bloquean la vía final común de la
agregación plaquetaria. Su uso como terapia puente perioperatoria en pacientes con stent fue propuesto
en series observacionales ante la ausencia de cangrelor. Sin embargo, la evidencia ensayística robusta
es escasa, su manejo perioperatorio es complejo, y la ausencia de agente reversor disponible en la
práctica limita su uso a situaciones excepcionales de muy alto riesgo trombótico en centros de alta
complejidad con monitorización intensivista.
Anticoagulantes orales en el contexto perioperatorio
En pacientes con indicación concurrente de anticoagulación oral (fibrilación auricular, prótesis
mecánica, tromboembolismo venoso reciente), la gestión perioperatoria adquiere mayor complejidad.
Los AVK (warfarina, acenocumarol) requieren suspensión 5 días antes de procedimientos invasivos
para alcanzar INR <1,5-2,0. Los anticoagulantes orales directos (AOD) presentan farmacocinética más
predecible:
• Dabigatrán (inhibidor directo de trombina): eliminación renal ~80%; suspender 2-4 días (TFG >50
mL/min) o 4-5 días (TFG <50 mL/min) antes de cirugía de alto riesgo hemorrágico.
• Rivaroxabán / Apixabán (inhibidores directos de FXa): suspender 24h (bajo riesgo) o 48h (alto
riesgo). Ajustar según función renal.
• Edoxabán (inhibidor directo de FXa): suspender 24-48h según riesgo hemorrágico y TFG.
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Paso 1 — Determinación de la urgencia quirúrgica
El primer determinante del algoritmo es la urgencia del procedimiento. La clasificación ESC 2022
establece cuatro categorías con implicaciones terapéuticas directas:
• Emergencia (<6h): proceder independientemente del estado antiotrombótico; optimizar
hemodinamia; transfusión de plaquetas si sangrado activo incontrolable bajo P2Y12 irreversible
(excepto ticagrelor).
• Urgencia (6-24h): no diferible; mantener aspirina; evaluar caso a caso P2Y12; plantear terapia
puente en muy alto riesgo trombótico.
pág. 887
• Semielectiva (<6 semanas): evaluar riesgo individual y definir momento óptimo dentro del margen
disponible; consulta multidisciplinaria urgente.
• Electiva (>6 semanas): diferir hasta alcanzar ventana segura de TAPD según tipo de stent (ver
Sección 5.2).
Paso 2 — Ventana segura para cirugía electiva según tipo de stent
Principio Fundamental: La decisión sobre cuándo operar a un paciente con stent coronario depende
primariamente del tipo de dispositivo, el tiempo transcurrido desde el implante y la presencia de factores
de alto riesgo trombótico. La categoría de riesgo hemorrágico quirúrgico determina la estrategia de
manejo del P2Y12, pero no modifica el umbral temporal mínimo de espera.
Tabla 4. Ventanas temporales mínimas recomendadas para cirugía electiva según tipo de stent y
contexto clínico.
Escenario / Tipo de stent Ventana mínima
recomendada
Fuente / Clase - Nivel
BMS (stent metálico
convencional)
≥30 días; preferiblemente
≥6 semanas
ACC/AHA 2016: Clase I-B; ESC 2022: Clase
I-B
DES de 2ª generación
(everolimus, zotarolimus) —
paciente de bajo riesgo
≥3 meses ACC/AHA 2016: Clase IIb-B; ESC 2022:
Clase IIa-B
DES de 2ª generación —
recomendación general
≥6 meses para la mayoría de
procedimientos quirúrgicos
Consenso EACTS/ACTA/HPBVS 2019
DES de 1ª generación
(sirolimus, paclitaxel)
≥12 meses; si urgente,
evaluación individual
ACC/AHA 2016: Clase IIb-C
ICP por
IAMCEST/IAMSEST (alta
carga trombótica)
≥3-6 meses
independientemente del
tipo de stent
ESC 2023 ACS Guidelines: Clase IIa-B
Antecedente de TS
documentada bajo TAPD
completa
Diferir indefinidamente
toda cirugía electiva;
evaluar revascularización
quirúrgica alternativa
Consenso de expertos (Clase IIb-C)
Paso 3 — Manejo del P2Y12 cuando la cirugía no puede diferirse
Tiempos de suspensión según farmacodinamia
Cuando la intervención se realiza antes de completar la ventana ideal de TAPD, la suspensión del P2Y12
debe programarse con base en la vida media del fármaco, el riesgo trombótico residual y el riesgo
hemorrágico del procedimiento:
• Semielectiva (<6 semanas): evaluar riesgo individual y definir momento óptimo dentro del margen
disponible; consulta multidisciplinaria urgente.
• Electiva (>6 semanas): diferir hasta alcanzar ventana segura de TAPD según tipo de stent (ver
Sección 5.2).
Paso 2 — Ventana segura para cirugía electiva según tipo de stent
Principio Fundamental: La decisión sobre cuándo operar a un paciente con stent coronario depende
primariamente del tipo de dispositivo, el tiempo transcurrido desde el implante y la presencia de factores
de alto riesgo trombótico. La categoría de riesgo hemorrágico quirúrgico determina la estrategia de
manejo del P2Y12, pero no modifica el umbral temporal mínimo de espera.
Tabla 4. Ventanas temporales mínimas recomendadas para cirugía electiva según tipo de stent y
contexto clínico.
Escenario / Tipo de stent Ventana mínima
recomendada
Fuente / Clase - Nivel
BMS (stent metálico
convencional)
≥30 días; preferiblemente
≥6 semanas
ACC/AHA 2016: Clase I-B; ESC 2022: Clase
I-B
DES de 2ª generación
(everolimus, zotarolimus) —
paciente de bajo riesgo
≥3 meses ACC/AHA 2016: Clase IIb-B; ESC 2022:
Clase IIa-B
DES de 2ª generación —
recomendación general
≥6 meses para la mayoría de
procedimientos quirúrgicos
Consenso EACTS/ACTA/HPBVS 2019
DES de 1ª generación
(sirolimus, paclitaxel)
≥12 meses; si urgente,
evaluación individual
ACC/AHA 2016: Clase IIb-C
ICP por
IAMCEST/IAMSEST (alta
carga trombótica)
≥3-6 meses
independientemente del
tipo de stent
ESC 2023 ACS Guidelines: Clase IIa-B
Antecedente de TS
documentada bajo TAPD
completa
Diferir indefinidamente
toda cirugía electiva;
evaluar revascularización
quirúrgica alternativa
Consenso de expertos (Clase IIb-C)
Paso 3 — Manejo del P2Y12 cuando la cirugía no puede diferirse
Tiempos de suspensión según farmacodinamia
Cuando la intervención se realiza antes de completar la ventana ideal de TAPD, la suspensión del P2Y12
debe programarse con base en la vida media del fármaco, el riesgo trombótico residual y el riesgo
hemorrágico del procedimiento:
pág. 888
• Clopidogrel: suspender 5 días antes (ESC 2022, ACC/AHA 2016). En riesgo trombótico muy alto
con cirugía impostergable, puede reducirse a 3-4 días bajo supervisión especializada.
• Ticagrelor: suspender 3-5 días. La ESC 2022 acepta 3 días para cirugía no cardíaca de riesgo bajo-
moderado; 5 días para alto riesgo hemorrágico o CABG.
• Prasugrel: suspender 7 días antes dado su mayor potencia y perfil de sangrado.
Terapia puente perioperatoria
La terapia puente con agentes antitrombóticos IV de vida media ultracorta busca mitigar el riesgo de
TS durante el período de lavado del P2Y12 oral en pacientes de muy alto riesgo trombótico. La
evidencia disponible redefine progresivamente su rol:
Heparina NO fraccionada / HBPM como puente 'antiagregante': Error conceptual frecuente. Las
heparinas tienen mecanismo anticoagulante (anti-FXa, anti-FIIa) con escasa acción antiagregante
plaquetaria directa. El estudio BRIDGE (NEJM 2015) demostró en pacientes con FA bajo AVK que la
HBPM como puente no redujo MACE pero sí duplicó el sangrado mayor. Su uso como sustituto del
P2Y12 carece de base fisiopatológica y evidencia ensayística.
Cangrelor IV como puente de elección: Cangrelor (0,75 mcg/kg/min en infusión continua; dosis
puente, menor que la dosis de ICP) ha emergido como el agente de referencia. El registro BRIDGE
(JAMA 2012) y series contemporáneas documentan tasas de TS <1% bajo este protocolo. Protocolo
estándar: iniciar ≥48h antes de la cirugía → suspender 1-6h antes del procedimiento → reanudar P2Y12
oral lo antes posible en el posoperatorio. Limitación crítica en América Latina: ausencia de registro
sanitario y cobertura en la mayoría de sistemas de salud de la región.
Paso 4 — Aspirina perioperatoria: ¿continuar o suspender?
El balance riesgo-beneficio de continuar aspirina es favorable en la mayoría de los pacientes con stent
activo. Las excepciones a la regla general de continuación son:
• Mantener aspirina: en todos los pacientes con stent en ventana de TAPD y cirugía de riesgo
hemorrágico bajo-moderado (ESC 2022: IIa-B). En cirugía de alto riesgo con antecedente coronario
reciente (<3 meses), el beneficio de continuación supera el riesgo de sangrado mayor no fatal en la
mayoría de los escenarios.
• Clopidogrel: suspender 5 días antes (ESC 2022, ACC/AHA 2016). En riesgo trombótico muy alto
con cirugía impostergable, puede reducirse a 3-4 días bajo supervisión especializada.
• Ticagrelor: suspender 3-5 días. La ESC 2022 acepta 3 días para cirugía no cardíaca de riesgo bajo-
moderado; 5 días para alto riesgo hemorrágico o CABG.
• Prasugrel: suspender 7 días antes dado su mayor potencia y perfil de sangrado.
Terapia puente perioperatoria
La terapia puente con agentes antitrombóticos IV de vida media ultracorta busca mitigar el riesgo de
TS durante el período de lavado del P2Y12 oral en pacientes de muy alto riesgo trombótico. La
evidencia disponible redefine progresivamente su rol:
Heparina NO fraccionada / HBPM como puente 'antiagregante': Error conceptual frecuente. Las
heparinas tienen mecanismo anticoagulante (anti-FXa, anti-FIIa) con escasa acción antiagregante
plaquetaria directa. El estudio BRIDGE (NEJM 2015) demostró en pacientes con FA bajo AVK que la
HBPM como puente no redujo MACE pero sí duplicó el sangrado mayor. Su uso como sustituto del
P2Y12 carece de base fisiopatológica y evidencia ensayística.
Cangrelor IV como puente de elección: Cangrelor (0,75 mcg/kg/min en infusión continua; dosis
puente, menor que la dosis de ICP) ha emergido como el agente de referencia. El registro BRIDGE
(JAMA 2012) y series contemporáneas documentan tasas de TS <1% bajo este protocolo. Protocolo
estándar: iniciar ≥48h antes de la cirugía → suspender 1-6h antes del procedimiento → reanudar P2Y12
oral lo antes posible en el posoperatorio. Limitación crítica en América Latina: ausencia de registro
sanitario y cobertura en la mayoría de sistemas de salud de la región.
Paso 4 — Aspirina perioperatoria: ¿continuar o suspender?
El balance riesgo-beneficio de continuar aspirina es favorable en la mayoría de los pacientes con stent
activo. Las excepciones a la regla general de continuación son:
• Mantener aspirina: en todos los pacientes con stent en ventana de TAPD y cirugía de riesgo
hemorrágico bajo-moderado (ESC 2022: IIa-B). En cirugía de alto riesgo con antecedente coronario
reciente (<3 meses), el beneficio de continuación supera el riesgo de sangrado mayor no fatal en la
mayoría de los escenarios.
pág. 889
• Suspender aspirina (7-10 días antes): neurocirugía intracraneal activa; cirugía de retina; casos
seleccionados de cirugía con riesgo de sangrado en sitios no compresibles y ausencia de antecedente
coronario activo.
Manejo Perioperatorio en pacientes con triple Terapia Antiotrombótica
La triple terapia antiotrombótica (TTA) —aspirina + P2Y12 + anticoagulante oral— se prescribe en
pacientes con fibrilación auricular (FA) e ICP reciente, prótesis valvular mecánica e ICP, o trombosis
venosa activa con cardiopatía isquémica. Este escenario multiplica el riesgo hemorrágico y exige un
enfoque específico.
Evidencia clave en triple terapia
• AUGUSTUS (NEJM 2019, n=4.614): en pacientes con FA y SCA/ICP reciente, apixabán sin
aspirina fue superior a warfarina con aspirina en reducción de sangrado mayor (OR 0,50; IC95%
0,38-0,65) sin diferencia significativa en MACE. Este ensayo consolidó la estrategia de terapia dual
(AOD + P2Y12) como alternativa a la TTA en pacientes de menor riesgo trombótico.
• PIONEER AF-PCI (NEJM 2016, n=2.124): rivaroxabán en bajas dosis + P2Y12 redujo el sangrado
mayor versus warfarina + TAPD (HR 0,59; IC95% 0,47-0,76), con tasas similares de MACE.
• ENTRUST-AF PCI (Lancet 2019): edoxabán + P2Y12 no inferior a warfarina + P2Y12 en sangrado
y MACE.
Reducción a terapia dual y manejo quirúrgico
Las guías ESC 2019 (FA) y ESC 2023 (SCA) recomiendan reducir a terapia dual (AOD + P2Y12, sin
aspirina) una vez transcurrida la ventana de mayor riesgo de TS (1-4 semanas postICP según riesgo
individual). Esta reducción simplifica el manejo perioperatorio. Ante cirugía electiva bajo TTA o
terapia dual:
• Evaluación multidisciplinaria formal (cardiólogo, cirujano, anestesiólogo, hematólogo) ≥30 días
antes.
• Suspensión escalonada: P2Y12 según fármaco y tiempo de lavado; continuar aspirina en mayoría
de casos; manejar anticoagulante según indicación y TFG (AVK: terapia puente con HNF si prótesis
mecánica o CHA₂DS₂-VASc muy elevado; AOD: suspender según recomendaciones de sección
4.4).
• Suspender aspirina (7-10 días antes): neurocirugía intracraneal activa; cirugía de retina; casos
seleccionados de cirugía con riesgo de sangrado en sitios no compresibles y ausencia de antecedente
coronario activo.
Manejo Perioperatorio en pacientes con triple Terapia Antiotrombótica
La triple terapia antiotrombótica (TTA) —aspirina + P2Y12 + anticoagulante oral— se prescribe en
pacientes con fibrilación auricular (FA) e ICP reciente, prótesis valvular mecánica e ICP, o trombosis
venosa activa con cardiopatía isquémica. Este escenario multiplica el riesgo hemorrágico y exige un
enfoque específico.
Evidencia clave en triple terapia
• AUGUSTUS (NEJM 2019, n=4.614): en pacientes con FA y SCA/ICP reciente, apixabán sin
aspirina fue superior a warfarina con aspirina en reducción de sangrado mayor (OR 0,50; IC95%
0,38-0,65) sin diferencia significativa en MACE. Este ensayo consolidó la estrategia de terapia dual
(AOD + P2Y12) como alternativa a la TTA en pacientes de menor riesgo trombótico.
• PIONEER AF-PCI (NEJM 2016, n=2.124): rivaroxabán en bajas dosis + P2Y12 redujo el sangrado
mayor versus warfarina + TAPD (HR 0,59; IC95% 0,47-0,76), con tasas similares de MACE.
• ENTRUST-AF PCI (Lancet 2019): edoxabán + P2Y12 no inferior a warfarina + P2Y12 en sangrado
y MACE.
Reducción a terapia dual y manejo quirúrgico
Las guías ESC 2019 (FA) y ESC 2023 (SCA) recomiendan reducir a terapia dual (AOD + P2Y12, sin
aspirina) una vez transcurrida la ventana de mayor riesgo de TS (1-4 semanas postICP según riesgo
individual). Esta reducción simplifica el manejo perioperatorio. Ante cirugía electiva bajo TTA o
terapia dual:
• Evaluación multidisciplinaria formal (cardiólogo, cirujano, anestesiólogo, hematólogo) ≥30 días
antes.
• Suspensión escalonada: P2Y12 según fármaco y tiempo de lavado; continuar aspirina en mayoría
de casos; manejar anticoagulante según indicación y TFG (AVK: terapia puente con HNF si prótesis
mecánica o CHA₂DS₂-VASc muy elevado; AOD: suspender según recomendaciones de sección
4.4).
pág. 890
• En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: evidencia creciente para continuar AOD sin
suspensión (colonoscopia diagnóstica, procedimientos dentales, cataratas).
Reanudación Posoperatoria de la Terapia Antiotrombótica
La reanudación de la TAPD en el posoperatorio inmediato es crítica y frecuentemente subestimada.
Datos observacionales demuestran que la demora en la reanudación del P2Y12 más allá de 5 días
posoperatorios incrementa significativamente el riesgo de TS tardía posquirúrgica. El principio rector
es: reanudar tan pronto como la hemostasia quirúrgica esté asegurada y el riesgo de resangrado sea
clínicamente aceptable.
Tabla 5. Recomendaciones de reanudación posoperatoria de la terapia antiotrombótica según agente y
nivel de riesgo hemorrágico.
Agente Reanudación — bajo
riesgo hemorrágico
Reanudación — alto
riesgo hemorrágico
Notas
Aspirina 6-24h posoperatorio 24-48h o cuando
hemostasia segura
Reiniciar con dosis de carga
(300 mg) si suspendida >5 días
Clopidogrel 24h posoperatorio 48-72h; evaluar con
cirujano responsable
Dosis de carga 300-600 mg si
suspendido >5 días para
restablecer inhibición rápida
Ticagrelor 12-24h posoperatorio 48-72h No requiere dosis de carga;
inhibición plaquetaria en 30
min; no transfundir plaquetas
como estrategia de reversión
Prasugrel 24h posoperatorio 48-72h con evaluación
individual de riesgo
Dosis de carga 60 mg si
suspendido >7 días
AOD
(rivaroxabán /
apixabán)
12-24h si hemostasia
adecuada
48-72h Iniciar a dosis profiláctica en
las primeras 24h; aumentar a
dosis terapéutica cuando sea
seguro
Warfarina /
Acenocumarol
Noche del día de la
cirugía (dosis habitual)
24-48h con evaluación
hemostásica
INR terapéutico se alcanza en
5-7 días; puente con HNF si
riesgo embólico alto
Situaciones Clínicas Especiales
Cirugía de revascularización coronaria (CABG) en paciente con ICP previo
La cirugía de bypass aortocoronario (CABG) en pacientes bajo TAPD representa el paradigma extremo
del balance hemorrágico-trombótico. El ensayo PLATO (NEJM 2009) demostró que ticagrelor
suspendido ≥5 días antes de CABG no incrementó el sangrado mayor respecto a clopidogrel (5 días),
• En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: evidencia creciente para continuar AOD sin
suspensión (colonoscopia diagnóstica, procedimientos dentales, cataratas).
Reanudación Posoperatoria de la Terapia Antiotrombótica
La reanudación de la TAPD en el posoperatorio inmediato es crítica y frecuentemente subestimada.
Datos observacionales demuestran que la demora en la reanudación del P2Y12 más allá de 5 días
posoperatorios incrementa significativamente el riesgo de TS tardía posquirúrgica. El principio rector
es: reanudar tan pronto como la hemostasia quirúrgica esté asegurada y el riesgo de resangrado sea
clínicamente aceptable.
Tabla 5. Recomendaciones de reanudación posoperatoria de la terapia antiotrombótica según agente y
nivel de riesgo hemorrágico.
Agente Reanudación — bajo
riesgo hemorrágico
Reanudación — alto
riesgo hemorrágico
Notas
Aspirina 6-24h posoperatorio 24-48h o cuando
hemostasia segura
Reiniciar con dosis de carga
(300 mg) si suspendida >5 días
Clopidogrel 24h posoperatorio 48-72h; evaluar con
cirujano responsable
Dosis de carga 300-600 mg si
suspendido >5 días para
restablecer inhibición rápida
Ticagrelor 12-24h posoperatorio 48-72h No requiere dosis de carga;
inhibición plaquetaria en 30
min; no transfundir plaquetas
como estrategia de reversión
Prasugrel 24h posoperatorio 48-72h con evaluación
individual de riesgo
Dosis de carga 60 mg si
suspendido >7 días
AOD
(rivaroxabán /
apixabán)
12-24h si hemostasia
adecuada
48-72h Iniciar a dosis profiláctica en
las primeras 24h; aumentar a
dosis terapéutica cuando sea
seguro
Warfarina /
Acenocumarol
Noche del día de la
cirugía (dosis habitual)
24-48h con evaluación
hemostásica
INR terapéutico se alcanza en
5-7 días; puente con HNF si
riesgo embólico alto
Situaciones Clínicas Especiales
Cirugía de revascularización coronaria (CABG) en paciente con ICP previo
La cirugía de bypass aortocoronario (CABG) en pacientes bajo TAPD representa el paradigma extremo
del balance hemorrágico-trombótico. El ensayo PLATO (NEJM 2009) demostró que ticagrelor
suspendido ≥5 días antes de CABG no incrementó el sangrado mayor respecto a clopidogrel (5 días),
pág. 891
con menor mortalidad cardiovascular, consolidándolo como preferente en este escenario. La guía
ACC/AHA 2021 CABG establece: continuar aspirina preoperatoriamente en todos los casos; suspender
clopidogrel/ticagrelor 5 días y prasugrel 7 días antes de CABG electiva. En CABG urgente sin margen
de lavado farmacológico, la transfusión plaquetaria puede ser necesaria para clopidogrel y prasugrel,
pero no para ticagrelor (metabolito activo circulante inhibe las plaquetas transfundidas).
Procedimientos odontológicos y oftalmológicos
Las extracciones dentales simples y la cirugía de cataratas pueden realizarse manteniendo la TAPD
completa, aplicando técnicas de hemostasia local adecuadas (sutura, agentes hemostáticos tópicos). Las
guías conjuntas ADA/AHA y la ESC 2022 no recomiendan suspender TAPD para estos procedimientos
dado que el riesgo de sangrado es manejable localmente y el riesgo de TS supera ampliamente el de
sangrado menor. La excepción es la cirugía de retina, donde la suspensión de aspirina puede ser
necesaria.
Procedimientos endoscópicos digestivos
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) y la Sociedad Británica de
Gastroenterología (BSG) estratifican los procedimientos endoscópicos en alto y bajo riesgo
hemorrágico. La colonoscopia diagnóstica y la polipectomía de pólipos ≤10 mm pueden realizarse sin
suspensión de TAPD. Procedimientos de alto riesgo (mucosectomía endoscópica EMR/ESD, CPRE con
esfinterotomía, gastrostomía percutánea) requieren suspensión de P2Y12 con el margen apropiado, pero
la aspirina puede mantenerse en pacientes con stent reciente de alto riesgo trombótico.
Cirugía de urgencia bajo TAPD completa
Cuando la cirugía de urgencia es inevitable bajo TAPD completa y stent reciente, el protocolo
recomendado es:
• Notificación inmediata a cardiología y anestesiología con información del tipo de stent, fecha de
implante y fármaco(s) en uso.
• Mantener aspirina en todos los casos salvo sangrado activo neurológico o sitio no compresible con
riesgo vital.
con menor mortalidad cardiovascular, consolidándolo como preferente en este escenario. La guía
ACC/AHA 2021 CABG establece: continuar aspirina preoperatoriamente en todos los casos; suspender
clopidogrel/ticagrelor 5 días y prasugrel 7 días antes de CABG electiva. En CABG urgente sin margen
de lavado farmacológico, la transfusión plaquetaria puede ser necesaria para clopidogrel y prasugrel,
pero no para ticagrelor (metabolito activo circulante inhibe las plaquetas transfundidas).
Procedimientos odontológicos y oftalmológicos
Las extracciones dentales simples y la cirugía de cataratas pueden realizarse manteniendo la TAPD
completa, aplicando técnicas de hemostasia local adecuadas (sutura, agentes hemostáticos tópicos). Las
guías conjuntas ADA/AHA y la ESC 2022 no recomiendan suspender TAPD para estos procedimientos
dado que el riesgo de sangrado es manejable localmente y el riesgo de TS supera ampliamente el de
sangrado menor. La excepción es la cirugía de retina, donde la suspensión de aspirina puede ser
necesaria.
Procedimientos endoscópicos digestivos
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) y la Sociedad Británica de
Gastroenterología (BSG) estratifican los procedimientos endoscópicos en alto y bajo riesgo
hemorrágico. La colonoscopia diagnóstica y la polipectomía de pólipos ≤10 mm pueden realizarse sin
suspensión de TAPD. Procedimientos de alto riesgo (mucosectomía endoscópica EMR/ESD, CPRE con
esfinterotomía, gastrostomía percutánea) requieren suspensión de P2Y12 con el margen apropiado, pero
la aspirina puede mantenerse en pacientes con stent reciente de alto riesgo trombótico.
Cirugía de urgencia bajo TAPD completa
Cuando la cirugía de urgencia es inevitable bajo TAPD completa y stent reciente, el protocolo
recomendado es:
• Notificación inmediata a cardiología y anestesiología con información del tipo de stent, fecha de
implante y fármaco(s) en uso.
• Mantener aspirina en todos los casos salvo sangrado activo neurológico o sitio no compresible con
riesgo vital.
pág. 892
• Transfusión de plaquetas: puede considerarse para clopidogrel o prasugrel (bloqueadores
irreversibles) si hay sangrado activo incontrolable. Contraindicada para ticagrelor (metabolito
activo plasmático inhibe las plaquetas transfundidas).
• Desmopresina (DDAVP) 0,3 mcg/kg IV: puede mejorar parcialmente la función plaquetaria bajo
ticagrelor en series pequeñas; uso coadyuvante aceptable.
• Ácido tranexámico: antifibrinolítico indicado en sangrado activo perioperatorio; no específico para
disfunción plaquetaria por P2Y12 pero reduce pérdida sanguínea global.
• Monitorización de función plaquetaria (tromboelastografía TEG/ROTEM, Multiplate): guía la
terapia hemostática intraoperatoria cuando disponible.
Monitorización Perioperatoria de la Función Plaquetaria
Las pruebas de función plaquetaria proveen evaluación objetiva del efecto farmacológico residual y
pueden orientar decisiones en urgencia o cuando la historia farmacológica es incierta. Los dispositivos
disponibles incluyen:
• VerifyNow P2Y12 (Accumetrics / Werfen): mide inhibición del P2Y12 en unidades de reacción
plaquetaria (PRU). PRU >235 indica respuesta subóptima a clopidogrel (fenotipo metabolizador
lento o resistencia). PRU <95 se asocia con mayor riesgo hemorrágico. Útil para guiar el tiempo de
reanudación posoperatoria.
• Multiplate (Roche Diagnostics): impedancimetría eléctrica; evalúa ADP-test (vía P2Y12), TRAP-
test (activación máxima) y ASPI-test (vía tromboxano A2/aspirina). Disponible en centros de alta
complejidad.
• Tromboelastografía (TEG) / Tromboelastometría rotacional (ROTEM): evaluación global de la
hemostasia (formación y lisis del coágulo); útil en cirugía cardiovascular mayor; no específico para
inhibición de P2Y12 aislada.
En ausencia de estas tecnologías —escenario habitual en sistemas de salud de medianos y bajos
ingresos—, la estrategia de suspensión basada en el tiempo de lavado farmacológico (farmacocinética
y farmacodinamia conocidas) es el estándar de referencia válido y aplicable universalmente.
• Transfusión de plaquetas: puede considerarse para clopidogrel o prasugrel (bloqueadores
irreversibles) si hay sangrado activo incontrolable. Contraindicada para ticagrelor (metabolito
activo plasmático inhibe las plaquetas transfundidas).
• Desmopresina (DDAVP) 0,3 mcg/kg IV: puede mejorar parcialmente la función plaquetaria bajo
ticagrelor en series pequeñas; uso coadyuvante aceptable.
• Ácido tranexámico: antifibrinolítico indicado en sangrado activo perioperatorio; no específico para
disfunción plaquetaria por P2Y12 pero reduce pérdida sanguínea global.
• Monitorización de función plaquetaria (tromboelastografía TEG/ROTEM, Multiplate): guía la
terapia hemostática intraoperatoria cuando disponible.
Monitorización Perioperatoria de la Función Plaquetaria
Las pruebas de función plaquetaria proveen evaluación objetiva del efecto farmacológico residual y
pueden orientar decisiones en urgencia o cuando la historia farmacológica es incierta. Los dispositivos
disponibles incluyen:
• VerifyNow P2Y12 (Accumetrics / Werfen): mide inhibición del P2Y12 en unidades de reacción
plaquetaria (PRU). PRU >235 indica respuesta subóptima a clopidogrel (fenotipo metabolizador
lento o resistencia). PRU <95 se asocia con mayor riesgo hemorrágico. Útil para guiar el tiempo de
reanudación posoperatoria.
• Multiplate (Roche Diagnostics): impedancimetría eléctrica; evalúa ADP-test (vía P2Y12), TRAP-
test (activación máxima) y ASPI-test (vía tromboxano A2/aspirina). Disponible en centros de alta
complejidad.
• Tromboelastografía (TEG) / Tromboelastometría rotacional (ROTEM): evaluación global de la
hemostasia (formación y lisis del coágulo); útil en cirugía cardiovascular mayor; no específico para
inhibición de P2Y12 aislada.
En ausencia de estas tecnologías —escenario habitual en sistemas de salud de medianos y bajos
ingresos—, la estrategia de suspensión basada en el tiempo de lavado farmacológico (farmacocinética
y farmacodinamia conocidas) es el estándar de referencia válido y aplicable universalmente.
pág. 893
Abordaje Multidisciplinario y Comunicación Estructurada
Las guías ESC 2022 y ACC/AHA 2014 (actualización 2021) enfatizan que las decisiones sobre manejo
antiotrombótico en pacientes con stent coronario que requieren cirugía deben adoptarse en el marco de
un equipo multidisciplinario que incluya, como mínimo: cardiólogo intervencionista o clínico, cirujano
responsable del procedimiento, anestesiólogo, y en casos complejos, hematólogo y médico de medicina
interna o familiar como coordinador del cuidado longitudinal.
El concepto de Heart Team extendido al ámbito perioperatorio resulta especialmente relevante en
contextos latinoamericanos, donde la fragmentación entre niveles de atención puede comprometer la
coordinación y la transmisión completa de información del dispositivo coronario. Se recomienda que
toda decisión de suspensión de TAPD en pacientes con stent activo quede documentada en la historia
clínica con: tipo y fecha del stent, análisis explícito del balance riesgo-beneficio, firma de los
especialistas involucrados y plan detallado de reanudación posoperatoria. Esta documentación protege
al paciente clínicamente y al equipo médico desde la perspectiva médico-legal.
Síntesis de Recomendaciones basadas en la Evidencia
Tabla 6. Síntesis de recomendaciones clínicas con clase y nivel de evidencia (ESC 2022).
Recomendación Clase / Nivel (ESC
2022)
Fundamento principal
Diferir cirugía electiva ≥4 semanas (BMS) y
≥3-6 meses (DES-2G) tras la ICP
I / B Ventana mínima para completar
endotelización y TAPD protectora
Continuar aspirina perioperatoriamente en
pacientes con stent activo, salvo riesgo
hemorrágico catastrófico no compresible
IIa / B Metaanálisis: reduce MACE sin
aumentar mortalidad por sangrado
Suspender clopidogrel 5 días, ticagrelor 3-5
días, prasugrel 7 días antes de cirugía de alto
riesgo hemorrágico
I / B Farmacodinamia; tiempo de
recuperación plaquetaria
funcional
Cangrelor IV como terapia puente en muy alto
riesgo trombótico que no puede mantener
P2Y12 oral
IIb / C Registro BRIDGE y series
contemporáneas; limitado por
disponibilidad
NO utilizar HBPM como sustituto
antiagregante (no tiene efecto P2Y12)
III / B (daño
potencial)
Error fisiopatológico; no protege
de trombosis del stent
Reanudar P2Y12 tan pronto como la
hemostasia quirúrgica esté asegurada (<24-48h
posoperatorio)
IIa / C Riesgo de TS tardía posquirúrgica
si demora >5 días
Abordaje Multidisciplinario y Comunicación Estructurada
Las guías ESC 2022 y ACC/AHA 2014 (actualización 2021) enfatizan que las decisiones sobre manejo
antiotrombótico en pacientes con stent coronario que requieren cirugía deben adoptarse en el marco de
un equipo multidisciplinario que incluya, como mínimo: cardiólogo intervencionista o clínico, cirujano
responsable del procedimiento, anestesiólogo, y en casos complejos, hematólogo y médico de medicina
interna o familiar como coordinador del cuidado longitudinal.
El concepto de Heart Team extendido al ámbito perioperatorio resulta especialmente relevante en
contextos latinoamericanos, donde la fragmentación entre niveles de atención puede comprometer la
coordinación y la transmisión completa de información del dispositivo coronario. Se recomienda que
toda decisión de suspensión de TAPD en pacientes con stent activo quede documentada en la historia
clínica con: tipo y fecha del stent, análisis explícito del balance riesgo-beneficio, firma de los
especialistas involucrados y plan detallado de reanudación posoperatoria. Esta documentación protege
al paciente clínicamente y al equipo médico desde la perspectiva médico-legal.
Síntesis de Recomendaciones basadas en la Evidencia
Tabla 6. Síntesis de recomendaciones clínicas con clase y nivel de evidencia (ESC 2022).
Recomendación Clase / Nivel (ESC
2022)
Fundamento principal
Diferir cirugía electiva ≥4 semanas (BMS) y
≥3-6 meses (DES-2G) tras la ICP
I / B Ventana mínima para completar
endotelización y TAPD protectora
Continuar aspirina perioperatoriamente en
pacientes con stent activo, salvo riesgo
hemorrágico catastrófico no compresible
IIa / B Metaanálisis: reduce MACE sin
aumentar mortalidad por sangrado
Suspender clopidogrel 5 días, ticagrelor 3-5
días, prasugrel 7 días antes de cirugía de alto
riesgo hemorrágico
I / B Farmacodinamia; tiempo de
recuperación plaquetaria
funcional
Cangrelor IV como terapia puente en muy alto
riesgo trombótico que no puede mantener
P2Y12 oral
IIb / C Registro BRIDGE y series
contemporáneas; limitado por
disponibilidad
NO utilizar HBPM como sustituto
antiagregante (no tiene efecto P2Y12)
III / B (daño
potencial)
Error fisiopatológico; no protege
de trombosis del stent
Reanudar P2Y12 tan pronto como la
hemostasia quirúrgica esté asegurada (<24-48h
posoperatorio)
IIa / C Riesgo de TS tardía posquirúrgica
si demora >5 días
pág. 894
Recomendación Clase / Nivel (ESC
2022)
Fundamento principal
Evaluación multidisciplinaria documentada
≥30 días antes de cirugía electiva en paciente
con stent activo
I / C Optimiza estrategia, reduce
errores, protege al paciente y al
equipo
Transfusión plaquetaria para sangrado activo
bajo clopidogrel/prasugrel; contraindicada
bajo ticagrelor
IIb / C Metabolito activo de ticagrelor
inhibe plaquetas transfundidas
En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico
(odontología, colonoscopia diagnóstica),
mantener TAPD completa
IIa / B Riesgo de TS supera el riesgo de
sangrado menor manejable
localmente
Consideraciones para el Contexto Latinoamericano
El manejo perioperatorio de la antiagregación en pacientes con stent en América Latina enfrenta
desafíos estructurales que no están representados en las guías internacionales desarrolladas para
sistemas de salud de altos ingresos:
• Acceso a fármacos: el clopidogrel es el P2Y12 con mayor disponibilidad y cobertura en los sistemas
de seguridad social de la región. Ticagrelor y prasugrel tienen cobertura variable y frecuentemente
sujeta a autorización previa. Cangrelor carece de registro en la mayoría de países latinoamericanos,
limitando severamente su uso como terapia puente.
• Variabilidad farmacogenómica: la prevalencia de metabolizadores lentos del CYP2C19 —con
respuesta subóptima a clopidogrel— es del 2-8% en poblaciones latinoamericanas (mestizas,
afrodescendientes), con variabilidad regional. La farmacogenómica clínica para guiar la selección
del P2Y12 no está disponible rutinariamente en los sistemas públicos de salud.
• Fragmentación del seguimiento: la transición entre niveles de atención frecuentemente resulta en
pérdida de información sobre el stent implantado (fecha, tipo, ubicación, expansión). La
implementación de 'tarjetas de stent' estandarizadas o registros electrónicos interoperables entre
instituciones constituiría una intervención de alto valor en salud pública cardiovascular
perioperatoria.
• Rol del médico de familia y de medicina interna: en muchos contextos latinoamericanos, el médico
de primer contacto es el primero en evaluar a un paciente con stent antes de una cirugía electiva. Su
capacidad para identificar el riesgo, iniciar la consulta especializada pertinente y coordinar el
Recomendación Clase / Nivel (ESC
2022)
Fundamento principal
Evaluación multidisciplinaria documentada
≥30 días antes de cirugía electiva en paciente
con stent activo
I / C Optimiza estrategia, reduce
errores, protege al paciente y al
equipo
Transfusión plaquetaria para sangrado activo
bajo clopidogrel/prasugrel; contraindicada
bajo ticagrelor
IIb / C Metabolito activo de ticagrelor
inhibe plaquetas transfundidas
En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico
(odontología, colonoscopia diagnóstica),
mantener TAPD completa
IIa / B Riesgo de TS supera el riesgo de
sangrado menor manejable
localmente
Consideraciones para el Contexto Latinoamericano
El manejo perioperatorio de la antiagregación en pacientes con stent en América Latina enfrenta
desafíos estructurales que no están representados en las guías internacionales desarrolladas para
sistemas de salud de altos ingresos:
• Acceso a fármacos: el clopidogrel es el P2Y12 con mayor disponibilidad y cobertura en los sistemas
de seguridad social de la región. Ticagrelor y prasugrel tienen cobertura variable y frecuentemente
sujeta a autorización previa. Cangrelor carece de registro en la mayoría de países latinoamericanos,
limitando severamente su uso como terapia puente.
• Variabilidad farmacogenómica: la prevalencia de metabolizadores lentos del CYP2C19 —con
respuesta subóptima a clopidogrel— es del 2-8% en poblaciones latinoamericanas (mestizas,
afrodescendientes), con variabilidad regional. La farmacogenómica clínica para guiar la selección
del P2Y12 no está disponible rutinariamente en los sistemas públicos de salud.
• Fragmentación del seguimiento: la transición entre niveles de atención frecuentemente resulta en
pérdida de información sobre el stent implantado (fecha, tipo, ubicación, expansión). La
implementación de 'tarjetas de stent' estandarizadas o registros electrónicos interoperables entre
instituciones constituiría una intervención de alto valor en salud pública cardiovascular
perioperatoria.
• Rol del médico de familia y de medicina interna: en muchos contextos latinoamericanos, el médico
de primer contacto es el primero en evaluar a un paciente con stent antes de una cirugía electiva. Su
capacidad para identificar el riesgo, iniciar la consulta especializada pertinente y coordinar el
pág. 895
manejo multidisciplinario es determinante del desenlace perioperatorio. La formación en
cardiología perioperatoria básica debe integrarse al currículo de medicina familiar y medicina
interna en la región.
CONCLUSIONES
El manejo perioperatorio de la antiagregación y anticoagulación en pacientes con stent coronario
reciente constituye uno de los desafíos clínicos de mayor complejidad en la medicina interna y la
medicina familiar contemporánea. La dicotomía fundamental entre trombosis del stent —con
mortalidad de hasta el 45%— y riesgo hemorrágico quirúrgico requiere una evaluación
multiparamétrica, individualizada, basada en la mejor evidencia disponible y consensuada
multidisciplinariamente.
Los principios rectores que sintetizan el estado actual del conocimiento son: (1) diferir toda cirugía
electiva hasta completar la ventana mínima de TAPD según tipo de stent; (2) mantener aspirina en la
mayoría de los procedimientos perioperatorios salvo riesgo hemorrágico catastrófico documentado; (3)
suspender el P2Y12 con el margen farmacológico apropiado según el agente utilizado; (4) reservar la
terapia puente con cangrelor para pacientes de muy alto riesgo trombótico donde el beneficio supera
claramente los riesgos y el fármaco está disponible; (5) reanudar la TAPD dentro de las primeras 24-48
horas posoperatorias cuando la hemostasia esté asegurada; (6) nunca utilizar HBPM como sustituto de
la actividad antiagregante del P2Y12; y (7) documentar formalmente la decisión clínica con
participación multidisciplinaria explícita.
En el contexto latinoamericano, la limitada disponibilidad de ticagrelor, prasugrel y cangrelor, la
variabilidad farmacogenómica del metabolismo del clopidogrel y la fragmentación del seguimiento
clínico representan barreras estructurales que exigen atención desde las perspectivas de política
sanitaria, registro de dispositivos y educación médica continua. El abordaje de estos pacientes en
sistemas de salud de medianos ingresos requiere adaptar los algoritmos internacionales a la realidad de
los recursos disponibles, sin comprometer la seguridad clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Formato Vancouver. Selección de evidencia de mayor nivel metodológico.
manejo multidisciplinario es determinante del desenlace perioperatorio. La formación en
cardiología perioperatoria básica debe integrarse al currículo de medicina familiar y medicina
interna en la región.
CONCLUSIONES
El manejo perioperatorio de la antiagregación y anticoagulación en pacientes con stent coronario
reciente constituye uno de los desafíos clínicos de mayor complejidad en la medicina interna y la
medicina familiar contemporánea. La dicotomía fundamental entre trombosis del stent —con
mortalidad de hasta el 45%— y riesgo hemorrágico quirúrgico requiere una evaluación
multiparamétrica, individualizada, basada en la mejor evidencia disponible y consensuada
multidisciplinariamente.
Los principios rectores que sintetizan el estado actual del conocimiento son: (1) diferir toda cirugía
electiva hasta completar la ventana mínima de TAPD según tipo de stent; (2) mantener aspirina en la
mayoría de los procedimientos perioperatorios salvo riesgo hemorrágico catastrófico documentado; (3)
suspender el P2Y12 con el margen farmacológico apropiado según el agente utilizado; (4) reservar la
terapia puente con cangrelor para pacientes de muy alto riesgo trombótico donde el beneficio supera
claramente los riesgos y el fármaco está disponible; (5) reanudar la TAPD dentro de las primeras 24-48
horas posoperatorias cuando la hemostasia esté asegurada; (6) nunca utilizar HBPM como sustituto de
la actividad antiagregante del P2Y12; y (7) documentar formalmente la decisión clínica con
participación multidisciplinaria explícita.
En el contexto latinoamericano, la limitada disponibilidad de ticagrelor, prasugrel y cangrelor, la
variabilidad farmacogenómica del metabolismo del clopidogrel y la fragmentación del seguimiento
clínico representan barreras estructurales que exigen atención desde las perspectivas de política
sanitaria, registro de dispositivos y educación médica continua. El abordaje de estos pacientes en
sistemas de salud de medianos ingresos requiere adaptar los algoritmos internacionales a la realidad de
los recursos disponibles, sin comprometer la seguridad clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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its continuation. J Intern Med. 2005;257(5):399-414. DOI: 10.1111/j.1365-2796.2005.01477.x
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