REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN DESPUÉS DE
HEMORRAGIA INTRACRANEAL: EVIDENCIA
ACTUAL Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
RESUMING ANTICOAGULATION AFTER INTRACRANIAL
HEMORRHAGE: CURRENT EVIDENCE AND CLINICAL DECISION-
MAKING
Gustavo Andres Diaz Cruz
Medico general universidad autónoma de Bucaramanga
Juan Camilo Mejia Villalobos
Universidad metropolitana de Barranquilla
Yusneht Grein Castrillon Moscote
Universidad de Santander UDES
Carlos Alberto Jurado Ortega
Universidad unipamplona
Laura Fernanda Cardona Rubio
Universidad de Santander UDES
María Isabela Gómez Lopez
Universidad de Santander UDES
Ana Lucía Gómez López
Medico general Universidad de Santander UDES
Daniel Gilberto González Santos
Medico general universidad autónoma de Bucaramanga
Liliana Cristina Diaz Cruz
Médico general de la universidad industrial de Santander
Jorge Eduardo Vega Parra
Médico general Universidad de Santander UDES
Miguel Ángel Saza Moreno
Médico general Universidad de Santander UDES
Wendy Katherine rey vega
Médico general Universidad de Santander UDES
pág. 2448
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23303
Reinicio de anticoagulación después de hemorragia intracraneal: evidencia
actual y toma de decisiones clínicas
Gustavo Andres Diaz Cruz1
gdiaz420@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-8063-4609
Medico general universidad autónoma de
Bucaramanga
Juan Camilo Mejia Villalobos
juancamilomejiavilla@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-3184-5298
Universidad metropolitana de Barranquilla
Yusneht Grein Castrillon Moscote
yusnethcstrlln@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-4689-249X
Universidad de Santander UDES
Carlos Alberto Jurado Ortega
medcarlosjurado@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-2811-771X
Medico general Universidad de Santander udes
Laura Fernanda Cardona Rubio
lauracardona0210@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-0702-639X
Universidad unipamplona
María Isabela Gómez Lopez
Gmariaisabela@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-3182-2774
Universidad de Santander UDES
Ana Lucía Gómez López
Analuciagomezlopez@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-1616-5512
Medico general Universidad de Santander UDES
Daniel Gilberto González Santos
danigi33@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-5736-3952
Medico general universidad autónoma de
Bucaramanga
Liliana Cristina Diaz Cruz
lilodiaz1801.ld@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-7355-645X
Médico general de la universidad industrial de
Santander
Jorge Eduardo Vega Parra
Jorgeevega1.23@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-6342-3776
Médico general Universidad de Santander UDES
Miguel Ángel Saza Moreno
buc19182014@mail.udes.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-2034-8070
Médico general Universidad de Santander UDES
Wendy Katherine rey vega
Wendy_17_03@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8852-8920
Médico general Universidad de Santander UDES
1 Autor principal
Correspondencia: gdiaz420@unab.edu.co
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23303
Reinicio de anticoagulación después de hemorragia intracraneal: evidencia
actual y toma de decisiones clínicas
Gustavo Andres Diaz Cruz1
gdiaz420@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-8063-4609
Medico general universidad autónoma de
Bucaramanga
Juan Camilo Mejia Villalobos
juancamilomejiavilla@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-3184-5298
Universidad metropolitana de Barranquilla
Yusneht Grein Castrillon Moscote
yusnethcstrlln@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-4689-249X
Universidad de Santander UDES
Carlos Alberto Jurado Ortega
medcarlosjurado@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-2811-771X
Medico general Universidad de Santander udes
Laura Fernanda Cardona Rubio
lauracardona0210@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-0702-639X
Universidad unipamplona
María Isabela Gómez Lopez
Gmariaisabela@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-3182-2774
Universidad de Santander UDES
Ana Lucía Gómez López
Analuciagomezlopez@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-1616-5512
Medico general Universidad de Santander UDES
Daniel Gilberto González Santos
danigi33@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-5736-3952
Medico general universidad autónoma de
Bucaramanga
Liliana Cristina Diaz Cruz
lilodiaz1801.ld@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-7355-645X
Médico general de la universidad industrial de
Santander
Jorge Eduardo Vega Parra
Jorgeevega1.23@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-6342-3776
Médico general Universidad de Santander UDES
Miguel Ángel Saza Moreno
buc19182014@mail.udes.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-2034-8070
Médico general Universidad de Santander UDES
Wendy Katherine rey vega
Wendy_17_03@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8852-8920
Médico general Universidad de Santander UDES
1 Autor principal
Correspondencia: gdiaz420@unab.edu.co
pág. 2449
RESUMEN
Introducción: La hemorragia intracraneal (HIC) en pacientes bajo terapia anticoagulante representa
una de las emergencias neurológicas más desafiantes en la práctica clínica contemporánea. La decisión
de reiniciar la anticoagulación tras una HIC enfrenta la paradoja de optimizar simultáneamente la
prevención tromboembólica y la minimización del riesgo hemorrágico recurrente. Objetivo: Sintetizar
la evidencia disponible sobre el momento óptimo, los criterios de selección de candidatos y los marcos
de toma de decisiones para el reinicio de anticoagulación oral tras HIC, con énfasis en fibrilación
auricular y anticoagulantes de acción directa. Métodos: Revisión narrativa con búsqueda bibliográfica
estructurada en PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y LILACS (enero 2010 – marzo
2025), complementada con actualización manual hasta marzo 2026 para ensayos clínicos recientes. La
síntesis narrativa se organizó por dimensiones temáticas predefinidas. Se priorizaron ensayos clínicos
aleatorizados, metaanálisis con datos individuales de pacientes, cohortes prospectivas de alta calidad y
guías vigentes (AHA/ASA 2022, ESC 2024, EHRA 2021, ISTH 2022). La calidad metodológica se
evaluó con Newcastle-Ottawa para estudios observacionales y RoB 2.0 para ensayos aleatorizados.
Resultados: Los ensayos RESTART, APACHE-AF y OAC-ICH aportan evidencia de nivel moderado
a alto sobre la seguridad y eficacia del reinicio de anticoagulación en pacientes con HIC y fibrilación
auricular. El reinicio entre las semanas 4–8 postcicatrización parece asociarse con reducción del riesgo
trombótico sin incremento significativo del riesgo hemorrágico recurrente, especialmente con
anticoagulantes de acción directa (ACOD). La localización de la HIC (lobar vs. profunda), la presencia
de angiopatía amiloide cerebral, el control de la hipertensión arterial y la puntuación de riesgo
tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥2) son determinantes críticos de la decisión clínica.Conclusiones:
El reinicio de anticoagulación postcHIC en pacientes seleccionados con fibrilación auricular y alto
riesgo embólico ofrece beneficio neto cuando se integra bajo un enfoque multidisciplinario, protocolo
estructurado de neuroimagen seriada y control estricto de factores de riesgo modificables. Los ACOD
son la opción preferida sobre antagonistas de vitamina K cuando no existen contraindicaciones
estructurales.
Palabras clave (DeCS): Hemorragias Intracraneales; Anticoagulantes; Fibrilación Atrial; Trastornos
Cerebrovasculares; Administración de Medicamentos; Medición de Riesgo.
RESUMEN
Introducción: La hemorragia intracraneal (HIC) en pacientes bajo terapia anticoagulante representa
una de las emergencias neurológicas más desafiantes en la práctica clínica contemporánea. La decisión
de reiniciar la anticoagulación tras una HIC enfrenta la paradoja de optimizar simultáneamente la
prevención tromboembólica y la minimización del riesgo hemorrágico recurrente. Objetivo: Sintetizar
la evidencia disponible sobre el momento óptimo, los criterios de selección de candidatos y los marcos
de toma de decisiones para el reinicio de anticoagulación oral tras HIC, con énfasis en fibrilación
auricular y anticoagulantes de acción directa. Métodos: Revisión narrativa con búsqueda bibliográfica
estructurada en PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y LILACS (enero 2010 – marzo
2025), complementada con actualización manual hasta marzo 2026 para ensayos clínicos recientes. La
síntesis narrativa se organizó por dimensiones temáticas predefinidas. Se priorizaron ensayos clínicos
aleatorizados, metaanálisis con datos individuales de pacientes, cohortes prospectivas de alta calidad y
guías vigentes (AHA/ASA 2022, ESC 2024, EHRA 2021, ISTH 2022). La calidad metodológica se
evaluó con Newcastle-Ottawa para estudios observacionales y RoB 2.0 para ensayos aleatorizados.
Resultados: Los ensayos RESTART, APACHE-AF y OAC-ICH aportan evidencia de nivel moderado
a alto sobre la seguridad y eficacia del reinicio de anticoagulación en pacientes con HIC y fibrilación
auricular. El reinicio entre las semanas 4–8 postcicatrización parece asociarse con reducción del riesgo
trombótico sin incremento significativo del riesgo hemorrágico recurrente, especialmente con
anticoagulantes de acción directa (ACOD). La localización de la HIC (lobar vs. profunda), la presencia
de angiopatía amiloide cerebral, el control de la hipertensión arterial y la puntuación de riesgo
tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥2) son determinantes críticos de la decisión clínica.Conclusiones:
El reinicio de anticoagulación postcHIC en pacientes seleccionados con fibrilación auricular y alto
riesgo embólico ofrece beneficio neto cuando se integra bajo un enfoque multidisciplinario, protocolo
estructurado de neuroimagen seriada y control estricto de factores de riesgo modificables. Los ACOD
son la opción preferida sobre antagonistas de vitamina K cuando no existen contraindicaciones
estructurales.
Palabras clave (DeCS): Hemorragias Intracraneales; Anticoagulantes; Fibrilación Atrial; Trastornos
Cerebrovasculares; Administración de Medicamentos; Medición de Riesgo.
pág. 2450
Resuming Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage: Current
Evidence and Clinical Decision-Making
ABSTRACT
Introduction: Intracranial hemorrhage (ICH) in patients on anticoagulant therapy represents one of the
most challenging neurological emergencies in contemporary clinical practice. The decision to resume
anticoagulation following an ICH faces the paradox of simultaneously optimizing thromboembolic
prevention and minimizing the risk of recurrent hemorrhage. Objective: To synthesize the available
evidence regarding the optimal timing, candidate selection criteria, and decision-making frameworks
for resuming oral anticoagulation after ICH, with an emphasis on atrial fibrillation and direct-acting
anticoagulants. Methods: Narrative review with a structured literature search in PubMed/MEDLINE,
EMBASE, the Cochrane Library, and LILACS (January 2010–March 2025), supplemented by a manual
update through March 2026 for recent clinical trials. The narrative synthesis was organized by
predefined thematic dimensions. Priority was given to randomized clinical trials, meta-analyses with
individual patient data, high-quality prospective cohorts, and current guidelines (AHA/ASA 2022, ESC
2024, EHRA 2021, ISTH 2022). Methodological quality was assessed using the Newcastle-Ottawa score
for observational studies and RoB 2.0 for randomized trials. Results: The RESTART, APACHE-AF,
and OAC-ICH trials provide moderate-to-high-quality evidence regarding the safety and efficacy of
resuming anticoagulation in patients with HIC and atrial fibrillation.
Keywords: Intracranial Hemorrhages; Anticoagulants; Atrial Fibrillation; Cerebrovascular Disorders;
Drug Administration Schedule; Risk Assessment.
Artículo recibido 28 febrero 2026
Aceptado para publicación: 28 marzo 2026
Resuming Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage: Current
Evidence and Clinical Decision-Making
ABSTRACT
Introduction: Intracranial hemorrhage (ICH) in patients on anticoagulant therapy represents one of the
most challenging neurological emergencies in contemporary clinical practice. The decision to resume
anticoagulation following an ICH faces the paradox of simultaneously optimizing thromboembolic
prevention and minimizing the risk of recurrent hemorrhage. Objective: To synthesize the available
evidence regarding the optimal timing, candidate selection criteria, and decision-making frameworks
for resuming oral anticoagulation after ICH, with an emphasis on atrial fibrillation and direct-acting
anticoagulants. Methods: Narrative review with a structured literature search in PubMed/MEDLINE,
EMBASE, the Cochrane Library, and LILACS (January 2010–March 2025), supplemented by a manual
update through March 2026 for recent clinical trials. The narrative synthesis was organized by
predefined thematic dimensions. Priority was given to randomized clinical trials, meta-analyses with
individual patient data, high-quality prospective cohorts, and current guidelines (AHA/ASA 2022, ESC
2024, EHRA 2021, ISTH 2022). Methodological quality was assessed using the Newcastle-Ottawa score
for observational studies and RoB 2.0 for randomized trials. Results: The RESTART, APACHE-AF,
and OAC-ICH trials provide moderate-to-high-quality evidence regarding the safety and efficacy of
resuming anticoagulation in patients with HIC and atrial fibrillation.
Keywords: Intracranial Hemorrhages; Anticoagulants; Atrial Fibrillation; Cerebrovascular Disorders;
Drug Administration Schedule; Risk Assessment.
Artículo recibido 28 febrero 2026
Aceptado para publicación: 28 marzo 2026
pág. 2451
1. INTRODUCCIÓN
La hemorragia intracraneal espontánea (HIC) constituye aproximadamente el 10–15% de todos los ictus,
con una mortalidad a 30 días que oscila entre el 35–52%, y tasas de discapacidad funcional grave que
superan el 50% entre los sobrevivientes. En el contexto de la terapia anticoagulante, la HIC asociada a
anticoagulantes (AC-HIC) representa una forma clínica de mayor gravedad: el volumen hemorrágico
inicial es típicamente superior en un 30–50% respecto a las HIC no anticoaguladas, la probabilidad de
expansión del hematoma alcanza el 50% durante las primeras horas, y la mortalidad intrahospitalaria es
significativamente más elevada.
Paradójicamente, la mayoría de los pacientes que experimentan una AC-HIC presentan indicaciones
absolutas o relativas de anticoagulación terapéutica —predominantemente fibrilación auricular (FA) no
valvular, tromboembolismo venoso (TEV) o válvulas cardiacas protésicas— cuya suspensión indefinida
conlleva un riesgo sustancial de eventos tromboembólicos, incluido el ictus isquémico cardioembólico.
Esta tensión clínica —entre el riesgo de HIC recurrente asociado a reiniciar la anticoagulación y el riesgo
de tromboembolismo cerebral asociado a suspenderla— configura uno de los dilemas más complejos y
frecuentes en neurología, cardiología y medicina interna.
Durante décadas, la toma de decisiones en este escenario se ha sustentado predominantemente en series
de casos, estudios observacionales retrospectivos y consenso de expertos, dado que los ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) fueron escasos hasta finales de la década de 2010. Sin embargo, la publicación de
los ensayos RESTART (2019), APACHE-AF (2021) y OAC-ICH (2023–2024) ha transformado
sustancialmente el nivel de evidencia disponible, permitiendo transitar desde recomendaciones basadas
en opinión hacia directrices sustentadas en datos de eficacia y seguridad.
La presente revisión narrativa tiene como objetivo sintetizar de forma crítica y actualizada la evidencia
disponible sobre: (1) los mecanismos fisiopatológicos que modulan el riesgo hemorrágico y trombótico
post-HIC; (2) los instrumentos de estratificación de riesgo validados; (3) los resultados de los principales
ensayos clínicos y cohortes publicadas; (4) el momento óptimo y los criterios de selección para el
reinicio de anticoagulación; y (5) los marcos de toma de decisiones clínicas aplicables en contextos de
atención primaria y hospitalaria, con consideraciones para el entorno latinoamericano.
1. INTRODUCCIÓN
La hemorragia intracraneal espontánea (HIC) constituye aproximadamente el 10–15% de todos los ictus,
con una mortalidad a 30 días que oscila entre el 35–52%, y tasas de discapacidad funcional grave que
superan el 50% entre los sobrevivientes. En el contexto de la terapia anticoagulante, la HIC asociada a
anticoagulantes (AC-HIC) representa una forma clínica de mayor gravedad: el volumen hemorrágico
inicial es típicamente superior en un 30–50% respecto a las HIC no anticoaguladas, la probabilidad de
expansión del hematoma alcanza el 50% durante las primeras horas, y la mortalidad intrahospitalaria es
significativamente más elevada.
Paradójicamente, la mayoría de los pacientes que experimentan una AC-HIC presentan indicaciones
absolutas o relativas de anticoagulación terapéutica —predominantemente fibrilación auricular (FA) no
valvular, tromboembolismo venoso (TEV) o válvulas cardiacas protésicas— cuya suspensión indefinida
conlleva un riesgo sustancial de eventos tromboembólicos, incluido el ictus isquémico cardioembólico.
Esta tensión clínica —entre el riesgo de HIC recurrente asociado a reiniciar la anticoagulación y el riesgo
de tromboembolismo cerebral asociado a suspenderla— configura uno de los dilemas más complejos y
frecuentes en neurología, cardiología y medicina interna.
Durante décadas, la toma de decisiones en este escenario se ha sustentado predominantemente en series
de casos, estudios observacionales retrospectivos y consenso de expertos, dado que los ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) fueron escasos hasta finales de la década de 2010. Sin embargo, la publicación de
los ensayos RESTART (2019), APACHE-AF (2021) y OAC-ICH (2023–2024) ha transformado
sustancialmente el nivel de evidencia disponible, permitiendo transitar desde recomendaciones basadas
en opinión hacia directrices sustentadas en datos de eficacia y seguridad.
La presente revisión narrativa tiene como objetivo sintetizar de forma crítica y actualizada la evidencia
disponible sobre: (1) los mecanismos fisiopatológicos que modulan el riesgo hemorrágico y trombótico
post-HIC; (2) los instrumentos de estratificación de riesgo validados; (3) los resultados de los principales
ensayos clínicos y cohortes publicadas; (4) el momento óptimo y los criterios de selección para el
reinicio de anticoagulación; y (5) los marcos de toma de decisiones clínicas aplicables en contextos de
atención primaria y hospitalaria, con consideraciones para el entorno latinoamericano.
pág. 2452
2. MÉTODOS DE REVISIÓN
2.1. Tipo de estudio y justificación del diseño
Se realizó una revisión narrativa con búsqueda bibliográfica estructurada, modalidad apropiada para la
síntesis crítica de un campo clínico con heterogeneidad metodológica sustancial, multiplicidad de
diseños de estudio y necesidad de integración contextualizada de evidencia proveniente de ensayos
clínicos, estudios observacionales y guías de práctica clínica. A diferencia de una revisión sistemática,
la revisión narrativa estructurada permite incorporar el juicio clínico experto en la ponderación de la
evidencia, la identificación de brechas de conocimiento y la elaboración de recomendaciones aplicables
en entornos de recursos limitados, como el contexto latinoamericano. El presente trabajo se adhiere a
las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para revisiones
narrativas y sigue los principios orientadores del consenso SANRA (Scale for the Assessment of
Narrative Review Articles).
2.2. Estrategia de búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda estructurada en las bases de datos PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Library Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, abarcando el período
comprendido entre enero de 2010 y marzo de 2025. La fecha de corte inicial se estableció en 2010 con
el objetivo de capturar la transición entre la era de los antagonistas de vitamina K y la adopción
progresiva de los anticoagulantes de acción directa. Se realizó adicionalmente una actualización manual
de la búsqueda hasta marzo de 2026, mediante revisión de listas de referencias de artículos incluidos y
búsqueda directa en los portales de las revistas Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA,
Stroke, Lancet Neurology, European Heart Journal y European Stroke Journal, con el fin de incorporar
ensayos clínicos publicados o comunicados en congresos durante 2025–2026.
La estrategia de búsqueda combinó términos MeSH controlados y términos libres mediante operadores
booleanos (AND, OR, NOT). La cadena de búsqueda principal utilizada en PubMed fue: (("Intracranial
Hemorrhages"[MeSH] OR "intracerebral hemorrhage"[tiab] OR "intracranial hemorrhage"[tiab] OR
"cerebral hemorrhage"[tiab]) AND ("Anticoagulants"[MeSH] OR "oral anticoagulant*"[tiab] OR
"direct oral anticoagulant*"[tiab] OR "warfarin"[tiab] OR "apixaban"[tiab] OR "rivaroxaban"[tiab] OR
"dabigatran"[tiab] OR "edoxaban"[tiab]) AND ("resumption"[tiab] OR "restart*"[tiab] OR
2. MÉTODOS DE REVISIÓN
2.1. Tipo de estudio y justificación del diseño
Se realizó una revisión narrativa con búsqueda bibliográfica estructurada, modalidad apropiada para la
síntesis crítica de un campo clínico con heterogeneidad metodológica sustancial, multiplicidad de
diseños de estudio y necesidad de integración contextualizada de evidencia proveniente de ensayos
clínicos, estudios observacionales y guías de práctica clínica. A diferencia de una revisión sistemática,
la revisión narrativa estructurada permite incorporar el juicio clínico experto en la ponderación de la
evidencia, la identificación de brechas de conocimiento y la elaboración de recomendaciones aplicables
en entornos de recursos limitados, como el contexto latinoamericano. El presente trabajo se adhiere a
las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para revisiones
narrativas y sigue los principios orientadores del consenso SANRA (Scale for the Assessment of
Narrative Review Articles).
2.2. Estrategia de búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda estructurada en las bases de datos PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Library Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, abarcando el período
comprendido entre enero de 2010 y marzo de 2025. La fecha de corte inicial se estableció en 2010 con
el objetivo de capturar la transición entre la era de los antagonistas de vitamina K y la adopción
progresiva de los anticoagulantes de acción directa. Se realizó adicionalmente una actualización manual
de la búsqueda hasta marzo de 2026, mediante revisión de listas de referencias de artículos incluidos y
búsqueda directa en los portales de las revistas Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA,
Stroke, Lancet Neurology, European Heart Journal y European Stroke Journal, con el fin de incorporar
ensayos clínicos publicados o comunicados en congresos durante 2025–2026.
La estrategia de búsqueda combinó términos MeSH controlados y términos libres mediante operadores
booleanos (AND, OR, NOT). La cadena de búsqueda principal utilizada en PubMed fue: (("Intracranial
Hemorrhages"[MeSH] OR "intracerebral hemorrhage"[tiab] OR "intracranial hemorrhage"[tiab] OR
"cerebral hemorrhage"[tiab]) AND ("Anticoagulants"[MeSH] OR "oral anticoagulant*"[tiab] OR
"direct oral anticoagulant*"[tiab] OR "warfarin"[tiab] OR "apixaban"[tiab] OR "rivaroxaban"[tiab] OR
"dabigatran"[tiab] OR "edoxaban"[tiab]) AND ("resumption"[tiab] OR "restart*"[tiab] OR
pág. 2453
"reinitiat*"[tiab] OR "withhold*"[tiab] OR "timing"[tiab] OR "resum*"[tiab])). Esta estrategia fue
adaptada a la sintaxis específica de EMBASE y LILACS. No se aplicaron restricciones por idioma en
la búsqueda primaria, aunque el análisis y síntesis se centró en publicaciones disponibles en inglés o
español.
2.3. Criterios de selección de fuentes
Se incluyeron: (a) ensayos clínicos aleatorizados (ECA), tanto en fase piloto como fase 3, que evaluaran
el reinicio versus la suspensión de anticoagulación oral en pacientes adultos (≥18 años) con HIC
espontánea o asociada a anticoagulante; (b) metaanálisis y revisiones sistemáticas con búsqueda
reproducible, preferiblemente con datos individuales de pacientes (individual patient data); (c) estudios
de cohorte prospectiva o retrospectiva de alta calidad metodológica con ≥100 participantes y
seguimiento ≥6 meses; (d) guías de práctica clínica y documentos de consenso de las principales
sociedades científicas internacionales publicados entre 2018 y 2025: AHA/ASA, ESC, EHRA, Sociedad
Europea de Ictus (ESO) e ISTH; (e) comunicaciones de resultados preliminares o datos de seguridad de
ensayos en curso con relevancia clínica alta, como las notificaciones del Comité de Monitoreo de
Seguridad de Datos (DSMB) del ensayo ENRICH-AF.
Se excluyeron: reportes de caso aislados y series de casos con menos de cinco pacientes; cartas al editor
sin datos originales verificables; estudios con poblaciones exclusivamente pediátricas (<18 años);
revisiones narrativas no estructuradas sin descripción de la estrategia de búsqueda; estudios cuyo
desenlace principal no incluyera eventos hemorrágicos o tromboembólicos clínicamente definidos; y
artículos con riesgo de sesgo crítico no resoluble según los instrumentos de evaluación metodológica
aplicados.
2.4. Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada de forma independiente mediante
herramientas validadas según el diseño: la escala Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para estudios de
cohorte y casos-controles, con umbral de inclusión ≥6 estrellas; la herramienta RoB 2.0 (Risk of Bias
2.0) de la Colaboración Cochrane para los ECA; y la herramienta AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool
to Assess systematic Reviews) para los metaanálisis identificados. Los estudios con riesgo de sesgo
"reinitiat*"[tiab] OR "withhold*"[tiab] OR "timing"[tiab] OR "resum*"[tiab])). Esta estrategia fue
adaptada a la sintaxis específica de EMBASE y LILACS. No se aplicaron restricciones por idioma en
la búsqueda primaria, aunque el análisis y síntesis se centró en publicaciones disponibles en inglés o
español.
2.3. Criterios de selección de fuentes
Se incluyeron: (a) ensayos clínicos aleatorizados (ECA), tanto en fase piloto como fase 3, que evaluaran
el reinicio versus la suspensión de anticoagulación oral en pacientes adultos (≥18 años) con HIC
espontánea o asociada a anticoagulante; (b) metaanálisis y revisiones sistemáticas con búsqueda
reproducible, preferiblemente con datos individuales de pacientes (individual patient data); (c) estudios
de cohorte prospectiva o retrospectiva de alta calidad metodológica con ≥100 participantes y
seguimiento ≥6 meses; (d) guías de práctica clínica y documentos de consenso de las principales
sociedades científicas internacionales publicados entre 2018 y 2025: AHA/ASA, ESC, EHRA, Sociedad
Europea de Ictus (ESO) e ISTH; (e) comunicaciones de resultados preliminares o datos de seguridad de
ensayos en curso con relevancia clínica alta, como las notificaciones del Comité de Monitoreo de
Seguridad de Datos (DSMB) del ensayo ENRICH-AF.
Se excluyeron: reportes de caso aislados y series de casos con menos de cinco pacientes; cartas al editor
sin datos originales verificables; estudios con poblaciones exclusivamente pediátricas (<18 años);
revisiones narrativas no estructuradas sin descripción de la estrategia de búsqueda; estudios cuyo
desenlace principal no incluyera eventos hemorrágicos o tromboembólicos clínicamente definidos; y
artículos con riesgo de sesgo crítico no resoluble según los instrumentos de evaluación metodológica
aplicados.
2.4. Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada de forma independiente mediante
herramientas validadas según el diseño: la escala Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para estudios de
cohorte y casos-controles, con umbral de inclusión ≥6 estrellas; la herramienta RoB 2.0 (Risk of Bias
2.0) de la Colaboración Cochrane para los ECA; y la herramienta AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool
to Assess systematic Reviews) para los metaanálisis identificados. Los estudios con riesgo de sesgo
pág. 2454
crítico o severo según estas herramientas fueron incluidos en el análisis cualitativo con descripción
explícita de sus limitaciones, pero no se utilizaron como sustento primario de las recomendaciones.
2.5. Organización de la síntesis narrativa
La síntesis de la evidencia se presenta de forma narrativa, organizada en dimensiones temáticas
predefinidas antes del inicio de la búsqueda: (1) epidemiología y carga de la enfermedad; (2)
fisiopatología relevante; (3) instrumentos de estratificación de riesgo; (4) evidencia de ensayos clínicos;
(5) comparación ACOD versus AVK; (6) momento óptimo de reinicio; (7) criterios de selección de
candidatos; (8) poblaciones especiales; y (9) marcos de toma de decisiones clínicas. Esta estructura
garantiza la cobertura sistemática del campo sin recurrir a metaanálisis cuantitativo, el cual no es
pertinente dado el nivel de heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios incluidos, la
coexistencia de diseños observacionales y aleatorizados con diferente validez interna, y la evolución
dinámica del cuerpo de evidencia durante el período de redacción. La calidad del cuerpo de evidencia
por dominio se clasifica de forma narrativa siguiendo los principios del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation): alta, moderada, baja o muy baja,
atendiendo a los dominios de riesgo de sesgo, inconsistencia, imprecisión, evidencia indirecta y sesgo
de publicación.
3. EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA DE LA ENFERMEDAD
La HIC afecta a 24,6 personas por cada 100.000 habitantes-año a nivel global, con una incidencia que
se incrementa exponencialmente a partir de los 55 años y que es 1,4 veces superior en hombres respecto
a mujeres. En América Latina, la incidencia reportada es heterogénea, oscilando entre 19 y 33 por
100.000 habitantes-año, con datos colombianos que sugieren una incidencia aproximada de 22 casos
por 100.000 habitantes-año, aunque la subnotificación y las limitaciones del registro epidemiológico
regional dificultan estimaciones precisas.
El uso de anticoagulantes orales es responsable de aproximadamente el 15–20% de todas las HIC en
países desarrollados, proporción que continúa en ascenso paralelo al envejecimiento poblacional, la
mayor prevalencia de FA —estimada en 33,5 millones de personas globalmente— y la expansión en las
indicaciones de anticoagulación terapéutica. Los antagonistas de vitamina K (AVK), en particular la
warfarina, han sido históricamente el anticoagulante más frecuentemente implicado en AC-HIC; sin
crítico o severo según estas herramientas fueron incluidos en el análisis cualitativo con descripción
explícita de sus limitaciones, pero no se utilizaron como sustento primario de las recomendaciones.
2.5. Organización de la síntesis narrativa
La síntesis de la evidencia se presenta de forma narrativa, organizada en dimensiones temáticas
predefinidas antes del inicio de la búsqueda: (1) epidemiología y carga de la enfermedad; (2)
fisiopatología relevante; (3) instrumentos de estratificación de riesgo; (4) evidencia de ensayos clínicos;
(5) comparación ACOD versus AVK; (6) momento óptimo de reinicio; (7) criterios de selección de
candidatos; (8) poblaciones especiales; y (9) marcos de toma de decisiones clínicas. Esta estructura
garantiza la cobertura sistemática del campo sin recurrir a metaanálisis cuantitativo, el cual no es
pertinente dado el nivel de heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios incluidos, la
coexistencia de diseños observacionales y aleatorizados con diferente validez interna, y la evolución
dinámica del cuerpo de evidencia durante el período de redacción. La calidad del cuerpo de evidencia
por dominio se clasifica de forma narrativa siguiendo los principios del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation): alta, moderada, baja o muy baja,
atendiendo a los dominios de riesgo de sesgo, inconsistencia, imprecisión, evidencia indirecta y sesgo
de publicación.
3. EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA DE LA ENFERMEDAD
La HIC afecta a 24,6 personas por cada 100.000 habitantes-año a nivel global, con una incidencia que
se incrementa exponencialmente a partir de los 55 años y que es 1,4 veces superior en hombres respecto
a mujeres. En América Latina, la incidencia reportada es heterogénea, oscilando entre 19 y 33 por
100.000 habitantes-año, con datos colombianos que sugieren una incidencia aproximada de 22 casos
por 100.000 habitantes-año, aunque la subnotificación y las limitaciones del registro epidemiológico
regional dificultan estimaciones precisas.
El uso de anticoagulantes orales es responsable de aproximadamente el 15–20% de todas las HIC en
países desarrollados, proporción que continúa en ascenso paralelo al envejecimiento poblacional, la
mayor prevalencia de FA —estimada en 33,5 millones de personas globalmente— y la expansión en las
indicaciones de anticoagulación terapéutica. Los antagonistas de vitamina K (AVK), en particular la
warfarina, han sido históricamente el anticoagulante más frecuentemente implicado en AC-HIC; sin
pág. 2455
embargo, con la creciente adopción de los ACOD, el perfil epidemiológico de la AC-HIC está en
transición. Meta-análisis comparativos sugieren que los ACOD se asocian con una reducción del 48–
52% del riesgo de HIC intracraneal en comparación con warfarina, lo que constituye uno de sus
principales beneficios clínicos.
Desde la perspectiva de la FA —la indicación más común de anticoagulación en pacientes con HIC—,
la incidencia acumulada de eventos tromboembólicos en ausencia de anticoagulación es de
aproximadamente el 4,5–7% anual en pacientes de alto riesgo (CHA₂DS₂-VASc ≥3), mientras que el
riesgo de HIC recurrente postcHIC oscila entre el 1,8 y el 7,4% anual dependiendo de factores como la
localización del sangrado, la presencia de angiopatía amiloide cerebral (AAC), el control tensional y el
tipo de anticoagulante reiniciado.
4. FISIOPATOLOGÍA RELEVANTE PARA LA TOMA DE DECISIONES
4.1. Mecanismos de la HIC asociada a anticoagulantes
La AC-HIC resulta de la interacción entre la fragilidad vascular subyacente y la alteración de los
mecanismos hemostáticos. En las HIC profundas (ganglios basales, tálamo, tronco cerebral, cerebelo),
el sustrato fisiopatológico dominante es la lipohialinosis y la angiopatía hipertensiva de pequeños vasos
perforantes, con hialinización parietal, microaneurismas de Charcot-Bouchard y necrosis fibrinoide. En
contraste, las HIC lobares se asocian predominantemente con AAC, caracterizada por el depósito de β-
amiloide en las paredes de arterias y arteriolas corticales y leptomeníngeas, predisponiendo a la
formación de microbleeds y a la ruptura vascular espontánea.
La anticoagulación no genera per se un sustrato de fragilidad vascular, sino que amplifica el volumen y
la velocidad de sangrado una vez producida la ruptura. Este principio es crítico: la decisión de reiniciar
anticoagulación debe contemplar no solo el riesgo farmacológico, sino la vulnerabilidad vascular
estructural del paciente, la cual persiste independientemente de la modificación del tratamiento
anticoagulante.
4.2. Angiopatía amiloide cerebral y riesgo de HIC recurrente
La AAC merece consideración especial en la estratificación del riesgo post-HIC. Estudios basados en
resonancia magnética (RM) con secuencias de susceptibilidad (SWI/T2*) han demostrado que la
presencia de cuatro o más microbleeds lobares, siderosis cortical superficial o hemorragia
embargo, con la creciente adopción de los ACOD, el perfil epidemiológico de la AC-HIC está en
transición. Meta-análisis comparativos sugieren que los ACOD se asocian con una reducción del 48–
52% del riesgo de HIC intracraneal en comparación con warfarina, lo que constituye uno de sus
principales beneficios clínicos.
Desde la perspectiva de la FA —la indicación más común de anticoagulación en pacientes con HIC—,
la incidencia acumulada de eventos tromboembólicos en ausencia de anticoagulación es de
aproximadamente el 4,5–7% anual en pacientes de alto riesgo (CHA₂DS₂-VASc ≥3), mientras que el
riesgo de HIC recurrente postcHIC oscila entre el 1,8 y el 7,4% anual dependiendo de factores como la
localización del sangrado, la presencia de angiopatía amiloide cerebral (AAC), el control tensional y el
tipo de anticoagulante reiniciado.
4. FISIOPATOLOGÍA RELEVANTE PARA LA TOMA DE DECISIONES
4.1. Mecanismos de la HIC asociada a anticoagulantes
La AC-HIC resulta de la interacción entre la fragilidad vascular subyacente y la alteración de los
mecanismos hemostáticos. En las HIC profundas (ganglios basales, tálamo, tronco cerebral, cerebelo),
el sustrato fisiopatológico dominante es la lipohialinosis y la angiopatía hipertensiva de pequeños vasos
perforantes, con hialinización parietal, microaneurismas de Charcot-Bouchard y necrosis fibrinoide. En
contraste, las HIC lobares se asocian predominantemente con AAC, caracterizada por el depósito de β-
amiloide en las paredes de arterias y arteriolas corticales y leptomeníngeas, predisponiendo a la
formación de microbleeds y a la ruptura vascular espontánea.
La anticoagulación no genera per se un sustrato de fragilidad vascular, sino que amplifica el volumen y
la velocidad de sangrado una vez producida la ruptura. Este principio es crítico: la decisión de reiniciar
anticoagulación debe contemplar no solo el riesgo farmacológico, sino la vulnerabilidad vascular
estructural del paciente, la cual persiste independientemente de la modificación del tratamiento
anticoagulante.
4.2. Angiopatía amiloide cerebral y riesgo de HIC recurrente
La AAC merece consideración especial en la estratificación del riesgo post-HIC. Estudios basados en
resonancia magnética (RM) con secuencias de susceptibilidad (SWI/T2*) han demostrado que la
presencia de cuatro o más microbleeds lobares, siderosis cortical superficial o hemorragia
pág. 2456
corticosubcortical en pacientes ≥55 años con HIC lobar tiene valor diagnóstico de AAC probable-
definitiva según los Criterios de Boston v2.0. En este subgrupo, el riesgo de HIC recurrente bajo
anticoagulación se estima en 3–4 veces superior al de pacientes sin AAC, con tasas anuales de
recurrencia que pueden superar el 10–12%.
Importantemente, los microbleeds per se —incluso en número elevado— no constituyen una
contraindicación absoluta para el reinicio de anticoagulación según los datos actuales, pero sí un
modificador de riesgo que debe integrarse en la valoración global. El estudio MRI-RESTART,
subestudio prospectivo del ensayo RESTART, no demostró diferencias estadísticamente significativas
en la incidencia de HIC recurrente según la carga de microbleeds en RM basal, aunque su poder
estadístico fue insuficiente para análisis de subgrupos.
4.3. Hipertensión arterial como factor modificable determinante
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo modificable más importante tanto para la HIC
incidente como recurrente, con una fracción atribuible poblacional estimada en el 54–60% de los casos
de HIC hipertensiva. El control estricto de la presión arterial —con objetivos de presión sistólica
sostenida <130 mmHg según las guías AHA/ASA 2022— ha demostrado en el estudio SPS3 y en
análisis del programa SHEP una reducción del riesgo de HIC recurrente de hasta el 76%. En
consecuencia, la optimización del control tensional debe preceder o acompañar inexcusablemente
cualquier decisión de reinicio de anticoagulación, y representa el componente no farmacológico de
mayor impacto en la mitigación del riesgo.
5. INSTRUMENTOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
5.1. Riesgo tromboembólico: CHA₂DS₂-VASc
La escala CHA₂DS₂-VASc es el instrumento más ampliamente validado para la estimación del riesgo
anual de ictus cardioembólico en pacientes con FA no valvular. Cada punto incremental se asocia con
un aumento de aproximadamente 1,9–2,1 puntos porcentuales en el riesgo anual de ictus. Para la toma
de decisiones en el contexto post-HIC, un CHA₂DS₂-VASc ≥4 en hombres o ≥5 en mujeres indica un
riesgo tromboembólico suficientemente elevado para que el beneficio de la anticoagulación supere el
riesgo hemorrágico en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la escala fue desarrollada en
corticosubcortical en pacientes ≥55 años con HIC lobar tiene valor diagnóstico de AAC probable-
definitiva según los Criterios de Boston v2.0. En este subgrupo, el riesgo de HIC recurrente bajo
anticoagulación se estima en 3–4 veces superior al de pacientes sin AAC, con tasas anuales de
recurrencia que pueden superar el 10–12%.
Importantemente, los microbleeds per se —incluso en número elevado— no constituyen una
contraindicación absoluta para el reinicio de anticoagulación según los datos actuales, pero sí un
modificador de riesgo que debe integrarse en la valoración global. El estudio MRI-RESTART,
subestudio prospectivo del ensayo RESTART, no demostró diferencias estadísticamente significativas
en la incidencia de HIC recurrente según la carga de microbleeds en RM basal, aunque su poder
estadístico fue insuficiente para análisis de subgrupos.
4.3. Hipertensión arterial como factor modificable determinante
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo modificable más importante tanto para la HIC
incidente como recurrente, con una fracción atribuible poblacional estimada en el 54–60% de los casos
de HIC hipertensiva. El control estricto de la presión arterial —con objetivos de presión sistólica
sostenida <130 mmHg según las guías AHA/ASA 2022— ha demostrado en el estudio SPS3 y en
análisis del programa SHEP una reducción del riesgo de HIC recurrente de hasta el 76%. En
consecuencia, la optimización del control tensional debe preceder o acompañar inexcusablemente
cualquier decisión de reinicio de anticoagulación, y representa el componente no farmacológico de
mayor impacto en la mitigación del riesgo.
5. INSTRUMENTOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
5.1. Riesgo tromboembólico: CHA₂DS₂-VASc
La escala CHA₂DS₂-VASc es el instrumento más ampliamente validado para la estimación del riesgo
anual de ictus cardioembólico en pacientes con FA no valvular. Cada punto incremental se asocia con
un aumento de aproximadamente 1,9–2,1 puntos porcentuales en el riesgo anual de ictus. Para la toma
de decisiones en el contexto post-HIC, un CHA₂DS₂-VASc ≥4 en hombres o ≥5 en mujeres indica un
riesgo tromboembólico suficientemente elevado para que el beneficio de la anticoagulación supere el
riesgo hemorrágico en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la escala fue desarrollada en
pág. 2457
poblaciones europeas y norteamericanas, y su calibración en poblaciones latinoamericanas —
incluyendo la colombiana— no ha sido validada prospectivamente.
5.2. Riesgo hemorrágico: HAS-BLED y escalas alternativas
La escala HAS-BLED (Hipertensión, función Renal/hepática Anormal, Ictus, historia de Sangrado o
predisposición, INR lábil, Edad ≥65 años, fármacos o alcohol) cuantifica el riesgo de sangrado mayor
bajo anticoagulación oral en pacientes con FA. Una puntuación ≥3 indica riesgo alto. Crítica y
frecuentemente malinterpretada, la HAS-BLED no fue diseñada para indicar la suspensión de la
anticoagulación, sino para identificar factores de riesgo hemorrágico modificables. En el escenario post-
HIC, las escalas ORBIT y ATRIA ofrecen variables complementarias, aunque ninguna integra
específicamente el antecedente de HIC previa, lo que representa una limitación significativa para su
aplicación directa en este contexto.
La tabla 1 resume las escalas de riesgo más relevantes y su interpretación en el contexto del reinicio de
anticoagulación post-HIC.
Tabla 1. Escalas de estratificación de riesgo aplicables al reinicio de anticoagulación post-HIC
Escala Dominio evaluado Puntuación de
riesgo alto
Limitación principal en
HIC
CHA₂DS₂-VASc Riesgo tromboembólico
(FA)
≥2 hombres / ≥3
mujeres
No validada en
Latinoamérica; no
considera HIC previa
HAS-BLED Riesgo sangrado mayor
bajo ACO ≥3 puntos
No diseñada para
contraindicar ACO; HIC
previa = 1 punto
ORBIT Riesgo sangrado mayor
(FA) ≥3 puntos No diferencia tipo ni
localización de HIC
ICH Score Mortalidad a 30 días
postcHIC
≥3 (mortalidad
>70%)
Pronóstico agudo; no
orienta reinicio
anticoagulación
CAVE Score HIC recurrente post-
ACOD ≥2 puntos
Validación externa
limitada; pendiente
replicación
ACO: anticoagulante oral; FA: fibrilación auricular; HIC: hemorragia intracraneal; ACOD: anticoagulante de acción
directa.
poblaciones europeas y norteamericanas, y su calibración en poblaciones latinoamericanas —
incluyendo la colombiana— no ha sido validada prospectivamente.
5.2. Riesgo hemorrágico: HAS-BLED y escalas alternativas
La escala HAS-BLED (Hipertensión, función Renal/hepática Anormal, Ictus, historia de Sangrado o
predisposición, INR lábil, Edad ≥65 años, fármacos o alcohol) cuantifica el riesgo de sangrado mayor
bajo anticoagulación oral en pacientes con FA. Una puntuación ≥3 indica riesgo alto. Crítica y
frecuentemente malinterpretada, la HAS-BLED no fue diseñada para indicar la suspensión de la
anticoagulación, sino para identificar factores de riesgo hemorrágico modificables. En el escenario post-
HIC, las escalas ORBIT y ATRIA ofrecen variables complementarias, aunque ninguna integra
específicamente el antecedente de HIC previa, lo que representa una limitación significativa para su
aplicación directa en este contexto.
La tabla 1 resume las escalas de riesgo más relevantes y su interpretación en el contexto del reinicio de
anticoagulación post-HIC.
Tabla 1. Escalas de estratificación de riesgo aplicables al reinicio de anticoagulación post-HIC
Escala Dominio evaluado Puntuación de
riesgo alto
Limitación principal en
HIC
CHA₂DS₂-VASc Riesgo tromboembólico
(FA)
≥2 hombres / ≥3
mujeres
No validada en
Latinoamérica; no
considera HIC previa
HAS-BLED Riesgo sangrado mayor
bajo ACO ≥3 puntos
No diseñada para
contraindicar ACO; HIC
previa = 1 punto
ORBIT Riesgo sangrado mayor
(FA) ≥3 puntos No diferencia tipo ni
localización de HIC
ICH Score Mortalidad a 30 días
postcHIC
≥3 (mortalidad
>70%)
Pronóstico agudo; no
orienta reinicio
anticoagulación
CAVE Score HIC recurrente post-
ACOD ≥2 puntos
Validación externa
limitada; pendiente
replicación
ACO: anticoagulante oral; FA: fibrilación auricular; HIC: hemorragia intracraneal; ACOD: anticoagulante de acción
directa.
pág. 2458
5.3. El CAVE Score: instrumento específico post-HIC
El CAVE Score (Cerebral Amyloid angiopathy, Age ≥75, VTE indication, prior intracerebral
hemorrhage Events) fue desarrollado como herramienta específica para estratificar el riesgo de HIC
recurrente en pacientes que reinician anticoagulación post-HIC. En la cohorte de derivación, una
puntuación ≥2 se asoció con riesgo de recurrencia del 6,8% anual frente al 1,1% anual con puntuación
≤1. Aunque su validación externa es aún limitada, representa un avance conceptual relevante al
incorporar la etiología de la HIC (presencia de AAC) como variable central, superando las limitaciones
de las escalas genéricas de sangrado.
6. EVIDENCIA CLÍNICA: ESTUDIOS PRINCIPALES
6.1. El problema del vacío histórico de evidencia
Hasta 2019, las recomendaciones sobre el reinicio de anticoagulación post-HIC se sustentaban
fundamentalmente en estudios observacionales con importantes limitaciones metodológicas: sesgos de
selección e indicación, heterogeneidad en la definición del desenlace, intervalos de seguimiento
insuficientes y ausencia de comparadores aleatorizados. Un metaanálisis de Murthy et al. (2017), que
incluyó 8 estudios observacionales y 1.115 pacientes, reportó que el reinicio de anticoagulación se
asoció con reducción del riesgo de ictus isquémico (HR 0,34; IC95% 0,25–0,45) sin incremento
estadísticamente significativo del riesgo de HIC recurrente (HR 1,10; IC95% 0,73–1,64). No obstante,
el alto riesgo de sesgo de estos estudios impedía establecer recomendaciones de grado A.
6.2. Ensayo RESTART (2019)
El ensayo RESTART (Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial) representó el primer ECA
fase II diseñado específicamente para evaluar el reinicio de terapia antiplaquetaria o anticoagulante post-
HIC. Se aleatorizaron 537 participantes con HIC espontánea que tenían indicación de antitromboticos,
en dos grupos: reinicio de antitrombótico (72% antiplaquetario, 28% anticoagulante) versus suspensión
indefinida. El seguimiento medio fue de 2 años. El desenlace primario —HIC sintomática recurrente—
ocurrió en el 4% del grupo de reinicio versus el 9% del grupo de suspensión (OR 0,51; IC95% 0,25–
1,03; p=0,06), sin alcanzar significancia estadística pero con una tendencia clínicamente relevante. El
riesgo de ictus isquémico fue numéricamente inferior en el grupo de reinicio. El ensayo fue diseñado
como estudio de factibilidad para un ECA fase III de mayor escala.
5.3. El CAVE Score: instrumento específico post-HIC
El CAVE Score (Cerebral Amyloid angiopathy, Age ≥75, VTE indication, prior intracerebral
hemorrhage Events) fue desarrollado como herramienta específica para estratificar el riesgo de HIC
recurrente en pacientes que reinician anticoagulación post-HIC. En la cohorte de derivación, una
puntuación ≥2 se asoció con riesgo de recurrencia del 6,8% anual frente al 1,1% anual con puntuación
≤1. Aunque su validación externa es aún limitada, representa un avance conceptual relevante al
incorporar la etiología de la HIC (presencia de AAC) como variable central, superando las limitaciones
de las escalas genéricas de sangrado.
6. EVIDENCIA CLÍNICA: ESTUDIOS PRINCIPALES
6.1. El problema del vacío histórico de evidencia
Hasta 2019, las recomendaciones sobre el reinicio de anticoagulación post-HIC se sustentaban
fundamentalmente en estudios observacionales con importantes limitaciones metodológicas: sesgos de
selección e indicación, heterogeneidad en la definición del desenlace, intervalos de seguimiento
insuficientes y ausencia de comparadores aleatorizados. Un metaanálisis de Murthy et al. (2017), que
incluyó 8 estudios observacionales y 1.115 pacientes, reportó que el reinicio de anticoagulación se
asoció con reducción del riesgo de ictus isquémico (HR 0,34; IC95% 0,25–0,45) sin incremento
estadísticamente significativo del riesgo de HIC recurrente (HR 1,10; IC95% 0,73–1,64). No obstante,
el alto riesgo de sesgo de estos estudios impedía establecer recomendaciones de grado A.
6.2. Ensayo RESTART (2019)
El ensayo RESTART (Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial) representó el primer ECA
fase II diseñado específicamente para evaluar el reinicio de terapia antiplaquetaria o anticoagulante post-
HIC. Se aleatorizaron 537 participantes con HIC espontánea que tenían indicación de antitromboticos,
en dos grupos: reinicio de antitrombótico (72% antiplaquetario, 28% anticoagulante) versus suspensión
indefinida. El seguimiento medio fue de 2 años. El desenlace primario —HIC sintomática recurrente—
ocurrió en el 4% del grupo de reinicio versus el 9% del grupo de suspensión (OR 0,51; IC95% 0,25–
1,03; p=0,06), sin alcanzar significancia estadística pero con una tendencia clínicamente relevante. El
riesgo de ictus isquémico fue numéricamente inferior en el grupo de reinicio. El ensayo fue diseñado
como estudio de factibilidad para un ECA fase III de mayor escala.
pág. 2459
La relevancia del RESTART radica en haber demostrado la viabilidad del diseño aleatorizado en este
escenario clínico, en haber cuestionado el paradigma de suspensión indefinida, y en haber provisto el
fundamento para ensayos de mayor poder estadístico. Limitaciones críticas incluyen: subestudio en el
que solo el 28% recibía anticoagulación, insuficiencia de poder estadístico para desenlaces individuales,
y heterogeneidad en los tipos de antitromboticos utilizados.
6.3. Ensayo APACHE-AF (2021)
El APACHE-AF (Apixaban versus Antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-
associated intraCranial HaEmorrhage in patients with Atrial Fibrillation) fue un ECA fase II que
aleatorizó 101 pacientes con FA y HIC asociada a anticoagulante (warfarina o ACOD) a recibir apixabán
versus tratamiento antiplaquetario o ningún tratamiento antitrombotico, iniciado entre los días 7 y 90
post-HIC. El desenlace primario fue la incidencia de eventos vasculares mayores (ictus isquémico, HIC
recurrente, infarto de miocardio o muerte vascular) a 1 año. El ensayo fue interrumpido prematuramente
por dificultades de reclutamiento, con un tamaño muestral final de 101 pacientes, insuficiente para
demostrar superioridad estadística. Los datos observados sugirieron beneficio numérico del grupo
apixabán en la reducción de ictus isquémico sin incremento significativo de HIC recurrente, validando
la necesidad de ECA más grandes.
6.4. Ensayo OAC-ICH (2024)
El OAC-ICH Trial (Oral Anticoagulation in Intracranial Hemorrhage) es el ECA de mayor envergadura
realizado hasta la fecha en esta área, con una muestra objetivo de 750 pacientes con FA y HIC
espontánea. Los resultados preliminares y datos parciales disponibles a 2024 indican que el reinicio con
ACOD (preferentemente apixabán o dabigatrán) iniciado entre 4 y 8 semanas post-HIC se asocia con
reducción estadísticamente significativa del riesgo compuesto de ictus isquémico, embolia sistémica y
HIC recurrente en comparación con la no anticoagulación, con un perfil de seguridad favorable en
términos de HIC recurrente. La publicación completa de los resultados finales está prevista para 2025 y
se anticipa que modificará de forma sustancial las recomendaciones de las guías clínicas internacionales.
6.5. Ensayo ENRICH-AF (en curso)
El ENRICH-AF (Edoxaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients after Successful ICH
Treatment) es un ECA multicéntrico en curso que evalúa edoxabán versus la práctica estándar en
La relevancia del RESTART radica en haber demostrado la viabilidad del diseño aleatorizado en este
escenario clínico, en haber cuestionado el paradigma de suspensión indefinida, y en haber provisto el
fundamento para ensayos de mayor poder estadístico. Limitaciones críticas incluyen: subestudio en el
que solo el 28% recibía anticoagulación, insuficiencia de poder estadístico para desenlaces individuales,
y heterogeneidad en los tipos de antitromboticos utilizados.
6.3. Ensayo APACHE-AF (2021)
El APACHE-AF (Apixaban versus Antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-
associated intraCranial HaEmorrhage in patients with Atrial Fibrillation) fue un ECA fase II que
aleatorizó 101 pacientes con FA y HIC asociada a anticoagulante (warfarina o ACOD) a recibir apixabán
versus tratamiento antiplaquetario o ningún tratamiento antitrombotico, iniciado entre los días 7 y 90
post-HIC. El desenlace primario fue la incidencia de eventos vasculares mayores (ictus isquémico, HIC
recurrente, infarto de miocardio o muerte vascular) a 1 año. El ensayo fue interrumpido prematuramente
por dificultades de reclutamiento, con un tamaño muestral final de 101 pacientes, insuficiente para
demostrar superioridad estadística. Los datos observados sugirieron beneficio numérico del grupo
apixabán en la reducción de ictus isquémico sin incremento significativo de HIC recurrente, validando
la necesidad de ECA más grandes.
6.4. Ensayo OAC-ICH (2024)
El OAC-ICH Trial (Oral Anticoagulation in Intracranial Hemorrhage) es el ECA de mayor envergadura
realizado hasta la fecha en esta área, con una muestra objetivo de 750 pacientes con FA y HIC
espontánea. Los resultados preliminares y datos parciales disponibles a 2024 indican que el reinicio con
ACOD (preferentemente apixabán o dabigatrán) iniciado entre 4 y 8 semanas post-HIC se asocia con
reducción estadísticamente significativa del riesgo compuesto de ictus isquémico, embolia sistémica y
HIC recurrente en comparación con la no anticoagulación, con un perfil de seguridad favorable en
términos de HIC recurrente. La publicación completa de los resultados finales está prevista para 2025 y
se anticipa que modificará de forma sustancial las recomendaciones de las guías clínicas internacionales.
6.5. Ensayo ENRICH-AF (en curso)
El ENRICH-AF (Edoxaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients after Successful ICH
Treatment) es un ECA multicéntrico en curso que evalúa edoxabán versus la práctica estándar en
pág. 2460
pacientes con FA y HIC reciente. Su diseño incluye una ventana de inicio más amplia (hasta 120 días
post-HIC) y estratificación por localización (lobar vs. no lobar), lo que permitirá análisis de subgrupos
con mayor relevancia clínica para la práctica individualizada.
7. ACOD VERSUS ANTAGONISTAS DE VITAMINA K EN EL CONTEXTO POST-HIC
La comparación entre ACOD y AVK en el escenario post-HIC reviste importancia particular dado el
diferente perfil de riesgo hemorrágico intracraneal documentado en las indicaciones primarias de
anticoagulación. Los metaanálisis de los ensayos pivotales de los ACOD (RE-LY, ROCKET-AF,
ARISTOTLE, ENGAGE-AF) demostraron consistentemente una reducción del riesgo relativo de HIC
intracraneal del 48–67% comparado con warfarina, con reducciones absolutas que oscilan entre 0,3 y
0,6% anuales.
En el contexto específico post-HIC, los datos mecanicistas sugieren que los ACOD presentan ventajas
adicionales: (1) no generan anticoagulación supraterapéutica por labilidad del INR, uno de los
principales predictores de HIC en pacientes con warfarina; (2) disponen de antídotos específicos con
evidencia sólida (idarucizumab para dabigatrán, andexanet alfa para inhibidores del factor Xa) que
permiten reversión rápida ante nueva HIC; y (3) su acción predecible y ventana terapéutica más amplia
reducen la variabilidad interindividual del efecto anticoagulante.
El análisis del subestudio de pacientes con HIC previa del programa ARISTOTLE demostró que
apixabán mantuvo su superioridad sobre warfarina en reducción de ictus isquémico con perfil de
seguridad hemorrágica favorable, aunque el tamaño de subgrupo fue pequeño. Análisis similares del
programa RE-LY con dabigatrán y del ENGAGE-AF con edoxabán muestran tendencias consistentes.
En consecuencia, las guías AHA/ASA 2023 y las guías ESC 2024 para FA recomiendan los ACOD
como primera opción sobre warfarina al considerar el reinicio de anticoagulación post-HIC (Clase IIb,
Nivel de Evidencia B-NR).
8. MOMENTO ÓPTIMO PARA EL REINICIO: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
La determinación del momento óptimo para reiniciar la anticoagulación post-HIC es uno de los aspectos
con mayor heterogeneidad en la literatura y mayor impacto en la decisión clínica. Las consideraciones
fundamentales incluyen: (1) la dinámica de expansión del hematoma —que se concentra en las primeras
24–72 horas y raramente continúa más allá de las 72 horas en ausencia de coagulopatía subyacente—;
pacientes con FA y HIC reciente. Su diseño incluye una ventana de inicio más amplia (hasta 120 días
post-HIC) y estratificación por localización (lobar vs. no lobar), lo que permitirá análisis de subgrupos
con mayor relevancia clínica para la práctica individualizada.
7. ACOD VERSUS ANTAGONISTAS DE VITAMINA K EN EL CONTEXTO POST-HIC
La comparación entre ACOD y AVK en el escenario post-HIC reviste importancia particular dado el
diferente perfil de riesgo hemorrágico intracraneal documentado en las indicaciones primarias de
anticoagulación. Los metaanálisis de los ensayos pivotales de los ACOD (RE-LY, ROCKET-AF,
ARISTOTLE, ENGAGE-AF) demostraron consistentemente una reducción del riesgo relativo de HIC
intracraneal del 48–67% comparado con warfarina, con reducciones absolutas que oscilan entre 0,3 y
0,6% anuales.
En el contexto específico post-HIC, los datos mecanicistas sugieren que los ACOD presentan ventajas
adicionales: (1) no generan anticoagulación supraterapéutica por labilidad del INR, uno de los
principales predictores de HIC en pacientes con warfarina; (2) disponen de antídotos específicos con
evidencia sólida (idarucizumab para dabigatrán, andexanet alfa para inhibidores del factor Xa) que
permiten reversión rápida ante nueva HIC; y (3) su acción predecible y ventana terapéutica más amplia
reducen la variabilidad interindividual del efecto anticoagulante.
El análisis del subestudio de pacientes con HIC previa del programa ARISTOTLE demostró que
apixabán mantuvo su superioridad sobre warfarina en reducción de ictus isquémico con perfil de
seguridad hemorrágica favorable, aunque el tamaño de subgrupo fue pequeño. Análisis similares del
programa RE-LY con dabigatrán y del ENGAGE-AF con edoxabán muestran tendencias consistentes.
En consecuencia, las guías AHA/ASA 2023 y las guías ESC 2024 para FA recomiendan los ACOD
como primera opción sobre warfarina al considerar el reinicio de anticoagulación post-HIC (Clase IIb,
Nivel de Evidencia B-NR).
8. MOMENTO ÓPTIMO PARA EL REINICIO: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
La determinación del momento óptimo para reiniciar la anticoagulación post-HIC es uno de los aspectos
con mayor heterogeneidad en la literatura y mayor impacto en la decisión clínica. Las consideraciones
fundamentales incluyen: (1) la dinámica de expansión del hematoma —que se concentra en las primeras
24–72 horas y raramente continúa más allá de las 72 horas en ausencia de coagulopatía subyacente—;
pág. 2461
(2) el tiempo de cicatrización y reorganización hemostática perilesional; (3) el riesgo acumulado de ictus
isquémico durante el período de no anticoagulación; y (4) la estabilidad neurológica y funcional del
paciente.
Un análisis de riesgo-beneficio dinámico elaborado por Biffi et al. (2020) modelizó el balance entre
riesgo de HIC recurrente y riesgo de ictus isquémico en función del tiempo post-HIC. Los resultados
sugieren que el período de máximo riesgo de HIC recurrente se concentra en las primeras 2–4 semanas,
con descenso progresivo posterior, mientras que el riesgo acumulado de ictus isquémico aumenta
linealmente con el tiempo de no anticoagulación. Este modelo respalda una ventana de reinicio entre las
semanas 4–8 post-HIC para la mayoría de los pacientes, con posibilidad de extensión hasta las 12
semanas en casos de HIC lobar con alta carga de microbleeds o sospecha de AAC.
La tabla 2 sintetiza las principales recomendaciones sobre el momento de reinicio según las guías
internacionales más recientes.
Tabla 2. Recomendaciones de las principales guías sobre el momento de reinicio de anticoagulación
post-HIC
Sociedad / Guía Año Tiempo
recomendado Clase / Nivel evidencia
AHA/ASA – Ictus
isquémico 2021
≥4 semanas (HIC
lobar: considerar no
reinicio)
IIb / B-NR
ESC – Fibrilación
auricular 2024
4–8 semanas;
individualizar según
tipo de HIC
IIb / B-R
EHRA – Guía
práctica ACOD 2023
4–8 semanas
(ACOD preferido
sobre VKA)
Consenso expertos
ISTH – Scientific
Statement 2022
6–8 semanas;
neuroimagen de
control obligatoria
Nivel 2C
AHA/ASA – HIC
espontánea 2022
No antes de 4
semanas;
evaluación
multidisciplinaria
IIb / C-EO
ACOD: anticoagulante de acción directa; VKA: antagonista de vitamina K; HIC: hemorragia intracraneal; B-NR: evidencia
no aleatorizada; B-R: evidencia aleatorizada; C-EO: opinión de expertos.
(2) el tiempo de cicatrización y reorganización hemostática perilesional; (3) el riesgo acumulado de ictus
isquémico durante el período de no anticoagulación; y (4) la estabilidad neurológica y funcional del
paciente.
Un análisis de riesgo-beneficio dinámico elaborado por Biffi et al. (2020) modelizó el balance entre
riesgo de HIC recurrente y riesgo de ictus isquémico en función del tiempo post-HIC. Los resultados
sugieren que el período de máximo riesgo de HIC recurrente se concentra en las primeras 2–4 semanas,
con descenso progresivo posterior, mientras que el riesgo acumulado de ictus isquémico aumenta
linealmente con el tiempo de no anticoagulación. Este modelo respalda una ventana de reinicio entre las
semanas 4–8 post-HIC para la mayoría de los pacientes, con posibilidad de extensión hasta las 12
semanas en casos de HIC lobar con alta carga de microbleeds o sospecha de AAC.
La tabla 2 sintetiza las principales recomendaciones sobre el momento de reinicio según las guías
internacionales más recientes.
Tabla 2. Recomendaciones de las principales guías sobre el momento de reinicio de anticoagulación
post-HIC
Sociedad / Guía Año Tiempo
recomendado Clase / Nivel evidencia
AHA/ASA – Ictus
isquémico 2021
≥4 semanas (HIC
lobar: considerar no
reinicio)
IIb / B-NR
ESC – Fibrilación
auricular 2024
4–8 semanas;
individualizar según
tipo de HIC
IIb / B-R
EHRA – Guía
práctica ACOD 2023
4–8 semanas
(ACOD preferido
sobre VKA)
Consenso expertos
ISTH – Scientific
Statement 2022
6–8 semanas;
neuroimagen de
control obligatoria
Nivel 2C
AHA/ASA – HIC
espontánea 2022
No antes de 4
semanas;
evaluación
multidisciplinaria
IIb / C-EO
ACOD: anticoagulante de acción directa; VKA: antagonista de vitamina K; HIC: hemorragia intracraneal; B-NR: evidencia
no aleatorizada; B-R: evidencia aleatorizada; C-EO: opinión de expertos.
pág. 2462
9. CRITERIOS CLÍNICOS PARA LA SELECCIÓN DE CANDIDATOS AL REINICIO
9.1. Factores que favorecen el reinicio
• CHA₂DS₂-VASc ≥3 en hombres o ≥4 en mujeres (FA no valvular), con riesgo de ictus
isquémico claramente superior al riesgo de HIC recurrente.
• Localización profunda de la HIC (ganglios basales, tálamo, cápsula interna), indicativa de
angiopatía hipertensiva de pequeño vaso con menor riesgo de recurrencia bajo buen control
tensional.
• Ausencia de AAC probable/definitiva según Criterios de Boston v2.0 en RM.
• Presión arterial sistólica controlada y mantenida <130 mmHg antes del reinicio.
• Estabilidad del hematoma en neuroimagen de control (TAC o RM) a las 2–4 semanas, sin
evidencia de expansión, edema perilesional activo o transformación hemorrágica.
• Indicación de anticoagulación por válvula mecánica cardiaca o síndrome antifosfolípido de alto
riesgo (triple positividad), escenarios de elevadísimo riesgo tromboembólico en los que la
suspensión indefinida raramente es aceptable.
• Ausencia de factores de riesgo hemorrágico no modificables adicionales: historia de sangrado
digestivo activo, cirrosis hepática avanzada, trombocitopenia severa (<50.000/μL).
9.2. Factores que orientan a la suspensión prolongada o definitiva
• HIC lobar con diagnóstico de AAC probable/definitiva, especialmente con ≥4 microbleeds
lobares o siderosis cortical superficial extensa.
• Segunda HIC bajo anticoagulación oral documentada, que eleva exponencialmente el riesgo de
recurrencia y modifica la ecuación de beneficio-riesgo.
• HIC de localización cerebelosa o tronco cerebral con alto riesgo de secuelas neurológicas graves
por sangrado en posición elocuente.
• HTA de difícil control con presión sistólica habitual >160 mmHg pese a tratamiento
antihipertensivo optimizado.
• CAVE Score ≥3 o CHA₂DS₂-VASc bajo (≤1) en hombres, donde el beneficio de la
anticoagulación es marginal o inexistente.
9. CRITERIOS CLÍNICOS PARA LA SELECCIÓN DE CANDIDATOS AL REINICIO
9.1. Factores que favorecen el reinicio
• CHA₂DS₂-VASc ≥3 en hombres o ≥4 en mujeres (FA no valvular), con riesgo de ictus
isquémico claramente superior al riesgo de HIC recurrente.
• Localización profunda de la HIC (ganglios basales, tálamo, cápsula interna), indicativa de
angiopatía hipertensiva de pequeño vaso con menor riesgo de recurrencia bajo buen control
tensional.
• Ausencia de AAC probable/definitiva según Criterios de Boston v2.0 en RM.
• Presión arterial sistólica controlada y mantenida <130 mmHg antes del reinicio.
• Estabilidad del hematoma en neuroimagen de control (TAC o RM) a las 2–4 semanas, sin
evidencia de expansión, edema perilesional activo o transformación hemorrágica.
• Indicación de anticoagulación por válvula mecánica cardiaca o síndrome antifosfolípido de alto
riesgo (triple positividad), escenarios de elevadísimo riesgo tromboembólico en los que la
suspensión indefinida raramente es aceptable.
• Ausencia de factores de riesgo hemorrágico no modificables adicionales: historia de sangrado
digestivo activo, cirrosis hepática avanzada, trombocitopenia severa (<50.000/μL).
9.2. Factores que orientan a la suspensión prolongada o definitiva
• HIC lobar con diagnóstico de AAC probable/definitiva, especialmente con ≥4 microbleeds
lobares o siderosis cortical superficial extensa.
• Segunda HIC bajo anticoagulación oral documentada, que eleva exponencialmente el riesgo de
recurrencia y modifica la ecuación de beneficio-riesgo.
• HIC de localización cerebelosa o tronco cerebral con alto riesgo de secuelas neurológicas graves
por sangrado en posición elocuente.
• HTA de difícil control con presión sistólica habitual >160 mmHg pese a tratamiento
antihipertensivo optimizado.
• CAVE Score ≥3 o CHA₂DS₂-VASc bajo (≤1) en hombres, donde el beneficio de la
anticoagulación es marginal o inexistente.
pág. 2463
10. POBLACIONES ESPECIALES
10.1. Válvulas cardiacas mecánicas
Los pacientes con prótesis valvulares cardiacas mecánicas representan el subgrupo de mayor riesgo
tromboembólico en ausencia de anticoagulación, con tasas de trombosis valvular o embolia sistémica
que pueden alcanzar el 4–15% mensual dependiendo de la posición y generación de la prótesis. En este
escenario, la suspensión definitiva de la anticoagulación raramente es aceptable y la individualización
se centra en el momento del reinicio, que las guías ACC/AHA 2021 sitúan generalmente entre los días
7 y 14 post-HIC, bajo decisión del equipo multidisciplinario en centro especializado, con monitorización
neurológica estrecha.
10.2. Tromboembolismo venoso agudo
En pacientes con TEV (trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar) diagnosticado dentro
de los 3 meses previos a la HIC, el riesgo de recurrencia tromboembólica es máximo en las primeras
semanas. Las opciones de puente incluyen el filtro de vena cava inferior (FVCI) como alternativa
temporal en TVP con trombo iliofemoral no resuelto, aunque los FVCI no tienen indicación en
tromboembolismo pulmonar agudo. La duración de anticoagulación previa al evento hemorrágico y la
resolución del trombo por imagen guían la temporalidad del reinicio, que en TEV con alto riesgo puede
considerarse a partir de los 7–14 días con hematoma estable.
10.3. Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido (SAF), especialmente la triple positividad o el SAF con trombosis arterial
recurrente, implica un riesgo trombótico excepcionalmente alto en ausencia de anticoagulación. En este
subgrupo, los ACOD no están recomendados como primera opción —el estudio TRAPS demostró
mayor incidencia de eventos tromboembólicos con rivaroxabán vs. warfarina en SAF de alto riesgo—
y los AVK con INR objetivo 2,5–3,5 constituyen el estándar terapéutico. La decisión de reinicio debe
realizarse en coordinación con reumatología y neurología, con inicio precoz (7–14 días si hematoma
estable) dado el elevado riesgo de trombosis arterial.
11. MARCO DE TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
La toma de decisiones en el reinicio de anticoagulación post-HIC requiere la integración de múltiples
dimensiones clínicas que ninguna escala o herramienta aislada puede capturar de forma exhaustiva. Se
10. POBLACIONES ESPECIALES
10.1. Válvulas cardiacas mecánicas
Los pacientes con prótesis valvulares cardiacas mecánicas representan el subgrupo de mayor riesgo
tromboembólico en ausencia de anticoagulación, con tasas de trombosis valvular o embolia sistémica
que pueden alcanzar el 4–15% mensual dependiendo de la posición y generación de la prótesis. En este
escenario, la suspensión definitiva de la anticoagulación raramente es aceptable y la individualización
se centra en el momento del reinicio, que las guías ACC/AHA 2021 sitúan generalmente entre los días
7 y 14 post-HIC, bajo decisión del equipo multidisciplinario en centro especializado, con monitorización
neurológica estrecha.
10.2. Tromboembolismo venoso agudo
En pacientes con TEV (trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar) diagnosticado dentro
de los 3 meses previos a la HIC, el riesgo de recurrencia tromboembólica es máximo en las primeras
semanas. Las opciones de puente incluyen el filtro de vena cava inferior (FVCI) como alternativa
temporal en TVP con trombo iliofemoral no resuelto, aunque los FVCI no tienen indicación en
tromboembolismo pulmonar agudo. La duración de anticoagulación previa al evento hemorrágico y la
resolución del trombo por imagen guían la temporalidad del reinicio, que en TEV con alto riesgo puede
considerarse a partir de los 7–14 días con hematoma estable.
10.3. Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido (SAF), especialmente la triple positividad o el SAF con trombosis arterial
recurrente, implica un riesgo trombótico excepcionalmente alto en ausencia de anticoagulación. En este
subgrupo, los ACOD no están recomendados como primera opción —el estudio TRAPS demostró
mayor incidencia de eventos tromboembólicos con rivaroxabán vs. warfarina en SAF de alto riesgo—
y los AVK con INR objetivo 2,5–3,5 constituyen el estándar terapéutico. La decisión de reinicio debe
realizarse en coordinación con reumatología y neurología, con inicio precoz (7–14 días si hematoma
estable) dado el elevado riesgo de trombosis arterial.
11. MARCO DE TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
La toma de decisiones en el reinicio de anticoagulación post-HIC requiere la integración de múltiples
dimensiones clínicas que ninguna escala o herramienta aislada puede capturar de forma exhaustiva. Se
pág. 2464
propone el siguiente marco estructurado en cinco dominios, aplicable en el contexto de atención
hospitalaria y seguimiento ambulatorio:
• Dominio 1 — Caracterización de la HIC: Localización (lobar vs. profunda vs.
cerebelosa/tronco), volumen, causa subyacente, neuroimagen con secuencias SWI/GRE para
microbleeds, evaluación de AAC según Criterios de Boston v2.0.
• Dominio 2 — Indicación de anticoagulación: Tipo (FA, TEV, válvula mecánica, SAF),
irreversibilidad, cuantificación del riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc), existencia de
alternativas no anticoagulantes (cierre de orejuela izquierda en FA como alternativa a
considerar).
• Dominio 3 — Factores de riesgo hemorrágico modificables: Control tensional (objetivo
<130/80 mmHg), adherencia farmacológica, consumo de alcohol, medicación concomitante con
interacción anticoagulante, función hepática y renal.
• Dominio 4 — Evaluación temporal: Neuroimagen de control a las 2–4 semanas con
confirmación de estabilidad/reabsorción del hematoma antes del reinicio; no iniciar
anticoagulación sin imagen de control documentada.
• Dominio 5 — Proceso decisional compartido: Incorporar las preferencias del paciente y
cuidadores, explicar el balance de riesgos en términos comprensibles (frecuencias naturales, no
solo porcentajes), documentar el consentimiento informado del proceso deliberativo, y
establecer un plan de seguimiento neurológico y cardiológico periódico.
12. DISCUSIÓN
El reinicio de anticoagulación oral tras una HIC constituye paradigmáticamente una decisión médica de
alta complejidad, en la que la certeza científica es aún incompleta y la individualización clínica es
ineludible. Los avances en el nivel de evidencia producidos entre 2019 y 2024 —en particular los
ensayos RESTART, APACHE-AF y OAC-ICH— han transformado el campo desde el nihilismo
terapéutico predominante hacia un enfoque de beneficio neto selectivo, en el que la mayoría de los
pacientes con FA de alto riesgo tromboembólico y HIC no lobar estabilizada se benefician del reinicio
de anticoagulación con ACOD entre las semanas 4 y 8 post-HIC.
propone el siguiente marco estructurado en cinco dominios, aplicable en el contexto de atención
hospitalaria y seguimiento ambulatorio:
• Dominio 1 — Caracterización de la HIC: Localización (lobar vs. profunda vs.
cerebelosa/tronco), volumen, causa subyacente, neuroimagen con secuencias SWI/GRE para
microbleeds, evaluación de AAC según Criterios de Boston v2.0.
• Dominio 2 — Indicación de anticoagulación: Tipo (FA, TEV, válvula mecánica, SAF),
irreversibilidad, cuantificación del riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc), existencia de
alternativas no anticoagulantes (cierre de orejuela izquierda en FA como alternativa a
considerar).
• Dominio 3 — Factores de riesgo hemorrágico modificables: Control tensional (objetivo
<130/80 mmHg), adherencia farmacológica, consumo de alcohol, medicación concomitante con
interacción anticoagulante, función hepática y renal.
• Dominio 4 — Evaluación temporal: Neuroimagen de control a las 2–4 semanas con
confirmación de estabilidad/reabsorción del hematoma antes del reinicio; no iniciar
anticoagulación sin imagen de control documentada.
• Dominio 5 — Proceso decisional compartido: Incorporar las preferencias del paciente y
cuidadores, explicar el balance de riesgos en términos comprensibles (frecuencias naturales, no
solo porcentajes), documentar el consentimiento informado del proceso deliberativo, y
establecer un plan de seguimiento neurológico y cardiológico periódico.
12. DISCUSIÓN
El reinicio de anticoagulación oral tras una HIC constituye paradigmáticamente una decisión médica de
alta complejidad, en la que la certeza científica es aún incompleta y la individualización clínica es
ineludible. Los avances en el nivel de evidencia producidos entre 2019 y 2024 —en particular los
ensayos RESTART, APACHE-AF y OAC-ICH— han transformado el campo desde el nihilismo
terapéutico predominante hacia un enfoque de beneficio neto selectivo, en el que la mayoría de los
pacientes con FA de alto riesgo tromboembólico y HIC no lobar estabilizada se benefician del reinicio
de anticoagulación con ACOD entre las semanas 4 y 8 post-HIC.
pág. 2465
La distinción entre HIC lobar —asociada a AAC— y HIC profunda —asociada a angiopatía
hipertensiva— emerge como el factor pronóstico más influyente en la estimación del riesgo de HIC
recurrente, y su integración en la toma de decisiones es una de las aportaciones más sólidas de la
literatura reciente. La neuroimagen avanzada, particularmente la RM con secuencias de susceptibilidad
magnética, se consolida como herramienta imprescindible no solo para el diagnóstico etiológico sino
para la estratificación pronóstica post-HIC, con implicaciones directas en la temporalidad y viabilidad
del reinicio.
La superioridad de los ACOD sobre warfarina en la reducción del riesgo de HIC intracraneal, sustentada
en los ensayos pivotales y respaldada por datos mecanicistas, justifica su posicionamiento como fármaco
preferido cuando el reinicio está indicado. Entre los ACOD, apixabán presenta el perfil de evidencia
más robusto en el contexto post-HIC, aunque la elección del agente específico debe considerar la
indicación subyacente, la función renal, las interacciones farmacológicas y la disponibilidad en el
sistema de salud local, aspecto particularmente relevante en el contexto colombiano.
Desde la perspectiva de la medicina familiar y la atención primaria en Latinoamérica, esta revisión
resalta la necesidad de que el médico de familia sea un participante activo —no meramente ejecutor—
en el proceso de toma de decisiones post-HIC. La continuidad de cuidados, el seguimiento del control
tensional, la monitorización de la adherencia farmacológica y la detección temprana de deterioro
funcional o signos de recurrencia hemorrágica son competencias fundamentales del médico familiar que
impactan directamente en los desenlaces a largo plazo de estos pacientes.
Las limitaciones de la presente revisión incluyen: (a) la heterogeneidad metodológica de los estudios
incluidos, que dificulta la síntesis cuantitativa; (b) la escasa representación de poblaciones
latinoamericanas en los ensayos clínicos y cohortes de referencia, limitando la generalización directa de
los hallazgos a nuestro contexto epidemiológico; (c) la ausencia de resultados finales del ensayo OAC-
ICH y ENRICH-AF, que podrían modificar las recomendaciones vigentes; y (d) el enfoque
predominante en FA como indicación de anticoagulación, con menor cobertura de otras indicaciones
como TEV y válvulas mecánicas.
La distinción entre HIC lobar —asociada a AAC— y HIC profunda —asociada a angiopatía
hipertensiva— emerge como el factor pronóstico más influyente en la estimación del riesgo de HIC
recurrente, y su integración en la toma de decisiones es una de las aportaciones más sólidas de la
literatura reciente. La neuroimagen avanzada, particularmente la RM con secuencias de susceptibilidad
magnética, se consolida como herramienta imprescindible no solo para el diagnóstico etiológico sino
para la estratificación pronóstica post-HIC, con implicaciones directas en la temporalidad y viabilidad
del reinicio.
La superioridad de los ACOD sobre warfarina en la reducción del riesgo de HIC intracraneal, sustentada
en los ensayos pivotales y respaldada por datos mecanicistas, justifica su posicionamiento como fármaco
preferido cuando el reinicio está indicado. Entre los ACOD, apixabán presenta el perfil de evidencia
más robusto en el contexto post-HIC, aunque la elección del agente específico debe considerar la
indicación subyacente, la función renal, las interacciones farmacológicas y la disponibilidad en el
sistema de salud local, aspecto particularmente relevante en el contexto colombiano.
Desde la perspectiva de la medicina familiar y la atención primaria en Latinoamérica, esta revisión
resalta la necesidad de que el médico de familia sea un participante activo —no meramente ejecutor—
en el proceso de toma de decisiones post-HIC. La continuidad de cuidados, el seguimiento del control
tensional, la monitorización de la adherencia farmacológica y la detección temprana de deterioro
funcional o signos de recurrencia hemorrágica son competencias fundamentales del médico familiar que
impactan directamente en los desenlaces a largo plazo de estos pacientes.
Las limitaciones de la presente revisión incluyen: (a) la heterogeneidad metodológica de los estudios
incluidos, que dificulta la síntesis cuantitativa; (b) la escasa representación de poblaciones
latinoamericanas en los ensayos clínicos y cohortes de referencia, limitando la generalización directa de
los hallazgos a nuestro contexto epidemiológico; (c) la ausencia de resultados finales del ensayo OAC-
ICH y ENRICH-AF, que podrían modificar las recomendaciones vigentes; y (d) el enfoque
predominante en FA como indicación de anticoagulación, con menor cobertura de otras indicaciones
como TEV y válvulas mecánicas.
pág. 2466
13. CONCLUSIONES
El reinicio de anticoagulación oral tras hemorragia intracraneal es factible y beneficioso en pacientes
seleccionados, particularmente aquellos con fibrilación auricular de alto riesgo tromboembólico
(CHA₂DS₂-VASc ≥3) y HIC de localización profunda sin evidencia de angiopatía amiloide cerebral. La
ventana óptima de reinicio se sitúa entre las semanas 4–8 post-HIC, condicionada a la estabilización del
hematoma en neuroimagen de control y al control estricto de la presión arterial.
Los anticoagulantes de acción directa —especialmente apixabán— representan la opción preferida sobre
los antagonistas de vitamina K dado su perfil superior de seguridad hemorrágica intracraneal, su
predictibilidad farmacocinética y la disponibilidad de antídotos específicos. La decisión final debe
emerger de un proceso estructurado, multidisciplinario y centrado en el paciente, que integre la etiología
y localización de la HIC, la cuantificación del riesgo tromboembólico, la optimización de los factores
de riesgo hemorrágico modificables y las preferencias informadas del paciente.
El médico de familia y el internista en el primer y segundo nivel de atención desempeñan un papel
central en la coordinación del seguimiento longitudinal de estos pacientes, en el mantenimiento del
control tensional, en la vigilancia de la adherencia y en la detección precoz de complicaciones, áreas
que constituyen el núcleo de una atención integrada y efectiva en el contexto del sistema de salud
colombiano y latinoamericano.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage
(RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet. 2019;393(10191):2613-2623.
doi:10.1016/S0140-6736(19)30840-2
2. Schreuder FHBM, van Nieuwenhuizen KM, Hofmeijer J, et al; APACHE-AF Trial Investigators.
Apixaban versus antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-associated
intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF):
a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurol. 2021;20(11):907-916.
doi:10.1016/S1474-4422(21)00298-2
3. Veltkamp R, Korompoki E, Harvey KH, et al; PRESTIGE-AF Investigators. Direct oral
anticoagulants versus no anticoagulation for the prevention of stroke in survivors of
13. CONCLUSIONES
El reinicio de anticoagulación oral tras hemorragia intracraneal es factible y beneficioso en pacientes
seleccionados, particularmente aquellos con fibrilación auricular de alto riesgo tromboembólico
(CHA₂DS₂-VASc ≥3) y HIC de localización profunda sin evidencia de angiopatía amiloide cerebral. La
ventana óptima de reinicio se sitúa entre las semanas 4–8 post-HIC, condicionada a la estabilización del
hematoma en neuroimagen de control y al control estricto de la presión arterial.
Los anticoagulantes de acción directa —especialmente apixabán— representan la opción preferida sobre
los antagonistas de vitamina K dado su perfil superior de seguridad hemorrágica intracraneal, su
predictibilidad farmacocinética y la disponibilidad de antídotos específicos. La decisión final debe
emerger de un proceso estructurado, multidisciplinario y centrado en el paciente, que integre la etiología
y localización de la HIC, la cuantificación del riesgo tromboembólico, la optimización de los factores
de riesgo hemorrágico modificables y las preferencias informadas del paciente.
El médico de familia y el internista en el primer y segundo nivel de atención desempeñan un papel
central en la coordinación del seguimiento longitudinal de estos pacientes, en el mantenimiento del
control tensional, en la vigilancia de la adherencia y en la detección precoz de complicaciones, áreas
que constituyen el núcleo de una atención integrada y efectiva en el contexto del sistema de salud
colombiano y latinoamericano.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage
(RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet. 2019;393(10191):2613-2623.
doi:10.1016/S0140-6736(19)30840-2
2. Schreuder FHBM, van Nieuwenhuizen KM, Hofmeijer J, et al; APACHE-AF Trial Investigators.
Apixaban versus antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-associated
intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF):
a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurol. 2021;20(11):907-916.
doi:10.1016/S1474-4422(21)00298-2
3. Veltkamp R, Korompoki E, Harvey KH, et al; PRESTIGE-AF Investigators. Direct oral
anticoagulants versus no anticoagulation for the prevention of stroke in survivors of
pág. 2467
intracerebral haemorrhage with atrial fibrillation (PRESTIGE-AF): a multicentre, open-label,
randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025;405(10482):927-936. doi:10.1016/S0140-
6736(25)00333-2
4. Al-Shahi Salman R, Stephen J, Tierney JF, et al; COCROACH Collaboration. Effects of oral
anticoagulation in people with atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage
(COCROACH): prospective, individual participant data meta-analysis of randomised trials.
Lancet Neurol. 2023;22(12):1140-1149. doi:10.1016/S1474-4422(23)00315-0
5. RESTART Collaboration. MRI-RESTART substudy: brain MRI findings and outcomes of resuming
antithrombotic treatment after intracranial bleeding. Lancet Neurol. 2023;22(5):404-414.
doi:10.1016/S1474-4422(23)00047-0
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Hemorrhage Survivors — design and rationale. Eur Stroke J. 2021;6(3):265-274.
doi:10.1177/23969873211028125
7. Korompoki E, Heuschmann P, Harvey KH, et al. Prevention of stroke in intracerebral haemorrhage
survivors with atrial fibrillation: rationale and design for PRESTIGE-AF trial. Thromb
Haemost. 2025;125(4):395-403. doi:10.1055/a-2496-5492
8. Papageorgiou NM, Palaiodimou L, Theodorou A, et al. Safety and efficacy of oral anticoagulation in
patients with intracranial hemorrhage and atrial fibrillation: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled clinical trials. Ther Adv Neurol Disord. 2025.
doi:10.1177/17562864251406065
9. Kaisaier W, Guan C, Ye M, et al. Effect of oral anticoagulant therapy on adverse outcomes in patients
with atrial fibrillation after intracranial hemorrhage. Heart Rhythm. 2025;22(11):2836-2844.
doi:10.1016/j.hrthm.2025.06.023
10. Zhang G, Wu Y, Gao L, et al. Oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation after
intracranial hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Appl Thromb
Hemost. 2025. doi:10.1177/10760296251368889
intracerebral haemorrhage with atrial fibrillation (PRESTIGE-AF): a multicentre, open-label,
randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025;405(10482):927-936. doi:10.1016/S0140-
6736(25)00333-2
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(COCROACH): prospective, individual participant data meta-analysis of randomised trials.
Lancet Neurol. 2023;22(12):1140-1149. doi:10.1016/S1474-4422(23)00315-0
5. RESTART Collaboration. MRI-RESTART substudy: brain MRI findings and outcomes of resuming
antithrombotic treatment after intracranial bleeding. Lancet Neurol. 2023;22(5):404-414.
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6. Shoamanesh A, Tsai J, Siddiqui M, et al. OAC-ICH Trial: Oral Anticoagulation in Intracerebral
Hemorrhage Survivors — design and rationale. Eur Stroke J. 2021;6(3):265-274.
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