DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i3.2347
Modos de ventilación mecánica
invasiva prevalentes dentro de las unidades de cuidados intensivos del Ecuador
Stalin Javier Caiza Lema
[email protected]
Hospital
Santa Inés. Área de Fisioterapia
Ecuador
– Ambato
Robinson Adrián Rumiguano Jiménez
[email protected]
Centro
Cardiopulmonar Resphyairway.
Departamento
de Fisioterapia Intensiva.
Chile
– Santiago RM
Hemily Daniela Ortiz Loma
[email protected]
Médico
residente – Clínica Pujili
Ecuador
– Latacunga
Jhonatan Sebastián Paneluisa Lema
[email protected]
Médico
– Laboratorios JB
Ecuador
– Galápagos
RESUMEN
Introducción: El síndrome de distrés
respiratorio agudo se enmarca como una patología de características hipoxémicas
de alta incidencia dentro de cuidados intensivos cuyo diagnóstico se apoya en
diversas herramientas clínicas, se estima una presentación del 10,4% con una
elevada tasa de mortalidad cerca del 63%, razón por la cual se hace mandatorio
la instauración de ventilación mecánica. Los principales modos ventilatorios
son los controlados por presión y volumen, de los cuales se desglosa una amplia
variedad. Objetivo: identificar los modos ventilatorios de preferencia
dentro de cuidados intensivos del Ecuador utilizados en síndrome de distrés
respiratorio. Metodología: se desenvolvió bajo las directrices
correspondientes a uno de tipo observacional, de carácter descriptivo y de
corte transversal. Resultados: La región costa fue donde se obtuvo la
mayor parte del registro con un 52,73% seguida de la sierra con 40% y oriente
con 7,27%. Destacando el modo VCP como el más usado con un 41,8% (n=23), el VCV
y A/C con 18,2% (n=10), el SIMV alcanzo 10.9% (n=6), IPPV 9,1% (n=5) y el modo
PRVC 1,8% (n=1). Conclusión: En el actual estudio se recolectaron un
total de 5 modos ventilatorios utilizados dentro de cuidados intensivos de 3
regiones del Ecuador con mayor porcentaje de preferencia al modo VCP.
Palabras clave:
modo ventilatorio; ventilación
mecánica; síndrome de distrés respiratorio.
Correspondencia:
[email protected]
Artículo
recibido: 28 abril 2022. Aceptado para publicación: 15 mayo 2022.
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de Interés: Ninguna que declarar
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.
Como citar: Caiza Lema, S. J., Rumiguano
Jiménez, R. A., Ortiz Loma, H. D., & Paneluisa Lema, J.S. (2022). Modos de
ventilación mecánica invasiva prevalentes dentro de las unidades de cuidados
intensivos del Ecuador. Ciencia Latina Revista Científica
Multidisciplinar, 6(3), 1968-1980.DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i3.2347
Prevalent invasive
mechanical ventilation modes in intensive
care units in Ecuador
ABSTRACT
Introduction:
Acute respiratory distress syndrome is framed as a pathology of hypoxemic
characteristics of high incidence within intensive care whose diagnosis is
supported by various clinical tools, it is estimated a presentation of 10.4%
with a high mortality rate close to 63 %, which is why the establishment of
mechanical ventilation is mandatory. The main ventilatory modes are pressure
and volume controls, of which a wide variety is broken down. Objective:
to identify the ventilatory modes of preference within intensive care in
Ecuador used in respiratory distress syndrome. Methodology: it was
developed under the corresponding guidelines to an observational type,
descriptive and cross-sectional. Results: The coastal region was where
most of the registration was obtained with 52.73%, followed by the mountains
with 40% and the east with 7.27%. Highlighting the VCP mode as the most used
with 41.8% (n=23), the VCV and A/C with 18.2% (n=10), the SIMV reached 10.9%
(n=6), IPPV 9.1% (n=5) and PRVC mode 1.8% (n=1). Conclusion: In the
current study, a total of 5 ventilatory modes used in intensive care in 3
regions of Ecuador were collected with a higher percentage of preference for
the PCV mode.
Keywords:
ventilatory
mode; mechanical ventilation; respiratory distress syndrome
1.
INTRODUCCIÓN
Los
requerimientos de un soporte terapéutico avanzado llevan a la utilización de
ventilación mecánica (VM) estrategia común dentro de la unidad de cuidados
intensivos (UCI)(1)(2) indicada en patologías que cursan por una falla
respiratoria aguda hipoxemica o hipercapnica.(3) La VM permite mantener y
restaurar el intercambio gaseoso, disminuir el trabajo respiratorio, controlar
los niveles de dióxido de carbono, disminuir el gasto cardiaco(3)(4) e incluso
controlar la mecánica y frecuencia respiratoria,(5) aspectos que son
imprescindibles para mantener una homeostasis del sistema respiratorio objetivo
que plantea cumplir con la aplicación de VM.(5)(6)
El
síndrome de distrés respiratorio (SDRA) se enmarca como una patología de
características hipoxémicas de alta incidencia dentro de la unidad de cuidados
intensivos(7) cuyo diagnóstico tiene relación directa con las características
clínicas,(8) sin embargo, se estima una
presentación del 10,4% con una elevada tasa de mortalidad cerca del 63%, razón
por la cual se hace mandatorio la instauración de VM.(9)(10) El paradigma
actual plantea la búsqueda de la mejor estrategia terapéutica en VM respetando
siempre el principio de ventilación protectora acuñada desde principio de los
2000 que se aplican desde entonces hasta la fecha.(11)(12)
Dentro de los principales modos
ventilatorios están los controlados por presión y volumen, (13) cada uno
presenta sus características propias para el setting inicial como volumen tidal
(VT), presión positiva al final de la espiración (PEEP), fracccion inspiratoria
de oxígeno (FIO2), frecuencia respiratoria (Fr), presión meseta, pico y driving
pressure(14)(15) todas las que deben ser monitorizadas. La monitorización de
los parámetros ventilatorios es una constante de atención dentro de la UCI
permitiendo objetivar el avance, evolución o descompensación del paciente,(16)
para esta instancia se echa mano de ecuaciones que logran medir parámetros como
la presión pico, presión meseta, presión de distensión o driving pressure,
índice de oxigenación(17) entre los principales, por otro lado los equipos de
asistencia ventilatoria permiten mantenernos informados sobre las variables
como el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, la presión al final de
la espiración, tiempo del ciclo respiratorio, la modalidad de trabajo bajo
presión o volumen y el acople o la sincronía que existe entre el paciente y el
equipo.(16)(17)(18)
En general la monitorización
ventilatoria oscila como primera instancia en la detección del modo
ventilatorio seleccionado el cual puede ser por presión o por volumen, (13)
independiente del modo al cual se esté ventilando al paciente en la UCI se
prioriza la ventilación protectora (11)(12) con VT bajos, presión pico
<35cmH2O, driving pressure <15cmH2O y PEEP de 5cmH2O dichos parámetros a
la actualidad se asocian con una menor tasa de mortalidad, menor reingreso a
UCI. (19)
En el panorama nacional nos
enfrentamos a una escasa evidencia sobre la preferencia de los modos
ventilatorios para SDRA, por este hecho se plantea como objetivo principal en
esta primera etapa de este estudio identificar los modos ventilatorios de
preferencia dentro de las UCI´s del Ecuador para abordar pacientes con SDRA.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
El
desarrollo del actual trabajó se
desenvolvió bajo las directrices correspondientes a uno de tipo observacional,
de carácter descriptivo y de corte transversal efectuado sobre personal
sanitario perteneciente al equipo de UCI, correspondientes a servicio de
medicina, enfermería, terapeuta del lenguaje y fisioterapia.
Se realizo una encuesta de modo
online a través de Google Forms para su posterior difusión a diferentes centros
hospitalarios. La recolección de datos se la realizo entre el 5 de septiembre
del 2020 al 30 de enero del 2022 a 55 profesionales de
diferentes centros clínicos los cuales contaban con UCI’s distribuidas en todo
el Ecuador. Una vez recolectada toda la información se procedió al análisis
estadístico utilizando el programa SPSS.25. La encuesta plantea en su primera
instancia la identificación y preferencia del modo dentro de la VM efectuada
sobre pacientes diagnosticados con SDRA según los criterios de cada centro
asistencial. Para la presentación de los datos se utilizó técnicas de
estadísticas descriptivas.
3. RESULTADOS
Los datos recolectados fueron de
24 UCI´s correspondientes tanto al sector público como privado, englobando a 3
de las 4 regiones del Ecuador brindados por diversos profesionales de la salud.
En el Grafico.1 se muestra la distribución por región del total de los daros
recolectados. La región costa fue donde se obtuvo la mayor parte del registro
con un 52,7% seguida de la sierra con un 40% y el oriente con un 7,3%
Tabla
3.- Distribución de modos ventilatorios
usados en diversas UCI´s del Ecuador
|
HOSPITALES/CLINICAS
|
MODOS VENTILATORIOS
|
|
A/C
|
IPPV
|
PRVC
|
SIMV
|
VCP
|
VCV
|
|
Caja Costarricense del Seguro
Social
|
|
|
1
|
|
|
|
|
Clínica Guayaquil
|
|
|
|
|
|
1
|
|
Clínica Kennedy
|
2
|
|
|
|
4
|
1
|
|
Clínica La Merced
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Clínica Reina Sofia
|
|
|
|
|
|
1
|
|
Clínica Santa Barbara
|
1
|
|
|
|
1
|
|
|
Fundación Tierra Nueva
|
|
|
|
|
2
|
|
|
Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Hospital de los Valles
|
1
|
1
|
|
|
|
|
|
Hospital del Rio
|
|
|
|
|
3
|
|
|
Hospital Duran
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Hospital Ernesto Ophuls
|
|
|
|
|
1
|
1
|
|
Hospital Eugenio Espejo
|
|
1
|
|
|
3
|
1
|
|
Hospital Francisco de Icaza
Bustamante
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Hospital Ingles
|
|
|
|
|
|
1
|
|
Hospital Roberto Gilbert
Elizalde
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Hospital Santa Inés
|
|
|
|
1
|
2
|
1
|
|
Hospital Stadler Richter
|
1
|
|
|
|
|
1
|
|
Hospital Teodoro Maldonado
Carbo
|
1
|
3
|
|
1
|
1
|
1
|
|
Hospital Verdi Cevallos Balda
|
|
|
|
4
|
1
|
|
|
IESS Babahoyo
|
1
|
|
|
|
|
|
|
IESS Quevedo
|
|
|
|
|
1
|
|
|
Instituto de Neurociencias
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Solca
|
1
|
|
|
|
|
1
|
|
Total
|
10
|
5
|
1
|
6
|
23
|
10
|
|
18,20%
|
9,10%
|
1,80%
|
10,90%
|
41,80%
|
18,20%
|
4. DISCUSIÓN
La selección del modo ventilatorio
en VM es la piedra angular para todo profesional que se desenvuelve dentro de
áreas critica. Son diversos los criterios que se deben considerar previo a
decantarse por un modo ventilatorio como el diagnostico, presencia de patología
previa, patrón respiratorio (activo o pasivo), estado hemodinámico, resultados
esperados y un adecuado conocimiento sobre el modo de preferencia.(20) Un sin
número de evidencia resalta la importancia que tiene la adecuada selección del
modo ventilatorio para abordar el SDRA con el propósito de evitar la lesión
pulmonar inducida por el ventilador (VILI), mejorar la oxigenación, aumentar la
distensibilidad, disminuir los días en VM, estancia en UCI y la mortalidad y
sobrevida.(21)(22)
Existe una gran variedad de modos
ventilatorios que se desprenden de dos principales la VCV y VCP cada uno con
sus características propias, el primero entrega un VT determinado con un flujo
constante y mantiene una Fr junto con un tiempo inspiratorio preestablecido(23)
teniendo como puntos negativos la inadecuada ventilación de las vías
respiratorias de pequeño calibre generando un aumento del shunt intrapulmonar
que en algunos casos puede generar lesión pulmonar.(24)(25) De otro lado el
modo VCP permite regular la presión máxima la misma que condiciona el volumen
de aire que ingresa, al mantener una presión constante el flujo es entregado de
forma desacelerada teniendo como resultado una distribución más
uniforme.(23)(24)(25) Indistintamente del modo seleccionado se debe acoger la
ventilación protectora con VT entre 4 a 6 ml/Kg una presión pico <35 cmH2O,
presión meseta de 25 a 30 cmH2O, una FIO2 que permita una saturación >90% y
una PEEP estimada de 5 cmH2O.(11)(12)(13)
En estudios previos de cohorte
prospectivo a nivel internacional se destaca el uso de VCV con un 60% de
preferencia por sobre otros, no obstante, el uso de VCP ha crecido
progresivamente del 7% al 20%.(26) Existe aún incertidumbre sobre qué modo
ventilatorio favorece el manejo de pacientes con SDRA, se presenta una gran
evidencia que ha comparado ambos modos en diferentes escenarios clínicos
obteniendo diferencias poco significativas.
En estudios como el hecho por
Rittayamai et al.(24) estudiaron variables como la mecánica pulmonar
(compliance estático y dinámico), intercambio gaseoso (Índice P/F), parámetros
hemodinámicos (presión arterial), trabajo respiratorio (relación Julios/Litros)
y resultados clínicos (mortalidad y estancia en UCI) obtenidos en un modo VCV y
VCP sobre pacientes con SDRA. Los resultados no mostraron diferencias
significativas para ambos modos llegando a la conclusión que el modo
ventilatorio es supeditado en importancia por la estrategia misma que debe ser
dependiente del paciente candidato a VM.
En el metaanálisis realizado por
Schick et al.(25) comparo la VCV con la PRVC dando como resultado una menor
presión en vía área (presión pico, presión meseta y driving pressure), mayor
nivel de oxigenación y mejora en la dinámica pulmonar, finalmente se destaca
que el modo PRVC es de preferencia por considerar que existe una menor
incidencia de cuadros de atelectasia además de ser un modo ventilatorio
prácticamente nuevo como lo menciona Hassan et al.(27) en su estudio.
Existe poca diferencia entre el
modo VCV y VCP, la que se detalla por autores como Kim et al.(28) el cual
menciona una menor presión inspiratoria pico para el modo VCP explicada por la
característica fisiológica de presurización rápida de la vía aérea generando
homogeneidad en la entrega de gas, pudiendo obtener un mejor nivel de
oxigenación. Al comparar algunos resultados entre el modo VCV y VCP como
mortalidad hospitalaria, mortalidad a 28 días, duración en VM, falla orgánica
extrapulmonar y presencia de complicaciones la revisión Cochrane realizada por
Chacko et al.(29) que incluyo pacientes con SDRA no demostró diferencia entre
ambos modos.
En síntesis, se precisa mayor número
de estudios de alta calidad como ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de
preferencia doble o triple ciego para dilucidar cual modo es el de mayor
beneficio clínico y fisiológico para pacientes con SDRA, con mayores criterios
de selección evitando la heterogeneidad en la muestra. El presente documento
logro informar sobre el modo ventilatorio de mayor preferencia de uso en las
UCI´s del Ecuador, además es un factor potencial para generar futuras
investigaciones sobre el tema, así como también permite instaurar áreas de
educación para aumentar las competencias del personal de salud de nuestro país.
El presente estudio presenta
algunas limitaciones como no mencionar los criterios que se toman en cuenta
para diagnosticar el SDRA en las diferentes UCI´s en las cuales se recolectaron
los datos. En segundo lugar, se requiere una mayor socialización del
instrumento metodológico y por último realizar un control a largo plazo para
recopilar información de resultados clínicos.
4. CONCLUSIONES
En el
actual estudio se recolectaron un total de 5 modos ventilatorios utilizados
dentro de diversas UCI´s de 3 regiones del Ecuador con mayor porcentaje de preferencia
al modo VCP. Además, es justo mencionar la debilidad estadística y clínica en
los resultados de la gran parte de los estudios que abarcan el tema, motivo
por el cual se hace improbable generar una recomendación solida sobre el modo
ventilatorio. Por último, se hace imposible comparar la información presentada
con otra similar ya que a nivel nacional es inexistente.
5. LISTA DE REFERENCIAS
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