TRANSICIÓN DEL CUIDADO DEL ENTORNO
INSTITUCIONAL, A LOS ENTORNOS HOGAR Y
COMUNITARIO. UNA PROPUESTA DESDE LAS
PRÁCTICAS ACADÉMICAS
TRANSITION FROM INSTITUTIONAL CARE TO
HOME AND COMMUNITY SETTINGS: A PROPOSAL
FROM ACADEMIC PRACTICES
Luis Emilio Zea Bustamante
Universidad de Antioquia, Colombia
Elvigia María Posada vera
Universidad de Antioquia, Colombia
pág. 8578
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23835
Transición del Cuidado del Entorno Institucional, a los Entornos Hogar y
Comunitario. Una Propuesta desde las Prácticas Académicas
Luis Emilio Zea Bustamante1
luis.zea@udea.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-0606-8375
Nurse, Ph.D. Professor.
Faculty of Nursing at
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
Elvigia María Posada vera
emaria.posada@udea.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-3944-8788
Nurse, Ph.D. Professor.
Faculty of Nursing at
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
RESUMEN
La transición de cuidados, como acción directa del profesional de enfermería, plantea la necesidad de
desarrollar procesos de gestión entre los entornos institucional, domiciliario y comunitario, generando
nuevos retos interprofesionales para el cuidado de la vida. Objetivos: Establecer un enfoque de gestión
que permita a los profesionales de enfermería avanzar en el proceso de transición de cuidados. Método:
En el marco de las prácticas académicas de estudiantes de último año de enfermería de una universidad
de Medellín, se diseñó e implementó un proceso de cinco fases. Este proceso involucró a personas
mayores de 60 años hospitalizadas en una unidad hospitalaria con enfermedades crónicas no
transmisibles en Medellín, brindándoles apoyo en sus hogares y entornos comunitarios tras su alta
hospitalaria. Este proceso se llevó a cabo entre 2023 y 2025. Resultados: Los resultados demuestran
claramente la necesidad constante de que pacientes y cuidadores reciban apoyo y orientación oportunos
y adecuados desde una perspectiva coordinada, atendiendo a sus necesidades en los diversos entornos
donde el paciente vive y trabaja. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en
esta coordinación. Conclusiones: Se concluye que este tipo de acciones coordinadas facilitan el
autocuidado, fortalecen la relación cuidador-paciente y empoderan a los pacientes.
Palabras clave : cuidado de transición, cuidados de enfermería en el hogar, cuidado transicional
1 Autor principal
Correspondencia: luis.zea@udea.edu.co
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i2.23835
Transición del Cuidado del Entorno Institucional, a los Entornos Hogar y
Comunitario. Una Propuesta desde las Prácticas Académicas
Luis Emilio Zea Bustamante1
luis.zea@udea.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-0606-8375
Nurse, Ph.D. Professor.
Faculty of Nursing at
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
Elvigia María Posada vera
emaria.posada@udea.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-3944-8788
Nurse, Ph.D. Professor.
Faculty of Nursing at
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
RESUMEN
La transición de cuidados, como acción directa del profesional de enfermería, plantea la necesidad de
desarrollar procesos de gestión entre los entornos institucional, domiciliario y comunitario, generando
nuevos retos interprofesionales para el cuidado de la vida. Objetivos: Establecer un enfoque de gestión
que permita a los profesionales de enfermería avanzar en el proceso de transición de cuidados. Método:
En el marco de las prácticas académicas de estudiantes de último año de enfermería de una universidad
de Medellín, se diseñó e implementó un proceso de cinco fases. Este proceso involucró a personas
mayores de 60 años hospitalizadas en una unidad hospitalaria con enfermedades crónicas no
transmisibles en Medellín, brindándoles apoyo en sus hogares y entornos comunitarios tras su alta
hospitalaria. Este proceso se llevó a cabo entre 2023 y 2025. Resultados: Los resultados demuestran
claramente la necesidad constante de que pacientes y cuidadores reciban apoyo y orientación oportunos
y adecuados desde una perspectiva coordinada, atendiendo a sus necesidades en los diversos entornos
donde el paciente vive y trabaja. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en
esta coordinación. Conclusiones: Se concluye que este tipo de acciones coordinadas facilitan el
autocuidado, fortalecen la relación cuidador-paciente y empoderan a los pacientes.
Palabras clave : cuidado de transición, cuidados de enfermería en el hogar, cuidado transicional
1 Autor principal
Correspondencia: luis.zea@udea.edu.co
pág. 8579
Transition from Institutional Care to Home and Community Settings:
A Proposal from Academic Practices
ABSTRACT
The transition of care as a direct action of the nursing professional establishes the need to develop
management processes between institutional, home, and community settings, posing new
interprofessional challenges for the care of life. Objectives: To establish a management approach that
allows nursing professionals to advance in the care transition process. Method: Within the framework
of the academic practices of final-year nursing students at a university in Medellín, a five-phase process
was designed and implemented. This process involved individuals over 60 years of age hospitalized in
a hospital unit with chronic non-communicable diseases in Medellín, providing them with support in
their home and community settings after their discharge from the healthcare institution. This process
was carried out between 2023 and 2025. Results: The results clearly demonstrate the ongoing need for
patients and caregivers to receive timely and appropriate support and guidance from a coordinated
perspective, addressing their needs in the various environments where the patient lives and works.
Nursing professionals play a key role in this coordination. Conclusions: It is concluded that these types
of coordinated actions facilitate self-care, strengthen the caregiver-patient relationship, and empower
patients.
Keywords: transitional care, home nursing care, transitional care
Artículo recibido 02 abril 2026
Aceptado para publicación: 30 abril 2026
Transition from Institutional Care to Home and Community Settings:
A Proposal from Academic Practices
ABSTRACT
The transition of care as a direct action of the nursing professional establishes the need to develop
management processes between institutional, home, and community settings, posing new
interprofessional challenges for the care of life. Objectives: To establish a management approach that
allows nursing professionals to advance in the care transition process. Method: Within the framework
of the academic practices of final-year nursing students at a university in Medellín, a five-phase process
was designed and implemented. This process involved individuals over 60 years of age hospitalized in
a hospital unit with chronic non-communicable diseases in Medellín, providing them with support in
their home and community settings after their discharge from the healthcare institution. This process
was carried out between 2023 and 2025. Results: The results clearly demonstrate the ongoing need for
patients and caregivers to receive timely and appropriate support and guidance from a coordinated
perspective, addressing their needs in the various environments where the patient lives and works.
Nursing professionals play a key role in this coordination. Conclusions: It is concluded that these types
of coordinated actions facilitate self-care, strengthen the caregiver-patient relationship, and empower
patients.
Keywords: transitional care, home nursing care, transitional care
Artículo recibido 02 abril 2026
Aceptado para publicación: 30 abril 2026
pág. 8580
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles ECNT, se enmarcan en un proceso de evolución prolongada
y un desarrollo poco predecible que no se resuelve espontáneamente y rara vez alcanzan una cura
completa, lo que genera hospitalizaciones por descompensación e incapacidades frecuentes y una alta
carga de dependencia sociali en países de ingreso bajo y medianoii.
En Colombia, aunque las ECNT suelen asociarse a grupos de edad avanzada, originando el 71,8% de
las muertes en personas mayores de 60 años, población que según proyección del Departamento
administrativo Nacional de Estadística - DANE – va en aumento. Esto se ve reflejado en el incremento
de las demandas de servicios de salud por descompensación o control de la ECNT; representando para
Antioquia el 67,9% del total de consultas realizadas en el 2022, lo que equivale a 109.924.849
atenciones, las cuales aumentan proporcionalmente a medida que aumenta la edadiii.
Así mismo, estas ECNT generan nuevos roles en el cuidado en el hogar, es decir en el proceso de
transición del cuidado, concepto que definido por Afaf Meléis da cuenta del cambio de una etapa,
condición o estado de vida a otro. En este proceso transicional la persona está en diferentes entornos
los cuales le ofrecen desafíos frente al mantenimiento de su salud, exigiéndole responsabilidad frente a
su autocuidado, por lo que debe tener el conocimiento para enfrentar dichos desafíosiv.
Es antes del alta hospitalaria donde inicia el proceso de transición, diferentes estudiosv,vi,vii,viii enfatizan
en la importancia de contar con profesional de enfermería que al momento de alta puedan: verificar que
él paciente y sus cuidadores estén preparados para el cuidado en casa, identificar el nivel de
conocimiento de los pacientes y sus cuidadores; así como de sus capacidades y la disponibilidad de
recursos para el cuidado. Las autoras recomiendan usar estrategias de intervención para favorecer una
transición positiva, tales como: la conformación y coordinación de equipos interdisciplinarios, redes de
apoyo, visitas familiares, seguimiento telefónico, educación permanente y una comunicación veraz,
coordinada, continua, y transversal.
Bajo este panorama, los profesionales de enfermería cobran real importancia donde el acompañamiento,
asistencia y educación, así como la capacidad de gestión permitan y aseguren la calidad y continuidad
del cuidado, favoreciendo una adecuada transición en el cuidadoix.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles ECNT, se enmarcan en un proceso de evolución prolongada
y un desarrollo poco predecible que no se resuelve espontáneamente y rara vez alcanzan una cura
completa, lo que genera hospitalizaciones por descompensación e incapacidades frecuentes y una alta
carga de dependencia sociali en países de ingreso bajo y medianoii.
En Colombia, aunque las ECNT suelen asociarse a grupos de edad avanzada, originando el 71,8% de
las muertes en personas mayores de 60 años, población que según proyección del Departamento
administrativo Nacional de Estadística - DANE – va en aumento. Esto se ve reflejado en el incremento
de las demandas de servicios de salud por descompensación o control de la ECNT; representando para
Antioquia el 67,9% del total de consultas realizadas en el 2022, lo que equivale a 109.924.849
atenciones, las cuales aumentan proporcionalmente a medida que aumenta la edadiii.
Así mismo, estas ECNT generan nuevos roles en el cuidado en el hogar, es decir en el proceso de
transición del cuidado, concepto que definido por Afaf Meléis da cuenta del cambio de una etapa,
condición o estado de vida a otro. En este proceso transicional la persona está en diferentes entornos
los cuales le ofrecen desafíos frente al mantenimiento de su salud, exigiéndole responsabilidad frente a
su autocuidado, por lo que debe tener el conocimiento para enfrentar dichos desafíosiv.
Es antes del alta hospitalaria donde inicia el proceso de transición, diferentes estudiosv,vi,vii,viii enfatizan
en la importancia de contar con profesional de enfermería que al momento de alta puedan: verificar que
él paciente y sus cuidadores estén preparados para el cuidado en casa, identificar el nivel de
conocimiento de los pacientes y sus cuidadores; así como de sus capacidades y la disponibilidad de
recursos para el cuidado. Las autoras recomiendan usar estrategias de intervención para favorecer una
transición positiva, tales como: la conformación y coordinación de equipos interdisciplinarios, redes de
apoyo, visitas familiares, seguimiento telefónico, educación permanente y una comunicación veraz,
coordinada, continua, y transversal.
Bajo este panorama, los profesionales de enfermería cobran real importancia donde el acompañamiento,
asistencia y educación, así como la capacidad de gestión permitan y aseguren la calidad y continuidad
del cuidado, favoreciendo una adecuada transición en el cuidadoix.
pág. 8581
Esta necesidad de gestar procesos de transición del cuidado en un sistema de salud dividido en diferentes
niveles de atención, y que cuenta con diferentes entornos de vida, hacen necesario evidenciar como
sería un proceso de transición de cuidado en nuestro país, que contemple desde el momento de la
internación del paciente en el hospital, su egreso, y su acompañamiento en el hogar y su comunidadx.
MATERIALES Y MÉTODO
Tipo de estudio
Este estudio es el resultado de 2 años y medio de prácticas del curso de gestión 2 de una Facultad de
Enfermería en la Ciudad de Medellín donde se busca construir una propuesta que articule las acciones
realizadas por Enfermería en el entorno institucional, el comunitario y el hogar.
Para la selección de los participantes, se incluyeron personas internadas en el servicio de hospitalización
que cumplieran los siguientes criterios: persona mayor de 60 años, con ECNT, polimedicado, residente
en la zona Nororiental de la ciudad de Medellín y que acepte voluntariamente la participación.
Instrumentos y Métodos de análisis utilizados
El proyecto de transición de cuidados se llevó a cabo entre los años 2023-2025, y constó de 5 fases que
se desarrollaron una por semestre de forma continua, en el marco de las prácticas académicas del curso
Gestión 1 -práctica profesional- de Enfermería de la Universidad de Antioquia en una Unidad
Hospitalaria de segundo nivel de atención ubicada en la comuna dos de la ciudad de Medellín. En todas
las fases se mantuvieron principios éticos según la declaración de Helsinki y la resolución 8430 de 1993
del Ministerio de salud y protección social de Colombia, tales como: justicia, confidencialidad y
responsabilidad. A continuación, se describen cada una de las fases:
La primera fase (2023/1) se desarrolló tomando en cuenta el proceso de alta intrahospitalaria, donde se
buscó comprender las percepciones que el personal de salud y las familias de los pacientes
hospitalizados tenían sobre el alta, esto incluyó: el papel del personal de salud, acciones de educación
para la salud -EpS-, procesos de gestión, y la forma como los pacientes y familias recibían la
información al momento de abandonar la unidad de salud. Para ello se realizaron entrevistas
semiestructuradas a enfermeras del servicio que tuvieran a su cargo el proceso del alta; por otro lado,
se realizaron entrevistas a los pacientes en sus hogares para reconocer el nivel de comprensión de la
información recibida en el momento del alta y su valoración sobre el alta hospitalaria.
Esta necesidad de gestar procesos de transición del cuidado en un sistema de salud dividido en diferentes
niveles de atención, y que cuenta con diferentes entornos de vida, hacen necesario evidenciar como
sería un proceso de transición de cuidado en nuestro país, que contemple desde el momento de la
internación del paciente en el hospital, su egreso, y su acompañamiento en el hogar y su comunidadx.
MATERIALES Y MÉTODO
Tipo de estudio
Este estudio es el resultado de 2 años y medio de prácticas del curso de gestión 2 de una Facultad de
Enfermería en la Ciudad de Medellín donde se busca construir una propuesta que articule las acciones
realizadas por Enfermería en el entorno institucional, el comunitario y el hogar.
Para la selección de los participantes, se incluyeron personas internadas en el servicio de hospitalización
que cumplieran los siguientes criterios: persona mayor de 60 años, con ECNT, polimedicado, residente
en la zona Nororiental de la ciudad de Medellín y que acepte voluntariamente la participación.
Instrumentos y Métodos de análisis utilizados
El proyecto de transición de cuidados se llevó a cabo entre los años 2023-2025, y constó de 5 fases que
se desarrollaron una por semestre de forma continua, en el marco de las prácticas académicas del curso
Gestión 1 -práctica profesional- de Enfermería de la Universidad de Antioquia en una Unidad
Hospitalaria de segundo nivel de atención ubicada en la comuna dos de la ciudad de Medellín. En todas
las fases se mantuvieron principios éticos según la declaración de Helsinki y la resolución 8430 de 1993
del Ministerio de salud y protección social de Colombia, tales como: justicia, confidencialidad y
responsabilidad. A continuación, se describen cada una de las fases:
La primera fase (2023/1) se desarrolló tomando en cuenta el proceso de alta intrahospitalaria, donde se
buscó comprender las percepciones que el personal de salud y las familias de los pacientes
hospitalizados tenían sobre el alta, esto incluyó: el papel del personal de salud, acciones de educación
para la salud -EpS-, procesos de gestión, y la forma como los pacientes y familias recibían la
información al momento de abandonar la unidad de salud. Para ello se realizaron entrevistas
semiestructuradas a enfermeras del servicio que tuvieran a su cargo el proceso del alta; por otro lado,
se realizaron entrevistas a los pacientes en sus hogares para reconocer el nivel de comprensión de la
información recibida en el momento del alta y su valoración sobre el alta hospitalaria.
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La segunda fase (2023/2) propuso la estructuración del proceso de transición del entorno institucional
al hogar a través de visitas familiares. Para ello, se elaboraron bases de datos de pacientes para el proceso
de preselección y selección, se diseñaron formatos de historia familiar para la recolección de
información. Se realizaron visitas en el hogar donde se incluyó la prueba piloto del instrumento. La
información obtenida en las visitas familiares fue incluida en la historia clínica digital de la institución
de salud. Por otro lado, se inició el fortalecimiento del proceso del alta intrahospitalario.
La tercera fase (2024/1) correspondió al fortalecimiento de las acciones de transición desde el entorno
institucional y hogar, al entorno comunitario. Para ello se propusieron algunas actividades como:
estructuración de las visitas familiares de seguimiento enfocadas a los procesos de EpS, promoción de
la salud y atención primaria en salud; y la identificación de grupos comunitarios que estuvieran en la
comuna 2 que contaran con adultos mayores de 60 años. Se elaboraron instrumentos de recolección de
información sobre riesgo cardiovascular para ser aplicados a los grupos y con la información obtenida,
se diseñaron y desarrollaron acciones de EpS.
La fase 4 (2024-2) tuvo como objetivo el diseño e implementación del proceso de gestión a través de
flujogramas de procesos de las primeras tres fases, así como la elaboración de indicadores de proceso
y resultado. Por otro lado, se continuó con las acciones del alta, visitas familiares de caracterización y
de seguimiento; y acciones educativas con colectivos humanos.
En la quinta y última fase (2025-1) se probaron y verificaron los flujogramas e indicadores presentados
en la fase anterior. Durante este semestre se consolidó todo el proyecto y se dejó a la Unidad Hospitalaria
donde se desarrolló el proyecto todos los insumos correspondientes, tales como: bases de datos de las
personas y familias, grupos comunitarios con los cuales se trabajó y los nombres de los participantes,
infografías realizadas para el trabajo de EpS con individuos, familias y comunidades, fotografías de
cada una de las fases del proyecto y recomendaciones finales para su implementación.
RESULTADOS
Los resultados durante los 2 años y medio del proyecto muestran un proceso organizado y secuencial
que buscó la integración de acciones de enfermería en los diferentes entornos de cuidado. A
continuación, se presentan los resultados por cada una de las fases.
La segunda fase (2023/2) propuso la estructuración del proceso de transición del entorno institucional
al hogar a través de visitas familiares. Para ello, se elaboraron bases de datos de pacientes para el proceso
de preselección y selección, se diseñaron formatos de historia familiar para la recolección de
información. Se realizaron visitas en el hogar donde se incluyó la prueba piloto del instrumento. La
información obtenida en las visitas familiares fue incluida en la historia clínica digital de la institución
de salud. Por otro lado, se inició el fortalecimiento del proceso del alta intrahospitalario.
La tercera fase (2024/1) correspondió al fortalecimiento de las acciones de transición desde el entorno
institucional y hogar, al entorno comunitario. Para ello se propusieron algunas actividades como:
estructuración de las visitas familiares de seguimiento enfocadas a los procesos de EpS, promoción de
la salud y atención primaria en salud; y la identificación de grupos comunitarios que estuvieran en la
comuna 2 que contaran con adultos mayores de 60 años. Se elaboraron instrumentos de recolección de
información sobre riesgo cardiovascular para ser aplicados a los grupos y con la información obtenida,
se diseñaron y desarrollaron acciones de EpS.
La fase 4 (2024-2) tuvo como objetivo el diseño e implementación del proceso de gestión a través de
flujogramas de procesos de las primeras tres fases, así como la elaboración de indicadores de proceso
y resultado. Por otro lado, se continuó con las acciones del alta, visitas familiares de caracterización y
de seguimiento; y acciones educativas con colectivos humanos.
En la quinta y última fase (2025-1) se probaron y verificaron los flujogramas e indicadores presentados
en la fase anterior. Durante este semestre se consolidó todo el proyecto y se dejó a la Unidad Hospitalaria
donde se desarrolló el proyecto todos los insumos correspondientes, tales como: bases de datos de las
personas y familias, grupos comunitarios con los cuales se trabajó y los nombres de los participantes,
infografías realizadas para el trabajo de EpS con individuos, familias y comunidades, fotografías de
cada una de las fases del proyecto y recomendaciones finales para su implementación.
RESULTADOS
Los resultados durante los 2 años y medio del proyecto muestran un proceso organizado y secuencial
que buscó la integración de acciones de enfermería en los diferentes entornos de cuidado. A
continuación, se presentan los resultados por cada una de las fases.
pág. 8583
En la primera fase se realizaron 7 entrevistas a profesionales de enfermería donde éstos reconocen la
importancia del alta para la continuidad de los cuidados, y a su vez, le dieron valor a su rol educador en
dicho proceso. Reconocen que existen protocolos establecidos para el alta y ayudas didácticas para las
acciones educativas, pero pocas veces son utilizadas por el poco tiempo disponible.
Se realizaron 12 entrevistas a pacientes en sus hogares, allí se reconoció que la información en el
momento del alta es densa y técnica, donde se incluyen la toma de medicamentos, manejo de sondas,
gestión de citas futuras, etc. Situación que no les permite una recordación de dicha información cuando
llegan al hogar. Ninguno de estos pacientes tuvo seguimiento por la institución una vez egresaron de
esta.
El análisis de dicha información proyectó recomendaciones para la institución: realizar un proceso de
capacitación al personal para favorecer la comprensión del alta como un momento educativo, estructurar
una guía de EpS que permita evidenciar un paso a paso para el procedimiento del alta, y realizar
seguimiento telefónico al paciente y su familia.
La segunda fase se inicia el proceso de capacitación al personal de salud a través de 3 jornadas sobre la
comprensión del alta hospitalaria como el primer momento del proceso de transición, así como la
importancia de la EpS, 6 asesorías individuales, se diseñaron 5 infografías para el proceso educativo en
el momento del alta (EPOC, ICC, DM, entre otras).
Se diseñó un instrumento de Historia Familiar para realizar la caracterización del paciente y sus familias
a través de visitas familiares, este instrumento integró los determinantes sociales de la salud, estilos de
vida, la diada paciente-cuidador, y una valoración de enfermería por sistemas, entre otros elementos. Se
realizaron 20 visitas familiares a pacientes en sus hogares. La información obtenida fue ingresada a la
historia clínica digital de la institución.
La tercera fase afianzó las relaciones de transición del cuidado desde el entorno institucional y hogar,
al entorno comunitario. Entre las acciones realizadas en esta fase se destaca: la continuación del proceso
de capacitación al personal sobre el alta con el uso de nuevas infografías. Se diseña y pone a prueba el
formato de Visita Familiar de Seguimiento, donde se incluyen las EpS para la familia y el paciente,
producto de la visita de caracterización. Se realizaron en total 10 visitas de caracterización, y 4 visitas
de seguimiento. Se realizaron 14 notas de enfermería en la historia clínica intrahospitalaria.
En la primera fase se realizaron 7 entrevistas a profesionales de enfermería donde éstos reconocen la
importancia del alta para la continuidad de los cuidados, y a su vez, le dieron valor a su rol educador en
dicho proceso. Reconocen que existen protocolos establecidos para el alta y ayudas didácticas para las
acciones educativas, pero pocas veces son utilizadas por el poco tiempo disponible.
Se realizaron 12 entrevistas a pacientes en sus hogares, allí se reconoció que la información en el
momento del alta es densa y técnica, donde se incluyen la toma de medicamentos, manejo de sondas,
gestión de citas futuras, etc. Situación que no les permite una recordación de dicha información cuando
llegan al hogar. Ninguno de estos pacientes tuvo seguimiento por la institución una vez egresaron de
esta.
El análisis de dicha información proyectó recomendaciones para la institución: realizar un proceso de
capacitación al personal para favorecer la comprensión del alta como un momento educativo, estructurar
una guía de EpS que permita evidenciar un paso a paso para el procedimiento del alta, y realizar
seguimiento telefónico al paciente y su familia.
La segunda fase se inicia el proceso de capacitación al personal de salud a través de 3 jornadas sobre la
comprensión del alta hospitalaria como el primer momento del proceso de transición, así como la
importancia de la EpS, 6 asesorías individuales, se diseñaron 5 infografías para el proceso educativo en
el momento del alta (EPOC, ICC, DM, entre otras).
Se diseñó un instrumento de Historia Familiar para realizar la caracterización del paciente y sus familias
a través de visitas familiares, este instrumento integró los determinantes sociales de la salud, estilos de
vida, la diada paciente-cuidador, y una valoración de enfermería por sistemas, entre otros elementos. Se
realizaron 20 visitas familiares a pacientes en sus hogares. La información obtenida fue ingresada a la
historia clínica digital de la institución.
La tercera fase afianzó las relaciones de transición del cuidado desde el entorno institucional y hogar,
al entorno comunitario. Entre las acciones realizadas en esta fase se destaca: la continuación del proceso
de capacitación al personal sobre el alta con el uso de nuevas infografías. Se diseña y pone a prueba el
formato de Visita Familiar de Seguimiento, donde se incluyen las EpS para la familia y el paciente,
producto de la visita de caracterización. Se realizaron en total 10 visitas de caracterización, y 4 visitas
de seguimiento. Se realizaron 14 notas de enfermería en la historia clínica intrahospitalaria.
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En el entorno comunitario se identificaron 3 club de vida con los cuáles se realizaron las siguientes
actividades: acercamiento a los líderes de los grupos, tamizaje de riesgo cardio vascular, caracterización
de los adultos, 9 encuentros educativos con la participación de más de 120 adultos con temáticas
relacionadas a la promoción de la salud en ECNT, salud mental y actividad física.
La cuarta fase (2024-2) en esta fase se desarrollaron las siguientes acciones: capacitación a 20
integrantes del equipo de salud sobre la importancia del alta en el proceso de transición y se elaboraron
3 infografías con temas de respaldo. Se continuó con el proceso de acompañamiento a las familias en
el entorno hogar, con un total de 7 visitas (4 caracterización, 3 seguimiento), y el uso de 10 infografías
para afianzar procesos de EpS. Por otro lado, se realizaron dos encuentros educativos con 3 colectivos
humanos (80 personas) en el entorno comunitario con temas como: alimentación saludable, actividad
física y ECNT. Por último, se diseñaron tres flujogramas de proceso: egreso hospitalario, visita familiar
integral, y acciones en el entorno comunitario, cada uno de ellos, cuenta con detalles operativos que
explicitan el que, el cómo, cuando, quien y a quien. Con relación a los indicadores, se desarrollan 18
los cuales se distribuyeron asi: institucional (2 proceso, 2 resultado), hogar (3 proceso, 3 resultado) y
comunitario (3 proceso, 3 resultado).
La quinta fase (2025-1) tuvo como objetivo implementar los indicadores de proceso y resultados
realizados en la fase anterior, con el fin de operativizarlos y mirar su validez y rigurosidad. Al finalizar
el proceso, se eligen 8 indicadores los cuales se establecen de forma diferenciada para cada entorno:
institucional (1 proceso, 1 resultado); hogar (2 proceso, 2 resultado), comunitario (1 proceso, 1
resultado).
Por otro lado, y en relación con las visitas de caracterización y seguimiento, se realizaron 4 visitas de
caracterización y 3 visitas de seguimiento. Los principales temas abordados durante estas visitas fueron
alimentación saludable, Diabetes Mellitus tipo 2, EPOC y conocimiento y adherencia al tratamiento
farmacológico.
En el entorno comunitario se identificaron 3 club de vida con los cuáles se realizaron las siguientes
actividades: acercamiento a los líderes de los grupos, tamizaje de riesgo cardio vascular, caracterización
de los adultos, 9 encuentros educativos con la participación de más de 120 adultos con temáticas
relacionadas a la promoción de la salud en ECNT, salud mental y actividad física.
La cuarta fase (2024-2) en esta fase se desarrollaron las siguientes acciones: capacitación a 20
integrantes del equipo de salud sobre la importancia del alta en el proceso de transición y se elaboraron
3 infografías con temas de respaldo. Se continuó con el proceso de acompañamiento a las familias en
el entorno hogar, con un total de 7 visitas (4 caracterización, 3 seguimiento), y el uso de 10 infografías
para afianzar procesos de EpS. Por otro lado, se realizaron dos encuentros educativos con 3 colectivos
humanos (80 personas) en el entorno comunitario con temas como: alimentación saludable, actividad
física y ECNT. Por último, se diseñaron tres flujogramas de proceso: egreso hospitalario, visita familiar
integral, y acciones en el entorno comunitario, cada uno de ellos, cuenta con detalles operativos que
explicitan el que, el cómo, cuando, quien y a quien. Con relación a los indicadores, se desarrollan 18
los cuales se distribuyeron asi: institucional (2 proceso, 2 resultado), hogar (3 proceso, 3 resultado) y
comunitario (3 proceso, 3 resultado).
La quinta fase (2025-1) tuvo como objetivo implementar los indicadores de proceso y resultados
realizados en la fase anterior, con el fin de operativizarlos y mirar su validez y rigurosidad. Al finalizar
el proceso, se eligen 8 indicadores los cuales se establecen de forma diferenciada para cada entorno:
institucional (1 proceso, 1 resultado); hogar (2 proceso, 2 resultado), comunitario (1 proceso, 1
resultado).
Por otro lado, y en relación con las visitas de caracterización y seguimiento, se realizaron 4 visitas de
caracterización y 3 visitas de seguimiento. Los principales temas abordados durante estas visitas fueron
alimentación saludable, Diabetes Mellitus tipo 2, EPOC y conocimiento y adherencia al tratamiento
farmacológico.
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Cuadro 1
Resumen de resultados
Actividades Fases
1 2 3 4 5 Total
Número de actividades educativas con el equipo de salud sobre
el alta hospitalaria
1 3 3 3 3 13
Número de participantes del equipo de salud en actividades
educativas sobre el alta hospitalaria
10 14 14 20 20 79
Infografías utilizadas para la EpS de pacientes y familias 5 5 13 4 27
Visitas familiares de caracterización 12 15 10 4 4 45
Visitas familiares de seguimiento 5 4 4 3 16
Colectivos humanos ingresados al proyecto 2 3 5
Actividades con colectivos 9 3 12
Número de adultos de los colectivos 120 80 200
Indicadores Definitivos 8 8
Flujogramas Definitivos 8 8
creación de los autores
DISCUSIÓN
Recibir el diagnóstico de una enfermedad crónica, conlleva a una serie de emociones como ansiedad,
incertidumbre, estrés, etc., inmersas entre la llegada de una cascada de procesos complejos de cuidado,
que afectan la dinámica personal, familiar, social y económica de la persona que padece la enfermedad,
enfrentándola a una serie de exigencias y requisitos institucionales para recibir la atención, en muchos
casos con ansiedad, estrés, y con total desconocimiento de cómo proceder frente a su cuidado y frente
a los trámites legales y administrativos que se deben seguir en el sistema de saludxi.
Es por esto pacientes y familias, requieren apoyo y una orientación adecuada y oportuna del personal
de salud, considerando sus necesidades físicas, psicosociales, económicas, sin desconocer las
concepciones culturales que pueden influir en el manejo de su enfermedad, lo que facilitaría un cuidado
óptimo evitando posibles complicacionesxii.
El cuidado transicional favorece la seguridad del paciente al garantizar la continuidad de la atención de
un entorno a otro y en este sentido, una mejor recuperación. La coordinación del traslado de la persona
enferma de su hogar al hospital o viceversa, es un proceso que exige conocimiento y la planificación
del cuidado que se debe dar en cada uno de estos entornosxiii, por lo que se requiere de una comunicación
Cuadro 1
Resumen de resultados
Actividades Fases
1 2 3 4 5 Total
Número de actividades educativas con el equipo de salud sobre
el alta hospitalaria
1 3 3 3 3 13
Número de participantes del equipo de salud en actividades
educativas sobre el alta hospitalaria
10 14 14 20 20 79
Infografías utilizadas para la EpS de pacientes y familias 5 5 13 4 27
Visitas familiares de caracterización 12 15 10 4 4 45
Visitas familiares de seguimiento 5 4 4 3 16
Colectivos humanos ingresados al proyecto 2 3 5
Actividades con colectivos 9 3 12
Número de adultos de los colectivos 120 80 200
Indicadores Definitivos 8 8
Flujogramas Definitivos 8 8
creación de los autores
DISCUSIÓN
Recibir el diagnóstico de una enfermedad crónica, conlleva a una serie de emociones como ansiedad,
incertidumbre, estrés, etc., inmersas entre la llegada de una cascada de procesos complejos de cuidado,
que afectan la dinámica personal, familiar, social y económica de la persona que padece la enfermedad,
enfrentándola a una serie de exigencias y requisitos institucionales para recibir la atención, en muchos
casos con ansiedad, estrés, y con total desconocimiento de cómo proceder frente a su cuidado y frente
a los trámites legales y administrativos que se deben seguir en el sistema de saludxi.
Es por esto pacientes y familias, requieren apoyo y una orientación adecuada y oportuna del personal
de salud, considerando sus necesidades físicas, psicosociales, económicas, sin desconocer las
concepciones culturales que pueden influir en el manejo de su enfermedad, lo que facilitaría un cuidado
óptimo evitando posibles complicacionesxii.
El cuidado transicional favorece la seguridad del paciente al garantizar la continuidad de la atención de
un entorno a otro y en este sentido, una mejor recuperación. La coordinación del traslado de la persona
enferma de su hogar al hospital o viceversa, es un proceso que exige conocimiento y la planificación
del cuidado que se debe dar en cada uno de estos entornosxiii, por lo que se requiere de una comunicación
pág. 8586
fluida entre ellos, que articule y coordine los diferentes procesos que los unen, siendo el profesional de
enfermeríaxiv un actor fundamental en esta articulación.
La formación del profesional de enfermería lo habilita para orientar y realizar acciones educativas con
los pacientes y familiares, frente al cuidado que deben tener a lo largo de la trayectoria de la enfermedad,
considerando sus necesidades de acuerdo con la etapa en la que ésta se encuentre, su pronóstico y al
entorno en el que se desenvuelva la diada paciente cuidador. Estos profesionalesxv actúan como esa
articula que une la coordinación de los diferentes procesos que se dan entre un entorno y otro, son el
puente entre los pacientes, sus cuidadores y las instituciones, favoreciendo la continuidad y la calidad
de la atención en beneficio de cada uno de estos actoresxvi; razón por la cual deben ser incluidos y
reconocidos en los equipos de trabajo multidisciplinarios con un perfil claro de actuación, lo que exige
conciencia y voluntad de las directivas institucionales.
La experiencia de transición de cuidados para los pacientes, en este caso que padecen alguna ECNTxvii
o sus posibles consecuenciasxviii, ha demostrado la necesidad inmediata de asegurar tanto en ellos como
en sus cuidadores el conocimiento suficiente, actualizado y oportuno sobre el manejo de su enfermedad,
máxime cuando este proceso permanece en constante cambio, lo cual exige seguimiento desde un
equipo interdisciplinar tanto intrahospitalariamente, como en el post-egreso, para detectar y reorientar
a tiempo las fallas que se puedan dar en la atención brindada por medio de un abordaje integral.
La articulación y seguimiento a la satisfacción de las necesidades de la diada paciente- cuidador son el
centro del modelo del cuidado transicional, donde se reconoce al profesional de enfermería como el
pegamento que mantiene unidas dichas necesidades, independiente del entorno donde se encuentre el
paciente, para esto utiliza estrategias claves de atención como las visitas familiares integrales, en las
que se hace seguimiento, se evalúan acciones desde la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad y la EpS, con el fin de disminuir posibles complicaciones.
CONCLUSIONES
El cuidado transicional es una estrategia que permite salvar distancias para la atención que se brinda
entre los diferentes entornos en los que se mueve la diada paciente – cuidador, promoviendo el
diagnóstico y el tratamiento precoz al eliminar barreras para una asistencia oportuna y adecuada que
mejora la calidad de vida de los pacientes, en este sentido tiene el potencial de contribuir a un cambio
fluida entre ellos, que articule y coordine los diferentes procesos que los unen, siendo el profesional de
enfermeríaxiv un actor fundamental en esta articulación.
La formación del profesional de enfermería lo habilita para orientar y realizar acciones educativas con
los pacientes y familiares, frente al cuidado que deben tener a lo largo de la trayectoria de la enfermedad,
considerando sus necesidades de acuerdo con la etapa en la que ésta se encuentre, su pronóstico y al
entorno en el que se desenvuelva la diada paciente cuidador. Estos profesionalesxv actúan como esa
articula que une la coordinación de los diferentes procesos que se dan entre un entorno y otro, son el
puente entre los pacientes, sus cuidadores y las instituciones, favoreciendo la continuidad y la calidad
de la atención en beneficio de cada uno de estos actoresxvi; razón por la cual deben ser incluidos y
reconocidos en los equipos de trabajo multidisciplinarios con un perfil claro de actuación, lo que exige
conciencia y voluntad de las directivas institucionales.
La experiencia de transición de cuidados para los pacientes, en este caso que padecen alguna ECNTxvii
o sus posibles consecuenciasxviii, ha demostrado la necesidad inmediata de asegurar tanto en ellos como
en sus cuidadores el conocimiento suficiente, actualizado y oportuno sobre el manejo de su enfermedad,
máxime cuando este proceso permanece en constante cambio, lo cual exige seguimiento desde un
equipo interdisciplinar tanto intrahospitalariamente, como en el post-egreso, para detectar y reorientar
a tiempo las fallas que se puedan dar en la atención brindada por medio de un abordaje integral.
La articulación y seguimiento a la satisfacción de las necesidades de la diada paciente- cuidador son el
centro del modelo del cuidado transicional, donde se reconoce al profesional de enfermería como el
pegamento que mantiene unidas dichas necesidades, independiente del entorno donde se encuentre el
paciente, para esto utiliza estrategias claves de atención como las visitas familiares integrales, en las
que se hace seguimiento, se evalúan acciones desde la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad y la EpS, con el fin de disminuir posibles complicaciones.
CONCLUSIONES
El cuidado transicional es una estrategia que permite salvar distancias para la atención que se brinda
entre los diferentes entornos en los que se mueve la diada paciente – cuidador, promoviendo el
diagnóstico y el tratamiento precoz al eliminar barreras para una asistencia oportuna y adecuada que
mejora la calidad de vida de los pacientes, en este sentido tiene el potencial de contribuir a un cambio
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de paradigma que invita a transformar la manera como se presta el cuidado favoreciendo una atención
holística donde la interdisciplinariedad es protagónica, sin desconocer las exigencias de los cambios
que deben darse en la estructura organizativa de las instituciones, donde la rentabilidad de estos
programas también debe tenerse en cuenta, desde el convencimiento de que es más rentable prevenir
que curar.
La fragmentación de la atención de la diada paciente – cuidador en los diferentes entornos va en
contravía de la visión de cuidado que tiene la enfermería como profesión y disciplina, lo cual esta
claramente evidenciado en la teoría de Afaf Meleis quien enfatiza en la importancia de un cuidado
articulado y continuo con estrategias que aseguren la comprensión y capacidad de los pacientes para
asumir el manejo de su enfermedad, siendo este uno de los objetivos centrales del cuidado enfermero,
lo que hace a este profesional totalmente acorde con el manejo y coordinación de una propuesta de
cuidado no fragmentada, como es el modelo de cuidado transicional.
La implementación del modelo de transición del cuidado conlleva necesariamente a la conformación
de equipos interdisciplinares con una visión clara y comprometida con la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, cuyas estrategias de atención integran la atención primaria con la terciaria,
de acuerdo con las necesidades del paciente y cuidador en el marco de la trayectoria de la evolución de
la enfermedad
La implementación del modelo de transición del cuidado favorece la conexión entre el sistema de salud,
el paciente, y la familia lo que conlleva a la mejor utilización de los servicios de salud, impactando esto
calidad, acceso y los recursos del Sistema de Salud.
RECOMENDACIONES
Se recomienda a las instituciones prestadoras de servicios de salud, el desarrollo de estudios que evalúen
la efectividad de la atención de los equipos de trabajo que cubren las necesidades de la diada paciente
– cuidador en sus distintos entornos, considerando el proceso de transición implementado en cada una
de ellas, para demostrar así la eficacia e impacto de dichos procesos en relación con sus beneficios tanto
para los pacientes y sus familias como para la institución misma.
Se recomienda involucrar a las instituciones formadoras de personal de salud, para que en la formación
de sus estudiantes se enfatice en la implementación del modelo de transición del cuidado, considerando
de paradigma que invita a transformar la manera como se presta el cuidado favoreciendo una atención
holística donde la interdisciplinariedad es protagónica, sin desconocer las exigencias de los cambios
que deben darse en la estructura organizativa de las instituciones, donde la rentabilidad de estos
programas también debe tenerse en cuenta, desde el convencimiento de que es más rentable prevenir
que curar.
La fragmentación de la atención de la diada paciente – cuidador en los diferentes entornos va en
contravía de la visión de cuidado que tiene la enfermería como profesión y disciplina, lo cual esta
claramente evidenciado en la teoría de Afaf Meleis quien enfatiza en la importancia de un cuidado
articulado y continuo con estrategias que aseguren la comprensión y capacidad de los pacientes para
asumir el manejo de su enfermedad, siendo este uno de los objetivos centrales del cuidado enfermero,
lo que hace a este profesional totalmente acorde con el manejo y coordinación de una propuesta de
cuidado no fragmentada, como es el modelo de cuidado transicional.
La implementación del modelo de transición del cuidado conlleva necesariamente a la conformación
de equipos interdisciplinares con una visión clara y comprometida con la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, cuyas estrategias de atención integran la atención primaria con la terciaria,
de acuerdo con las necesidades del paciente y cuidador en el marco de la trayectoria de la evolución de
la enfermedad
La implementación del modelo de transición del cuidado favorece la conexión entre el sistema de salud,
el paciente, y la familia lo que conlleva a la mejor utilización de los servicios de salud, impactando esto
calidad, acceso y los recursos del Sistema de Salud.
RECOMENDACIONES
Se recomienda a las instituciones prestadoras de servicios de salud, el desarrollo de estudios que evalúen
la efectividad de la atención de los equipos de trabajo que cubren las necesidades de la diada paciente
– cuidador en sus distintos entornos, considerando el proceso de transición implementado en cada una
de ellas, para demostrar así la eficacia e impacto de dichos procesos en relación con sus beneficios tanto
para los pacientes y sus familias como para la institución misma.
Se recomienda involucrar a las instituciones formadoras de personal de salud, para que en la formación
de sus estudiantes se enfatice en la implementación del modelo de transición del cuidado, considerando
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sus ventajas, para el paciente, las familias, las instituciones y el impacto en el sistema de salud y en los
perfiles de morbimortalidad del país.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
i Dandicourt C. El cuidado de enfermería con enfoque en la comunidad Nursing care with a community
approach. Revista Cubana de Medicina General Integral [Internet]. 2018;34(1):55–62.
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del-pacient e-del-S0212538218301055
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mejorar el autocuidado en los pacientes con falla cardiaca. Investigación en Enfermería:
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vii Alegría D, Bravo S, Villegas Y, Cuevas L, García D, Sotelo C et al. Evaluación del Plan de Alta por
enfermería en el hospital San José, Popayán 2017. Rev. médica Risaralda [Internet] 2020; vol.
26(1) [Consultado 2025 octubre 15] Disponible en:
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