Sin título-2 DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i3.2469

Respuesta del tejido pulpar a la proteína derivada de la matriz del esmalte como agente de regeneración en terapia pulpar vital

en dentición decidua

Arnold Fermin Pinto Huaman

afph22@hotmail.com

https://orcid.org/0000-0001-5833-6285

Autor independiente

Moquegua - Perú

RESUMEN

El EMD es una Proteína secretada por la vaina radicular epitelial de Hertwig durante el desarrollo dental. Es un regulador de la mineralización del esmalte, estimula la regeneración y promueve la formación de dentina reparadora. Objetivo: La finalidad de la revisión fue evaluar la respuesta histológica del tejido pulpar a la EMD en terapia pulpar vital en dentición decidua. según literatura. Método: Se realizó la búsqueda de la literatura pertinente en bases de datos Pubmed/Meedline, Science Direct de artículos originales con una antigüedad de 10 años. En la búsqueda se utilizó las siguientes combinaciones y palabras clave: (EMD OR Emdogain), AND (recubrimiento pulpar directo OR pulpotomía); (tratamiento pulpar AND dientes deciduos); (pulpotomía OR recubrimiento pulpar directo AND dientes deciduos). Luego se analizaron. seleccionaron los más idóneos. Resultados: La formación de puente de dentina no ha sido completa, la reorganización morfológica se manifestó en la proliferación de células pulpares y diferenciación Odontoblástica, la reacción inflamatoria fue leve, moderada y severa y se hallaron células bacterianas en la pulpa de dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía. Conclusión: Se encontró respuesta histológica variada del tejido pulpar a la EDM (Emdogain) en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía.

Palabras clave: proteína derivada de la matriz del esmalte; recubrimiento pulpar directo; pulpotomía.

Correspondencia: afph22@hotmail.com

Artículo recibido: 02 mayo 2022. Aceptado para publicación: 25 mayo 2022.

Conflictos de Interés: Ninguna que declarar

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Como citar: Pinto Huaman, A. F. (2022). Respuesta del tejido pulpar a la proteína derivada de la matriz del esmalte como agente de regeneración en terapia pulpar vital en dentición decidua. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 6(3), 3354-3369. DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i3.2469

Response of the pulpar tissue to the protein derived from the enamel matrix as a regeneration agent in vital pulpar therapy in deciduous dentition

ABSTRACT

EMD is a protein secreted by Hertwig's epithelial root sheath during tooth development. It is a regulator of enamel mineralization, stimulates regeneration and promotes the formation of reparative dentin. Objective: The purpose of the review was to evaluate the histological response of pulp tissue to EMD in vital pulp therapy in deciduous dentition. according to literature. Method: The relevant literature was searched in Pubmed/Meedline, Science Direct databases of original articles with an age of 10 years. The following combinations and keywords were obtained in the search: (DME OR Emdogain), AND (direct pulp capping OR pulpotomy); (pulpal treatment AND deciduous teeth); (pulpotomy OR direct pulp capping AND primary teeth). They were then analyzed. selected the most suitable. Results: The dentin bridge formation has not been complete, the morphological reorganization was manifested in the wear of pulp cells and odontoblastic differentiation, the inflammatory reaction was mild, moderate and severe and bacterial cells were found in the pulp of teeth with pulp coverage. direct and pulpotomy. Conclusion: Varied histological response of pulp tissue to EDM (Emdogain) was found in teeth with direct pulp capping and pulpotomy.

Keywords: enamel matrix derived protein; direct pulp capping; pulpotomy.

INTRODUCCIÓN

La dentina y pulpa dental son tejidos dentarios interconectados entre sí, forman una unidad. La pulpa vital cumple varias funciones siendo una de las más importantes la capacidad de producir dentina. 1,2. Diferentes materiales dentales se han utilizado durante muchos años en terapia pulpar de la dentición primaria. se debe realizar con el fin de preservar la vitalidad pulpar; que debe acompañarse con la formación de nuevos puentes de dentina en el lugar de la pulpa herida. 3, 4,5

Tradicionalmente el hidróxido de calcio ha sido el material de elección para el recubrimiento pulpar directo6,7 ya que este inducia a la pulpa a la neo formación de tejido duro a nivel de cámara pulpar y por su naturaleza alcalina tiene un efecto antimicrobiano, sin embargo tiene una serie de inconvenientes induce a la reabsorción interna y necrosis en dientes deciduos,8,9,10 además en estudios clínicos recientes se ha demostrado su poca capacidad de sellado y degradación rápida y formación de defectos en el puente de dentina subyacente.11,12

La Pulpotomía en la dentición decidua involucra la colocación de materiales que promuevan la desvitalización como el formocresol o la preservación como el glutaraldehido o regeneración como el hidróxido de calcio, pero debido a su alta toxicidad e irritabilidad y alta solubilidad a la pulpa no son alternativas adecuadas para este fin. El avance en la aplicación de nuevos biomateriales y de nuevas técnicas de ingeniería tisular que se están desarrollando deberá inducir a la formación de dentina reparadora, a partir de las distintas sustancias inductivas, colocadas en la proximidad de la pulpa lesionada que promuevan en la pulpa el inicio de una reparación tisular.

Se han realizado innumerables investigaciones sobre el comportamiento histológico de la pulpa dental a diferentes biomateriales y se han reportado la presencia o ausencia de signos de inflamación, necrosis pulpar, formación de dentina reparadora, reabsorción de las paredes internas, proliferación y la diferenciación de células como los Odontoblastos 13,5,6.

En los últimos años se reportaron las primeras investigaciones sobre materiales bioactivos que inducen a una respuesta biológica especifica como el MTA, las cuales aseguraban el gran potencial regenerativo de este, al ser colocado en contacto con la pulpa y tejidos periapicales, por su biocompatibilidad induce la neo formación de puentes de dentina, además no presenta señales de inflamación, demostrado en un gran ensayo clínico aleatorizado, llevado a cabo durante un máximo de dos años, que proporcionó pruebas confirmatorias para un rendimiento superior del MTA en comparación con el hidróxido de calcio en el recubrimiento pulpar directo. Un metanálisis sobre la evidencia de la eficacia de este producto en comparación con formocresol, glutaaldehido y electrocirugía también lo confirman. Posteriormente aparecieron estudios de la Proteína derivada de la matriz del esmalte, que recomendaban su uso en la regeneración de los tejidos dentales, que consta principalmente de amelogeninas, una clase de proteínas conocidas que inducen el crecimiento y proliferación de células del ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar, por lo tanto, se la utilizó inicialmente como un material en regeneración guiada de tejido, con el fin de restaurar los defectos periodontales14,11,8

En base al éxito del EMD en la regeneración de tejidos periodontales, se ampliaron las investigaciones del uso de este producto a otras especialidades, como endodoncia y Odontopediatria.

Estudios clínicos y experimentales que abordaron los efectos del EMD en la pulpa dental revelaron formación de dentina reparadora. El EMD está compuesto principalmente de amelogenina y amelin, y estas proteínas juegan un papel importante en la dentinogenesis, aumentando el nivel de marcadores de mineralización en odontoblastos6. También se ha reportado que el EMD induce a procesos que imitan la odontogénesis normal y puede específicamente inducir a la curación de la pulpa herida y formación de tejido duro sin afectar la salud pulpar15,14.

Existiendo controversia en los resultados exitosos o no de la proteína derivada de la matriz del esmalte (nombre comercial Emdogain) sobre la pulpa dentaria, se pretende recopilar información científicamente comprobada sobre el efecto de ésta en la pulpa dentaria como respuesta a la incógnita planteada. En esta revisión de literatura se evaluó la formación de dentina, la reorganización morfológica de las células pulpares, la reacción inflamatoria de la pulpa y la presencia de células bacterianas. Por lo tanto, el propósito de esta revisión será evaluar la respuesta histológica pulpar a la proteína derivada del esmalte en terapia pulpar vital en dentición decidua.

OBJETIVOS

General

§ Evaluar la respuesta histológica del tejido pulpar a la proteína derivada de la matriz del esmalte en terapia vital pulpar en dentición decidua, según literatura.

Específicos

§ Estimar la formación del puente de dentina en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomia utilizando la proteína derivada de la matriz del esmalte, según literatura.

§ Determinar la reorganización morfológica de las células pulpares en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomia utilizando la proteína derivada de la matriz del esmalte, según literatura.

§ Estimar la reacción inflamatoria de la pulpa en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía utilizando la proteína derivada de la matriz del esmalte, según literatura.

§ Determinar la presencia de células bacterianas en la pulpa de dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomia utilizando la proteína derivada de la matriz del esmalte, según literatura.

METODOLOGÍA

Diseño. Se realizo una revisión sistemática de artículos científicos que cumplan los siguientes requisitos de inclusión: Artículos científicos de investigaciones experimentales, que sean publicados en idioma inglés, cuya antigüedad corresponde a periodo 2009-2019 y que sean publicados en revistas indizadas. Se realizó la búsqueda de la literatura pertinente en bases de datos Pubmed/Meedline, Science Direct de artículos originales con las palabras: (proteína derivada de la matriz del esmalte OR EMD OR Emdogain), AND (recubrimiento pulpar directo OR pulpotomía); (tratamiento pulpar AND dientes deciduos); (pulpotomía OR recubrimiento pulpar directo AND dientes deciduos). Una vez localizados los artículos se seleccionaron los más idóneos para la revisión, para su posterior lectura crítica y análisis.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se contó con 10 artículos los cuales han sido analizados en la Tabla N°1; 1,6,21-28 producto de investigaciones de tipo experimental, cuyos diseños se trataron de ensayos clínicos controlados, que compararon la eficacia la proteína derivada de la matriz del esmalte (Emdogain) con otros productos en la formación del puente dentinario, reorganización morfológica de células pulpares, la reacción inflamatoria y la presencia de bacterias en la pulpa dentaria de dientes tratados con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía, a excepción de tres artículos que corresponden a estudios in vitro realizados en células de pulpas dentarias.

Algunos autores como Bollu et al, Karanxha et al, Fransson et al, e Igarashi et al señalan en sus investigaciones la formación de nódulos o masas aisladas de material calcificado, dentina e inclusive predentina, lo que se analiza en la Tabla N°2; 1,6,21-26. Youssef et al refiere la formación de dentina, Popovic et al encontró formación completa e incompleta de dentina y Wang sugiere la regeneración de dentina por la presencia de Sialofosfoproteína (DSPP), Cucco reporto la no formación de dentina en el total de sus muestras.

Wang et al, Karanxha et al y Fransson et al refieren una gran proliferación de células pulpares; mientras que Cucco señala reducida celularidad. La diferenciación de las células pulpares en Odontoblastos ha sido encontrada por todos los autores referidos en la Tabla N°3; 6,21-26

Los investigadores señalan reacción inflamatoria ya sea leve, moderada y/o severa, asimismo; manifiestan Ausencia de inflamación Cerem et al, Sabbarini et al en la mayoría de sus casos y sólo en un caso lo señala Popovic et al (Tabla 4)1,6,23,26-28.

En la Tabla 5; 6,23,26, se puede observar que los investigadores han señalado en la mayoría de sus muestras ausencia de células bacterianas, y menormente presencia de estas.

Discusión

La formación de puente de dentina completa fue referida por Popovic6 y en un 27.3% de las pulpas de molares superiores por Igarashi et al 21, a diferencia de las investigaciones realizadas por Bollu et al1, Karanxha et al22 y Fransson et al23 quienes señalaron la presencia de nódulos aislados o áreas focales de puentes calcificados, Wang et al24 y Youssef et al25 señalaron presencia de marcadores como dentina sialofosfoproteina (DSPP) que sugieren la regeneración de dentina, resultados totalmente opuestos los refirió Cucco et al 26.

La reorganización morfológica de las células pulpares se ha dado a través de la proliferación, señalada como alto o mayor crecimiento de dichas células referidas por Wang et al24, Karanxha et al22 y Fransson et al23, y por la diferenciación Odontoblástica encontrada por estos mismos autores y por Youssef et al25, Popovic et al6 e Igarashi et al21, entonces la mayoría de los estudios refieren la diferenciación Odontoblástica a excepción de Cucco et al26, quién señala una reducida celularidad y por lo tanto no diferenciación, ya que no encontró formación de dentina.

Cerem et al27 y Sabbarini et al28 refieren mayormente ausencia de reacción inflamatoria de la pulpa, según Girand et al29, la inflamación leve a moderada induce a la regeneración de la pulpa, mientras que la inflamación severa y/o crónica la dañan. Bollu et al1, Popovic et al6 y Fransson et al23 refieren inflamación moderada a severa, sólo Cucco et al26 la señala como leve.

Las células bacterianas según Popovic et al6 se hallan ausentes en 6 de 10 muestras, y en la totalidad de sus muestras la refiere Fransson et al23, Cucco et al26 indica presencia de células bacterianas. Se supone que la presencia de células bacterianas actuaría como una injuria que llevaría a una reacción inflamatoria, que induciría a la regeneración de la pulpa29, Pero también es importante señalar que el Emdogain está compuesto por una mistura hidrofóbica de proteínas de la matriz del esmalte en un alginato de propilen glicol (PGA), la cual tiene actividad antimicrobial30, por lo tanto, las muestras deberían estar exentas de bacterias.

El emdogain, que es un derivado de la matriz del esmalte induce a la diferenciación de células mesenquimatosas imitando a la Odontogénesis31, y puede ser usado como agente de recubrimiento pulpar al inducir la reparación del tejido pulpar y formación

de tejido duro31.

La proteína derivada de la matriz del esmalte (Emdogain) inicialmente fue utilizado en investigaciones en la especialidad de Periodoncia, en relación a generar incremento del nivel óseo, disminución de la profundidad de sondeo, del sangrado, rapidez en el proceso de cicatrización.

En Terapia pulpar vital existen tratamientos conservadores como pulpotomia y/o recubrimiento pulpar directo en las piezas dentarias en las cuales el avance de la caries afecta la pulpa de manera reversible. Siendo los dientes fuente natural de células madres con capacidad de auto regeneración y de diferenciación en odontoblastos, osteoclastos, neuronas y células endoteliales, entonces la exposición de una pulpa vital con estas capacidades tratadas con pulpotomía o recubrimiento pulpar directo con materiales inductores que actúen sobre las células madre podría generar la formación de dentina32. De ahí las investigaciones sobre el uso del Emdogain en el tratamiento conservador de dientes deciduos.

Como se ha podido observar en los artículos de revisión sus resultados son contradictorios en los mismos y entre autores, pues no se ha llegado a formar puente de dentina, la mayoría de investigaciones indican la presencia de masas focales calcificadas, y proliferación celular y diferenciación odontoblástica, también sugieren su presencia a través de la presencia de marcadores de expresión genética, asimismo es importante señalar que todos los investigadores sugieren seguir investigando al respecto para tener mayores evidencias de su efectividad, también se han referido a la comparación con otros materiales de terapia pulpar vital, aseverando que el Emdogain combinado con otros eleva su poder regenerativo.

Algunos autores han señalado como desventaja la presentación física del Emdogain que hace difícil la aplicación y condensación del material sobre la pulpa dentaria expuesta.

ILUSTRACIONES, TABLAS, FIGURAS.

Tabla N° 1: Artículos de revisión

Año	Autor	Revista	Titulo	Poblacion	Tamaño de muestra	Técnica de observación	Método
2019	Youssef A. et al.	BMC Oral health	Efectos del agregado de trióxido mineral, hidróxido de calcio, biodentina y Endogain sobre la osteogénesis, la odontogénesis, la angiogénesis y la viabilidad de las células madres de la pulpa dental.	Pulpas dentales	No refiere DPSCs	-MTT. - Marcadores osteogénicos: ALP, OPN, DSPP, VEGF -PCR.	Cultivo de células pulpares
2016	Cerem Y. et al.	The Journal of Clinical Pediatric Dentistry.	Evaluación clínica y radiográfica de la efectividad del Formocresol, Mineral trióxido agregado (MTA), cemento Portland y derivado de la matriz del esmalte (EMDOGAIN) en dientes primarios pulpotomizados: 2 años de seguimiento.	65 niños de 5-9 años	32 molares primarios.	Observación clínica y radiográfica.	Pulpotomía
2016	Bollu I. et al	J. Dent ConserV	Evaluación histológica del tejido pulpar al MTA Endogain (EMD) y combinación de MTA / EMD en el recubrimiento pulpar directo : estudio in vivo.	Premolares inferiores	20 premolares	Observación histológica, a través de microscopia.	Recubrimiento pulpar directo
2015	Popovic M. et al	SRP Arh Celok Lek	Efectos histológicos del derivado de la matriz del esmalte en pulpa dental expuesta.	Dientes de un cerdo Vietnamita (incisivos, caninos y 1ros premolares	20 dientes	Observación histológica.	Recubrimiento pulpar directo.
2014	Wang Y. et al	Journal of Dentistry	Efectos del derivado de la matriz del esmalte (EMD) en la proliferación y diferenciación odontogénica de células de pulpa dental.	Molares	Pulpas de 30 molares.	-Actividad fosfatasa alcalina -Alizarin Red Staining	Cultivo de células pulpares
2013	Karanxha L. et al	Journal Endod	Efecto combinado del Sinvastatin y derivado de la matriz del esmalte en la diferenciación de células de la pulpa dental de humanos.	Tejido pulpar.	No refiere.	-Actividad fosfatasa alcalina -PCR -Marcadores de expresión génica.	Cultivo de células pulpares
2013	Cucco C. et al	Journal of Endodontics	Análisis histológico de los efectos del derivado de la matriz del esmalte Endogain en tejido pulpar de rata infectada.	Molares de ratas Wistar	6 pulpas dentarias	Observación histológica.	Recubrimiento pulpar directo
2011	Fransson H. et al	International Endodontic Journal.	Dentina sialoproteina y la expresión de colágeno I en pulpas humanas tratadas con Endogain gel.	Premolares	10	Anticuerpos monoclonales y anti DSP	Pulpotomía
2008	Sabbarini J. et al	Journal Endodontic	Comparación de la matriz derivada del esmalte versus formocresol como agentes de pulpotomia en dentición primaria.	15 pacientes de 5 años	15 molares primarios.	Observación clínica y radiográfica	Pulpotomía

2008

Igarashi R et all.

Journal of Electron Microscopy, Volume 52, ,

Derivado de la matriz del esmalte porcino mejora la formación de dentina reparadora y puentes de dentina durante la cicatrización de heridas de molares de rata.

Ratas Wistar

Molares superiores.

Observación a través de microscopio electrónico y de luz.

Pulpotomía

Tabla N° 2: Formación puente de dentina.

Autor y año	Formación de dentina		Técnica de observación	N
Autor y año	NO	SI	Técnica de observación	N
Youssef A. et al 2019		Formación de dentina	Presencia de dentina sialofosfoproteina (DSPP)	Células de la pulpa dental
Bollu IP et al 2016		Áreas focales de puente calcificado en algunas muestras	Histológica	20 premolares
Popovic M. et al 2015		Formación completa e incompleta de dentina	Histológica	10 dientes de un cerdo
Wang Y et al 2014		Los marcadores sugieren la regeneración de dentina	Presencia de dentina sialofosfoproteina (DSPP)	Pulpas dentarias de 30 molares
Karanxha L et al 2013		Incremento de nódulos mineralizados	Presencia de dentina sialofosfoproteina (DSPP) Alizarin Red Staining	Tejido pulpar
Cucco C et al 2013	No formación de dentina		Histológica	6 pulpas dentales
Fransson H. et al 2011		Masas aisladas de dentina y pre dentina	Anticuerpos DSP y ColI	9 dientes
Igarashi R et al 2008		27.3 % de la pulpa mostraron puente de dentina	Microscopia de luz y electrónica	Molares superiores

Tabla N° 3: Reorganización morfológica de las células pulpares.

Autor y año	Reorganización morfológica de células pulpares		Técnica de observación
Autor y año	Proliferación	Diferenciación	Técnica de observación
Youseff A. et al 2019		Diferenciación odontoblástica	Dentina sialoproteina
Popovic M. et al 2015		hiperactividad de Odontoblastos en 7 muestras	Histología
Wang Y et al 2014	Alto crecimiento de las células pulpares -	Diferenciación odontoblástica de DPC	- Niveles de fosfatasa alcalina (ALP) - Alizarin Red Staining - Expresión de RNA mensajero. -CCK-8
Karanxha L et all 2013	Mayor proliferación de células de la pulpa dental.	Diferenciación de células de la pulpa dental. Odontoblastos, osteoblastos.	Estudio molecular a través de marcadores: ALP, Alizarim Red Staining. PCR
Cucco C 2013	Reducida celularidad		Histología
Fransson H. et al 2011	Proliferación de células en 9 muestras	Células alargadas (odontoblastos)	Tinción inmunohistoquímica
Igarashi R. et al, 2008		Odontoblastos	Tinción

TABLA N° 4: REACCIÓN INFLAMATORIA DE LA PULPA DENTARIA.

Autor y año	Reacción inflamatoria de la pulpa		N
Autor y año	Sin inflamación	Con inflamación	N
Cerem Y. et al 2016	29 molares	3 molares con inflamacion	32 molares
Bollu I et al 2016		20 molares inflamacion moderada a severa Con infiltrado de células inflamatorias crónicas	20 molares
Popovic M et al 2015	1premolar	9 moderada	10 (incisivos, caninos y premolars
Sabbarini J et al 2008	14 molares	1molar con inflamacion	15 molar
Cucco C. et al 2013		6 inflamacion leve	6 molar
Fransson H et al 2011		10 dientes con inflamación moderada a severa	10 dientes

Tabla N° 5: Células bacterianas en la pulpa dentaria.

Autor y año	Células bacterianas		Método	N
Autor y año	Ausencia	Presencia
Popovic M. et al 2015	6 ausencia de células bacteriana	4 presencia células bacterianas	histología	10 dientes de cerdo
Cucco C 2013		6 Presencia de células bacterianas	Histología	6 dientes
Fransson H et al 2011	9 ausencia de células bacterianas		Técnica de Brown y Brenn	9 dientes

CONCLUSIONES

§ Se encontró respuesta histológica variada del tejido pulpar al Emdogain en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía.

§ La formación de puente de dentina no ha sido completa en dientes con recubrimiento pulpar directo y pulpotomía.

§ La reorganización morfológica de las células pulpares se ha manifestado en la proliferación de células pulpares y diferenciación Odontoblástica.

§ La reacción inflamatoria de la pulpa ha sido leve, moderada y severa.

§ Se halló presencia de células bacterianas en la pulpa de dientes con recubrimiento pulpar y pulpotomía.

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