LA SEGURIDAD DEL PACIENTE COMO
DIMENSIÓN PRIORITARIA DE LA GESTIÓN
DE LA CALIDAD HOSPITALARIA: IMPACTO
EN LOS INDICADORES ASISTENCIALES
PATIENT SAFETY AS A PRIORITY DIMENSION OF HOSPITAL
QUALITY MANAGEMENT: IMPACT ON HEALTHCARE
INDICATORS
David Andrés García Zuluaga
Corporaciòn Universitaria Minuto de Dios – UNIMINUTO, Colombia
Jeixa Jennifer Canizales Rodríguez
Corporaciòn Universitaria Minuto de Dios – UNIMINUTO, Colombia
Daniel Felipe Jiménez Murillo
Corporaciòn Universitaria Minuto de Dios – UNIMINUTO, Colombia
Suly Yulieth Rodríguez Mendoza
Corporaciòn Universitaria Minuto de Dios – UNIMINUTO, Colombia
pág. 1797
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i5.26064
La seguridad del paciente como dimensión prioritaria de la gestión de la
calidad hospitalaria: impacto en los indicadores asistenciales
David Andrés García Zuluaga1
dagarciazul@ut.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-3972-0059
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Jeixa Jennifer Canizales Rodríguez
jjcanizales07@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-7656-0006
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Daniel Felipe Jiménez Murillo
danfjm@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6916-161X
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Suly Yulieth Rodríguez Mendoza
sulyjul1992@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0001-6457-6549
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
RESUMEN
La seguridad del paciente constituye un eje fundamental de la gestión de la calidad hospitalaria y un
componente clave para la evaluación del desempeño asistencial. A pesar de los avances normativos y
teóricos, persisten brechas entre el conocimiento sobre prácticas seguras y su aplicación efectiva,
limitando el impacto en los indicadores de calidad. El objetivo de este estudio fue analizar la seguridad
del paciente como dimensión central de la gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los
indicadores asistenciales, a partir de una revisión documental de la literatura científica publicada entre
2010 y 2024. Corresponde a una investigación cualitativa de tipo documental, descriptiva y analítica.
Se realizó una búsqueda estructurada en PubMed, SciELO y ScienceDirect, seleccionando 32
documentos mediante la herramienta Rayyan. Los hallazgos evidencian que la implementación de
prácticas seguras, la gestión del riesgo clínico y el fortalecimiento de la cultura de seguridad contribuyen
a la reducción de eventos adversos, infecciones asociadas a la atención sanitaria y mortalidad
hospitalaria. Se concluye que la seguridad del paciente es una dimensión transversal de la calidad
hospitalaria, cuyo fortalecimiento requiere un enfoque integral que combine protocolos estandarizados,
tecnologías de soporte, cultura de aprendizaje, liderazgo institucional y medición sistemática de
indicadores.
Palabras clave: seguridad del paciente; calidad hospitalaria; indicadores asistenciales; gestión del
riesgo; atención segura.
1 Autor principal.
Correspondencia: dagarciazul@ut.edu.co
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i5.26064
La seguridad del paciente como dimensión prioritaria de la gestión de la
calidad hospitalaria: impacto en los indicadores asistenciales
David Andrés García Zuluaga1
dagarciazul@ut.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-3972-0059
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Jeixa Jennifer Canizales Rodríguez
jjcanizales07@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-7656-0006
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Daniel Felipe Jiménez Murillo
danfjm@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6916-161X
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
Suly Yulieth Rodríguez Mendoza
sulyjul1992@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0001-6457-6549
Corporación Universitaria Minuto de Dios
UNIMINUTO
Colombia
RESUMEN
La seguridad del paciente constituye un eje fundamental de la gestión de la calidad hospitalaria y un
componente clave para la evaluación del desempeño asistencial. A pesar de los avances normativos y
teóricos, persisten brechas entre el conocimiento sobre prácticas seguras y su aplicación efectiva,
limitando el impacto en los indicadores de calidad. El objetivo de este estudio fue analizar la seguridad
del paciente como dimensión central de la gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los
indicadores asistenciales, a partir de una revisión documental de la literatura científica publicada entre
2010 y 2024. Corresponde a una investigación cualitativa de tipo documental, descriptiva y analítica.
Se realizó una búsqueda estructurada en PubMed, SciELO y ScienceDirect, seleccionando 32
documentos mediante la herramienta Rayyan. Los hallazgos evidencian que la implementación de
prácticas seguras, la gestión del riesgo clínico y el fortalecimiento de la cultura de seguridad contribuyen
a la reducción de eventos adversos, infecciones asociadas a la atención sanitaria y mortalidad
hospitalaria. Se concluye que la seguridad del paciente es una dimensión transversal de la calidad
hospitalaria, cuyo fortalecimiento requiere un enfoque integral que combine protocolos estandarizados,
tecnologías de soporte, cultura de aprendizaje, liderazgo institucional y medición sistemática de
indicadores.
Palabras clave: seguridad del paciente; calidad hospitalaria; indicadores asistenciales; gestión del
riesgo; atención segura.
1 Autor principal.
Correspondencia: dagarciazul@ut.edu.co
pág. 1798
Patient safety as a priority dimension of hospital quality management:
impact on healthcare indicators
ABSTRACT
Patient safety is a fundamental axis of hospital quality management and a key component for evaluating
healthcare performance. Despite normative and theoretical advances, gaps persist between knowledge
about safe practices and their effective application, limiting the impact on quality indicators. The
objective of this study was to analyze patient safety as a central dimension of hospital quality
management and its relationship with healthcare indicators, based on a documentary review of scientific
literature published between 2010 and 2024. It corresponds to qualitative, documentary, descriptive and
analytical research. A structured search was conducted in PubMed, SciELO and ScienceDirect, selecting
32 documents using the Rayyan tool. The findings show that the implementation of safe practices,
clinical risk management and the strengthening of safety culture contribute to the reduction of adverse
events, healthcare-associated infections and hospital mortality. It is concluded that patient safety is a
transversal dimension of hospital quality, whose strengthening requires a comprehensive approach
combining standardized protocols, support technologies, learning culture, institutional leadership and
systematic measurement of indicators.
Keywords: patient safety; hospital quality; healthcare indicators; risk management; safe care.
Artículo recibido 20 julio 2026
Aceptado para publicación: 22 agosto 2026
Patient safety as a priority dimension of hospital quality management:
impact on healthcare indicators
ABSTRACT
Patient safety is a fundamental axis of hospital quality management and a key component for evaluating
healthcare performance. Despite normative and theoretical advances, gaps persist between knowledge
about safe practices and their effective application, limiting the impact on quality indicators. The
objective of this study was to analyze patient safety as a central dimension of hospital quality
management and its relationship with healthcare indicators, based on a documentary review of scientific
literature published between 2010 and 2024. It corresponds to qualitative, documentary, descriptive and
analytical research. A structured search was conducted in PubMed, SciELO and ScienceDirect, selecting
32 documents using the Rayyan tool. The findings show that the implementation of safe practices,
clinical risk management and the strengthening of safety culture contribute to the reduction of adverse
events, healthcare-associated infections and hospital mortality. It is concluded that patient safety is a
transversal dimension of hospital quality, whose strengthening requires a comprehensive approach
combining standardized protocols, support technologies, learning culture, institutional leadership and
systematic measurement of indicators.
Keywords: patient safety; hospital quality; healthcare indicators; risk management; safe care.
Artículo recibido 20 julio 2026
Aceptado para publicación: 22 agosto 2026
pág. 1799
INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente se ha consolidado como una dimensión fundamental de la gestión de la calidad
en los sistemas de salud contemporáneos. Desde la publicación del informe To Err is Human: Building
a Safer Health System (Kohn et al., 2000), la comunidad científica y los organismos internacionales han
reconocido que los eventos adversos prevenibles constituyen una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad a nivel global, con importantes repercusiones clínicas, económicas y sociales.
La Organización Mundial de la Salud (2023) estima que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes sufre
algún daño durante la atención sanitaria, y que una proporción significativa de estos son evitables. Se
calcula que cerca de 3 millones de personas fallecen anualmente como consecuencia de eventos adversos
evitables. Esta situación genera una carga significativa para los sistemas de salud, traducida en estancias
hospitalarias prolongadas, costos adicionales para las instituciones prestadoras de servicios y una
reducción del 0,7% en el crecimiento económico mundial debido a los costos indirectos asociados.
En el contexto colombiano, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) ha
incorporado la seguridad del paciente como un eje fundamental, definiéndola como el "conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodología que minimizan el riesgo de sufrir eventos
adversos durante la atención" (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2018a). No
obstante, persisten desafíos significativos en la implementación efectiva de políticas de seguridad y en
la medición sistemática de su impacto sobre los indicadores asistenciales.
A pesar de los avances en la gestión de la calidad hospitalaria, se evidencia una brecha entre el
conocimiento teórico sobre prácticas seguras y su aplicación efectiva en los servicios asistenciales. En
muchos hospitales, la seguridad del paciente aún se aborda de manera fragmentada y reactiva, como un
requisito normativo, en lugar de integrarse como una dimensión estratégica y prioritaria de la gestión de
calidad. Esta desconexión limita el impacto real de las intervenciones en seguridad del paciente sobre
los indicadores asistenciales y dificulta la toma de decisiones basadas en evidencia por parte de gerentes
y directivos de salud.
La presente investigación se propone analizar la seguridad del paciente como dimensión central de la
gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales, a partir de una revisión
documental de la literatura científica publicada entre 2010 y 2024. El estudio se fundamenta en un
INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente se ha consolidado como una dimensión fundamental de la gestión de la calidad
en los sistemas de salud contemporáneos. Desde la publicación del informe To Err is Human: Building
a Safer Health System (Kohn et al., 2000), la comunidad científica y los organismos internacionales han
reconocido que los eventos adversos prevenibles constituyen una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad a nivel global, con importantes repercusiones clínicas, económicas y sociales.
La Organización Mundial de la Salud (2023) estima que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes sufre
algún daño durante la atención sanitaria, y que una proporción significativa de estos son evitables. Se
calcula que cerca de 3 millones de personas fallecen anualmente como consecuencia de eventos adversos
evitables. Esta situación genera una carga significativa para los sistemas de salud, traducida en estancias
hospitalarias prolongadas, costos adicionales para las instituciones prestadoras de servicios y una
reducción del 0,7% en el crecimiento económico mundial debido a los costos indirectos asociados.
En el contexto colombiano, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) ha
incorporado la seguridad del paciente como un eje fundamental, definiéndola como el "conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodología que minimizan el riesgo de sufrir eventos
adversos durante la atención" (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2018a). No
obstante, persisten desafíos significativos en la implementación efectiva de políticas de seguridad y en
la medición sistemática de su impacto sobre los indicadores asistenciales.
A pesar de los avances en la gestión de la calidad hospitalaria, se evidencia una brecha entre el
conocimiento teórico sobre prácticas seguras y su aplicación efectiva en los servicios asistenciales. En
muchos hospitales, la seguridad del paciente aún se aborda de manera fragmentada y reactiva, como un
requisito normativo, en lugar de integrarse como una dimensión estratégica y prioritaria de la gestión de
calidad. Esta desconexión limita el impacto real de las intervenciones en seguridad del paciente sobre
los indicadores asistenciales y dificulta la toma de decisiones basadas en evidencia por parte de gerentes
y directivos de salud.
La presente investigación se propone analizar la seguridad del paciente como dimensión central de la
gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales, a partir de una revisión
documental de la literatura científica publicada entre 2010 y 2024. El estudio se fundamenta en un
pág. 1800
enfoque cualitativo de tipo analítico e interpretativo, mediante la revisión de 32 documentos
seleccionados de bases de datos como PubMed, SciELO y ScienceDirect.
La investigación aborda cuatro objetivos específicos: describir los principales conceptos y enfoques
relacionados con la seguridad del paciente; analizar la relación entre eventos adversos y calidad de la
atención hospitalaria; examinar estrategias de gestión del riesgo clínico implementadas en hospitales; y
proponer lineamientos orientados al fortalecimiento de la seguridad del paciente.
Los hallazgos de esta revisión permitirán generar lineamientos aplicables a la toma de decisiones
gerenciales, fortalecer la gobernanza clínica y orientar la mejora continua de la calidad hospitalaria con
enfoque en resultados medibles y sostenibles. La investigación busca posicionar la seguridad del
paciente no solo como un imperativo ético, sino como el eje motor que optimiza los resultados en salud
y garantiza la sostenibilidad del sistema.
Marco teórico de referencia
La seguridad del paciente ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Inicialmente, se
abordaba desde un enfoque reactivo centrado en la identificación y corrección de errores individuales.
Sin embargo, autores como Vincent y Amalberti (2016) proponen una transición hacia la "seguridad
basada en el rendimiento", en la cual se reconoce que los sistemas de salud son inherentemente
complejos y que la seguridad depende tanto de la prevención de fallos como de la capacidad adaptativa
de los equipos de salud. Este cambio de paradigma implica pasar de una cultura punitiva a una cultura
de aprendizaje organizacional.
La relación entre seguridad del paciente y gestión de la calidad hospitalaria ha sido ampliamente
documentada desde el modelo propuesto por Donabedian, quien plantea que la calidad puede analizarse
a través de tres dimensiones: estructura, proceso y resultado. Este modelo ha sido retomado en
investigaciones contemporáneas, integrando la seguridad del paciente como un componente transversal
que influye en cada una de estas dimensiones.
Los indicadores asistenciales constituyen herramientas fundamentales para evaluar la calidad y
seguridad de la atención en salud. Entre los más utilizados se encuentran: infecciones asociadas a la
atención en salud, eventos adversos, mortalidad hospitalaria, reingresos y errores de medicación.
Investigaciones de Pronovost et al. (2008) demuestran que la implementación de indicadores específicos
enfoque cualitativo de tipo analítico e interpretativo, mediante la revisión de 32 documentos
seleccionados de bases de datos como PubMed, SciELO y ScienceDirect.
La investigación aborda cuatro objetivos específicos: describir los principales conceptos y enfoques
relacionados con la seguridad del paciente; analizar la relación entre eventos adversos y calidad de la
atención hospitalaria; examinar estrategias de gestión del riesgo clínico implementadas en hospitales; y
proponer lineamientos orientados al fortalecimiento de la seguridad del paciente.
Los hallazgos de esta revisión permitirán generar lineamientos aplicables a la toma de decisiones
gerenciales, fortalecer la gobernanza clínica y orientar la mejora continua de la calidad hospitalaria con
enfoque en resultados medibles y sostenibles. La investigación busca posicionar la seguridad del
paciente no solo como un imperativo ético, sino como el eje motor que optimiza los resultados en salud
y garantiza la sostenibilidad del sistema.
Marco teórico de referencia
La seguridad del paciente ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Inicialmente, se
abordaba desde un enfoque reactivo centrado en la identificación y corrección de errores individuales.
Sin embargo, autores como Vincent y Amalberti (2016) proponen una transición hacia la "seguridad
basada en el rendimiento", en la cual se reconoce que los sistemas de salud son inherentemente
complejos y que la seguridad depende tanto de la prevención de fallos como de la capacidad adaptativa
de los equipos de salud. Este cambio de paradigma implica pasar de una cultura punitiva a una cultura
de aprendizaje organizacional.
La relación entre seguridad del paciente y gestión de la calidad hospitalaria ha sido ampliamente
documentada desde el modelo propuesto por Donabedian, quien plantea que la calidad puede analizarse
a través de tres dimensiones: estructura, proceso y resultado. Este modelo ha sido retomado en
investigaciones contemporáneas, integrando la seguridad del paciente como un componente transversal
que influye en cada una de estas dimensiones.
Los indicadores asistenciales constituyen herramientas fundamentales para evaluar la calidad y
seguridad de la atención en salud. Entre los más utilizados se encuentran: infecciones asociadas a la
atención en salud, eventos adversos, mortalidad hospitalaria, reingresos y errores de medicación.
Investigaciones de Pronovost et al. (2008) demuestran que la implementación de indicadores específicos
pág. 1801
en unidades de cuidado intensivo contribuye significativamente a la reducción de infecciones
nosocomiales. De manera similar, Aiken et al. (2014) evidencian la relación entre la dotación de
enfermería y la mortalidad hospitalaria.
La cultura organizacional se ha identificado como uno de los determinantes más importantes de la
seguridad del paciente. Estudios liderados por Singer et al. (2009) muestran que una cultura de seguridad
sólida se asocia con mejores resultados clínicos, mayor adherencia a protocolos y reducción de eventos
adversos. No obstante, investigaciones más recientes como las de Wiig et al. (2020) sugieren que esta
relación no es siempre directa, debido a factores como la resistencia al cambio, la carga laboral y las
dinámicas de poder dentro de las organizaciones.
METODOLOGÍA
La presente investigación se desarrolla bajo un enfoque cualitativo de tipo analítico e interpretativo,
orientado a comprender la seguridad del paciente como una dimensión fundamental de la gestión de la
calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales. El enfoque cualitativo permite
analizar e interpretar la evidencia científica disponible, identificar categorías, patrones, tendencias,
estrategias de intervención y relaciones descritas en la literatura.
La investigación es de tipo documental, descriptiva y analítica. Es documental porque se fundamenta en
la búsqueda, selección, revisión y análisis de fuentes secundarias de información científica y técnica. Es
descriptiva porque permite caracterizar los principales conceptos, dimensiones, estrategias, eventos
adversos e indicadores asistenciales relacionados con la seguridad del paciente. Es analítica porque
compara e interpreta los hallazgos de los estudios seleccionados, estableciendo relaciones entre las
categorías de seguridad del paciente y los resultados o indicadores asistenciales reportados. El diseño
corresponde a una revisión documental de carácter narrativo con enfoque analítico.
Fuentes de información y criterios de selección
La búsqueda documental se realizó considerando literatura científica publicada entre los años 2010 y
2024. Las principales bases de datos consultadas fueron PubMed, SciELO y ScienceDirect. Asimismo,
se consideraron documentos institucionales de organismos reconocidos en el ámbito de la salud.
Se establecieron como criterios de inclusión: publicaciones científicas y documentos técnicos
publicados entre 2010 y 2024; estudios relacionados con seguridad del paciente; investigaciones
en unidades de cuidado intensivo contribuye significativamente a la reducción de infecciones
nosocomiales. De manera similar, Aiken et al. (2014) evidencian la relación entre la dotación de
enfermería y la mortalidad hospitalaria.
La cultura organizacional se ha identificado como uno de los determinantes más importantes de la
seguridad del paciente. Estudios liderados por Singer et al. (2009) muestran que una cultura de seguridad
sólida se asocia con mejores resultados clínicos, mayor adherencia a protocolos y reducción de eventos
adversos. No obstante, investigaciones más recientes como las de Wiig et al. (2020) sugieren que esta
relación no es siempre directa, debido a factores como la resistencia al cambio, la carga laboral y las
dinámicas de poder dentro de las organizaciones.
METODOLOGÍA
La presente investigación se desarrolla bajo un enfoque cualitativo de tipo analítico e interpretativo,
orientado a comprender la seguridad del paciente como una dimensión fundamental de la gestión de la
calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales. El enfoque cualitativo permite
analizar e interpretar la evidencia científica disponible, identificar categorías, patrones, tendencias,
estrategias de intervención y relaciones descritas en la literatura.
La investigación es de tipo documental, descriptiva y analítica. Es documental porque se fundamenta en
la búsqueda, selección, revisión y análisis de fuentes secundarias de información científica y técnica. Es
descriptiva porque permite caracterizar los principales conceptos, dimensiones, estrategias, eventos
adversos e indicadores asistenciales relacionados con la seguridad del paciente. Es analítica porque
compara e interpreta los hallazgos de los estudios seleccionados, estableciendo relaciones entre las
categorías de seguridad del paciente y los resultados o indicadores asistenciales reportados. El diseño
corresponde a una revisión documental de carácter narrativo con enfoque analítico.
Fuentes de información y criterios de selección
La búsqueda documental se realizó considerando literatura científica publicada entre los años 2010 y
2024. Las principales bases de datos consultadas fueron PubMed, SciELO y ScienceDirect. Asimismo,
se consideraron documentos institucionales de organismos reconocidos en el ámbito de la salud.
Se establecieron como criterios de inclusión: publicaciones científicas y documentos técnicos
publicados entre 2010 y 2024; estudios relacionados con seguridad del paciente; investigaciones
pág. 1802
desarrolladas en contextos hospitalarios o relacionadas con la gestión de la calidad asistencial; estudios
que abordaran eventos adversos, errores de medicación, infecciones asociadas a la atención sanitaria,
mortalidad, reingresos, cultura de seguridad o gestión del riesgo clínico; publicaciones disponibles en
texto completo; y documentos publicados en español, inglés o portugués.
Se excluyeron: publicaciones anteriores a 2010 (excepto referentes teóricos fundamentales); estudios
que no guardaran relación directa con la seguridad del paciente o la calidad de la atención; estudios
desarrollados exclusivamente fuera del contexto sanitario objeto de la investigación; documentos sin
información metodológica suficiente; publicaciones duplicadas; y documentos cuyo contenido no
permitiera identificar aportes relacionados con las categorías establecidas.
Estrategia de búsqueda
Para estructurar la búsqueda bibliográfica, se adoptó el formato de pregunta PICO: Población:
instituciones hospitalarias; Intervención: implementación de estrategias de seguridad del paciente;
Comparación: ¿existe alguna relación?; Resultados: mejores indicadores asistenciales de calidad (menor
tasa de eventos adversos, IAAS, mortalidad, reingresos, días de estancia).
Las ecuaciones de búsqueda empleadas fueron:
PubMed: ("Patient Safety"[MeSH Terms] OR "patient safety"[Title/Abstract]) AND ("Quality of
Health Care"[MeSH Terms] OR "healthcare quality"[Title/Abstract] OR "hospital
quality"[Title/Abstract]) AND ("Adverse Events"[Title/Abstract] OR "medical errors"[Title/Abstract]
OR "clinical risk"[Title/Abstract]) AND ("hospital"[Title/Abstract] OR "hospitals"[Title/Abstract])
AND ("mortality"[Title/Abstract] OR "readmission"[Title/Abstract] OR "healthcare-associated
infections"[Title/Abstract] OR "medication errors"[Title/Abstract])
SciELO: ("seguridad del paciente" OR "segurança do paciente" OR "patient safety") AND ("calidad
de la atención" OR "calidad hospitalaria" OR "healthcare quality") AND ("eventos adversos" OR
"adverse events" OR "errores médicos" OR "medical errors" OR "riesgo clínico") AND (hospital OR
hospitales OR hospitalario)
ScienceDirect: ("hospital patient safety") AND ("hospital quality" OR "healthcare quality") AND
("adverse events") AND ("clinical outcomes" OR "mortality" OR "readmission" OR "healthcare-
associated infections" OR "medication errors")
desarrolladas en contextos hospitalarios o relacionadas con la gestión de la calidad asistencial; estudios
que abordaran eventos adversos, errores de medicación, infecciones asociadas a la atención sanitaria,
mortalidad, reingresos, cultura de seguridad o gestión del riesgo clínico; publicaciones disponibles en
texto completo; y documentos publicados en español, inglés o portugués.
Se excluyeron: publicaciones anteriores a 2010 (excepto referentes teóricos fundamentales); estudios
que no guardaran relación directa con la seguridad del paciente o la calidad de la atención; estudios
desarrollados exclusivamente fuera del contexto sanitario objeto de la investigación; documentos sin
información metodológica suficiente; publicaciones duplicadas; y documentos cuyo contenido no
permitiera identificar aportes relacionados con las categorías establecidas.
Estrategia de búsqueda
Para estructurar la búsqueda bibliográfica, se adoptó el formato de pregunta PICO: Población:
instituciones hospitalarias; Intervención: implementación de estrategias de seguridad del paciente;
Comparación: ¿existe alguna relación?; Resultados: mejores indicadores asistenciales de calidad (menor
tasa de eventos adversos, IAAS, mortalidad, reingresos, días de estancia).
Las ecuaciones de búsqueda empleadas fueron:
PubMed: ("Patient Safety"[MeSH Terms] OR "patient safety"[Title/Abstract]) AND ("Quality of
Health Care"[MeSH Terms] OR "healthcare quality"[Title/Abstract] OR "hospital
quality"[Title/Abstract]) AND ("Adverse Events"[Title/Abstract] OR "medical errors"[Title/Abstract]
OR "clinical risk"[Title/Abstract]) AND ("hospital"[Title/Abstract] OR "hospitals"[Title/Abstract])
AND ("mortality"[Title/Abstract] OR "readmission"[Title/Abstract] OR "healthcare-associated
infections"[Title/Abstract] OR "medication errors"[Title/Abstract])
SciELO: ("seguridad del paciente" OR "segurança do paciente" OR "patient safety") AND ("calidad
de la atención" OR "calidad hospitalaria" OR "healthcare quality") AND ("eventos adversos" OR
"adverse events" OR "errores médicos" OR "medical errors" OR "riesgo clínico") AND (hospital OR
hospitales OR hospitalario)
ScienceDirect: ("hospital patient safety") AND ("hospital quality" OR "healthcare quality") AND
("adverse events") AND ("clinical outcomes" OR "mortality" OR "readmission" OR "healthcare-
associated infections" OR "medication errors")
pág. 1803
Procedimiento de selección
El procedimiento se desarrolló en cinco fases: identificación, depuración, cribado, evaluación de texto
completo y selección final. Se recuperaron un total de 385 documentos. Aplicando filtros de búsqueda,
se excluyeron 198 artículos por no cumplir con los criterios establecidos. Se obtuvieron 187 artículos,
sometidos a revisión de título y resumen, preseleccionándose 33. Mediante la herramienta Rayyan se
descartó un artículo que no se ajustaba a los objetivos, resultando en 32 documentos incluidos en el
análisis final.
Procedimiento de selección
El procedimiento se desarrolló en cinco fases: identificación, depuración, cribado, evaluación de texto
completo y selección final. Se recuperaron un total de 385 documentos. Aplicando filtros de búsqueda,
se excluyeron 198 artículos por no cumplir con los criterios establecidos. Se obtuvieron 187 artículos,
sometidos a revisión de título y resumen, preseleccionándose 33. Mediante la herramienta Rayyan se
descartó un artículo que no se ajustaba a los objetivos, resultando en 32 documentos incluidos en el
análisis final.
pág. 1804
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección documental PRISMA.
Fuente. Elaboración propia a partir de Page MJ, et al. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71.
Técnica e instrumento
La técnica principal utilizada fue el análisis documental, mediante la revisión sistemática y comparativa
de los documentos seleccionados. Como instrumento se diseñó una matriz de análisis documental,
destinada a registrar de manera uniforme la información relevante de cada publicación: autor, año, país,
título, revista, objetivo, metodología, dimensión, categoría, indicador, principales resultados, relación
con el objetivo de investigación, base de datos y DOI/URL.
Categorización y consideraciones éticas
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección documental PRISMA.
Fuente. Elaboración propia a partir de Page MJ, et al. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71.
Técnica e instrumento
La técnica principal utilizada fue el análisis documental, mediante la revisión sistemática y comparativa
de los documentos seleccionados. Como instrumento se diseñó una matriz de análisis documental,
destinada a registrar de manera uniforme la información relevante de cada publicación: autor, año, país,
título, revista, objetivo, metodología, dimensión, categoría, indicador, principales resultados, relación
con el objetivo de investigación, base de datos y DOI/URL.
Categorización y consideraciones éticas
pág. 1805
A partir de los objetivos de investigación y de la revisión de la literatura se establecieron cuatro
dimensiones principales de análisis: seguridad del paciente, calidad de la atención hospitalaria,
indicadores asistenciales, y cultura y gestión de la seguridad. Para cada dimensión se definieron
subcategorías específicas.
La investigación corresponde a un estudio documental y no involucró la participación directa de seres
humanos ni la recolección de información personal de participantes. Durante el desarrollo se respetaron
los principios de reconocimiento de autoría, citación y referenciación adecuada, respeto por la propiedad
intelectual, uso responsable de la información científica, transparencia en la selección y análisis de las
fuentes, y no alteración de los resultados reportados por los autores. En el marco de la transparencia y
la integridad científica, se declara que durante el proceso de redacción y edición final del presente
documento se utilizó un modelo de lenguaje de gran tamaño (LLM) denominado DeepSeek, en su
versión actualizada al año 2026. La intervención de esta herramienta se limitó estrictamente a la revisión
de aspectos formales del texto, específicamente la corrección de errores ortográficos y gramaticales, así
como sugerencias para mejorar la claridad y fluidez de la redacción.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Proceso de identificación y selección de los estudios
El proceso de selección de los documentos se realizó mediante una estrategia de búsqueda documental
en las bases de datos PubMed, SciELO y ScienceDirect. La herramienta Rayyan fue utilizada como
apoyo para la organización de las referencias, identificación de duplicados y clasificación de los
estudios. Se recuperaron 385 documentos; tras aplicar filtros, se excluyeron 198 por no cumplir con los
criterios. Se obtuvieron 187 artículos sometidos a revisión de título y resumen, preseleccionándose 33.
Finalmente, se incluyeron 32 artículos que cumplieron con todos los criterios de inclusión.
Caracterización de los estudios incluidos
Los 32 documentos seleccionados presentaron diversidad en cuanto al tipo de investigación, contexto
geográfico y categorías abordadas. La mayor proporción corresponde a estudios cuantitativos (78,13%),
seguidos de revisiones (18,75%) y estudios cualitativos (3,13%). Los estudios proceden de diferentes
contextos geográficos, con predominio de Sudamérica (59,38%), Europa (25,00%) y Norteamérica
(9,38%). Respecto al país de origen, se evidencia mayor representación de Brasil (40,63%), seguida de
A partir de los objetivos de investigación y de la revisión de la literatura se establecieron cuatro
dimensiones principales de análisis: seguridad del paciente, calidad de la atención hospitalaria,
indicadores asistenciales, y cultura y gestión de la seguridad. Para cada dimensión se definieron
subcategorías específicas.
La investigación corresponde a un estudio documental y no involucró la participación directa de seres
humanos ni la recolección de información personal de participantes. Durante el desarrollo se respetaron
los principios de reconocimiento de autoría, citación y referenciación adecuada, respeto por la propiedad
intelectual, uso responsable de la información científica, transparencia en la selección y análisis de las
fuentes, y no alteración de los resultados reportados por los autores. En el marco de la transparencia y
la integridad científica, se declara que durante el proceso de redacción y edición final del presente
documento se utilizó un modelo de lenguaje de gran tamaño (LLM) denominado DeepSeek, en su
versión actualizada al año 2026. La intervención de esta herramienta se limitó estrictamente a la revisión
de aspectos formales del texto, específicamente la corrección de errores ortográficos y gramaticales, así
como sugerencias para mejorar la claridad y fluidez de la redacción.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Proceso de identificación y selección de los estudios
El proceso de selección de los documentos se realizó mediante una estrategia de búsqueda documental
en las bases de datos PubMed, SciELO y ScienceDirect. La herramienta Rayyan fue utilizada como
apoyo para la organización de las referencias, identificación de duplicados y clasificación de los
estudios. Se recuperaron 385 documentos; tras aplicar filtros, se excluyeron 198 por no cumplir con los
criterios. Se obtuvieron 187 artículos sometidos a revisión de título y resumen, preseleccionándose 33.
Finalmente, se incluyeron 32 artículos que cumplieron con todos los criterios de inclusión.
Caracterización de los estudios incluidos
Los 32 documentos seleccionados presentaron diversidad en cuanto al tipo de investigación, contexto
geográfico y categorías abordadas. La mayor proporción corresponde a estudios cuantitativos (78,13%),
seguidos de revisiones (18,75%) y estudios cualitativos (3,13%). Los estudios proceden de diferentes
contextos geográficos, con predominio de Sudamérica (59,38%), Europa (25,00%) y Norteamérica
(9,38%). Respecto al país de origen, se evidencia mayor representación de Brasil (40,63%), seguida de
pág. 1806
España (25,00%) y Colombia (12,50%).
Seguridad del paciente y eventos adversos
Los estudios analizados demuestran que los eventos adversos constituyen una de las principales
manifestaciones utilizadas para evaluar problemas relacionados con la seguridad del paciente. Estos no
ocurren por fallas individuales aisladas, sino por la confluencia de fallas latentes en los sistemas de
soporte hospitalario (Esqué Ruiz et al., 2016).
La literatura revisada evidencia que los eventos adversos afectan en promedio al 10% de todas las
admisiones hospitalarias, con tasas de incidencia que varían entre el 5,7% y el 14,2% y un rango de
evitabilidad del 31% al 83%, lo que hace tangible el amplio margen de acción de la gestión en salud. La
distribución de los eventos adversos se concentra principalmente en los procedimientos quirúrgicos en
un 38% y en errores relacionados con medicamentos en un 19% (Barboza Zanetti et al., 2020).
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica o en estado crítico son más vulnerables a la ocurrencia
de eventos adversos, reflejado en una tasa de incidencia de 9,3 eventos adversos por cada 100
pacientes/día. De igual manera, el riesgo de sufrir un error de medicación aumenta al 22% en las
unidades de cuidado intensivo, con una tasa de 1,13 errores por cada 100 pacientes/día (Estebanéz Roque
et al., 2016).
Los estudios en pacientes pediátricos y neonatos documentaron que el 10,6% de los errores de
tratamiento tuvo repercusión clínica directa sobre el recién nacido, catalogándose el 99,4% como
evitables, configurándose la distracción de los profesionales en un 59,9% como la principal causa (Esqué
Ruiz et al., 2016). En la atención primaria, los errores de medicación representan el 61% de los
incidentes de seguridad; solo se configuraron en eventos adversos el 27,5%, siendo las principales causas
la prescripción inadecuada (49%) y las fallas de comunicación entre el profesional y el paciente (45%)
(Garzón González et al., 2020).
La ocurrencia de eventos adversos tiene un impacto directo y medible en los indicadores asistenciales.
En las unidades de cuidados intensivos, sufrir un evento adverso está asociado a un incremento de 19
días promedio en la estancia hospitalaria y duplica el riesgo de mortalidad hospitalaria (Estebanéz Roque
et al., 2016). En clínicas privadas de mediana complejidad, los eventos adversos causaron una
prolongación de la estancia hospitalaria de 5,5 días promedio y provocaron que un 8,1% de los pacientes
España (25,00%) y Colombia (12,50%).
Seguridad del paciente y eventos adversos
Los estudios analizados demuestran que los eventos adversos constituyen una de las principales
manifestaciones utilizadas para evaluar problemas relacionados con la seguridad del paciente. Estos no
ocurren por fallas individuales aisladas, sino por la confluencia de fallas latentes en los sistemas de
soporte hospitalario (Esqué Ruiz et al., 2016).
La literatura revisada evidencia que los eventos adversos afectan en promedio al 10% de todas las
admisiones hospitalarias, con tasas de incidencia que varían entre el 5,7% y el 14,2% y un rango de
evitabilidad del 31% al 83%, lo que hace tangible el amplio margen de acción de la gestión en salud. La
distribución de los eventos adversos se concentra principalmente en los procedimientos quirúrgicos en
un 38% y en errores relacionados con medicamentos en un 19% (Barboza Zanetti et al., 2020).
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica o en estado crítico son más vulnerables a la ocurrencia
de eventos adversos, reflejado en una tasa de incidencia de 9,3 eventos adversos por cada 100
pacientes/día. De igual manera, el riesgo de sufrir un error de medicación aumenta al 22% en las
unidades de cuidado intensivo, con una tasa de 1,13 errores por cada 100 pacientes/día (Estebanéz Roque
et al., 2016).
Los estudios en pacientes pediátricos y neonatos documentaron que el 10,6% de los errores de
tratamiento tuvo repercusión clínica directa sobre el recién nacido, catalogándose el 99,4% como
evitables, configurándose la distracción de los profesionales en un 59,9% como la principal causa (Esqué
Ruiz et al., 2016). En la atención primaria, los errores de medicación representan el 61% de los
incidentes de seguridad; solo se configuraron en eventos adversos el 27,5%, siendo las principales causas
la prescripción inadecuada (49%) y las fallas de comunicación entre el profesional y el paciente (45%)
(Garzón González et al., 2020).
La ocurrencia de eventos adversos tiene un impacto directo y medible en los indicadores asistenciales.
En las unidades de cuidados intensivos, sufrir un evento adverso está asociado a un incremento de 19
días promedio en la estancia hospitalaria y duplica el riesgo de mortalidad hospitalaria (Estebanéz Roque
et al., 2016). En clínicas privadas de mediana complejidad, los eventos adversos causaron una
prolongación de la estancia hospitalaria de 5,5 días promedio y provocaron que un 8,1% de los pacientes
pág. 1807
requiriera un reingreso (Lancis-Sepúlveda & Asenjo-Araya, 2014).
Seguridad del paciente y gestión de la calidad hospitalaria
La gestión de la calidad hospitalaria asume que los errores clínicos se previenen rediseñando los
procesos asistenciales (Alcántara de Moraes et al., 2023), lo que lleva consigo la implementación de
barreras duras —tecnologías de soporte que impidan la comisión de errores— y barreras blandas —
protocolos, guías y listas de chequeo para estandarizar la práctica clínica— (Aoudi Chance et al., 2024;
Fukami & Nagao, 2022).
La implementación de la Prescripción Electrónica Asistida propició una reducción del riesgo de error
del 92% al 7,2%, de cuyo porcentaje, el 100% de los eventos presentados fueron errores leves
(Fernández Oliveira et al., 2020). Respecto a los sistemas de autoevaluación y diagnóstico de procesos,
se evidenció que las prácticas seguras de medicación requieren aún atención para la implementación de
prácticas de probada eficacia de la OMS, como la centralización de la preparación de mezclas
intravenosas de alto riesgo y el uso de dispositivos seguros de administración (Otero et al., 2023).
Los servicios de urgencias son entornos de alto riesgo para la seguridad del paciente; se evidenció la
necesidad de implementar mecanismos de doble verificación de medicamentos de alto riesgo o el uso
de sistemas de administración de medicamentos con código de barras en cabecera del paciente para
disminuir la alta tasa de incidentes en estos servicios (Otero et al., 2025). Para que los sistemas de reporte
de errores sean eficaces, es fundamental la estandarización de las definiciones bajo estructuras de
interoperabilidad clínica (Elkin et al., 2016).
La relación entre seguridad del paciente y gestión de calidad puede interpretarse a partir del enfoque de
Donabedian:
requiriera un reingreso (Lancis-Sepúlveda & Asenjo-Araya, 2014).
Seguridad del paciente y gestión de la calidad hospitalaria
La gestión de la calidad hospitalaria asume que los errores clínicos se previenen rediseñando los
procesos asistenciales (Alcántara de Moraes et al., 2023), lo que lleva consigo la implementación de
barreras duras —tecnologías de soporte que impidan la comisión de errores— y barreras blandas —
protocolos, guías y listas de chequeo para estandarizar la práctica clínica— (Aoudi Chance et al., 2024;
Fukami & Nagao, 2022).
La implementación de la Prescripción Electrónica Asistida propició una reducción del riesgo de error
del 92% al 7,2%, de cuyo porcentaje, el 100% de los eventos presentados fueron errores leves
(Fernández Oliveira et al., 2020). Respecto a los sistemas de autoevaluación y diagnóstico de procesos,
se evidenció que las prácticas seguras de medicación requieren aún atención para la implementación de
prácticas de probada eficacia de la OMS, como la centralización de la preparación de mezclas
intravenosas de alto riesgo y el uso de dispositivos seguros de administración (Otero et al., 2023).
Los servicios de urgencias son entornos de alto riesgo para la seguridad del paciente; se evidenció la
necesidad de implementar mecanismos de doble verificación de medicamentos de alto riesgo o el uso
de sistemas de administración de medicamentos con código de barras en cabecera del paciente para
disminuir la alta tasa de incidentes en estos servicios (Otero et al., 2025). Para que los sistemas de reporte
de errores sean eficaces, es fundamental la estandarización de las definiciones bajo estructuras de
interoperabilidad clínica (Elkin et al., 2016).
La relación entre seguridad del paciente y gestión de calidad puede interpretarse a partir del enfoque de
Donabedian:
pág. 1808
Tabla 1. Relación entre seguridad del paciente y gestión de calidad.
Componente de calidad Elementos relacionados con seguridad
Estructura Recursos, talento humano, infraestructura y organización.
Proceso Protocolos, comunicación, identificación de riesgos y prácticas
seguras.
Resultado Eventos adversos, mortalidad, infecciones y reingresos.
Nota. Elaboración propia a partir del análisis documental.
Seguridad del paciente e indicadores asistenciales
Uno de los principales resultados de la revisión fue la identificación de diferentes indicadores utilizados
para valorar los resultados asociados con la seguridad del paciente. Entre los más frecuentes se
encuentran: eventos adversos, infecciones asociadas a la atención sanitaria, mortalidad hospitalaria,
reingresos hospitalarios, estancia hospitalaria, errores de medicación e incidentes relacionados con la
atención.
Tabla 2. Indicadores asistenciales identificados en la literatura.
Indicador Relación con seguridad del
paciente Utilidad para la gestión
Eventos adversos Permiten identificar daños
relacionados con la atención.
Identificar riesgos y establecer
acciones preventivas.
Infecciones asociadas
a la atención sanitaria
Reflejan riesgos relacionados con
procesos asistenciales.
Evaluar medidas de prevención y
control.
Mortalidad
hospitalaria Permite valorar resultados clínicos. Analizar resultados y factores
asociados.
Reingresos
hospitalarios
Permiten observar resultados
posteriores al alta.
Identificar oportunidades de mejora
en continuidad de atención.
Estancia hospitalaria Puede relacionarse con
complicaciones y eficiencia. Evaluar procesos y resultados.
Errores de medicación Representan un riesgo prevenible. Fortalecer procesos de prescripción,
dispensación y administración.
Nota. Elaboración propia a partir del análisis documental.
Tabla 1. Relación entre seguridad del paciente y gestión de calidad.
Componente de calidad Elementos relacionados con seguridad
Estructura Recursos, talento humano, infraestructura y organización.
Proceso Protocolos, comunicación, identificación de riesgos y prácticas
seguras.
Resultado Eventos adversos, mortalidad, infecciones y reingresos.
Nota. Elaboración propia a partir del análisis documental.
Seguridad del paciente e indicadores asistenciales
Uno de los principales resultados de la revisión fue la identificación de diferentes indicadores utilizados
para valorar los resultados asociados con la seguridad del paciente. Entre los más frecuentes se
encuentran: eventos adversos, infecciones asociadas a la atención sanitaria, mortalidad hospitalaria,
reingresos hospitalarios, estancia hospitalaria, errores de medicación e incidentes relacionados con la
atención.
Tabla 2. Indicadores asistenciales identificados en la literatura.
Indicador Relación con seguridad del
paciente Utilidad para la gestión
Eventos adversos Permiten identificar daños
relacionados con la atención.
Identificar riesgos y establecer
acciones preventivas.
Infecciones asociadas
a la atención sanitaria
Reflejan riesgos relacionados con
procesos asistenciales.
Evaluar medidas de prevención y
control.
Mortalidad
hospitalaria Permite valorar resultados clínicos. Analizar resultados y factores
asociados.
Reingresos
hospitalarios
Permiten observar resultados
posteriores al alta.
Identificar oportunidades de mejora
en continuidad de atención.
Estancia hospitalaria Puede relacionarse con
complicaciones y eficiencia. Evaluar procesos y resultados.
Errores de medicación Representan un riesgo prevenible. Fortalecer procesos de prescripción,
dispensación y administración.
Nota. Elaboración propia a partir del análisis documental.
pág. 1809
Los hallazgos permiten establecer que los indicadores asistenciales constituyen herramientas relevantes
para evaluar los resultados de las estrategias de seguridad. Sin embargo, su interpretación debe realizarse
considerando el contexto institucional y las características metodológicas de cada estudio. No resulta
metodológicamente adecuado atribuir una reducción porcentual determinada de mortalidad, infecciones
o reingresos a la seguridad del paciente de manera general, debido a que los estudios revisados presentan
diferentes diseños, poblaciones, intervenciones y métodos de medición.
Cultura de seguridad y gestión del riesgo clínico
La cultura de seguridad constituye otra categoría relevante identificada en la literatura. Los estudios
revisados señalan que las actitudes, percepciones y prácticas de los profesionales influyen en la manera
en que las organizaciones identifican y responden ante los riesgos asociados a la atención. Una cultura
institucional favorable a la seguridad se caracteriza por la comunicación abierta, el trabajo en equipo, la
identificación de riesgos, la notificación de incidentes y el aprendizaje a partir de los errores.
En contraste, los ambientes organizacionales en los que predomina una cultura punitiva pueden
dificultar la notificación de incidentes y limitar las posibilidades de aprendizaje institucional. La
subnotificación oscila entre el 70% y el 90% debido al miedo al castigo y a la vergüenza (Lancis-
Sepúlveda & Asenjo-Araya, 2014).
Entre los documentos analizados destaca la reducción de los eventos adversos y una mejora en la
percepción de la seguridad del paciente con la implementación de la estrategia "Safety Huddle", que
consiste en reuniones breves diarias de seguridad dirigidas por líderes clínicos en las áreas asistenciales.
Estas reuniones fomentaron de manera directa la adherencia a prácticas seguras de comunicación
interprofesional (Alcántara de Moraes et al., 2023).
La metodología de Análisis de Causa Raíz (ACR) por medio de la aplicación de la Matriz Safety
Assessment Code (SAC) es utilizada por organizaciones comprometidas con la seguridad del paciente;
un puntaje SAC de 3 obliga al inicio de un ACR multidisciplinario estructurado bajo el protocolo de
Londres, aislando causas raíz en las dimensiones de comunicación, entorno/infraestructura,
formación/competencia, políticas/procesos y fatiga del personal (Ortiz-Barrios et al., 2018; Zárate-
Grajales et al., 2017).
Los resultados sugieren que la cultura de seguridad funciona como un componente transversal que puede
Los hallazgos permiten establecer que los indicadores asistenciales constituyen herramientas relevantes
para evaluar los resultados de las estrategias de seguridad. Sin embargo, su interpretación debe realizarse
considerando el contexto institucional y las características metodológicas de cada estudio. No resulta
metodológicamente adecuado atribuir una reducción porcentual determinada de mortalidad, infecciones
o reingresos a la seguridad del paciente de manera general, debido a que los estudios revisados presentan
diferentes diseños, poblaciones, intervenciones y métodos de medición.
Cultura de seguridad y gestión del riesgo clínico
La cultura de seguridad constituye otra categoría relevante identificada en la literatura. Los estudios
revisados señalan que las actitudes, percepciones y prácticas de los profesionales influyen en la manera
en que las organizaciones identifican y responden ante los riesgos asociados a la atención. Una cultura
institucional favorable a la seguridad se caracteriza por la comunicación abierta, el trabajo en equipo, la
identificación de riesgos, la notificación de incidentes y el aprendizaje a partir de los errores.
En contraste, los ambientes organizacionales en los que predomina una cultura punitiva pueden
dificultar la notificación de incidentes y limitar las posibilidades de aprendizaje institucional. La
subnotificación oscila entre el 70% y el 90% debido al miedo al castigo y a la vergüenza (Lancis-
Sepúlveda & Asenjo-Araya, 2014).
Entre los documentos analizados destaca la reducción de los eventos adversos y una mejora en la
percepción de la seguridad del paciente con la implementación de la estrategia "Safety Huddle", que
consiste en reuniones breves diarias de seguridad dirigidas por líderes clínicos en las áreas asistenciales.
Estas reuniones fomentaron de manera directa la adherencia a prácticas seguras de comunicación
interprofesional (Alcántara de Moraes et al., 2023).
La metodología de Análisis de Causa Raíz (ACR) por medio de la aplicación de la Matriz Safety
Assessment Code (SAC) es utilizada por organizaciones comprometidas con la seguridad del paciente;
un puntaje SAC de 3 obliga al inicio de un ACR multidisciplinario estructurado bajo el protocolo de
Londres, aislando causas raíz en las dimensiones de comunicación, entorno/infraestructura,
formación/competencia, políticas/procesos y fatiga del personal (Ortiz-Barrios et al., 2018; Zárate-
Grajales et al., 2017).
Los resultados sugieren que la cultura de seguridad funciona como un componente transversal que puede
pág. 1810
facilitar o limitar la efectividad de otras estrategias, como los protocolos, sistemas de notificación y
programas de capacitación. Las instituciones hospitalarias que fomentan una cultura de seguridad no
punitiva, implementan "Safety Huddles" y aplican modelos cuantitativos de priorización de riesgos
clínicos muestran una transición estadísticamente significativa hacia un clima de alta confiabilidad
(Guerra Siman et al., 2017). Estas estrategias modifican de manera directa los indicadores asistenciales
de calidad al propiciar una reducción real en el volumen de eventos adversos reportados, un incremento
en la detección oportuna de incidentes antes de que alcancen al paciente y un aumento significativo en
la satisfacción global con el cuidado de la salud (Alcántara de Moraes et al., 2023).
Síntesis de los resultados
Con base en la revisión de la evidencia científica disponible, se da respuesta afirmativa a la pregunta
PICO: la implementación formal, tecnológica y cultural de estrategias de seguridad del paciente en
instituciones hospitalarias se asocia de manera consistente con mejores indicadores asistenciales de
calidad (menor tasa de eventos adversos, disminución de las IAAS y reducción de la estancia media).
Por el contrario, los contextos caracterizados por limitaciones en estas estrategias de seguridad sufren
una alta prevalencia de incidentes graves prevenibles que incrementan severamente el riesgo de
reingreso, prolongan la estancia hospitalaria y, en presencia de infecciones intrahospitalarias o eventos
centinela, disparan exponencialmente la razón de probabilidad de muerte intrahospitalaria.
facilitar o limitar la efectividad de otras estrategias, como los protocolos, sistemas de notificación y
programas de capacitación. Las instituciones hospitalarias que fomentan una cultura de seguridad no
punitiva, implementan "Safety Huddles" y aplican modelos cuantitativos de priorización de riesgos
clínicos muestran una transición estadísticamente significativa hacia un clima de alta confiabilidad
(Guerra Siman et al., 2017). Estas estrategias modifican de manera directa los indicadores asistenciales
de calidad al propiciar una reducción real en el volumen de eventos adversos reportados, un incremento
en la detección oportuna de incidentes antes de que alcancen al paciente y un aumento significativo en
la satisfacción global con el cuidado de la salud (Alcántara de Moraes et al., 2023).
Síntesis de los resultados
Con base en la revisión de la evidencia científica disponible, se da respuesta afirmativa a la pregunta
PICO: la implementación formal, tecnológica y cultural de estrategias de seguridad del paciente en
instituciones hospitalarias se asocia de manera consistente con mejores indicadores asistenciales de
calidad (menor tasa de eventos adversos, disminución de las IAAS y reducción de la estancia media).
Por el contrario, los contextos caracterizados por limitaciones en estas estrategias de seguridad sufren
una alta prevalencia de incidentes graves prevenibles que incrementan severamente el riesgo de
reingreso, prolongan la estancia hospitalaria y, en presencia de infecciones intrahospitalarias o eventos
centinela, disparan exponencialmente la razón de probabilidad de muerte intrahospitalaria.
pág. 1811
Modelo interpretativo de los resultados
Figura 2. Modelo interpretativo de la relación entre la seguridad del paciente y los resultados
asistenciales con base en el análisis documental.
Fuente. Elaboración propia a partir del análisis documental.
A partir de la integración de las categorías analizadas y considerando los hallazgos empíricos de los 32
estudios revisados, se propone un modelo interpretativo que sintetiza la relación entre la seguridad del
paciente y los resultados asistenciales. Este modelo se estructura en tres niveles interconectados: factores
habilitadores, estrategias y procesos, y resultados asistenciales, los cuales se articulan en un ciclo de
mejora continua.
Nivel 1: Factores habilitadores. Constituye el cimiento del modelo, representando las condiciones
estructurales mínimas requeridas: cultura de seguridad no punitiva, liderazgo institucional activo,
recursos tecnológicos y humanos disponibles.
Nivel 2: Estrategias y procesos. Representa las intervenciones concretas que transforman los factores
habilitadores en acciones preventivas. Se dividen en barreras tecnológicas (duras) —prescripción
electrónica asistida, doble verificación independiente, sistemas de administración con código de
barras— y barreras culturales y organizacionales (blandas) —Safety Huddles, análisis de causa raíz,
listas de verificación, protocolos y guías clínicas, modelo de doble bucle—.
Nivel 3: Resultados asistenciales. Muestra los efectos directos de la implementación de las estrategias
Modelo interpretativo de los resultados
Figura 2. Modelo interpretativo de la relación entre la seguridad del paciente y los resultados
asistenciales con base en el análisis documental.
Fuente. Elaboración propia a partir del análisis documental.
A partir de la integración de las categorías analizadas y considerando los hallazgos empíricos de los 32
estudios revisados, se propone un modelo interpretativo que sintetiza la relación entre la seguridad del
paciente y los resultados asistenciales. Este modelo se estructura en tres niveles interconectados: factores
habilitadores, estrategias y procesos, y resultados asistenciales, los cuales se articulan en un ciclo de
mejora continua.
Nivel 1: Factores habilitadores. Constituye el cimiento del modelo, representando las condiciones
estructurales mínimas requeridas: cultura de seguridad no punitiva, liderazgo institucional activo,
recursos tecnológicos y humanos disponibles.
Nivel 2: Estrategias y procesos. Representa las intervenciones concretas que transforman los factores
habilitadores en acciones preventivas. Se dividen en barreras tecnológicas (duras) —prescripción
electrónica asistida, doble verificación independiente, sistemas de administración con código de
barras— y barreras culturales y organizacionales (blandas) —Safety Huddles, análisis de causa raíz,
listas de verificación, protocolos y guías clínicas, modelo de doble bucle—.
Nivel 3: Resultados asistenciales. Muestra los efectos directos de la implementación de las estrategias
pág. 1812
del Nivel 2. Los resultados intermedios incluyen reducción de errores de medicación, disminución de
caídas y lesiones cutáneas, y mayor detección oportuna de incidentes. Los resultados finales incluyen
reducción de eventos adversos, disminución de la mortalidad, reducción de la estancia hospitalaria,
disminución de reingresos y reducción de IAAS.
Barreras identificadas: subnotificación sistemática (invisibilidad de incidentes), cultura punitiva
(castigo y culpa), falta de recursos críticos (sobrecarga, burnout), y heterogeneidad en la medición de
indicadores (ausencia de taxonomías).
Este modelo interpretativo ofrece a los gerentes y responsables de calidad un marco práctico para:
diagnosticar en qué nivel se encuentran las principales debilidades de su institución; priorizar
intervenciones; y medir el impacto utilizando los resultados asistenciales del Nivel 3 como indicadores
de éxito de las intervenciones del Nivel 2.
Discusión
La revisión evidencia que los eventos adversos afectan entre el 5,7% y el 14,2% de las hospitalizaciones,
con una evitabilidad del 31% al 83% (Barboza Zanetti et al., 2020). Este hallazgo es consistente con la
evolución del concepto planteada por Vincent y Amalberti (2016), quienes abogan por pasar de un
enfoque reactivo a uno sistémico. La alta evitabilidad sugiere que los eventos no son "accidentes"
inevitables, sino fallas en los procesos.
En cuanto al impacto clínico, los datos de Estebanéz Roque et al. (2016) son contundentes: en UCI, un
evento adverso duplica el riesgo de mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria en 19 días promedio,
validando la afirmación del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2018b) sobre el
impacto de la seguridad en la sostenibilidad del sistema.
Los resultados demuestran que la integración de la seguridad en la gestión de calidad tiene un impacto
medible cuando se aplican barreras duras y blandas. Un hallazgo paradigmático fue el estudio de
Fernández Oliveira et al. (2020), donde la Prescripción Electrónica Asistida redujo la tasa de pacientes
con errores del 92% al 7,2%, eliminando por completo los errores graves en pediatría. Este dato supera
las expectativas teóricas y posiciona a la tecnología como una de las estrategias de mayor impacto,
aunque su implementación en contextos con recursos limitados sigue siendo un desafío.
Por otro lado, las estrategias de comunicación y cultura, como el Safety Huddle estudiado por Alcántara
del Nivel 2. Los resultados intermedios incluyen reducción de errores de medicación, disminución de
caídas y lesiones cutáneas, y mayor detección oportuna de incidentes. Los resultados finales incluyen
reducción de eventos adversos, disminución de la mortalidad, reducción de la estancia hospitalaria,
disminución de reingresos y reducción de IAAS.
Barreras identificadas: subnotificación sistemática (invisibilidad de incidentes), cultura punitiva
(castigo y culpa), falta de recursos críticos (sobrecarga, burnout), y heterogeneidad en la medición de
indicadores (ausencia de taxonomías).
Este modelo interpretativo ofrece a los gerentes y responsables de calidad un marco práctico para:
diagnosticar en qué nivel se encuentran las principales debilidades de su institución; priorizar
intervenciones; y medir el impacto utilizando los resultados asistenciales del Nivel 3 como indicadores
de éxito de las intervenciones del Nivel 2.
Discusión
La revisión evidencia que los eventos adversos afectan entre el 5,7% y el 14,2% de las hospitalizaciones,
con una evitabilidad del 31% al 83% (Barboza Zanetti et al., 2020). Este hallazgo es consistente con la
evolución del concepto planteada por Vincent y Amalberti (2016), quienes abogan por pasar de un
enfoque reactivo a uno sistémico. La alta evitabilidad sugiere que los eventos no son "accidentes"
inevitables, sino fallas en los procesos.
En cuanto al impacto clínico, los datos de Estebanéz Roque et al. (2016) son contundentes: en UCI, un
evento adverso duplica el riesgo de mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria en 19 días promedio,
validando la afirmación del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2018b) sobre el
impacto de la seguridad en la sostenibilidad del sistema.
Los resultados demuestran que la integración de la seguridad en la gestión de calidad tiene un impacto
medible cuando se aplican barreras duras y blandas. Un hallazgo paradigmático fue el estudio de
Fernández Oliveira et al. (2020), donde la Prescripción Electrónica Asistida redujo la tasa de pacientes
con errores del 92% al 7,2%, eliminando por completo los errores graves en pediatría. Este dato supera
las expectativas teóricas y posiciona a la tecnología como una de las estrategias de mayor impacto,
aunque su implementación en contextos con recursos limitados sigue siendo un desafío.
Por otro lado, las estrategias de comunicación y cultura, como el Safety Huddle estudiado por Alcántara
pág. 1813
de Moraes et al. (2023), demostraron ser igualmente efectivas. La implementación de reuniones diarias
de seguridad logró una adhesión del 100% del equipo de enfermería y mejoras estadísticamente
significativas en la percepción de seguridad, lo que confirma la teoría de Singer et al. (2009) sobre el
papel de la cultura organizacional en la reducción de eventos adversos, aunque con la salvedad de Wiig
et al. (2020) de que esta relación no es automática y requiere liderazgo activo.
La revisión identificó una amplia gama de indicadores (mortalidad, IAAS, reingresos, estancia, errores
de medicación). Sin embargo, la discusión debe centrarse en la heterogeneidad de su medición.
Coincidimos con Vincent y Amalberti (2016) en que los indicadores actuales no siempre capturan la
complejidad del sistema. Además, la subnotificación según Lancis-Sepúlveda y Asenjo-Araya (2014)
distorsiona gravemente estos indicadores. Guerra Siman et al. (2017) evidenciaron que el miedo al
castigo y la comunicación informal son las principales barreras, lo que obliga a los hospitales a trabajar
en una cultura de aprendizaje (no punitiva) para que los indicadores reflejen la realidad y permitan la
toma de decisiones basada en evidencia.
La cultura de seguridad emerge como un factor transversal en los estudios analizados. Una organización
orientada al aprendizaje, la comunicación y la mejora continua dispone de mayores posibilidades de
identificar riesgos y utilizar los eventos adversos como oportunidades de mejora. La cultura de seguridad
también se relaciona con la disposición de los profesionales a comunicar incidentes y participar en
estrategias preventivas. Por ello, las acciones de seguridad requieren no solamente protocolos y normas,
sino también liderazgo institucional, capacitación y mecanismos de comunicación adecuados. Esto se
conecta también a la participación del paciente, tal como lo sugiere Añel Rodríguez et al. (2021), aunque
en la práctica esto aún es incipiente.
de Moraes et al. (2023), demostraron ser igualmente efectivas. La implementación de reuniones diarias
de seguridad logró una adhesión del 100% del equipo de enfermería y mejoras estadísticamente
significativas en la percepción de seguridad, lo que confirma la teoría de Singer et al. (2009) sobre el
papel de la cultura organizacional en la reducción de eventos adversos, aunque con la salvedad de Wiig
et al. (2020) de que esta relación no es automática y requiere liderazgo activo.
La revisión identificó una amplia gama de indicadores (mortalidad, IAAS, reingresos, estancia, errores
de medicación). Sin embargo, la discusión debe centrarse en la heterogeneidad de su medición.
Coincidimos con Vincent y Amalberti (2016) en que los indicadores actuales no siempre capturan la
complejidad del sistema. Además, la subnotificación según Lancis-Sepúlveda y Asenjo-Araya (2014)
distorsiona gravemente estos indicadores. Guerra Siman et al. (2017) evidenciaron que el miedo al
castigo y la comunicación informal son las principales barreras, lo que obliga a los hospitales a trabajar
en una cultura de aprendizaje (no punitiva) para que los indicadores reflejen la realidad y permitan la
toma de decisiones basada en evidencia.
La cultura de seguridad emerge como un factor transversal en los estudios analizados. Una organización
orientada al aprendizaje, la comunicación y la mejora continua dispone de mayores posibilidades de
identificar riesgos y utilizar los eventos adversos como oportunidades de mejora. La cultura de seguridad
también se relaciona con la disposición de los profesionales a comunicar incidentes y participar en
estrategias preventivas. Por ello, las acciones de seguridad requieren no solamente protocolos y normas,
sino también liderazgo institucional, capacitación y mecanismos de comunicación adecuados. Esto se
conecta también a la participación del paciente, tal como lo sugiere Añel Rodríguez et al. (2021), aunque
en la práctica esto aún es incipiente.
pág. 1814
Implicaciones para la gestión hospitalaria
Los resultados permiten identificar varias implicaciones para la gestión de la calidad hospitalaria:
• Integrar la seguridad del paciente como eje transversal de la gestión de calidad y promover el
liderazgo institucional en materia de seguridad del paciente.
• Implementar procesos y protocolos basados en la evidencia, así como su revisión y actualización
periódica ajustada a las variabilidades de datos y de la evidencia científica disponible.
• Inversión tecnológica: Dado que la prescripción electrónica redujo los errores graves a cero en el
estudio de Fernández Oliveira et al. (2020), los hospitales deben priorizar su implementación.
El fortalecimiento de los sistemas de notificación y de análisis de incidentes favorece la toma
de decisiones basadas en datos reales y ajustados al contexto.
• Cultura como prioridad: La alta tasa de subnotificación (70-90%) exige abandonar el enfoque
punitivo. Los gerentes deben liderar espacios de seguridad (Safety Huddle) para normalizar la
discusión de errores.
• Capacitación continua y focalizada: Los errores de dosificación (33,4% en pediatría) y las
distracciones (59%) indican que la capacitación debe ser práctica y centrada en los momentos
de mayor riesgo (administración de medicamentos, cambios de turno).
• Uso inteligente de indicadores: No basta con medir; hay que contextualizar. La variabilidad
encontrada entre países sugiere que los indicadores deben ajustarse al perfil epidemiológico y
de recursos de cada institución.
Limitaciones del estudio
La investigación presenta algunas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. En
primer lugar, existe heterogeneidad entre los estudios incluidos en cuanto a diseños, poblaciones,
contextos institucionales y métodos de medición. En segundo lugar, el estudio se basa en fuentes
secundarias, por lo que sus resultados dependen de la información disponible y de la calidad
metodológica de las publicaciones seleccionadas. En tercer lugar, los indicadores utilizados por los
diferentes estudios no siempre presentan criterios homogéneos de medición, lo que limita la posibilidad
de realizar comparaciones directas. Finalmente, al tratarse de una revisión documental narrativa con
Implicaciones para la gestión hospitalaria
Los resultados permiten identificar varias implicaciones para la gestión de la calidad hospitalaria:
• Integrar la seguridad del paciente como eje transversal de la gestión de calidad y promover el
liderazgo institucional en materia de seguridad del paciente.
• Implementar procesos y protocolos basados en la evidencia, así como su revisión y actualización
periódica ajustada a las variabilidades de datos y de la evidencia científica disponible.
• Inversión tecnológica: Dado que la prescripción electrónica redujo los errores graves a cero en el
estudio de Fernández Oliveira et al. (2020), los hospitales deben priorizar su implementación.
El fortalecimiento de los sistemas de notificación y de análisis de incidentes favorece la toma
de decisiones basadas en datos reales y ajustados al contexto.
• Cultura como prioridad: La alta tasa de subnotificación (70-90%) exige abandonar el enfoque
punitivo. Los gerentes deben liderar espacios de seguridad (Safety Huddle) para normalizar la
discusión de errores.
• Capacitación continua y focalizada: Los errores de dosificación (33,4% en pediatría) y las
distracciones (59%) indican que la capacitación debe ser práctica y centrada en los momentos
de mayor riesgo (administración de medicamentos, cambios de turno).
• Uso inteligente de indicadores: No basta con medir; hay que contextualizar. La variabilidad
encontrada entre países sugiere que los indicadores deben ajustarse al perfil epidemiológico y
de recursos de cada institución.
Limitaciones del estudio
La investigación presenta algunas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. En
primer lugar, existe heterogeneidad entre los estudios incluidos en cuanto a diseños, poblaciones,
contextos institucionales y métodos de medición. En segundo lugar, el estudio se basa en fuentes
secundarias, por lo que sus resultados dependen de la información disponible y de la calidad
metodológica de las publicaciones seleccionadas. En tercer lugar, los indicadores utilizados por los
diferentes estudios no siempre presentan criterios homogéneos de medición, lo que limita la posibilidad
de realizar comparaciones directas. Finalmente, al tratarse de una revisión documental narrativa con
pág. 1815
enfoque cualitativo, los resultados se orientan principalmente a la interpretación y síntesis de la
evidencia y no a la estimación estadística de un efecto global.
CONCLUSIONES
La presente investigación tuvo como propósito analizar la seguridad del paciente como dimensión
central de la gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales, a partir de
una revisión documental de literatura científica y documentos técnicos publicados durante el periodo
2010-2024. A partir del análisis de los 32 documentos seleccionados, se identificaron diferentes
dimensiones, categorías, estrategias e indicadores relacionados con la seguridad del paciente.
En relación con el primer objetivo específico —describir los principales conceptos y enfoques
relacionados con la seguridad del paciente— se concluye que esta constituye un componente
fundamental de la calidad de la atención y se encuentra orientada a reducir la ocurrencia de daños
evitables asociados con los procesos asistenciales. La literatura revisada permite reconocer una
evolución desde enfoques centrados principalmente en el error individual hacia factores
organizacionales, tecnológicos, humanos y culturales. Los eventos adversos no necesariamente son
consecuencia de una única actuación individual, sino que pueden estar relacionados con fallas en los
procesos, así como de comunicación, protocolos, capacitación, disponibilidad de recursos y condiciones
de cada institución.
En relación con el segundo objetivo específico —analizar la relación entre eventos adversos y calidad
de la atención hospitalaria— se concluye que estos son un elemento importante para identificar
deficiencias y oportunidades de mejora en los procesos asistenciales. La ocurrencia de eventos adversos
es algo cotidiano en los servicios asistenciales que puede generar consecuencias para los pacientes y
afectar diferentes resultados hospitalarios. Los estudios revisados evidencian la presencia de eventos
adversos asociados, entre otros factores, con procedimientos quirúrgicos, administración de
medicamentos, infecciones asociadas a la atención en salud y atención de pacientes con condiciones de
mayor complejidad. Una proporción importante de estos eventos puede ser prevenible mediante
intervenciones orientadas a fortalecer los procesos de atención.
En relación con el tercer objetivo específico —examinar estrategias de gestión del riesgo clínico
implementadas en hospitales— se identificaron estrategias tales como la implementación de protocolos,
enfoque cualitativo, los resultados se orientan principalmente a la interpretación y síntesis de la
evidencia y no a la estimación estadística de un efecto global.
CONCLUSIONES
La presente investigación tuvo como propósito analizar la seguridad del paciente como dimensión
central de la gestión de la calidad hospitalaria y su relación con los indicadores asistenciales, a partir de
una revisión documental de literatura científica y documentos técnicos publicados durante el periodo
2010-2024. A partir del análisis de los 32 documentos seleccionados, se identificaron diferentes
dimensiones, categorías, estrategias e indicadores relacionados con la seguridad del paciente.
En relación con el primer objetivo específico —describir los principales conceptos y enfoques
relacionados con la seguridad del paciente— se concluye que esta constituye un componente
fundamental de la calidad de la atención y se encuentra orientada a reducir la ocurrencia de daños
evitables asociados con los procesos asistenciales. La literatura revisada permite reconocer una
evolución desde enfoques centrados principalmente en el error individual hacia factores
organizacionales, tecnológicos, humanos y culturales. Los eventos adversos no necesariamente son
consecuencia de una única actuación individual, sino que pueden estar relacionados con fallas en los
procesos, así como de comunicación, protocolos, capacitación, disponibilidad de recursos y condiciones
de cada institución.
En relación con el segundo objetivo específico —analizar la relación entre eventos adversos y calidad
de la atención hospitalaria— se concluye que estos son un elemento importante para identificar
deficiencias y oportunidades de mejora en los procesos asistenciales. La ocurrencia de eventos adversos
es algo cotidiano en los servicios asistenciales que puede generar consecuencias para los pacientes y
afectar diferentes resultados hospitalarios. Los estudios revisados evidencian la presencia de eventos
adversos asociados, entre otros factores, con procedimientos quirúrgicos, administración de
medicamentos, infecciones asociadas a la atención en salud y atención de pacientes con condiciones de
mayor complejidad. Una proporción importante de estos eventos puede ser prevenible mediante
intervenciones orientadas a fortalecer los procesos de atención.
En relación con el tercer objetivo específico —examinar estrategias de gestión del riesgo clínico
implementadas en hospitales— se identificaron estrategias tales como la implementación de protocolos,
pág. 1816
sistemas de notificación de incidentes, capacitación del personal, identificación de riesgos,
comunicación efectiva y desarrollo de una cultura de seguridad. Entre las estrategias con mayor
evidencia destacan: la Prescripción Electrónica Asistida (reducción de errores del 92% al 7,2%), el
Safety Huddle (adhesión del 100% y mejora en la percepción de seguridad), el Análisis de Causa Raíz
(ACR) y matriz SAC (identificación de fallas en comunicación y procesos), y las listas de verificación
(eficacia documentada en la reducción de errores quirúrgicos y de medicación).
En relación con el cuarto objetivo específico —proponer lineamientos orientados al fortalecimiento de
la seguridad del paciente— se establece que las instituciones hospitalarias deben desarrollar estrategias
integrales que combinen gestión, capacitación, cultura organizacional, medición y mejora continua. Los
principales lineamientos se orientan al fortalecimiento de la cultura de seguridad, la formación continua
del talento humano, la promoción de una comunicación abierta y efectiva, la consolidación de sistemas
de reporte y análisis de eventos, el seguimiento de indicadores asistenciales y la implementación de
estrategias tecnológicas que contribuyan a reducir riesgos. Resulta necesario que los resultados
obtenidos mediante los indicadores de seguridad sean utilizados para la toma de decisiones y no
únicamente para fines de registro o cumplimiento.
Consideración final
La literatura deja una lectura clara: la seguridad del paciente y la calidad de los hospitales son el motor
para que los servicios de salud funcionen de verdad. Primero, los errores no nacen de la torpeza de un
individuo, sino de fallas en el diseño del sistema. Aunque tocan al 10% de los hospitalizados, la gran
mayoría se puede evitar si se implementan acciones correctivas oportunamente. Segundo, hace falta
combinar la tecnología con las reglas de toda la vida, usando los indicadores no como números fríos,
sino como alertas para mejorar el día a día. Y tercero, la cultura del miedo es el peor enemigo del
hospital: si se castiga el error, se esconde; si se analiza sin miedo y en equipo, se convierte en la
herramienta más potente para cuidar mejor a las personas.
Recomendaciones
Para las instituciones hospitalarias: incorporar la seguridad del paciente como un eje estratégico de la
gestión hospitalaria, integrándola de manera transversal en los planes institucionales de calidad, los
procesos asistenciales y los mecanismos de seguimiento y evaluación. Fortalecer la implementación y
sistemas de notificación de incidentes, capacitación del personal, identificación de riesgos,
comunicación efectiva y desarrollo de una cultura de seguridad. Entre las estrategias con mayor
evidencia destacan: la Prescripción Electrónica Asistida (reducción de errores del 92% al 7,2%), el
Safety Huddle (adhesión del 100% y mejora en la percepción de seguridad), el Análisis de Causa Raíz
(ACR) y matriz SAC (identificación de fallas en comunicación y procesos), y las listas de verificación
(eficacia documentada en la reducción de errores quirúrgicos y de medicación).
En relación con el cuarto objetivo específico —proponer lineamientos orientados al fortalecimiento de
la seguridad del paciente— se establece que las instituciones hospitalarias deben desarrollar estrategias
integrales que combinen gestión, capacitación, cultura organizacional, medición y mejora continua. Los
principales lineamientos se orientan al fortalecimiento de la cultura de seguridad, la formación continua
del talento humano, la promoción de una comunicación abierta y efectiva, la consolidación de sistemas
de reporte y análisis de eventos, el seguimiento de indicadores asistenciales y la implementación de
estrategias tecnológicas que contribuyan a reducir riesgos. Resulta necesario que los resultados
obtenidos mediante los indicadores de seguridad sean utilizados para la toma de decisiones y no
únicamente para fines de registro o cumplimiento.
Consideración final
La literatura deja una lectura clara: la seguridad del paciente y la calidad de los hospitales son el motor
para que los servicios de salud funcionen de verdad. Primero, los errores no nacen de la torpeza de un
individuo, sino de fallas en el diseño del sistema. Aunque tocan al 10% de los hospitalizados, la gran
mayoría se puede evitar si se implementan acciones correctivas oportunamente. Segundo, hace falta
combinar la tecnología con las reglas de toda la vida, usando los indicadores no como números fríos,
sino como alertas para mejorar el día a día. Y tercero, la cultura del miedo es el peor enemigo del
hospital: si se castiga el error, se esconde; si se analiza sin miedo y en equipo, se convierte en la
herramienta más potente para cuidar mejor a las personas.
Recomendaciones
Para las instituciones hospitalarias: incorporar la seguridad del paciente como un eje estratégico de la
gestión hospitalaria, integrándola de manera transversal en los planes institucionales de calidad, los
procesos asistenciales y los mecanismos de seguimiento y evaluación. Fortalecer la implementación y
pág. 1817
adherencia a protocolos estandarizados, listas de verificación y sistemas de doble verificación,
especialmente en áreas críticas como urgencias, hospitalización y unidades de cuidado intensivo.
Adoptar tecnologías de apoyo a la seguridad del paciente, tales como la prescripción electrónica, la
administración de medicamentos mediante código de barras y los sistemas de autoevaluación y
monitoreo.
Para los directivos y responsables de calidad: ejercer un liderazgo activo y visible en la promoción de
la seguridad del paciente, favoreciendo la participación de todos los niveles de la organización.
Garantizar la disponibilidad de recursos humanos, tecnológicos y financieros necesarios. Promover
espacios permanentes de análisis y retroalimentación, como reuniones de seguridad, comités de calidad
y revisiones periódicas de indicadores. Impulsar una cultura institucional no punitiva que incentive la
comunicación abierta, la notificación de incidentes y el análisis sistemático de los eventos adversos
como oportunidades para la mejora continua.
Para futuras investigaciones: incluir estudios provenientes de diferentes regiones geográficas y niveles
de atención, con el propósito de identificar similitudes, diferencias y factores contextuales asociados a
la implementación de programas de seguridad del paciente. Profundizar en el análisis de la cultura de
seguridad, la gestión del riesgo clínico y el uso de tecnologías sanitarias, debido a su relevancia para el
fortalecimiento de la calidad hospitalaria y la reducción de eventos adversos prevenibles.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van Den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Diomidous, M.,
Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M. D., Moreno-Casbas, M. T., Rafferty, A. M.,
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observational study. The Lancet, 383(9931), 1824–1830. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(13)62631-8
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REEUSP-2023-0270EN
adherencia a protocolos estandarizados, listas de verificación y sistemas de doble verificación,
especialmente en áreas críticas como urgencias, hospitalización y unidades de cuidado intensivo.
Adoptar tecnologías de apoyo a la seguridad del paciente, tales como la prescripción electrónica, la
administración de medicamentos mediante código de barras y los sistemas de autoevaluación y
monitoreo.
Para los directivos y responsables de calidad: ejercer un liderazgo activo y visible en la promoción de
la seguridad del paciente, favoreciendo la participación de todos los niveles de la organización.
Garantizar la disponibilidad de recursos humanos, tecnológicos y financieros necesarios. Promover
espacios permanentes de análisis y retroalimentación, como reuniones de seguridad, comités de calidad
y revisiones periódicas de indicadores. Impulsar una cultura institucional no punitiva que incentive la
comunicación abierta, la notificación de incidentes y el análisis sistemático de los eventos adversos
como oportunidades para la mejora continua.
Para futuras investigaciones: incluir estudios provenientes de diferentes regiones geográficas y niveles
de atención, con el propósito de identificar similitudes, diferencias y factores contextuales asociados a
la implementación de programas de seguridad del paciente. Profundizar en el análisis de la cultura de
seguridad, la gestión del riesgo clínico y el uso de tecnologías sanitarias, debido a su relevancia para el
fortalecimiento de la calidad hospitalaria y la reducción de eventos adversos prevenibles.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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