SIGNOS CUTÁNEOS COMO PREDICTORES DE
MALIGNIDAD OCULTA: DE LOS POSTULADOS DE
CURTH A UN MARCO PROBABILÍSTICO PARA EL
CLÍNICO DE PRIMER CONTACTO
CUTANEOUS SIGNS AS PREDICTORS OF OCCULT MALIGNANCY:
FROM CURTH'S POSTULATES TO A PROBABILISTIC FRAMEWORK
FOR THE FIRST-CONTACT CLINICIAN
Silvia Catalina Gutierrez Herrera
Universidad de Pamplona
Silvia Juliana Arenas Arenas
Universidad Militar Nueva Granada
Camila Andrea Gutiérrez Joven
Fundación Universitaria Navarra
Arianna Carolina Rueda Ibarra
UDES
Shirly Pauline Martínez Cediel
Universidad Autônoma de Bucaramanga
Luisa Fernanda Manrique Fonseca
Universidad Autônoma de Bucaramanga
Nicolas Mauricio Rodriguez Gonzalez
Universidad del Norte de Barranquilla
pág. 5329
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i5.26385
Signos Cutáneos como Predictores de Malignidad Oculta: de los postulados
de Curth a un marco probabilístico para el clínico de primer contacto
Silvia Catalina Gutierrez Herrera1
catalinagutierrez_97@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0006-5678-2090
Medica general Universidad de Pamplona
Silvia Juliana Arenas Arenas
Silviaarenas24@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-7751-8779
Medica general Universidad Militar Nueva
Granada
Camila Andrea Gutiérrez Joven
camilaandrea.gujo@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-0580-7751
Fundación Universitaria Navarra
Arianna Carolina Rueda Ibarra
ariannacrueda@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-2611-2956
Médica general - UDES
Shirly Pauline Martínez Cediel
spmc2995@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-5753-9168
Médico general de la Universidad Autônoma de
Bucaramanga
Luisa Fernanda Manrique Fonseca
lmanrique830@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0009-5442-9076
Medico general de la Universidad Autônoma de
Bucaramanga
Nicolas Mauricio Rodriguez Gonzalez
nicomrodriguez@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-1474-2315
Medico general Universidad del Norte de
Barranquilla
1
Autor principal
Correspondencia: catalinagutierrez_97@hotmail.com
pág. 5330
RESUMEN
Introducción. La piel es el único órgano accesible por completo a la inspección directa, y por ello se
convierte, con frecuencia, en el primer testigo de una neoplasia interna todavía silenciosa. Sin embargo,
la literatura sobre dermatosis paraneoplásicas descansa mayoritariamente en reportes y series de casos,
lo que ha producido un cuerpo de conocimiento extenso en descripción semiológica pero pobre en
estimaciones de riesgo utilizables. Objetivo. Sintetizar críticamente la evidencia sobre los signos
cutáneos asociados a malignidad oculta y proponer un marco de interpretación probabilístico,
estratificado por fuerza de asociación, aplicable en atención primaria y medicina interna general.
Métodos. Revisión narrativa con búsqueda estructurada en PubMed/MEDLINE, Scopus y LILACS
(enero de 1976 a agosto de 2026), priorizando cohortes poblacionales, estudios de casos y controles,
revisiones sistemáticas y guías. Los signos se clasificaron en tres niveles según especificidad, magnitud
de asociación y calidad de la evidencia, y se examinaron bajo los postulados de Curth como criterio de
validación. Resultados. Un grupo reducido de dermatosis (acantosis nigricans maligna, palmas en tripa,
eritema gyratum repens, hipertricosis lanuginosa adquirida, eritema necrolítico migratorio, pénfigo
paraneoplásico, acroqueratosis paraneoplásica de Bazex) muestra asociación casi obligada con neoplasia
y justifica una búsqueda dirigida inmediata. Un segundo grupo (dermatomiositis del adulto, síndrome
de Sweet, pioderma gangrenoso, ictiosis adquirida, eritrodermia, vasculitis cutánea, tromboflebitis
migratoria) presenta asociación facultativa, cuya probabilidad posprueba depende de la edad, el fenotipo
clínico y marcadores serológicos. Un tercer grupo (signo de Leser-Trélat, prurito crónico, herpes zóster)
exhibe asociaciones débiles o controvertidas, con riesgos absolutos bajos en cohortes poblacionales. Las
metástasis cutáneas y las genodermatosis con predisposición oncológica constituyen categorías
conceptualmente distintas que deben diferenciarse del fenómeno paraneoplásico. Conclusiones. El valor
predictivo de un signo cutáneo no reside en su mera presencia, sino en la combinación de especificidad
intrínseca, contexto clínico y probabilidad preprueba. Un enfoque escalonado —reconocer, estratificar,
dirigir la búsqueda— permite maximizar el rendimiento diagnóstico y evitar tanto el retraso como la
sobreinvestigación, particularmente en sistemas de salud con recursos limitados.
Palabras clave: síndromes paraneoplásicos, enfermedades de la piel, neoplasias, manifestaciones
cutáneas, diagnóstico precoz
pág. 5331
Cutaneous Signs as Predictors of Occult Malignancy: From Curth's
Postulates to a Probabilistic Framework for the First-Contact Clinician
ABSTRACT
Introduction. The skin is the only organ completely accessible to direct inspection, and therefore it often
becomes the first witness of an internal neoplasm that is still silent. However, the literature on
paraneoplastic dermatoses relies mostly on reports and case series, which has produced an extensive
body of knowledge in semiological description but poor in usable risk estimates. Objective. To critically
synthesize the evidence on skin signs associated with occult malignancy and to propose a probabilistic
interpretation framework, stratified by force of association, applicable in primary care and general
internal medicine. Methods. Narrative review with structured search in PubMed/MEDLINE, Scopus and
LILACS (January 1976 to August 2026), prioritizing population cohorts, case-control studies,
systematic reviews and guidelines. The signs were classified into three levels according to specificity,
magnitude of association and quality of evidence, and were examined under Curth's postulates as a
validation criterion. Results. A small group of dermatoses (acanthosis nigricans maligna, palms in the
gut, erythema gyratum repens, acquired hypertrichosis lanuginosa, necrolytic erythema migrans,
paraneoplastic pemphigus, Bazex's paraneoplastic acrokeratosis) shows an almost obligatory association
with neoplasia and warrants an immediate targeted search. A second group (adult dermatomyositis,
Sweet's syndrome, pyoderma gangrenosum, acquired ichthyosis, erythroderma, cutaneous vasculitis,
migratory thrombophlebitis) has a facultative association, the post-test probability of which depends on
age, clinical phenotype and serological markers. A third group (Leser-Trélat sign, chronic pruritus,
shingles) exhibits weak or controversial associations, with low absolute risks in population-based
cohorts. Skin metastases and genodermatoses with oncological predisposition are conceptually distinct
categories that must be differentiated from the paraneoplastic phenomenon. Conclusions. The predictive
value of a skin sign does not lie in its mere presence, but in the combination of intrinsic specificity,
clinical context, and pre-test probability. A stepwise approach—recognizing, stratifying, directing the
search—maximizes diagnostic yield and avoids both delay and overinvestigation, particularly in
resource-limited health systems.
Keywords: paraneoplastic syndromes, skin diseases, neoplasms, skin manifestations, early detection of
cancer
Artículo recibido 21 agosto 2026
Aceptado para publicación: 25 septiembre 2026
pág. 5332
INTRODUCCIÓN
Hay un momento, breve y a menudo desaprovechado, en el que un cáncer visceral todavía asintomático
deja una huella visible. Aparece como una placa aterciopelada en la axila, como una erupción heliotropa
en los párpados, como un anillo eritematoso que migra cada día sobre el tronco. El paciente lo consulta
por molestia estética o por prurito; el clínico, si conoce el patrón, puede convertir esa consulta banal en
el primer eslabón de un diagnóstico oncológico temprano. Si no lo conoce, prescribirá un emoliente.
Las dermatosis paraneoplásicas se definen como manifestaciones cutáneas que no derivan de la invasión
directa del tumor ni de sus metástasis, sino de mecanismos humorales, inmunológicos o metabólicos
inducidos a distancia por la neoplasia (1,2). Desde la sistematización propuesta por Helen Ollendorff
Curth en 1976, el campo ha acumulado una nomenclatura rica, casi barroca, de epónimos y descripciones
morfológicas (3). Lo que no ha acumulado, en proporción comparable, es evidencia cuantitativa: para
la mayoría de estos signos no disponemos de sensibilidad, especificidad, cocientes de verosimilitud ni
riesgos absolutos derivados de poblaciones no seleccionadas (4,5).
Esta asimetría tiene consecuencias prácticas. El clínico que reconoce una acantosis nigricans en un
adulto obeso de 45 años y el que la reconoce en un anciano delgado con pérdida ponderal enfrentan dos
problemas radicalmente distintos, aunque la lesión sea morfológicamente idéntica. La literatura
tradicional, organizada en listados de asociaciones, rara vez ofrece herramientas para distinguir ambos
escenarios. El resultado oscila entre dos errores simétricos: la subestimación de signos altamente
específicos y la sobreinvestigación de hallazgos con asociación anecdótica, un problema particularmente
relevante en sistemas de salud fragmentados donde el acceso a imágenes y endoscopia es limitado y la
carga de oportunidad de cada estudio es alta.
El objetivo de esta revisión es doble. Primero, sintetizar críticamente la evidencia disponible sobre los
signos cutáneos asociados a malignidad interna oculta, con atención explícita a la calidad de los estudios
que sustentan cada asociación. Segundo, proponer un marco de interpretación probabilístico,
estratificado según fuerza de asociación, que oriente la búsqueda de neoplasia de manera proporcional
al riesgo y aplicable en atención primaria y medicina interna general.
pág. 5333
MÉTODOS
Se realizó una revisión narrativa con búsqueda estructurada en PubMed/MEDLINE, Scopus y LILACS
desde enero de 1976 —año de publicación de los postulados de Curth— hasta agosto de 2026. La
estrategia combinó términos MeSH y libres: (“paraneoplastic syndromes” OR “paraneoplastic
dermatoses” OR “cutaneous paraneoplastic”) AND (“neoplasms” OR “occult malignancy” OR “internal
malignancy”), complementada con búsquedas específicas por entidad (acanthosis nigricans, tripe palms,
erythema gyratum repens, Bazex, Leser-Trélat, dermatomyositis, Sweet syndrome, pyoderma
gangrenosum, necrolytic migratory erythema, paraneoplastic pemphigus, hypertrichosis lanuginosa,
acquired ichthyosis, pruritus, herpes zoster). Se revisaron manualmente las listas de referencias de las
revisiones identificadas.
Se priorizaron, en este orden, cohortes poblacionales con grupo de comparación, estudios de casos y
controles, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y, cuando no existía evidencia de mayor
nivel, series de casos con más de 20 pacientes. Los reportes de casos aislados se consideraron
únicamente para entidades cuya rareza impide otro diseño. Se excluyeron manifestaciones cutáneas del
tratamiento oncológico y las neoplasias cutáneas primarias.
La clasificación de cada signo en tres niveles de asociación se construyó a partir de tres criterios: (a)
proporción de casos asociados a neoplasia en las series disponibles, (b) existencia de estimaciones de
riesgo relativo o absoluto en cohortes no seleccionadas y (c) cumplimiento de los postulados de Curth.
Al tratarse de una revisión narrativa, no se aplicó una herramienta formal de riesgo de sesgo ni se realizó
síntesis cuantitativa; las limitaciones inherentes a este diseño se discuten en la sección 8.
Marco conceptual: los postulados de Curth como prueba de validación
Curth propuso cinco criterios para aceptar que una dermatosis es genuinamente paraneoplásica: inicio
concurrente o cercano al de la neoplasia; evolución paralela (la lesión mejora con el tratamiento del
tumor y recurre con la recidiva); asociación con un tipo tumoral o localización específica; ausencia de
asociación en estudios controlados con enfermedades no neoplásicas de frecuencia comparable; y, de
manera ideal, un mecanismo fisiopatológico plausible (3). Aunque formulados antes de la epidemiología
clínica moderna, estos postulados anticipan con notable claridad la lógica de la validación de una prueba
diagnóstica: el segundo criterio equivale a una demostración de dependencia temporal, el tercero a
pág. 5334
especificidad de causa, y el cuarto —el más exigente y el menos cumplido— a la necesidad de un grupo
de comparación.
Conviene subrayar que muy pocas entidades satisfacen los cinco postulados. La mayoría cumple los dos
primeros en reportes seleccionados y carece por completo del cuarto. Esta observación no invalida el
conocimiento acumulado, pero obliga a leerlo con una cautela epistemológica que la literatura
descriptiva no siempre explicita: la proporción de casos con neoplasia en una serie hospitalaria de un
centro de referencia no equivale al valor predictivo positivo del signo en una población de atención
primaria.
Un segundo eje conceptual, complementario al anterior, es la distinción entre dermatosis
paraneoplásicas obligadas y facultativas (2,5). Las primeras se asocian a neoplasia en la práctica
totalidad de los casos y su reconocimiento equivale, en términos operativos, a un diagnóstico presuntivo
de cáncer. Las segundas se asocian en una fracción variable —del 10 % al 40 % según la entidad y la
serie— y su valor predictivo depende de modificadores clínicos. Sobre esta base se construye la
estratificación que se propone en las secciones siguientes (Tabla 1).
Tabla 1. Estratificación de los signos cutáneos según fuerza de asociación con malignidad oculta
Nivel
Definición operativa
Entidades
I. Obligado
Neoplasia en >80–90 %
de los casos publicados;
cumple ≥3 postulados
de Curth
Acantosis nigricans maligna, palmas
en tripa, eritema gyratum repens,
hipertricosis lanuginosa adquirida,
eritema necrolítico migratorio,
pénfigo paraneoplásico,
acroqueratosis de Bazex
II. Facultativo
Neoplasia en 10–40 %;
asociación demostrada
en series amplias o
cohortes; modificable
por edad y fenotipo
Dermatomiositis del adulto,
síndrome de Sweet, pioderma
gangrenoso, ictiosis adquirida,
eritrodermia, reticulohistiocitosis
multicéntrica, vasculitis cutánea,
tromboflebitis migratoria
III. Débil o
controvertido
Asociación
inconsistente; riesgo
absoluto bajo en
cohortes poblacionales
Signo de Leser-Trélat, prurito
crónico, herpes zóster, dermatitis
herpetiforme
Categorías no
paraneoplásicas
Mecanismo distinto
(invasión directa o
predisposición genética)
Metástasis cutáneas (nódulo de la
hermana María José),
genodermatosis (Muir-Torre,
Cowden, Peutz-Jeghers, Gardner,
Birt-Hogg-Dubé)
pág. 5335
Nivel I: dermatosis paraneoplásicas obligadas
Acantosis nigricans maligna y palmas en tripa
La acantosis nigricans es, con diferencia, el signo más frecuentemente mencionado y el más
frecuentemente malinterpretado. Su forma benigna, asociada a resistencia a la insulina, es
extraordinariamente común; la forma maligna es rara. Lo que las distingue no es la histología —
indistinguible— sino el contexto: inicio abrupto en un adulto mayor sin obesidad, extensión rápida,
afectación de mucosas, palmas y plantas, prurito intenso y, con frecuencia, coexistencia con palmas en
tripa o con múltiples queratosis seborreicas eruptivas (6,7). La localización mucosa y la afectación
palmoplantar son los discriminadores de mayor rendimiento, aunque nunca se han validado
formalmente.
El adenocarcinoma gástrico explica entre el 55 % y el 60 % de los casos de acantosis nigricans maligna,
seguido por otros adenocarcinomas intraabdominales (6). En una proporción relevante la dermatosis
precede al diagnóstico tumoral, lo que convierte su reconocimiento en una oportunidad genuina de
anticipación. Las palmas en tripa —engrosamiento aterciopelado de las palmas con acentuación de los
dermatoglifos— se asocian a neoplasia en más del 90 % de los casos; cuando coexisten con acantosis
nigricans, la neoplasia predominante es gástrica, y cuando aparecen aisladas, pulmonar (7). El
mecanismo propuesto implica la secreción tumoral de factor de crecimiento transformante alfa y otros
ligandos del receptor del factor de crecimiento epidérmico, lo que satisface el quinto postulado de Curth
con mayor solidez que en la mayoría de las dermatosis paraneoplásicas (2).
Eritema gyratum repens
Se trata de la dermatosis paraneoplásica con mayor especificidad conocida: bandas eritematosas
concéntricas, con descamación en el borde, que migran hasta un centímetro por día y configuran un
patrón en “vetas de madera”. Aproximadamente el 80 % de los casos se asocian a neoplasia, con
predominio del carcinoma pulmonar, seguido por el esofágico y el mamario (8). Precede al diagnóstico
oncológico en la mayoría de los pacientes, con una latencia mediana de meses. Su rareza extrema —
algunos centenares de casos publicados— impide cualquier estimación poblacional, pero la magnitud
de la asociación es tal que su reconocimiento debe conducir sin demora a tomografía de tórax y
endoscopia digestiva alta.
pág. 5336
Hipertricosis lanuginosa adquirida
La aparición súbita de vello fino, no pigmentado, de tipo lanugo, en cara y tronco de un adulto,
constituye un signo casi patognomónico de malignidad; las series describen asociación con neoplasia en
más del 90 % de los casos, con predominio de carcinoma pulmonar y colorrectal (9). Con frecuencia se
acompaña de glositis, alteraciones del gusto y diarrea. Suele ser un marcador tardío, de enfermedad
avanzada, lo que reduce su utilidad para el diagnóstico temprano pero no su valor como indicador
pronóstico. Debe diferenciarse de la hipertricosis por fármacos (ciclosporina, minoxidil, fenitoína), la
anorexia nerviosa y las porfirias.
Eritema necrolítico migratorio
Placas eritematosas con erosiones y costras, de distribución periorificial y en zonas de fricción,
acompañadas de glositis, queilitis angular, pérdida de peso y diabetes de reciente diagnóstico, configuran
el síndrome del glucagonoma. Más del 70 % de los pacientes con este tumor neuroendocrino pancreático
desarrollan la dermatosis, y en muchos es la manifestación inicial (10). El diagnóstico se confirma con
glucagón plasmático, habitualmente muy elevado, y estudio de imagen pancreático. Existen formas de
pseudoglucagonoma asociadas a cirrosis, malabsorción y deficiencia de zinc, que constituyen el
principal diagnóstico diferencial y que ilustran la necesidad de aplicar el cuarto postulado de Curth.
Pénfigo paraneoplásico
Descrito por Anhalt y colaboradores en 1990, se caracteriza por estomatitis erosiva refractaria, lesiones
cutáneas polimorfas —ampollosas, liquenoides, en diana— y, en una fracción significativa,
bronquiolitis obliterante que determina la mortalidad (11). Se asocia predominantemente a neoplasias
linfoproliferativas: linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de Castleman y
timoma. En hasta un tercio de los casos la neoplasia es desconocida en el momento del diagnóstico
dermatológico. La detección de autoanticuerpos contra proteínas de la familia de las plaquinas
(envoplaquina, periplaquina) y la inmunofluorescencia indirecta sobre vejiga de rata ofrecen una
especificidad que pocas dermatosis paraneoplásicas alcanzan, lo que convierte a esta entidad en el
ejemplo más completo de cumplimiento de los postulados de Curth.
pág. 5337
Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex
Placas psoriasiformes violáceas de distribución acral —hélix, nariz, dedos, con distrofia ungueal— que
preceden al diagnóstico tumoral en aproximadamente dos tercios de los casos (12). Una revisión
sistemática de 2017 identificó carcinomas escamocelulares de la vía aerodigestiva superior como la
asociación dominante, con adenopatías cervicales metastásicas como forma de presentación frecuente
(13). La resistencia a los tratamientos tópicos habituales y la topografía característica son las claves que
deben alertar frente a una “psoriasis atípica” en un varón fumador de edad media.
Nivel II: dermatosis paraneoplásicas facultativas
Dermatomiositis del adulto
Es la entidad de este grupo con evidencia de mayor calidad. Un estudio poblacional escandinavo
demostró una razón de incidencia estandarizada de cáncer de aproximadamente 3 en dermatomiositis,
con riesgo máximo en los tres años previos y posteriores al diagnóstico, y predominio de neoplasias de
ovario, pulmón, páncreas, estómago y colon (14). La estratificación ha mejorado sustancialmente con la
serología: los autoanticuerpos anti-TIF1γ y anti-NXP2 identifican un subgrupo con riesgo de cáncer
marcadamente elevado, mientras que anti-Mi2, anti-MDA5 y los anticuerpos antisintetasa se asocian a
riesgo bajo (15). La guía internacional IMACS de 2023 formaliza esta estratificación en tres niveles de
riesgo y recomienda, para el riesgo alto, tomografía de tórax, abdomen y pelvis junto con tamización
específica por sexo, con repetición periódica durante los primeros tres años (16). Esta guía representa,
hasta la fecha, el único ejemplo de recomendación de búsqueda de neoplasia basada en evidencia y
estratificada por biomarcadores en el ámbito de las dermatosis paraneoplásicas, y constituye el modelo
hacia el cual deberían evolucionar las demás entidades.
Síndrome de Sweet
La dermatosis neutrofílica febril aguda se asocia a neoplasia en aproximadamente el 20 % de los casos,
con predominio abrumador de la leucemia mieloide aguda y los síndromes mielodisplásicos (17,18).
Las formas paraneoplásicas presentan con mayor frecuencia lesiones ampollosas o ulceradas, afectación
mucosa, anemia y trombocitopenia, y ausencia de neutrofilia periférica —un hallazgo paradójico que
debe alertar al clínico. Un hemograma con anemia, citopenias o blastos en un paciente con Sweet obliga
pág. 5338
a estudio de médula ósea; en su ausencia, y descartada infección o fármaco desencadenante, la búsqueda
de neoplasia sólida debe ser proporcional a la edad.
Pioderma gangrenoso
Aproximadamente el 7 % al 10 % de los casos de pioderma gangrenoso se asocian a neoplasia
hematológica, principalmente leucemia mieloide aguda, mielodisplasia y gammapatías monoclonales
(19). La variante ampollosa, atípica y superficial, se relaciona de manera preferente con enfermedades
hematológicas, mientras que la forma ulcerativa clásica se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal
y artritis. La edad avanzada incrementa la probabilidad de asociación oncohematológica. Una
electroforesis de proteínas séricas y un hemograma con frotis constituyen una tamización mínima
razonable en todo paciente con pioderma gangrenoso mayor de 50 años.
Ictiosis adquirida y eritrodermia
La ictiosis adquirida del adulto, de aparición no congénita, se asocia principalmente a linfoma de
Hodgkin, aunque también a otros linfomas, mieloma y carcinomas (20). El diagnóstico diferencial
incluye hipotiroidismo, malnutrición, sarcoidosis, infección por VIH y fármacos, lo que obliga a un
abordaje sistemático antes de atribuir la ictiosis a neoplasia. La eritrodermia, por su parte, es
paraneoplásica en un 10 % a 15 % de los casos, con el linfoma cutáneo de células T (síndrome de Sézary)
como principal etiología neoplásica; la persistencia, la refractariedad y la ausencia de dermatosis previa
o fármaco causal son los indicadores que deben motivar biopsias repetidas, inmunofenotipo de linfocitos
circulantes y estudio de reordenamiento del receptor de células T (21).
Vasculitis cutánea, tromboflebitis migratoria y reticulohistiocitosis multicéntrica
Las vasculitis asociadas a neoplasia representan una fracción pequeña —en torno al 2 % al 5 %— de
todas las vasculitis, con predominio de la vasculitis leucocitoclástica cutánea en el contexto de
neoplasias hematológicas (22). La refractariedad al tratamiento y la ausencia de causa identificable son
los rasgos orientadores. La tromboflebitis superficial migratoria, descrita por Trousseau, mantiene una
asociación robusta con adenocarcinomas mucosecretores, particularmente de páncreas, pulmón y
estómago; su fisiopatología —hipercoagulabilidad mediada por mucinas tumorales y factor tisular—
está bien caracterizada (23). La reticulohistiocitosis multicéntrica, entidad rara con pápulas
pág. 5339
periungueales en “grano de coral” y artritis mutilante, se asocia a neoplasia en aproximadamente un
cuarto de los casos, con espectro tumoral heterogéneo (24).
Nivel III: asociaciones débiles o controvertidas
Signo de Leser-Trélat
Pocos epónimos han generado tanto debate. La aparición súbita de múltiples queratosis seborreicas, con
frecuencia pruriginosas, se ha vinculado a adenocarcinomas gastrointestinales y neoplasias
linfoproliferativas (25). Sin embargo, un análisis crítico publicado en 1989 cuestionó la existencia
misma del signo, argumentando que tanto las queratosis seborreicas como el cáncer son frecuentes en
la población de edad avanzada y que la coincidencia esperada por azar no había sido adecuadamente
controlada (26). Desde entonces no se ha publicado ningún estudio con grupo de comparación que
resuelva la controversia. La posición más defendible es considerar el signo como un hallazgo de bajo
valor predictivo aislado, cuya relevancia aumenta de manera sustancial cuando coexiste con acantosis
nigricans o palmas en tripa —en cuyo caso el conjunto se comporta como signo de nivel I.
Prurito crónico generalizado
El prurito sin lesión cutánea primaria es un síntoma frecuente en el adulto mayor y su asociación con
neoplasia, especialmente linfoma de Hodgkin y policitemia vera, forma parte del acervo clínico clásico.
La evidencia poblacional moderna ha matizado esta relación. Una cohorte estadounidense que siguió
durante cinco años a pacientes con prurito crónico encontró un incremento del riesgo de neoplasia
hematológica y de vía biliar, pero con riesgos absolutos bajos (27). Una cohorte danesa nacional
confirmó un aumento de la razón de incidencia estandarizada de neoplasias hematológicas —
particularmente en el primer año tras el diagnóstico de prurito— y un exceso modesto para tumores
sólidos (28). La implicación es clara: el prurito crónico justifica una evaluación básica (hemograma,
función hepática y renal, hormona estimulante de tiroides, lactato deshidrogenasa, examen físico con
búsqueda de adenopatías y organomegalias) y una tamización acorde a la edad, pero no una búsqueda
exhaustiva de neoplasia en ausencia de otros hallazgos.
Herpes zóster
La reactivación del virus varicela-zóster se ha propuesto como marcador de inmunosupresión oculta por
neoplasia. Un estudio de base de datos de atención primaria del Reino Unido documentó un exceso
pág. 5340
pequeño pero significativo de diagnóstico de cáncer —principalmente hematológico— en el año
posterior a un episodio de zóster, con un valor predictivo positivo inferior al 1 % (29). La magnitud del
riesgo no justifica estudios adicionales en un episodio único no complicado; sí podría justificarlos el
zóster multimetamérico, diseminado o recurrente en un paciente sin inmunosupresión conocida.
Categorías conceptualmente distintas
Metástasis cutáneas
No constituyen un fenómeno paraneoplásico sino invasión directa, pero su relevancia como signo de
malignidad oculta es indiscutible: en torno al 5 % a 10 % de los pacientes con cáncer desarrollan
metástasis cutáneas, y en una fracción son la forma de presentación. El nódulo umbilical de la hermana
María José —metástasis umbilical, habitualmente de adenocarcinoma gástrico, colorrectal, ovárico o
pancreático— es el paradigma, con supervivencia mediana inferior a un año tras su detección (30). Todo
nódulo cutáneo firme, de crecimiento rápido, en un adulto sin explicación clara, merece biopsia con
inmunohistoquímica orientada al origen.
Genodermatosis con predisposición oncológica
Un conjunto de síndromes hereditarios se manifiesta con signos cutáneos que anteceden en años, incluso
décadas, a la neoplasia visceral. El síndrome de Muir-Torre —neoplasias sebáceas y queratoacantomas
asociados a mutaciones en genes de reparación de emparejamientos erróneos— es una variante
fenotípica del síndrome de Lynch (31). El síndrome de Cowden, con triquilemomas faciales, pápulas
orales y queratosis acrales, se asocia a cáncer de mama, tiroides y endometrio en el contexto de
mutaciones en PTEN (32). El síndrome de Peutz-Jeghers, con lentiginosis mucocutánea; el de Gardner,
con quistes epidermoides y osteomas; y el de Birt-Hogg-Dubé, con fibrofoliculomas faciales, completan
este grupo. Su identificación tiene implicaciones distintas a las del fenómeno paraneoplásico: el objetivo
no es hallar un tumor presente, sino iniciar vigilancia programada y ofrecer consejo genético a la familia.
pág. 5341
Tabla 2. Orientación de la búsqueda de neoplasia según el signo cutáneo
Signo
Neoplasia predominante
Relación temporal
Estudio inicial sugerido
Acantosis nigricans
maligna / palmas en
tripa
Adenocarcinoma
gástrico; pulmón
(palmas aisladas)
Precede en ~20–60
%
Endoscopia digestiva alta; TC de
tórax
Eritema gyratum repens
Pulmón, esófago, mama
Precede en la
mayoría
TC de tórax; endoscopia alta;
mamografía
Hipertricosis lanuginosa
adquirida
Pulmón, colorrectal
Suele ser tardío
TC de tórax; colonoscopia
Eritema necrolítico
migratorio
Glucagonoma
Frecuentemente
inicial
Glucagón plasmático; TC/RM
pancreática
Pénfigo paraneoplásico
Linfoma no Hodgkin,
LLC, Castleman,
timoma
Neoplasia
desconocida en ~30
%
TC tórax-abdomen-pelvis;
hemograma; inmunofenotipo
Acroqueratosis de
Bazex
Carcinoma
escamocelular
aerodigestivo superior
Precede en ~65 %
Nasofibrolaringoscopia; TC de
cuello y tórax
Dermatomiositis (anti-
TIF1γ / anti-NXP2)
Ovario, pulmón,
páncreas, gástrico,
colorrectal
±3 años
Según IMACS 2023: TC tórax-
abdomen-pelvis + tamización por
sexo
Síndrome de Sweet con
citopenias
LMA, SMD
Concurrente
Frotis de sangre periférica;
estudio de médula ósea
Pioderma gangrenoso
(>50 años, variante
ampollosa)
LMA, SMD,
gammapatía
Concurrente o
precede
Hemograma con frotis;
electroforesis de proteínas
Ictiosis adquirida
Linfoma de Hodgkin
Concurrente o
precede
Descartar causas no neoplásicas;
TC si persiste
Eritrodermia refractaria
Linfoma cutáneo de
células T
Puede preceder
años
Biopsias seriadas;
inmunofenotipo; reordenamiento
TCR
Tromboflebitis
migratoria
Páncreas, pulmón,
estómago
Precede en fracción
relevante
TC de tórax y abdomen
Nódulo umbilical
Gástrico, colorrectal,
ovárico, pancreático
Diagnóstico
simultáneo
Biopsia con inmunohistoquímica
LLC: leucemia linfocítica crónica; LMA: leucemia mieloide aguda; SMD: síndrome mielodisplásico; TC: tomografía
computarizada; RM: resonancia magnética; TCR: receptor de células T.
Hacia un marco probabilístico: reconocer, estratificar, dirigir
La contribución central de esta revisión no es el listado —disponible en cualquier tratado— sino la
propuesta de interpretar cada signo como una prueba diagnóstica con un cociente de verosimilitud
implícito, cuya utilidad depende de la probabilidad preprueba (33). Esta reformulación tiene tres
consecuencias.
La primera es que la misma lesión tiene significados distintos en poblaciones distintas. La probabilidad
de que una acantosis nigricans sea paraneoplásica es despreciable en un adolescente obeso y
considerable en un anciano caquéctico; el signo no cambia, cambia la prevalencia de base. Los
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modificadores de probabilidad preprueba de mayor rendimiento son consistentes a través de las
entidades: edad superior a 50 años, pérdida ponderal involuntaria, inicio abrupto, progresión rápida,
refractariedad al tratamiento convencional, ausencia de causa alternativa identificable, síntomas
constitucionales y tabaquismo. La coexistencia de dos o más signos incrementa la probabilidad de
manera multiplicativa, como ocurre en la tríada de acantosis nigricans, palmas en tripa y queratosis
seborreicas eruptivas.
La segunda consecuencia es que la búsqueda de neoplasia debe ser dirigida, no indiscriminada. Cada
signo de nivel I se asocia a un espectro tumoral relativamente estrecho, lo que permite orientar el estudio
inicial al órgano más probable (Tabla 2) en lugar de solicitar una batería de imágenes de cuerpo entero.
Este principio tiene relevancia particular en sistemas de salud con listas de espera prolongadas para
endoscopia y tomografía: dirigir el primer estudio al órgano más probable no es únicamente más
eficiente, sino que acorta el intervalo hasta el diagnóstico.
La tercera consecuencia es que los signos de nivel III no deben ignorarse pero tampoco
sobreinvestigarse. La literatura sobre síntomas de alarma en atención primaria ha demostrado que la
mayoría de los síntomas aislados tienen valores predictivos positivos inferiores al 5 %, y que su
combinación —más que su presencia aislada— es lo que eleva el riesgo a umbrales que justifican la
derivación urgente (34,35). Este enfoque, formalizado en las guías de sospecha de cáncer del National
Institute for Health and Care Excellence, es directamente trasladable a los signos cutáneos: el prurito
crónico aislado en un paciente de 40 años merece una evaluación básica; el prurito crónico con
sudoración nocturna, pérdida de peso y adenopatías en un paciente de 65 años merece una tomografía.
Se propone, en consecuencia, un algoritmo en tres pasos (Figura 1). El primero es el reconocimiento
morfológico, que exige familiaridad con un número limitado de patrones —no más de quince— que
deberían formar parte de la competencia básica de todo médico de primer contacto. El segundo es la
estratificación en uno de los tres niveles, modulada por los factores de probabilidad preprueba
enumerados. El tercero es la acción proporcional: búsqueda inmediata dirigida al órgano para el nivel I;
evaluación de modificadores y estudio proporcional para el nivel II; evaluación básica y tamización
acorde a edad para el nivel III, con reevaluación en tres a seis meses si el signo persiste o progresa. Para
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todas las entidades, la biopsia cutánea con descripción clínica detallada al patólogo y la interconsulta a
dermatología cuando el diagnóstico morfológico es incierto constituyen pasos que no deben omitirse.
Figura 1 (descripción). Algoritmo de tres pasos para la interpretación de signos cutáneos como
predictores de malignidad oculta. Paso 1: reconocimiento morfológico del patrón. Paso 2: asignación al
nivel de asociación (I, II o III) y ajuste por modificadores de probabilidad preprueba (edad >50 años,
pérdida de peso, inicio abrupto, refractariedad, ausencia de causa alternativa, coexistencia de signos).
Paso 3: acción proporcional —nivel I: estudio dirigido al órgano inmediato; nivel II: hemograma,
bioquímica, electroforesis de proteínas y estudio orientado según fenotipo y edad; nivel III: evaluación
básica, tamización acorde a edad y reevaluación en 3–6 meses. En todos los niveles: biopsia cutánea e
interconsulta a dermatología ante incertidumbre morfológica.
Limitaciones de la evidencia y de esta revisión
La principal limitación es intrínseca al campo: para la mayoría de las dermatosis paraneoplásicas la
evidencia consiste en reportes y series de casos, con sesgo de publicación evidente —los casos asociados
a neoplasia se publican con mayor probabilidad que los que no lo están— y sesgo de verificación, dado
que la búsqueda de neoplasia es más exhaustiva en los pacientes en los que se sospecha. Ambos sesgos
tienden a sobrestimar la proporción de casos paraneoplásicos, de modo que las cifras aquí presentadas
deben interpretarse como límites superiores. Únicamente la dermatomiositis, el prurito crónico y el
herpes zóster disponen de cohortes poblacionales con grupo de comparación, y solo la primera cuenta
con una guía de tamización basada en evidencia.
Una segunda limitación es la ausencia casi total de datos latinoamericanos. Las series proceden
mayoritariamente de centros de referencia de Norteamérica, Europa y Asia oriental, donde la
epidemiología tumoral —particularmente la elevada incidencia de cáncer gástrico en esta última
región— difiere de la colombiana. Dado que Colombia presenta una incidencia de cáncer gástrico entre
las más altas de la región, es plausible que el valor predictivo de la acantosis nigricans maligna y las
palmas en tripa sea localmente mayor, hipótesis que merece verificación empírica.
En cuanto a esta revisión, su diseño narrativo implica que la selección de estudios y la estratificación
propuesta incorporan juicio de autor; no se aplicó una herramienta formal de evaluación de riesgo de
sesgo ni una síntesis cuantitativa, lo que impide estimar de manera precisa la magnitud de las
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asociaciones. La estratificación en tres niveles constituye una propuesta operativa que requiere
validación prospectiva, idealmente mediante cohortes de atención primaria con registro sistemático de
signos cutáneos y seguimiento de incidencia de cáncer, un diseño que las bases de datos de historia
clínica electrónica hacen hoy factible.
CONCLUSIONES
Los signos cutáneos de malignidad oculta constituyen una de las pocas ventanas mediante las cuales una
neoplasia visceral puede ser sospechada antes de producir síntomas. Su valor no reside en la
memorización de listados de asociaciones sino en la capacidad de estratificar: un grupo reducido de
dermatosis obligadas justifica una búsqueda inmediata dirigida al órgano más probable; un grupo
intermedio exige integrar edad, fenotipo y biomarcadores antes de decidir la intensidad del estudio; y
un grupo de asociaciones débiles requiere prudencia para no convertir una coincidencia estadística en
una cascada de investigaciones. El modelo de la dermatomiositis, con su estratificación serológica y su
guía de tamización basada en evidencia, señala la dirección que debe seguir el campo. Entre tanto, el
clínico de primer contacto dispone de un instrumento suficiente: la inspección atenta, el conocimiento
de un puñado de patrones y la disciplina de interpretarlos en función de la probabilidad preprueba.
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