DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i4.3006
An�lisis del manejo quir�rgico abierto versus abordaje percut�neo en la rotura de tend�n de Aquiles.
Kevin Damian Paredes Jerez
https://orcid.org/0000-0002-1843-0020
Universidad T�cnica de Ambato
Ambato. Ecuador
Andrei Mijail Lara Paredes
https://orcid.org/0000-0001-9071-9040
Docente de la Carrera de Medicina
Universidad T�cnica de Ambato
Ambato. Ecuador
RESUMEN
Introducci�n: La incidencia de ruptura de tend�n de Aquiles ha tenido un incremento importante en los �ltimos tiempos en varios pa�ses, por ejemplo, en Estados Unidos existe 7 a 40 personas por 100000 que presentan esta lesi�n.
Objetivo Realizar un an�lisis del manejo quir�rgico abierto versus abordaje percut�neo en la rotura de tend�n de Aquiles.
Materiales y m�todos Se realiz� una investigaci�n de dise�o documental, de car�cter descriptivo y exploratorio.
A trav�s de la b�squeda de art�culos cient�ficos completos, en bases de datos como SciElo, Pubmed, Google Scholar and LATINDEX, utilizando los descriptores: Ruptura, tend�n de Aquiles, tratamiento dentro del per�odo 2017-2022
Resultados. Las t�cnicas percut�neas como la t�cnica de Maffulli han demostrado beneficios importantes en cuesti�n de dolor postquir�rgico con niveles bajos, con mejorar importantes en la marcha hasta la normalidad y muy pocos requieren ayudas externas como bastones, esto con el beneficio de que se presenta menos tiempo de incapacidad que se refiere menor a 60 d�as frente a una t�cnica abierta.
Conclusi�n Desde el punto de vista de complicaciones postquir�rgicas, menor tiempo de recuperaci�n y un adecuado acompa�amiento multidisciplinario de rehabilitaci�n se apoya la t�cnica percut�nea como m�todo eficaz para el tratamiento de la ruptura del tend�n de Aquiles.
Palabras clave: Tend�n de Aquiles, percut�neo, abierto, complicaciones
Correspondencia: [email protected]
Art�culo recibido: 15 julio 2022. Aceptado para publicaci�n: 20 agosto 2022.
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Como citar:� Paredes Jerez, K. D., & Lara Paredes, A. M. (2022). An�lisis del manejo quir�rgico abierto versus abordaje percut�neo en la rotura de tend�n de Aquiles. Ciencia Latina Revista Cient�fica Multidisciplinar, 6(4), 5168-5177. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i4.3006
Analysis of open surgical management versus percutaneous approach in Achilles tendon rupture.
ABSTRACT
Introduction: The incidence of Achilles tendon rupture has had a significant increase in recent times in several countries, for example, in the United States there are 7 to 40 people per 100,000 who present this injury.
Objective: To perform an analysis of open surgical management versus percutaneous approach in Achilles tendon rupture.
Materials and methods: A descriptive and exploratory documentary design research was carried out. Through the search of complete scientific articles, in databases such as SciElo, Pubmed, Google Scholar and LATINDEX, using the descriptors: Rupture, Achilles tendon, treatment within the period 2017-2022.RESULTS. Percutaneous techniques such as the Maffulli technique have shown significant benefits in terms of post-surgical pain with low levels, with significant improvement in walking to normal and very few require external aids such as canes, this with the benefit of less time Referred disability of less than 60 days compared to an open technique.
Conclusion: From the point of view of post-surgical complications, shorter recovery time and adequate multidisciplinary rehabilitation support, the percutaneous technique is supported as an effective method for the treatment of Achilles tendon rupture.
Keywords: Achilles tendon, percutaneous, open, complications
INTRODUCCI�N
El tend�n de Aquiles es uno de los tendones m�s fuertes de cuerpo humano y transmite fuerza desde los m�sculos gastrocnemios y el soleo al calc�neo, recordemos que este tend�n permite amplios movimientos en el cuerpo humano como caminar correr, saltar. Sin embargo, la incidencia de ruptura de tend�n de Aquiles ha ido en incremento en estos �ltimos a�os(1).
La incidencia de ruptura de tend�n de Aquiles ha tenido un incremento importante en los �ltimos tiempos en varios pa�ses, por ejemplo, en Estados Unidos existe 7 a 40 personas por 100000 que presentan esta lesi�n, una de las caracter�sticas de esta lesi�n es que se produce mayormente en actividades deportivas y otras cinem�ticas asociadas al g�nero, f�rmacos o drogas(2).
Otras de las causas atribuibles a la ruptura del tend�n de Aquiles de causa aguda es la carga repentina, degeneraci�n y menos com�n las manifestaciones sist�micas como diabetes, lupus eritematoso sist�mico y artritis reumatoidea.
La recuperaci�n del tend�n de Aquiles se produce en varias fases como son la inflamaci�n, proliferaci�n y remodelaci�n. Debemos de considerar que el tratamiento r�pido y oportuno en el manejo del tend�n de Aquiles mejora las probabilidades de recuperar r�pidamente la funcionalidad y prevenir complicaciones.
La ruptura del tend�n de Aquiles, por concepto se define como una p�rdida de continuidad a nivel del tend�n, que por lo general se encuentra entre 2 a 6 cent�metros de la inserci�n con el hueso calcaneo(3).
Desde el punto de vista anat�mico se puede definir una zona proximal, critica y distal, siendo la ruptura de la zoma critica la m�s tratada por que se encuentra ah� la zona de vascularizaci�n del tend�n y por lo general es donde existe poca o casi nula reparaci�n total.
Anat�micamente el tend�n de Aquiles est� rodeado por un paratend�n que rodea toda la estructura del tend�n, pues este no posee una vaina sinovial que lo proteja por lo que le hace diferente en su composici�n a otras articulaciones, debemos recordar que los mecanismos traum�ticos m�s asociados son:
1ro. - Al realizar un salto o un sprint.
2do.- Dorsiflexi�n inesperada.
3ro. - Por brusca flexi�n plantar ante ca�da.
Las rupturas totales se producen en deportistas de alto rendimiento, jugadores con alg�n tipo de inflamaci�n cr�nica como una tendinitis y con frecuencia se ven afectados los denominados �deportistas recreacionales(4)�
El diagnostico diferencial de esta lesi�n es mayormente cl�nico que se inicia por el dolor, un chasquido audible e nivel de tobillo, debilidad para la flexi�n plantar del pie, refieren que el cuadro doloroso puede aliviar, el paciente a posterior puede caminar, pero no podr� ponerse de puntas.
El tratamiento de la ruptura de tend�n de Aquiles no existe una definici�n clara de cu�l es la mejor forma de tratamiento, pero en este estudio se dar� una explicaci�n de las mejores t�cnicas, debemos recordar que existen varias formas de tratarlas algunas son los refuerzos tendinosos con suturas simples, plastias artificiales, plastias con refuerzos aut�logo de las suturas o con otros materiales(5).
Pero una de las t�cnicas que presenta mayor aceptaci�n es la sutura percut�nea que resulta de una t�cnica m�nimamente invasiva que evita algunas complicaciones de la cirug�a abierta y puede realizar con anestesia local que puede ser utilizado en personas con m�nimos riesgos al ser personas que haciendo una buena historia cl�nica sean definidos como pacientes con pocos esfuerzos deportivos o de actividad.
Manejo percut�neo de la ruptura de tend�n de Aquiles
Una de las t�cnicas percut�neas m�s utilizadas es la t�cnica de Maffulli , que es una t�cnica en la que se le ubica al paciente en prono, se le infiltra 20 ml de lidoca�na al 1% en ares de 4-6 cm proximal y distal a la ruptura del tend�n palpable y sobre la piel, se infiltra profundamente , y se procede a la incisi�n con bistur� y se le realiza 4 incisiones longitudinales que se hacen lateral y medial al tend�n 6 cm proximal al defecto, esto a posterior se coloc� una yeso en equino esta cirug�a realiza un tiempo hospitalario de 24 horas y retiro de puntos en 2 semanas(6).
Figura 1.
T�cnica percut�nea
Nota: El gr�fico representa la t�cnica percut�nea
de manejo de la ruptura de tend�n de Aquiles. Tomado de� La
sutura percut�nea del tend�n de Aquiles con instrumento Dresden,por� Michael H
Amlang, Paula Christiani, Peter Heinz, Hans Zwipp,2008,Elsevier.
En t�rminos de rehabilitaci�n se mantiene con yeso sin apoyo durante tres semanas, y cuando el paciente� puede llegar a la flexi�n a 90 grados de flexi�n dorsal del pie, se retiran las taloneras y no se recomienda actividades deportivas por al menos tres meses(7) .
T�cnica de cinco incisiones.
Con el paciente en dec�bito prono, bajo bloqueo regional selectivo popl�teo, se realizan dos incisiones a cada lado del tend�n aproximadamente a unos 2 cm del sitio de la ruptura, pasamos una sutura calibre uno de medial a lateral a trav�s de las incisiones previas, realizando cruces en �zigzag� dentro del cuerpo del tend�n, siempre dirigiendo la sutura a la zona inmediatamente distal a la ruptura; se realiza una incisi�n central en el aspecto posterior del tend�n a nivel de la zona de ruptura; nuevamente se dirige la sutura de lateral a distal; esta �ltima emerge a la mitad del mu��n distal por la incisi�n central; en este paso se atraviesa con la aguja gu�a el cuerpo del tend�n hacia distal dirigi�ndose hacia la incisi�n �nfero medial, y desde aqu� pasamos la punta de la aguja desde la incisi�n central llevando la sutura hasta este punto; finalmente se introduce la aguja desde la incisi�n supero medial(8).
T�cnica con dispositivo Achillon.
Se practica inicialmente una incisi�n en el sitio de la ruptura del tend�n de aproximadamente 2.5 cm, disecando cuidadosamente la piel y el tejido celular subcut�neo, identificando la vaina tendinosa (paratend�n), la cual se fija con una sutura calibre uno(9).
Se identifican los dos extremos o mu�ones del tend�n, el instrumento se introduce en posici�n cerrada en el paratend�n o vaina tendinosa en direcci�n proximal conforme se avanza es necesario abrir de manera gradual sus dos componentes o brazos para abarcar con las ramas del extremo proximal del tend�n, pasar los hilos de sutura a trav�s de las ramas externas del dispositivo para atravesar en forma percut�nea el cuerpo del tend�n y salir al lado opuesto; una vez terminado el procedimiento se extraen el dispositivo y las suturas que han sujetado el extremo proximal del tend�n; el mismo procedimiento se realiza con el mu��n distal(10).
Manejo quir�rgico abierto
Reparaci�n abierta. El enfoque abierto directo es una t�cnica simple se realiza una exposici�n con una incisi�n posteromedial extendida para exponer el sitio de ruptura y luego oponer los mu�ones de los tendones, usando varios patrones de puntadas.
Sin embargo, cuando el defecto supera los 3 cm, el aumento o injerto es necesario seg�n varios estudios esto se logra mediante el trasplante de matriz tisular injertos tendinosos y realizar un colgajo del m�sculo gastrocnemio. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que dos ensayos aleatorios prospectivos, no lograron demostrar cualquier ventaja clara de usar el aumento(11).
Complicaciones de heridas. Cirug�a abierta alrededor del tend�n de Aquiles tend�n tiene una tasa de complicaciones relacionadas con la herida de los cuales al menos la mitad son por infecci�n(12).
Las complicaciones relacionadas con la herida se clasifican como mayores o menor, dependiendo de su impacto en la paciente calidad de vida. El tend�n de Aquiles es m�s susceptible a la infecci�n que otras partes del tobillo, debido a su suministro de sangre relativamente pobre. La retracci�n del tejido blando durante la cirug�a aumenta a�n m�s el riesgo de infecci�n y el uso de torniquetes tambi�n puede ser perjudicial para cicatrizaci�n de heridas. Corticosteroides, tabaquismo y diabetes mellitus aumentan el riesgo de la herida tres veces mas y el uso profil�ctico de cefazolina a pesar de no existir evidencia concluyente(13).
El tratamiento quir�rgico es el de elecci�n en la reparaci�n de las roturas espont�neas del tend�n de Aquiles, pero existen diferentes t�cnicas y discusiones sobre el tipo de sutura y el punto quir�rgico que se debe realizar(14).
Entre las t�cnicas quir�rgicas, las m�s utilizadas son las suturas con punto:
- Kessler modificada. (doble cruce en el extremo proximal)
- Krackow (variedad un hilo con cuatro eslabones de bloqueo)
- Bunnell cl�sica en ambos cabos tendinosos.
METODOLOG�A
Se realiz� una investigaci�n de dise�o documental, de car�cter descriptivo y exploratorio. A trav�s de la b�squeda de art�culos cient�ficos completos, en bases de datos como SciElo, Pubmed, Google Scholar and LATINDEX, utilizando los descriptores: Ruptura, tend�n de Aquiles, tratamiento. Dentro de los criterios de inclusi�n se utiliz�, art�culos completos, de revistas nacionales e internacionales y organizaciones como OMS, OPS, publicados en el periodo 2017-2022. Se excluyeron informaci�n no relevante, art�culos repetidos, versiones incompletas y que no cumplen con est�ndares acad�micos b�sicos. Se cumplieron normas y principios universales de �tica establecidos a fin, de evitar la difusi�n de informaci�n con fines deshonestos y garantizar la total transparencia en la investigaci�n, as� como se resguardo la propiedad intelectual de los autores.
RESULTADOS Y DISCUSI�N
Se identificaron inicialmente cincuenta y cinco art�culos, sobre aspectos a investigar de los cuales una vez seleccionados y analizados sus res�menes se realiz� la adaptaci�n a 35 art�culos que cumplen con est�ndares acad�micos de excelencia.
Las t�cnicas percut�neas como la t�cnica de Maffulli han demostrado beneficios importantes en cuesti�n de dolor postquir�rgico con niveles bajos, con mejorar importantes en la marcha hasta la normalidad y muy pocos requirieren ayudas externas como bastones esto con el beneficio de que se presenta menos tiempo de incapacidad que se refiere menor a 60 d�as frente a una t�cnica abierta,(8) uno de las complicaciones mencionadas en la t�cnica percut�nea es el riesgo de lesionar el nervio sural a comparaci�n de la t�cnica abierta con un riesgo relativo (RR) de 3,53 esto significa que de cada 10 pacientes operados con esta t�cnica hay una posibilidad de que 1 presente una lesi�n en este nervio, adicional debe considerarse un procedimiento ciego y se da en pocos casos reportados� una disminuci�n en los grados de flexi�n plantar en relaci�n con los pacientes operados por cirug�a abierta o convencional(7).
En un metaan�lisis se demuestra que el tratamiento quir�rgico de las roturas del tend�n de Aquiles reduce el riesgo de nueva ruptura en comparaci�n con el tratamiento conservador. Sin embargo, en estos estudios las tasas de roturas de Tend�n de Aquiles llegan a 10% y nuevas rupturas son bajas con un 4% de los casos, diferencias entre los grupos de tratamiento son peque�os, adicional se menciona que en este grupo de t�cnica abierta la tasa de infecci�n profunda es significativamente mayor a la percut�nea con un RR= 0,33. El tratamiento quir�rgico resulta en un mayor riesgo de otras complicaciones (diferencia de riesgo 3,3%). Al final la decisi�n final sobre el manejo del tend�n de Aquiles agudo las rupturas de tendones deben basarse en las caracter�sticas espec�ficas del paciente factores y toma de decisiones compartida(15)(8).
En un estudio de Watson y colaboradores compararon las t�cnicas de Krackow (punto en cadena), de Kessler y de Bunnell, con material de Ethibond y llegaron a la conclusi�n que la t�cnica de Krackow presenta una mejor resistencia en la sutura(16). En el presente estudio, se observaron como inconvenientes de esta t�cnica la necesidad de mayor longitud del hilo y mayor �ndice de di�stasis por lo que en las personas activas se prefiere la resoluci�n quir�rgica, ya que si bien se han informado mayor n�mero de complicaciones en la piel (dehiscencia, infecci�n, etc.), las de la herida son aceptablemente bajas(17). Adem�s, con la cirug�a, el �ndice de re-roturas se vuelve a mencionar es mucho menor, as� como la mejor�a del resultado funcional en comparaci�n con el tratamiento conservador y desde el punto de vista est�tico la t�cnica percut�nea proporciona un mejor aspecto(14).
En una revisi�n bibliogr�fica extensa realizada por Bo Yang en el hospital universitario de Tianjin en China en la que se incluye a estos dos grupos tanto la t�cnica abierta versus la percut�nea cabe destacar que se menciona que existe un mayor riesgo como se mencion� de compromiso del nervio sural, muchos de los trabajos mencionados refieren un 13% de lesiones con estas caracter�sticas, y mencionan la neuropraxia hasta las transfixiones, pero destaca que con el pasar del tiempo la t�cnica ha sido pulida estos resultados llegan hacer escasos o nulos(18) , sin embargo se destaca que la t�cnica� percut�nea tiene ventajas� en el tiempo de recuperaci�n postquir�rgica, riesgo de infecci�n y compromisos relacionados con la sutura(19), por lo que se sostiene en este estudio que la t�cnica percut�nea se mantiene como la mejor forma de tratamiento de la ruptura del tend�n de Aquiles(8)
Una complicaci�n inherente al tratamiento ortop�dico cl�sico, son las adherencias y las patolog�as relacionadas con la formaci�n de trombos, que al momento del estudio no se encontr� de igual forma estad�sticas significativas que apoyen u otro tratamiento, cabe destacar que en un estudio se evidencia que la incidencia de necrosis cut�nea en la t�cnica abierta y la desistencia de la herida es m�s alta con un 7 a 13%.(3)
CONCLUSIONES
Se concluye que, desde el punto de vista de complicaciones postquir�rgicas, menor tiempo de recuperaci�n y un adecuado acompa�amiento multidisciplinario de rehabilitaci�n se apoya la t�cnica percut�nea como m�todo eficaz para el tratamiento de la ruptura del tend�n de Aquiles.
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