DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i4.3136
Absceso hepático amebiano, reporte de un caso
Jesús Vázquez
Añorve
https://orcid.org/0000-0002-5221-0734.
Pablo Iván
Zavala Pérez
https://orcid.org/0000-0003-0844-8443
.
Raúl Ian Sotelo
Martínez
https://orcid.org/0000-0002-7639-2528
Edwin Herney Garcés
Caicedo
https://orcid.org/0000-0001-5410-9771
Daniela Lizarazo Urueña
https://orcid.org/0000-0002-4026-8058
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Puebla, Puebla, México.
El absceso hepático es una lesión inflamatoria ocupante de espacio
en el hígado causada por agentes infecciosos.1 La amebiasis es una
infección frecuente en los países en desarrollo y el absceso hepático amebiano
es su principal manifestación extraintestinal más común, es causado por Entamoeba
histolytica, Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii y Entamoeba bangladeshi,
indistinguible uno del otro por microscopía. Se manifiesta con fiebre, dolor en
el hipocondrio derecho, fatiga e hiporexia. Pacientes con alto riesgo de
presentarlo: en estado de inmunosupresión, diabetes mellitus, alcoholismo
crónico y desnutrición.2
Clásicamente, la aspiración de un absceso hepático amebiano revela
un líquido como en “salsa de anchoas”. El ultrasonido tiene una sensibilidad
superior al 90% para detectar esta infección. Tomografía computarizada, es una
técnica más sensible y ofrece una mejor resolución en la imagen para la
visualización de la lesión y su extensión extrahepática hacia la pleura y el
pericardio.1
En
general, la mortalidad es baja, entre 0% y 5% si se implementa una terapia
médica ideal. La complicación más común es la ruptura hacia órganos adyacentes.
Se asocia con alta mortalidad si no se trata a tiempo.1
Palabras clave: absceso hepático; amebiasis; Entamoeba hystolitica.
Correspondencia: [email protected]
Artículo recibido: 10 julio 2022. Aceptado para publicación: 20 agosto 2022.
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Como citar: Vázquez Añorve, J.,
Zavala Pérez, P. I., Sotelo Martínez, R. I., Garcés Caicedo, E. H., &
Lizarazo Urueña, D. (2022). Absceso hepático amebiano, reporte de un caso.
Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 6(4), 5238-5248. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i4.3136
Amoebic liver abscess, a case report.
Liver abscess is a space-occupying inflammatory lesion in the liver
caused by infectious agents.1 Amebiasis is a common infection in
developing countries and amoebic liver abscess is its most common
extraintestinal manifestation. It is caused by Entamoeba histolytica, Entamoeba
dispar, Entamoeba moshkovskii and Entamoeba bangladeshi, indistinguishable
from each other by microscopy. It manifests with fever, pain in the right
hypochondrium, fatigue and hyporexia. Patients at high risk of presenting it:
in a state of immunosuppression, diabetes mellitus, chronic alcoholism and
malnutrition.2
Classically, ALA aspiration reveals an
“anchovy sauce” like liquid. Ultrasound has a sensitivity greater than 90% in
detecting this infection. Computed tomography is a more sensitive technique and
offers better image resolution for visualizing the lesion and its extrahepatic
extension to the pleura and pericardium.1
In general, mortality is low, between 0%
and 5% if ideal medical therapy is implemented. The most common complication is
rupture into adjacent organs. It is associated with high mortality if not
treated on time.1
El hígado es el núcleo metabólico más vital y el más grande órgano
del cuerpo humano. Los hepatocitos son la principal unidad funcional del hígado
y realizan múltiples funciones cruciales que incluyen la producción de bilis,
el metabolismo de los lípidos y síntesis de proteínas.4
Los abscesos hepáticos son causados principalmente por infecciones
de parásitos o bacterias, y son una causa importante de hospitalización en
países de ingresos medios-bajos.3
Los abscesos hepáticos se pueden dividir ampliamente en dos
categorías: amebiana y piógena. La patogénesis del absceso hepático amebiano
(AHA) es diferente del absceso hepático piógeno (AHP). En la primera, Entamoeba
histolytica, induce apoptosis y este última una infección supurativa del
parénquima hepático. El diagnóstico es importante, aunque difícil en entornos
de recursos limitados, ocasionando tratamiento inadecuado.3
El absceso hepático también puede ser causado por hongos,
micobacterias y otros organismos atípicos.1
Entamoeba histolytica es un
protozoario que causa amebiasis (infección gastrointestinal) y la principal
causa de infección por parásitos intestinales en viajeros. La infección se
asocia a las malas condiciones de vida y a la contaminación de agua potable. La
manifestación extraintestinal más frecuente es un absceso hepático, con el
parásito transportado a el hígado a través de la vena porta.
La enfermedad
generalmente ocurre en pacientes masculinos en el grupo de edad de 20 a 45
años. Los factores de riesgo incluyen el uso crónico de alcohol, diabetes
mellitus, cirrosis y enfermedad retroviral. Las características clínicas de
presentación incluyen fiebre, dolor en el abdomen, y anorexia. La ictericia se
puede ver en alrededor del 15% de pacientes con AHA y generalmente se asocia
con un gran absceso y/o abscesos múltiples y compresión del árbol biliar por
continuidad a porta hepatis o causado por una hepatitis alcohólica concomitante.
Aunque clásicamente se describe como un absceso solitario en el lóbulo derecho
del hígado, el 35% de los pacientes pueden tener un absceso hepático en el
lóbulo izquierdo con o sin un absceso en el lóbulo derecho, y el 15% de los
pacientes pueden tener múltiples abscesos hepáticos. El curso clínico del AHA es generalmente
benigno en ausencia de marcadores de mal pronóstico.1
La
presentación clínica tanto del absceso amebiano como del absceso piógeno es
indistinguible uno del otro. Los pacientes suelen presentar fiebre y
sensibilidad en el cuadrante superior derecho. Aunque las pruebas de
laboratorio, como la leucocitosis (predominantemente neutrófilos), marcadores
inflamatorios elevados (p. ej., proteína C reactiva), aumento de la fosfatasa
alcalina y pruebas de función hepática anormales a menudo están presentes, no
tienen ningún valor real en la diferenciación amebiana versus piógena.
Las técnicas
de imagen, como la ecografía y la la tomografía computarizada (TC), son útiles
herramientas para demostrar una lesión ocupante de espacio y confirmar la
presencia o ausencia de un absceso hepático, aunque no puede diferenciar de
forma fiable entre absceso piógeno y absceso hepático amebiano.
Tradicionalmente, el AHA ocurre más comúnmente como una sola lesión en el
lóbulo derecho pero puede estar presente en el lóbulo izquierdo y ser
múltiples. La tomografía computarizada tiene una mayor sensibilidad (97 % de
sensibilidad) en comparación con el ultrasonido (85 % de sensibilidad) para la
detección de abscesos hepáticos, aunque esta modalidad puede no ser siempre
accesible en un entorno recursos limitados. La aspiración con aguja fina para
cultivo es el gold estándar de absceso hepático piógeno, pero no del absceso
hepático amebiano.3
Amebicidas tisulares como los nitroimidazoles constituyen el pilar
del tratamiento de todos los pacientes con AHA. Tinidazol es mejor tolerado y
tiene la ventaja de una duración más corta de tratamiento. Otras opciones
incluyen la nitazoxanida, que tiene una ventaja de ser amebicida tisular y
luminal. Se debe seguir el tratamiento con amebicidas tisulares y con agentes
amebicidas luminales para erradicar las amebas luminales y prevenir la
posterior invasión de tejidos y propagación de la infección a través del
quiste. Las indicaciones para el drenaje de absceso hepático junto con
tratamiento médico son: (1)absceso hepático del lóbulo izquierdo, (2) absceso
con borde delgado de hepático parénquima (<10 mm) a su alrededor, (3)
múltiples abscesos hepáticos, (4) ruptura inminente reconocida en imágenes, y
(5) falta de respuesta al tratamiento médico después de 3 a 5 días. En ausencia
de estas características de alto riesgo, la evidencia del drenaje es
controvertido.1
Caso
clínico.
Acude al servicio de urgencias hombre de 40 años de edad, que
cuenta con los siguientes antecedentes:
Cronico degenerativos, quirúrgicos, alergias, transfusiones, fracturas negados,
alcoholismo de 20 años de evolución, hasta llegar a la embriaguez cada 15 días,
consumiendo bebidas de elaboración artesanal.
Inicia su
padecimiento actual hace 1 mes al presentar episodios esporádicos de fiebre no
cuantificadas, las cuales eran de predominio nocturno y remitían con la
administración de paracetamol, además de presentar dolor en hipocondrio
derecho, de aparición progresiva, de tipo punzante, intensidad 4/10, sin irradiaciones, no hay factores que lo
aumenten o disminuyan, cediendo de forma espontánea, durante los últimos 3 días refiere
exacerbación de los síntomas, sin mejoria,
por lo que ingresa a esta unidad.
A la
exploracion física signos vitales: tensión arterial 110/65, frecuencia cardiaca
92, frecuencia respiratoria 18, temperatura 38.2 `C, consciente,
orientado, regular hidratación de
mucosas, adecuada coloración de piel y tegumentos, normocefalo, ruidos cardiacos adecuado tono y ritmo, murmullo vesicular audible en ambos
hemitorax, abdomen plano, peristalsis
presente, timpanico a la percusión, doloroso a la palpación superficial y
profunda en hipocondrio derecho, von blumberg positivo, se palpa el hígado 2 cm
por debajo del reborde costal, genitales
acorde a edad y sexo, resto sin alteraciones.
Laboratorios:
Bilirrubina total 0.6 AST 24 ALT 30 FA 210 GGT 199 DHL 351 Glucosa 99
Creatinina 0.7 K 4 Na 135 Leucos 16.8
neutros 93.5, Hb 9.4, Plaq 561, INR 2.1 TPT 42 TP 22.6
TC simple y
contrastada de abdomen (fig 1): hígado con presencia de lesión hipodensa, de
contenido heterogéneo por áreas hiperdensas en su interior, así como gas, de
bordes irregulares y mal definidos, con dimensiones de 130 x 110 mm,
dependiente de lóbulo hepático derecho, asï como colección subcapsular hepática
de 120 x 20 mm.
Figura
(1):
Tomografía
simple y contrastada en corte coronal que muestra la lesión anteriormente
descrita.
Figura
(2):
Tomografía simple y contrastada en
corte axial que muestra la lesiòn anteriormente descrita.
Debido a los
hallazgos obtenidos del interrogatorio, la exploración física y los
paraclínico, se establece el diagnóstico
de absceso hepático roto y se decide manejo quirúrgico.
Cirugía
programada: dranejo de absceso.
Cirugía
realizada: dranaje de absceso.
Hallazgos:
colección purulenta de aproximadamente 100 cc en espacio subhepático anterior,
absceso en segmento VI y VII de aproximadamente 10 cm de diámetro con colección
de aproximadamente 800 cc de contenido purulento y aspecto en “pasta de anchoas”.
Figura (3):
Absceso drenado con aspecto de
“pasta de anchoas”.
El paciente
cursa con adecuado postquirúrgico, el examen coproparasitoscópico revela
presencia de trofozoítos de E. histolytica en heces, es egresado a los 5
días de la cirugía con tratamiento para la forma parasitaria intraluminal con
seguimiento por consulta externa.
Discusión:
Las
características del absceso hepático, principalmente de localización, tamaño y
volumen, determinan la conducta a seguir de primera instancia, el presente caso
muestra a un paciente con datos inminentes de ruptura, por lo cual se decide
manejo quirúrgico siendo el abordaje abierto el elegido debido a la falta del
recurso de equipo de minima invasión. El
drenaje percutáneo del absceso constituye una opción, sin embargo su uso
actualmente es controversial debido al alto riesgo de sobre infección
bacteriana y a la evidencia de respuesta al tratamiento amebicida con o sin
punción, por lo que se tiene que valorar riesgos y beneficios.
El
tratamiento expectante en pacientes que cumplen con datos de ruptura inminente
puede ocasionar complicaciones con alta grado de morbi mormortalidad.
Conclusión:
El absceso
hepático de origen amebiano suele responder en la gran mayoría de los casos al
manejo médico, sin embargo la elección de dranaje quirúrgico debe tenerse en
cuenta en pacientes en los cuales fracasa el
tratamiento médico o se encuentre riesgo inminente de ruptura, además el
cirujano debe estar familiarizado con el manejo de las complicaciones de esta
patología relativamente frecuente en nuestro medio al ser una zona endémica.
Dichas
complicaciones requieren de un manejo quirúrgico urgente en caso de ruptura
hacia la cavidad peritoneal, el cual puede progresar rápidamente a un estado de
choque.
La elección
del abordaje dependerá de los recursos que se tengan al alcance y las
condiciones propias preexistentes de cada paciente
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