DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i5.3244
Insulinoterapia como último recurso de tratamiento
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica
IRM.
Viviana Lizbeth Naranjo Aldas
[email protected]
https://orcid.org/0000-0001-5259-2405
Dr. Esp. Johny Mauricio Torres
Torres
https://orcid.org/0000-0001-8775-9260
[email protected]
Universidad
técnica de Ambato
Ambato
– Ecuador
La existencia
de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) y la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es
una realidad que cada vez se presenta como un problema mayor, por lo que la
aplicación de la insulinoterapia como solución viable se ha vuelto más común en
días actuales. Es por ello por lo que el objetivo de la presente
revisión es estudiar la literatura acerca de los tratamientos sobre la DMT2 y
la ERC con énfasis en la insulinoterapia como último recurso de aplicación. Para
ello la metodología se ejecuta a través de una investigación
bibliográfica en varias fuentes con rigurosidad científica en libros, artículos
indexados, memorias de congresos y tesis doctorales. Las fuentes corresponden a
buscadores académicos tales como Dialnet, Scielo, Latindex, Directory of Open
Access, Proquest, Scopus, SciFinder, entre otros. La selección de la muestra de
estudio se efectúa con base en un tamizaje de los artículos con alto nivel de
evidencia científica. Los resultados revelan varias formas de
funcionamiento de la insulinoterapia aplicable a distintos pacientes,
principalmente ligado al estudio y tratamiento de las células beta. Además, se
encontraron conexiones entre el tratamiento y cuestiones culturales y
psicosociales en pacientes. Además, la DMT2 se encuentra ligada a la ERC debido
a las similitudes en las causas que provocan ambos padecimientos, específicamente
la deficiencia de producción de insulina en el organismo debido al aumento o
mal funcionamiento de las células beta. La implementación de insulinoterapia
es, actualmente, la opción más factible para el tratamiento de le ERC y la
diabetes mellitus tipo2, debido a sus efectos en las células beta, disminución
del glucagón, conexiones con reguladores genéticos como el miRNA y a los
procesos de fosforilación inducida por Akt y una reducción significativa en los
niveles de HbAlC.
Palabras
clave: Diabetes
mellitus tipo 2, ERC, insulinoterapia, células beta
Correspondencia:
[email protected]
Artículo
recibido 10 agosto 2022 Aceptado para publicación: 10 septiembre 2022
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Interés: Ninguna que declarar
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Cómo citar:
Naranjo Aldas, V. L., & Torres Torres, J. M. (2022). Insulinoterapia como
último recurso de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y
enfermedad renal crónica. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar,
6(5), 2170-2204. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i5.3244
Insulin therapy as a last resort treatment in
patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease degree work
Abstract
The
existence of Type 2 diabetes mellitus and CKD is a reality that is becoming an
increasing problem, so the application of insulin therapy as a viable solution
has become more common nowadays. That is why the objective of the
present review is to study the literature on treatments for type 2 diabetes
mellitus and CKD with emphasis on insulin therapy as a last resort. For this
purpose, the methodology is carried out through a bibliographic research
in several sources with scientific rigor in books, indexed articles, congress
proceedings and doctoral theses. The sources correspond to academic search
engines such as Dialnet, Scielo, Latindex, Directory of Open Access, Proquest,
Scopus, SciFinder, among others. The selection of the study sample is made
based on a screening of articles with a high level of scientific evidence. The results
reveal several ways of functioning of insulin therapy applicable to different
patients, mainly linked to the study and treatment of beta cells. In addition,
connections were found between treatment and cultural and psychosocial issues
in patients. In addition, type 2 diabetes mellitus is linked to chronic kidney
disease due to the similarities in the causes that provoke both conditions,
specifically the deficiency of insulin production in the body due to the
increase or malfunction of beta cells. The implementation of insulin therapy is
currently the most feasible option for the treatment of chronic kidney disease
and type 2 diabetes mellitus, due to its effects on beta cells, decrease in
glucagon, connections with genetic regulators such as miRNA and Akt-induced
phosphorylation processes and a significant reduction in HbAlC levels.
Keywords. Type 2 diabetes
mellitus, chronic kidney disease, insulin therapy, beta cells.
El
7% de la población latinoamericana es diabética y la tendencia para años
posteriores es creciente, se estima que para el 2030 la cifra aumentará en un
34,8% con relación al 2019, llegando a un 7,7% de pacientes absolutos con dicha
enfermedad. (1) Una diabetes que no posee un control
adecuado puede llegar a ocasionar complicaciones en los grupos de vasos
sanguíneos microvasculares de los riñones, lo que, con el tiempo, da lugar a la
Enfermedad Renal Diabética (ERD), misma que es la causa más común de Enfermedad
Renal Crónica (ERC) en todo el mundo. La prevalencia de la ERC entre los
pacientes con diabetes actualmente se encuentra en torno al 35%. (2) Se ha determinado que existe una prevalencia media global
de casos de ERC del 7,2% en personas mayores a 30 años, y puede incrementar al
40% en pacientes con diabetes mellitus.
En
un principio, la diabetes puede ser tratada a través de agentes orales en
monoterapia, éstos como una alternativa medicinal para evitar los síntomas
causados por el incumplimiento de las indicaciones dispuestas al paciente, como
la falta de una dieta balanceada y el escaso ejercicio físico. (3) La insulina, por su parte, es empleada de forma segura
tanto en la diabetes como en el fallo renal. (4) Cabe mencionar que, la resistencia a la insulina es un
componente central de la desregulación metabólica observada en la obesidad,
misma que se presenta como una de las enfermedades más comunes a nivel global,
y que pone a la persona en riesgo de desarrollar diabetes y complicaciones
relacionadas con la misma.
La
resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria ponen en riesgo
otros factores de riesgo como, por ejemplo, el desarrollo de enfermedades
renales. (5) La mencionada resistencia a la
insulina requiere un aumento de la secreción de insulina para compensarla, por
lo que los niveles de insulina plasmática en ayunas aumentan. El circuito de
retroalimentación en tiempo real que vincula la sensibilidad a la insulina y la
secreción de insulina complica el problema de identificar el defecto primario.
Al mismo tiempo, crea un círculo vicioso de hiperinsulinemia y resistencia a la
insulina que culmina en un eventual fallo de las células β, probablemente
debido a la toxicidad de la glucosa y los lípidos y a otros factores que
conducen a la DMT2 manifiesta. (6)
La
ERC es un término general que designa trastornos heterogéneos que afectan a la
estructura y la función del riñón. Su expresión varía en relación a las causas
de la patología, la gravedad y el ritmo de progresión. Esta patología se caracteriza
por la albuminuria, o exceso de albúmina en la orina, y la reducción de la Tasa
de Filtración Glomerular Estimada (TFGe), misma que se encarga de medir la
cantidad de sangre por minuto que pasa a través de los filtros o glomérulos
renales. (2)
Desde
la introducción del modelo conceptual, la definición y la estadificación de la ERC
hace 10 años, las directrices han recomendado que se pase de reconocer la
enfermedad renal como un trastorno potencialmente mortal que afecta a pocas
personas que necesitan atención por parte del nefrólogo, a un trastorno común
de gravedad variable que no sólo merece la atención de los internistas
generales, sino que también necesita un enfoque de salud pública concertado
para la prevención, la detección precoz y su tratamiento. (7) En los países desarrollados, la ERC se asocia generalmente
a la edad avanzada, la diabetes, la hipertensión, la obesidad y las
enfermedades cardiovasculares, siendo la glomeruloesclerosis diabética y la nefroesclerosis
hipertensiva las presuntas entidades patológicas; sin embargo, el diagnóstico
exacto suele ser difícil, pues se suele dar en conjunto con enfermedades
similares como la dislipidemia, la hipertensión y la proteinuria. (8)
La
glomeruloesclerosis o nefropatía diabética se caracteriza por el empeoramiento
lento de la albuminuria, la hipertensión y la disminución progresiva de la TFG
(tasa de filtración glomerular), a veces con síndrome nefrótico. La
nefroesclerosis hipertensiva no tiene marcadores distintivos de daño renal,
pero pueden aparecer concentraciones de albuminuria de normales a elevadas tras
el inicio de la disminución de la TFG. (9) Muchos
pacientes con diabetes y ERC no presentan las características típicas de la
glomeruloesclerosis diabética, y los hallazgos patológicos de la
nefroesclerosis hipertensiva suelen ser más graves de lo esperado debido al
nivel de presión arterial. En los países en vías de desarrollo, las causas comunes
de la ERC también incluyen enfermedades glomerulares y tubulointersticiales
derivadas de infecciones y de la exposición a fármacos y toxinas. (7)
Por
otro lado, la insulinoterapia o terapia con insulina, es uno de los tratamientos
más comunes y efectivos para tratar tanto la diabetes como las enfermedades
derivadas a esta. Aunque el tratamiento con insulina se introdujo hace ya cien
años, las fórmulas de insulina siguen perfeccionándose para reducir el riesgo
de hipoglucemia y de otros efectos secundarios de la insulina. (10) Como ya se ha mencionado en la literatura, la diabetes
mellitus (DM) provoca una resistencia a la insulina, lo cual es una de las
principales causas de la ERC. En estos pacientes el requerimiento global de
insulina disminuye, lo que hace necesaria la reevaluación para la
individualización, el ajuste y la titulación de las dosis de insulina en
función de la gravedad de la enfermedad renal. (11)
La
insulina es el elemento clave en la enfermedad de la diabetes y, por
consecuente, la ERC, su función en el organismo permite la descomposición del
glucógeno e implica mejorar el control metabólico del organismo, cuando éste no
puede ser secretado de manera natural; es necesaria la administración de
insulina exógena basal a través de una inyección diaria. El médico por su parte
debe considerar aspectos como: la alimentación, hábitos de ejercicio, tipo de
alimentación, otras enfermedades presentes y niveles de estrés para poder
ajustar apropiadamente la dosis. (12) Existen múltiples
beneficios de la insulinoterapia sobre la DMT2 y ERC, se conoce que la
aplicación de la terapia puede iniciarse hasta 15 años posteriores a la detección
de la enfermedad, sin perder sus efectos positivos. (13) La insulinoterapia debe considerarse inmediatamente en el
caso de hiperglucemia severa o presencia de clínica cardial; sin embargo, puede
retirarse cuando paulatinamente se resuelva la toxicidad. (14)
Para
poder tener en consideración al tratamiento de insulinoterapia en pacientes que
presentan DMT2 y ERD, deben considerarse primero algunos otros tratamientos con
distintos medicamentos. Por ejemplo, se conoce que el ya mencionado tratamiento
con monoterapia puede realizarse cuando el paciente aún se encuentra estable,
es decir, cuando no presenta hiperglucemia extrema o haya perdido gran parte de
su peso corporal. Entre los posibles medicamentos a aplicar están: la metformina,
la cual se presenta como un medicamento que colabora en la disminución de la
absorción de glucosa en los alimentos, por lo que permite regular los niveles
de azúcar en la sangre; y el inhibidor de dipeptidil peptidasa 4, que, en
conjunto con dieta y ejercicio, permite un control adecuado de glucemia. (15)
Además
de los mencionados, se toma en cuenta también a los agonistas de GLP-1(Glucagon-like
peptide type 1), para mediar el riesgo de hipertensión arterial, reactividad
plaquetaria, dislipidemia, y otros relacionados al sistema cardiovascular; los
inhibidores del transportador renal de glucosa SGLT-2 (Sodium-glucose transport
proteins type 2), que ayudan a la pérdida de peso mediante el aumento de
glucosuria; tiazolidinedionas, como apoyo para el funcionamiento de la
insulina; sulfonilureas, como receptores de las células beta en el páncreas; y
la acarbosa, que desacelera la descomposición de alimentos que liberan glucosa
en la sangre. (16)
Por
su parte, para la ERC los tratamientos más utilizados son el trasplante, la
diálisis peritoneal y la hemodiálisis. A pesar de poner al paciente como
candidato para terapia de reemplazo renal, en la actualidad el control de la
hiperglucemia en torno a la mencionada enfermedad renal sigue siendo un gran
reto en cuanto a la búsqueda del tratamiento más adecuado para cada caso. (17) Por lo cual, el motivo del desarrollo de la investigación
es mostrar las diferentes formas de aplicación de los tratamientos de la DMT2 y
la ERC con énfasis en la insulinoterapia como medida más efectiva para tratar enfermedades
como la ERD. Es necesario actualizar información relacionada con el tema debido
a los nuevos avances respecto de los métodos utilizados para mejorar la calidad
de vida de las personas a partir de la medicina.
De
este modo, la ejecución del estudio contribuye al conocimiento tanto de los
profesionales médicos, como de los estudiantes e individuos interesados por el
tema. Dando también lugar a que las personas que presentan los padecimientos mencionados
conozcan más acerca de los mismos, su origen y sus tratamientos.
Estudiar la literatura acerca de
los tratamientos sobre la Diabetes Mellitus tipo ii y la Enfermedad Renal
Crónica con énfasis en la insulinoterapia como último recurso de aplicación.
·
Conocer
la relación existente entre la Diabetes Mellitus tipo II y la Enfermedad Renal
Crónica.
·
Determinar
las razones por las cuales es necesario optar por la aplicación de la
insulinoterapia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo II y Enfermedad Renal
Crónica.
·
Detallar
los tratamientos más relevantes con mejores resultados ante pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo II y Enfermedad Renal Crónica.
La
investigación posee un enfoque cualitativo de tipo bibliográfico documental, es
por ello por lo que la obtención y recopilación de la información se realiza a
través de fuentes de datos con rigurosidad científica, entre ellos se
encuentran: libros, artículos indexados, memorias de congresos y tesis
doctorales. Las fuentes corresponden a buscadores académicos tales como
Dialnet, Scielo, Latindex, Directory of Open Access, Proquest, Scopus,
SciFinder, entre otros.
La
selección de la muestra de estudio se efectúa con base en el tamizaje de 36
artículos científicos recolectados con el objetivo de establecer criterios de
inclusión y exclusión con el fin de depurar la base inicial obtenida de la
búsqueda de investigaciones con temas relacionados. Para dicho fin, es
necesario considerar un período de tiempo de 5 años contados a partir de la
publicación del presente estudio con el propósito de presentar 11 estudios actuales
de gran nivel de evidencia científica.
De
manera general, la diabetes mellitus se ha posicionado como uno de los
principales y más complejos puntos de interés para los profesionales de la
salud, en especial en la última década a causa de la creciente prevalencia
tanto de dichas enfermedades como de los padecimientos arraigados a ella. Es
por ello por lo que la cantidad de estudios e investigaciones al respecto son
extensas, y cada vez se sugieren innovadores tratamiento para mitigar los
efectos colaterales del mortal padecimiento, siendo los tratamientos con
insulinoterapia los más comúnmente aplicados. (28) Por otra parte, la DMT2 está muy ligada a la ERC, su
principal causa es la resistencia del organismo hacia la insulina. En el
presente estudio se consideró al tratamiento de la insulinoterapia como
elemento central tanto para la diabetes mellitus de Tipo 2 como para la ERC (26), dado que se ha establecido que la insulina se posiciona
como un fármaco que salva vidas, y en los últimos años, el conocimiento
progresivo de su fisiología ayudará a prolongar la esperanza de vida de los
pacientes diabéticos. (29)
El
inicio de un tratamiento con insulina se puede aplicar al comienzo del
diagnóstico de la diabetes, cuando los signos aparecen en primera instancia
(pérdida de peso, cetonuria intensa, entre otros), en este punto, la aplicación
de insulina puede ser
provisional
o permanente. las opciones para empezar el tratamiento de insulina son: con
insulina basal, 1-2 dosis de insulina NPH o una de análogo basal, insulina de
tipo glargina e insulina detemir, las cuales son una versión sintética de
acción prolongada de la insulina humana; con insulina prandial, tres dosis de insulina
rápida o análogo ultrarrápida antes de ingerir alimentos; y si se aplica una
mezcla de insulinas, puede ser de dos dosis en adelante, la combinación
consiste en la mezcla de insulina rápida, ultrarrápida e intermedia. (30)
Por
otro lado, se indica que el comienzo del tratamiento debe partir desde que en
el paciente se haya conseguido un control del metabolismo y establecido una
terapia, ya que se trata de una enfermedad gradual, así mismo, menciona
consideraciones para empezar con la aplicación de insulina; por ejemplo, cuando
la medicación del paciente no logre controlar el factor glucémico individual,
si se trata de pacientes en los que el diagnóstico entre diabetes mellitus tipo
1 o tipo 2 no se ha establecido con precisión, si se aplica como tratamiento
intensivo de 2 a 4 semanas en pacientes con DMT2. (3) La
dosis de insulina requerida diariamente varía mucho entre los individuos y es
principalmente una consecuencia de la sensibilidad diferencial a la insulina.
Las personas con mayor obesidad central suelen ser más resistentes a la
insulina y necesitan más insulina que los individuos delgados. Incluso a nivel
individual, existen factores que pueden modificar los niveles de insulina
administrados como el consumo de hidratos de carbono, el ejercicio, la ingesta
de alcohol y las enfermedades intercurrentes, el lugar y la profundidad de la
inyección y la resuspensión de las insulinas isofánicas, y dosis más grandes de
insulina pueden alcanzar un pico más tarde y durar más tiempo que las dosis más
pequeñas. (31)
Dando
un enfoque al tratamiento en cuestión, la insulinoterapia, se le da especial
atención al estudio de las células causales tanto en los estudios realizados
por Zheng et al. (22) en 2022 como por Núñez et al. (18) en 2021, en el primer caso se monitoreó el proceso mediante
insulina o con hipoglucemiantes orales en 108 pacientes desde el inicio de su
diagnóstico, allí, tras 12 semanas de observación, se realizaron exámenes en
cuestiones de tolerancia alimenticia, medición de los niveles de glucagón e
insulina y pruebas de péptido C (CP) y glucosa en la sangre. Se llegó a la
conclusión de que dicho tratamiento muestra un mejoramiento en la función de
las células beta en la diabetes mellitus, incluso con un diagnóstico reciente.
La disminución de la secreción de dichas células se asoció a la disminución del
glucagón y una regulación en la insulina, la cual, a pesar de no volver a su
estado normal, presentó mejoras notables.
Lo
anterior se respalda en el estudio realizado por Núñez et al. (18) con varios pacientes en una etapa temprana de la
enfermedad, todo esto mediante un análisis de la función de las células beta,
dado que estas tienden a no producir insulina, por lo que su reproducción puede
derivar en una hiperglucemia peligrosa, así como en afecciones renales como lo
es la insuficiencia renal crónica. Aquí se demostró que la reacción positiva de
la aplicación de una IIT, o insulinoterapia intensiva, se encuentra asociada a
una firma de miRNA (micro ARN), lo cual podría actuar como un regulador genético,
dado que dichas moléculas de RNA participan en ciertos procesos biológicos esenciales,
por lo que da paso a entender de mejor manera cómo se origina el proceso
fisiopatológico y así revertir las disfuncionalidades ocasionadas por dichas
células.
Conforme
a los resultados de Núñez et al. (18), un estudio de
enfoque cualitativo de Batista et al. (32) que recolecta
datos actuales y en evolución acerca de la señalización de la insulina y cómo estos
son afectados por factores extrínsecos e intrínsecos, el mismo que señala
ciertas acciones metabólicas arraigadas al uso de la hormona de insulina y los
efectos subyacentes de su acción en el cuerpo humano. Explicando el proceso de funcionamiento
de la insulina, Batista et al. en su estudio de revisión, se enfocan en la
fosforilación inducida por Akt, un grupo de encimas vinculadas a los procesos
de crecimiento y desarrollo de algunos tejidos celulares, la cual inactiva a la
enzima GSK-3 o glucógeno sintasa quinasa-3 que actúa en la adición de moléculas
fosfato, esta desfosforilación desemboca en la activación de la enzima de
glucógeno sintasa, por lo que regulará la síntesis del glucógeno, derivando en
la descomposición de la glucosa. De igual manera, Mesci et al. (26) demostró el funcionamiento de insulina tanto en terapia
intensiva, premezcla e insulinas basales, en donde obtuvo resultados favorables
en pacientes con obesidad e hiperinsulinemia, quienes mostraron una reducción
significativa en los niveles de HbAlC, lo que combinado con cambios positivos
en el estilo de vida pueden dar lugar a un control glucémico eficaz.
Sin
embargo, a pesar de los beneficios de la insulinoterapia con respecto a la
mitigación progresiva de la DMT2 y la ERC, no puede posicionarse como un
tratamiento poco invasivo o libre de consecuencias para la salud. En el estudio
transversal realizado en el año 2018 en Turquía por Boels et al. (19) se lograron determinar varias barreas de actividad y un
visible empeoramiento en el estado salubre del paciente. Los resultados incluyeron
decaídas en vitalidad del paciente y daños su estado mental y capacidades
físicas, incluso se presentaron casos en donde la DMT2 se prolongó más de lo
estimado. Por esta razón se pone en consideración la investigación
bibliográfica de Daly et al. (33) donde explica otras
alternativas que ayuden a mejorar el proceso, tales como una monitorización
continua de la glucosa en el sistema que, a pesar de ser más un tratamiento
preventivo, puede evitar el uso de insulina a futuro. De igual manera se puede
optar por soluciones más arraigadas a la tecnología para así evitar una mala
implementación, como asesores de dosificación, bombas de insulina, y otros
sistemas automatizados de control que puedan ser beneficiosos para salud sin
llegar a presentar los efectos colaterales.
En
apoyo a los postulados del estudio de Boels et al. (19), el estudio de Lo et al. (27) señala también algunos de los efectos alternos al uso de
la insulinoterapia en la diabetes mellitus y la ERC. Tras un estudio
sistemático que incluyó a 44 estudios, 128 registros y 13.036 participantes,
demostró que las pruebas relativas a la eficacia y seguridad de los agentes
reductores de la glucosa en la diabetes y la ERC son limitadas. Los inhibidores
de SGLT2, cuyo efecto se basa en una acción glucosúrica, y los agonistas de
GLP-1, que imitan la acción de la hormona péptido, similar al glucagón, son
probablemente eficaces para la reducción de la glucosa y los inhibidores de
DPP-4 pueden ser eficaces para la reducción de la glucosa. Además, los
inhibidores de SGLT2 probablemente reducen la PA, la insuficiencia cardíaca y
la hiperpotasemia, pero aumentan las infecciones genitales y aumentan
ligeramente la creatinina. Referente al perfil de seguridad de los agonistas
del GLP-1 es de carácter incierto.
Aún
con estas facilidades brindadas a los pacientes, se presentan otras
problemáticas que concuerdan con las investigaciones de Boels et al. (19), dado que, además de ser una terapia de elevados costos,
existen contras que se deben tomar en cuenta. Además, en Alemania los investigadores
Forst et al. (34) realizaron un estudio descriptivo de
corte cualitativo, tomando en cuenta varios estudios bibliográficos para
determinar algunos de los retos clínicos que presenta la terapia de insulina
basal en pacientes con DMT2. De esta manera, se centraron en la combinación del
tratamiento insulínico con el uso de antihiperglucémicos no insulínicos, determinando
efectos complementarios relacionados a los cambios bruscos en el peso y reacciones
hipoglucémicas que podrían derivar en afecciones psicológicas como confusión y
ansiedad, además de reacciones corporales debido a la baja cantidad de azúcar
en la sangre como fatiga constante y problemas cardíacos, esto último puede
determinarse mediante una prueba de HbA1c en la sangre. Por lo que, se puede
determinar que el tratamiento combinado no es benéfico para la salud del
diabético, y sigue propagándose que el uso de insulina sola como alternativa
eficiente, a pesar de sus desventajas en dependencia del estatus social del
paciente.
Por
sobre todo cabe recalcar que, Batista et al. (32), señala algo similar a lo mencionado por Boels et al. (19) y Forst et al. (34), con respecto a
los efectos negativos del tratamiento, haciendo énfasis en la intervención de
los factores de transcripción, (proteínas activadoras que promueven la
transcripción genética de la caja de horquilla), lo que desemboca en su
exclusión nuclear. Al obstaculizar de esta manera la expresión de genes
gluconeogenéticos en el hígado se obstruye la autofagia muscular, lo que será
traducido en problemas metabólicos como la obesidad y trastornos relacionados
al crecimiento debido a las afecciones en la hormona IGF-1.
Incluso
si se excluyesen los efectos secundarios físicos estudiados por Boels et al. (19), Forst et al. (34) y Batista et al. (32), se conocen otras complicaciones, pero esta vez de tipo
psicológico e incluso social, y esto es demostrado por Vinces-Zambrano et al. (13), quienes mediante una investigación de revisión
bibliográfica concluyeron tendencias de abandono del tratamiento, conexión con
adicciones a otros fármacos, incumplimiento o mala implementación de insulina y
además se halló que más de la cuarta parte de los pacientes que inician la
terapia, tienden a dejarla por varios motivos referentes al cambio en el estilo
de vida.
En
relación a la anterior afirmación, Davoudi et al. (20) realizó su estudio en el Hospital de Loghman Hakim, en
Irán; los 100 pacientes que fueron entrevistados aseguraban una tendencia
adictiva y dependiente a la insulina en su sistema, todos ellos afirmando que
la terapia estaba en correcto funcionamiento y que ayudaba a mermar los
síntomas, especialmente macro y microvasculares. A pesar de la veracidad de
estos datos, muchos pacientes se negaron a iniciar la terapia debido a estos
testimonios. Se concluyó que los médicos profesionales se encontraban bajo la
responsabilidad de aumentar las actitudes positivas de aceptación con respecto
al uso de la hormona. Vinces-Zambrano et al. (13) además añade que, debe explicarse al paciente la necesidad
de la insulina y el control de glucosa conforme evoluciona la enfermedad.
A
pesar de lo mencionado por Davoudi et al. (20) y Vinces-Zambrano
et al. (13), es importante rescatar que la responsabilidad
del tratamiento irá más allá de los médicos de turno, puesto que los pacientes
deben encontrarse en plena conciencia de su padecimiento, así como de los
detalles generales y específicos del proceso al que será expuesto. No obstante,
este no es siempre el caso, y queda explícito en las observaciones efectuadas
por Rajab et al. (21) a 151 pacientes en Irán, en donde
también se incluyeron 30 médicos en la investigación. Mediante entrevistas, se
determinaron ciertas actitudes de los pacientes con respecto a la gestión del
suministro de insulina y el grado de conocimiento que estos tenían al respecto.
Los resultados fueron alarmantes, puesto que en un 67,5% de los casos las
personas no estaban consientes de la gravedad de su deterioro de salud, y
debido a ello se registraban retrasos en los horarios de suministro de
insulina, siendo así que el bajo cumplimiento representó un 96,7%, siendo la
principal causa del fallo en el tratamiento, empeoramiento de síntomas y mayor
tiempo de recuperación.
Los
resultados de las investigaciones efectuadas en Irán (21), coinciden con las realizadas en Turquía por Hussein et
al. (24), esta vez 402 pacientes diabéticos fueron
entrevistados para un análisis psicosocial y demográfico que explican las
actitudes de las personas en cuanto a la terapia. Entre los principales motivos
que provocaron una respuesta negativa se encontraban el temor a las inyecciones
constantes y al dolor consecuente del medicamento, la incapacidad de
suministrar la insulina sin la ayuda de terceros, el riesgo a padecer hipoglucemia
e incluso la vergüenza debido a la estigmatización de la enfermedad. Esto
clarifica que los mitos y desinformación provocan un daño mayor al estimado.
Cuando se consideran estos aspectos, es menester el mantener a las personas
adecuadamente informadas con respecto a la temática, ya sean o no parte del
porcentaje poblacional afectado, para así implementar una mejor colaboración
con la comunidad diabética.
Una
manera de mejorar el nivel de conocimiento y facilitar la información es a
través de directrices o guías que pongan a disposición datos de utilidad. Tal
es el caso de la investigación bibliográfica del equipo de Silver et al. (25), en Rwanda, quienes logran definir ciertos conceptos
básicos para el control glucémico en los pacientes. Recomiendan iniciar la
terapia con la aplicación de insulina basal con una sola dosis diaria, la misma
que deberá ser premezclada en combinación con GLP-1 RA o a su vez con otros
AOD, lo que permitirá una óptima regulación glucémica. A esto se pueden añadir
recomendaciones provenientes del análisis experimental por parte de Nakaguchi
et al. (23) en Japón, quienes comprobaron que agregar dosis
de liraglutida y empagliflozina al tratamiento común de insulina puede ayudar a
reducir la glucosa en la sangre al reducir la hemoglobina glucosilada. En los
64 pacientes observados durante 24 semanas se avistaron cambios de peso y no se
detectaron efectos hipoglucémicos.
Las
directrices y recomendaciones de los investigadores en Rwanda (25) y Japón (23) son útiles en cuanto a
la información brindada; sin embargo, siguen siendo limitadas a pesar de sus
altos niveles de evidencia. En la revisión de datos procedentes del estudio de
diabetes efectuado por Llavero Valero et al. (14) en España se evalúa la información disponible acerca de la
diabetes, y a su vez se insiste en la necesidad de individualizar los
tratamientos debido a la evidente heterogeneidad en los pacientes que padecen DMT2,
fijándolo como un problema de salud pública, puesto que en dicho país se
evidenció que un 0,7% de los casos pertenecían a diabetes no identificada,
resultado preocupante, debido a que un tratamiento adecuado y pronto supone una
mejora más eficaz, y al no contar con una medicación específica el paciente se
encontrará bajo grave riesgo.
En
relación a los anteriores estudios, se halló en el estudio bibliográfico de Moreira
et al. (35) realizado en Brasil, donde buscaban determinar
las limitantes en cuanto a las variables de raza y etnia relacionadas al
tratamiento por medio de insulinoterapia; esto en vista de que dichos elementos
incluyen composición corporal, tamaño, IMC, distribución de lípidos, dieta
alimenticia, nivel de almacenamiento y gasto energético, y demás aspectos
físicos y socioculturales. Se estableció así una problemática en cuanto a la
falta de directrices que tomaran en cuenta el factor diferencial étnico y
racial, determinándolo como una propuesta para próximas investigaciones. Otro
estudio similar se dio en Argentina, en donde Litwak et al. (17) reconocen la falta de directrices específicas en el caso
de personas en estado pregestacional, embarazo y enfermedades renales crónicas,
enfatizando en la necesidad de crear terapias menos subjetivas. Igualmente, en
Alemania (36), en donde Hanefeld et al. notaron problemas
similares en el caso de pacientes con sarcopenia, infecciones crónicas,
caquexia, personas de la tercera edad y multimórbidos. Por ello, se recalca la
urgencia de actualización de directrices para evitar el repercutir
negativamente en el tratamiento y lograr una terapia más individual y adaptable
en dependencia del estado del paciente y enfermedades coexistentes.
Las
revisiones bibliográficas de Moreira et al. (35) y Litwak et al. (17) encuentran
limitantes en cuando a la disponibilidad del tratamiento; sin embargo, esto
podría tener una solución más global. Con el estudio de Heise (10), en Alemania, se encuentran nuevas formas posibles de
crear un tratamiento más adaptable a todo tipo de organismo humano, los
artículos seleccionados por el investigador dan una mirada hacia el futuro de
la insulinoterapia, a diferencia de las investigaciones en Brasil (35) y Argentina (17). En este se analiza
más al medicamento que al paciente, encontrando propuestas como las insulinas
hepatoprotectoras y orales, así como insulinas inteligentes que sean sensibles
a la glucosa; afirma que las insulinas quincenales podrían ser un método
esperanzador en cuanto al control glucémico, evitando tanto hipoglucemia como
hiperglucemia. No obstante, aún existen problemáticas respecto a su
implementación debido principalmente a la baja biodisponibilidad de los insumos
para la elaboración de dichas mejoras, además de que los efectos secundarios aún
no han sido debidamente probados.
La
DMT2 se encuentra ligada a la ERC debido a las similitudes en las causas que
provocan ambos padecimientos. Específicamente la deficiencia de producción de
insulina en el organismo debido al aumento o mal funcionamiento de las células beta,
por lo que se elevan los niveles de glucosa en el organismo; por ello, aquellos
que presenten estas complicaciones se deben implementar tratamientos que
permitan controlar el glucógeno en el organismo.
La
implementación de insulinoterapia es, una de las opciones más factibles para el
tratamiento las enfermedades derivadas de la DMT2, como lo son las enfermedades
renales, entre ellas la ERC, debido a sus beneficios en torno a la prevención y
tratamiento de la hiperglucemia. Además de ello, es una de las terapias que se
encuentran en mayor y constante estudio y desarrollo; por lo que, en un futuro
será más accesible, menos invasiva y más sencilla en cuanto a su uso con el
respaldo de nuevas investigaciones. Existen estudios investigativos de gran
nivel de evidencia que enfatiza los problemas concernientes a la utilización de
terapias combinadas con insulina y otros antihiperglucemiantes, por lo que se
requiere una investigación a profundo del estado del paciente y enfermedades
coexistentes para un tratamiento efectivo e individualizado.
Se
puede determinar que la aplicación de IIT es una opción viable y efectiva para
el tratamiento de pacientes con DMT2 y ERC, por medio de la investigación bibliográfica
se han determinado varias formas de funcionamiento de la insulinoterapia,
principalmente ligado al estudio y tratamiento de las células beta, disminución
del glucagón, conexiones con reguladores genéticos como el miRNA y a los
procesos de fosforilación inducida por Akt y una reducción significativa en los
niveles de HbAlC. Sin embargo, se recalca la individualización del paciente en
referencia a su terapéutica teniendo en cuenta los años de progresión de la
enfermedad, complicaciones y otros aspectos sociodemográficos que puedan
determinar una falla en la instauración del tratamiento.
A
pesar de que la insulinoterapia se halla como un tratamiento común en pacientes
con Diabetes Mellitus y ERC, es importante destacar que la recuperación y
mejoramiento adecuado de los síntomas presentes en las mismas deberán ser
constantemente monitoreados por profesionales de la salud para su correcto
desempeño. Además, tanto pacientes como médicos deberán estar adecuadamente
informados del funcionamiento y proceso de cada uno de los rasgos, tanto de la
patología como de dicha la terapia mencionada en el estudio, para así evitar
que se abandone el tratamiento o que se realice de forma irregular o incorrecta,
retrasando así la mitigación de los padecimientos y creando mayores
complicaciones a futuro.
Es
responsabilidad de los investigadores el buscar nuevas formas de individualizar
el tratamiento, debido a que se debe visibilizar la heterogeneidad de casos
existentes alrededor del mundo, buscando analizar cada una de las variables
posibles que influyen en el desarrollo de las enfermedades tratadas; por ello
la experimentación, observación y análisis constante es recomendable para así
permitir un avance hacia un futuro más esperanzador para la comunidad de
diabetes y enfermedad renal. Además, se recomienda la realización de nuevos
estudios tomando en cuenta la aplicación de insulinoterapia y factores
intrínsecos y extrínsecos que influyen en su fracaso, como condición del
paciente, factores sociodemográficos y psicosociales, y de enfermedades
concomitantes al momento de optar por el tratamiento.
7.
Bibliografía
|
1.
|
Venegas
Godinez A, Quintana López LA, Padron Moreira T, Reina Rodríguez CR, Lorenzo
Reyes A. Insulinoterapia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Archivos
del Hospital Universitario "General Calixto García". 2019; 7(3): p.
aprox. 13 p.
|
|
2.
|
Triozzi JL,
Parker Gregg L, Virani SS, Navaneethan SD. Management of type 2 diabetes in
chronic kidney disease. BMJ Open Diabetes Research and Care.
2021; 9: p. e002300.
|
|
3.
|
Blanco
Naranjo EG, Chavarría Campos GF, Garita Fallas YM. Insulinización práctica en
la diabetes mellitus tipo 2. Revista Médica Sinergia. 2021 Enero; 6(1): p.
e628.
|
|
4.
|
Sellarés VL,
Rodríguez DL. Nefrología al día. [Online]. [cited 2022 10 15. Available from:
https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-enfermedad-renal-cronica-136.
|
|
5.
|
Whaley-Connell
A, Sowers JR. Insulin Resistance in Kidney Disease: Is There a Distinct Role
Separate from That of Diabetes or Obesity? Cardiorenal
Med. 2017 Diciembre; 8(1): p. 41-49.
|
|
6.
|
Zechner R.
FAT FLUX: enzymes, regulators, and pathophysiology of intracellular
lipolysis. EMBO
Mol Med. 2015 Abril; 7(4): p. 359–362.
|
|
7.
|
Kalantar-Zadeh
K, Jafar TH, Nitsch D, Neuen BL, Perkovic V. Chronic kidney disease. Lancet.
2021 Agosto; 398(10302): p. 786-802.
|
|
8.
|
Cherney DZ,
Dekkers CC, Babour SJ, Cattran D, Abdul Gafor AH. Effects of the SGLT2
inhibitor dapagliflozin on proteinuria in non-diabetic patients with chronic
kidney disease (DIAMOND): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet
Diabetes Endocrinol. 2020 Julio; 8(7): p. 582-593.
|
|
9.
|
Dussol B.
Nefropatías glomerulares: orientación diagnóstica y evolución. EMC - Tratado
de Medicina. 2015 Diciembre; 19(4): p. 1-11.
|
|
10.
|
Heise T. The
future of insulin therapy. Diabetes Res Clin Pract. 2021 Mayo;
175: p. 108820.
|
|
11.
|
Rajput R,
Sinha B, Majumdar S, Shunmugavelu M, Bajaj S. Consensus statement on insulin
therapy in chronic kidney disease. Diabetes Res Clin Pract. 2017
Mayo; 127: p. 10-20.
|
|
12.
|
Illescas
Ochoa KH, Castro Sánchez CM, Carrera Saltos MK, García Arteaga MF. Insulinoterapia
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. RECIAMUC. 2019; 3(2): p. 875-894.
|
|
13.
|
Vinces-Zambrano
MI, Espinel-Zambrano PM, Pico-Tagle AN, Del Castillo Pavón SE, Chávez de la
Torre GE. Tratamiento farmacológico para pacientes con diabetes. Dominio de
las Ciencias. 2019; 5(1).
|
|
14.
|
LLavero
Valero M, Ugalde B, Huguet I, Triviño V. Individualización del tratamiento de
la diabetes mellitus tipo 2. Medicine - Programa de Formación Médica
Continuada Acreditado. 2021 Diciembre; 13(46): p. 2688-2697.
|
|
15.
|
Domínguez
Gallardo LA, Ortega Filártiga E. Factors associated with lack of adherence to
treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. Rev. virtual
Soc. Parag. Med. Int. 2019 Marzo; 6(1): p. 63-74.
|
|
16.
|
Asociación
Latinoamericana de la Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el Diagnóstico,
Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en
Evidencia Edición 2019. [Online].; 2019 [cited 2022 09 15. Available from: https://www.revistaalad.com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf.
|
|
17.
|
Litwak LE,
Elbert A, Faingold C, Grosembacher LA, Proietti A, Puchulu F. Insulinoterapia
en situaciones especiales. Medicina (B. Aires). 2017 Octubre; 77(5): p.
410-421.
|
|
18.
|
Nunez Lopez
YO, Retnakaran R, Zinman B, Pratley RE, Seyhan AA. Predicting
and understanding the response to short-term intensive insulin therapy in
people with early type 2 diabetes. Mol Metab. 2019 Febrero; 20: p.
63-78.
|
|
19.
|
Boels AM,
Rutten G, Cleveringa F, Van Avendonk M, Vos R. Insulin Therapy in Type 2
Diabetes Is Associated With Barriers to Activity and Worse Health Status: A
Cross-Sectional Study in Primary Care. Front Endocrinol
(Lausanne). 2021 Marzo; 10(12): p. 573235.
|
|
20.
|
Davoudi Z,
Chaouhdari A, Mir M, Akbarian F. Attitude and compliance with the onset of
insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Shiraz E-Med
J. 2020; 21(6): p. e95408.
|
|
21.
|
Rajab A,
Khaloo P, Rabizadeh S, Alemi H, Salehi S. Barriers to initiation of insulin
therapy in poorly controlled type 2 diabetes based on self-determination
theory. East
Mediterr Health J. 2020; 11(26): p. 1331-1338.
|
|
22.
|
Zheng HL,
Xing Y, Li F, Ye SD. Effect of short-term intensive insulin therapy on α-cell
function in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Medicine
(Baltimore). 2020 Abril; 99(14): p. e19685.
|
|
23.
|
Nakguchi H,
Kondo Y, Kyohara M, Konishi H, Oiwa K, Terauchi Y. Effects of liraglutide and
empagliflozin added to insulin therapy in patients with type 2 diabetes: A
randomized controlled study. JDI. 2020 Abril; 11(6): p. 1542–50.
|
|
24.
|
Hussei A,
Mostafa A, Areej A, Mona AM, Shimaa A. The perceived barriers to insulin
therapy among type 2 diabetic patients. Afr Health
Sci. 2019 Marzo; 19(1): p. 1638-1646.
|
|
25.
|
Silver B,
Ramaiya K, Andrew SB, Fredrick O, Bajaj S. EADSG Guidelines: Insulin Therapy
in Diabetes. Diabetes Ther. 2018 Abril; 9(2): p. 449-492.
|
|
26.
|
Mesci B,
Tekin M, Oguz A, Kilic DC, Tamer G. Downward Insulin Therapy in Type 2
Diabetes. Medeniyet
Medical Journal. 2019; 34(1): p. 15-19.
|
|
27.
|
Lo C, Toyama
T, Wang Y, Lin J, Hirakawa Y. Insulin and glucose-lowering agents for
treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2018 Septiembre; 9(9): p. CD011798.
|
|
28.
|
Petersen MC,
Shulman GI. Mechanisms of insulin action and insulin resistance. Physiol
Rev. 2018 Octubre; 98(4): p. 2133-2223.
|
|
29.
|
Bolli GB,
Porcellati F, Lucidi P, Fanelli CG. The physiological basis of
insulin therapy in people with diabetes mellitus. Diabetes
Research and Clinical Practice. 2021 Mayo; 175: p. 108839.
|
|
30.
|
Burghardt KJ,
Seyoum B, Mallisho A, Burghardt PR, Kowluru RA. Atypical antipsychotics,
insulin resistance and weight; a meta-analysis of healthy volunteer studies. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Abril; 83: p. 55-63.
|
|
31.
|
Strachan MWJ,
Frier BM. Insulin Therapy. [Online].; 2013 [cited 2022 09 17.
Available from: https://rudiapt.files.wordpress.com/2017/11/insulin-therapy-a-pocket-guide.pdf.
|
|
32.
|
Batista TM,
Haider N, Kahn CR. Defining the underlying defect in insulin action in type 2
diabetes. Diabetologia.
2021 Mayo; 64(5): p. 994–1006.
|
|
33.
|
Daly A,
Hovorka R. Technology in the management of type 2 diabetes: Present status
and future prospects. Diabetes Obes Metab. 2021 Agosto;
23(8): p. 1722-1732.
|
|
34.
|
Forst T,
Choudhary P, Schneider D, Linetzky B, Pozzilli P. A practical approach to the
clinical challenges in initiation of basal insulin therapy in people with
type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2021 Septiembre; 37(6):
p. e3418.
|
|
35.
|
Do Vale
Moreira NC, Ceriello A, Basit A, Balde N, Mohan V. Race/ethnicity and
challenges for optimal insulin therapy. Diabetes Res
Clin Pract. 2021 Mayo; 175: p. 108823.
|
|
36.
|
Hanefeld M,
Fleishchmann H, Siegmund T, Seufert J. Rationale for Timely Insulin Therapy
in Type 2 Diabetes Within the Framework of Individualised Treatment: 2020
Update. Diabetes
Ther. 2020 Agosto; 11(8): p. 1645-1666.
|
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