DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i5.3510
Medidas de bioseguridad que implementa el profesional de enfermería en área de sala de partos del hospital regional Pilar
Sintia Maricel Espínola de Martínez
Universidad San Lorenzo
RESUMEN
El objetivo de esta investigación es determinar las medidas de bioseguridad que implementa el profesional de enfermería en área de sala de partos del Hospital Regional Pilar. La muestra estuvo constituida por 25 personal de enfermería, 11 obstetra y 8 ginecólogos de sala de partos del Hospital Regional de Pilar. La investigación utiliza una combinación de los enfoques cualitativo y cuantitativo, describiendo detalladamente los riesgos biológicos en el personal de salud que labora en área de sala de partos y determinando las medidas de bioseguridad, aportando elementos teóricos que contribuyan a la solución del problema. Se ha llegado a la conclusión que los funcionarios en su mayoría visten el uniforme en el vestuario de la institución. Numerosos agentes infecciosos en la sangre o fluidos corporales pueden ser trasmitidos en el curso de un accidente laboral, según la muestra. Siempre que la actividad laboral implique exposición a materiales contaminados, deben usarse guantes limpios, no necesariamente estériles en procedimientos que no franquean las barreras cutáneo mucosas de las usuarias, previo al contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas y materiales contaminados, los procedimientos en donde la mayoría utiliza guantes son al instalar sonda vesical que es un procedimiento invasivo y al realizar higiene vulvoperineal.
Palabras claves: medidas de bioseguridad; enfermería; área de sala de partos.
Correspondencia: [email protected]
Artículo recibido 10 agosto 2022 Aceptado para publicación: 10 septiembre 2022
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Cómo citar: Espínola de Martínez, S. M. (2022). Medidas de bioseguridad que implementa el profesional de enfermería en área de sala de partos del hospital regional Pilar. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 6(5), 5375-5395. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i5.3510
Biosafety measures implemented by the nursing professional in the delivery room area of the Pilar regional hospital
ABSTRAC
The objective of this research is to determine the biosafety measures implemented by the nursing professional in the delivery room area of the Pilar Regional Hospital. The sample consisted of 25 nursing staff, 11 obstetricians and 8 gynecologists from the delivery room of the Pilar Regional Hospital. The research uses a combination of qualitative and quantitative approaches, describing in detail the biological risks in health personnel who work in the delivery room area and determining biosafety measures, providing theoretical elements that contribute to the solution of the problem. It has been concluded that the majority of officials wear the uniform in the locker room of the institution. Numerous infectious agents in the blood or body fluids can be transmitted in the course of an accident at work, according to the sample. Whenever the work activity involves exposure to contaminated materials, clean gloves should be used, not necessarily sterile in procedures that do not cross the mucous skin barriers of the users, prior to contact with blood, body fluids, secretions, excretions, mucous membranes and contaminated materials, the procedures in which the majority use gloves are when installing a bladder catheter, which is an invasive procedure, and when performing vulvoperineal hygiene.
Keywords: biosafety measures; nursing; delivery room area.
1. INTRODUCCIÓN
Las normas de bioseguridad son lineamientos operativos que se aplican en las instituciones de salud con el objetivo de prevenir accidentes laborales y disminuir el riesgo de infecciones cruzadas (Jerson Xavier, 2019).
Los riesgos ocupacionales a los cuales está expuesto el profesional de enfermería, aumentan con el desempeño de sus actividades asistenciales en cualquier unidad clínica donde presten sus servicios, por lo que durante su formación técnica se exige conocimiento, juicio crítico, desarrollo de habilidades y destrezas en el cumplimiento de sus funciones.
Dentro del área de sala de partos, el profesional de enfermería está constantemente expuesto a riesgos biológicos, por ello es necesario que posea Información de cómo aplicar las medidas de bioseguridad para prevenir enfermedades ocupacionales.
“El riesgo es sinónimo de peligro y de contingencia de un daño”. Cabe destacar, que en el ámbito laboral existen riesgos ocupacionales los cuales son definidos “como la probabilidad de alcanzar un daño a la salud como consecuencia a una exposición a un determinado agente” (Soler, 1994).
El profesional de enfermería que tiene mayor tiempo a la exposición de un agente biológico, lo conlleva a aumentar el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa producida por este tipo de agente, lo cual está relacionado a la no aplicación de las medidas universales de protección.
Entre las enfermedades infecciosas producidas por agentes biológicos a las que están expuestos los profesionales de salud, se destacan aquellas de etiología vírica como la Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis Delta y el SIDA, sin olvidar otros virus y enfermedades producidas por otros microorganismos.
Los agentes biológicos, son todos aquellos seres vivos de origen animal o vegetal y sustancias derivadas de los mismos presentes en los puestos de trabajo, que pueden provocar efectos tóxicos, alérgicos o infecciosos a los trabajadores, ellos son: Virus, Bacterias, Hongos, Protozoarios, Abejas, Serpientes y otros.
El Hospital Regional de Pilar es un hospital, el cual brinda asistencia médico- Gineco-Obstetricia a una importante cantidad de la población de los barrios adyacentes y compañía del Distrito Ñeembucú, se ha observado que en este hospital con frecuencia ocurren accidentes laborales, además de no prestar la suficiente importancia a las medidas de bioseguridad, la falta de avisos de riesgos biológicos, no cuenta con un departamento de Medicina Laboral, no existe un Comité de Higiene y Seguridad.
Por otra parte, los dispositivos de descarte de objetos punzo cortantes no son los adecuados, motivo por el cual surge la idea de realizar esta investigación.
2. ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS O MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Área de estudio
El área de estudio tomada para el desarrollo de esta investigación está constituida por todos los personales de enfermería, ginecólogos y obstetra de sala de partos del Hospital Regional de Pilar
Según (Alvarenga E. M., 2010, pág. 63) “El universo constituye la población que conformara el estudio, en la cual se presentan las características que se desea estudiar, y a la que se generalizaran los resultados”
La muestra está constituida por (22 personal de enfermería, 11 obstetra, 7 ginecólogos de sala de partos y 2 personal de limpieza) del Hospital Regional de Pilar .
2.2. Tipo de investigación
La investigación responde al estudio descriptivo, porque en ella se logró describir, registrar, e interpretar los datos referentes a la implementación de medidas de bioseguridad por parte del personal de enfermería en área de sala de partos del Hospital Regional de Pilar.
2.3. Método de estudio
La presente investigación utiliza una combinación de los enfoques cualitativos y cuantitativos.
Cualitativo: Según Méndez, 1994, este método ofrece técnicas para obtener respuesta a fondo a cerca de los que las personas piensan y sienten. En este caso permite conocer las variables estudiadas y recabar, analizar e interpretar las informaciones obtenidas.
Cuantitativo: Según Méndez, 1994, este enfoque posibilita ordenar los resultados obtenidos a través de la implementación de técnicas de recolección de datos, y luego se procede a cuantificarlos para conocer los resultados.
2.4. Fuentes de información
2.4.1. Instrumentos de recolección de datos
Entrevista: con ella se buscó recolectar informaciones de los directores del Hospital Regional, y a los jefes inmediatos de sala de partos, sobre la aplicación de las medidas de bioseguridad, el tratamiento de desechos hospitalarios y conocimiento de normas de bioseguridad.
Cuestionario: fue aplicadas a los funcionarios del área de salud y limpieza, así, en los que se formulan preguntas cerradas y abiertas, orientadas a obtener informaciones apreciables para determinar el conocimiento sobre las normas de bioseguridad y el tratamiento de los desechos hospitalarios.
Observación: Con la misma se buscó explicar el tratamiento de los desechos hospitalarios, tomando en consideración a los funcionarios de salud y limpieza que forman parte del Hospital Regional de Pilar.
2.4.2. Tipo de datos
2.4.2.1. Datos primarios
Los datos primarios obtenidos están basados en la aplicación de los instrumentos de recolección de datos como las encuestas aplicadas a empleados de las instituciones en estudio.
2.4.2.2. Datos secundarios
Como datos secundarios se tienen las numerosas fuentes bibliográficas que sustentan tanto el marco teórico como el análisis y discusiones, para lo cual se recurrió a repositorios como Scielo, CICCO, Dialnet y Google Académico, dando prioridad a artículos divulgados en los últimos cinco años.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
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VARIABLES |
DEFINICIÓN CONCEPTUAL |
DIMENSIONES |
INDICADORES |
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Reglamento del Hospital Regional de Pilar |
Estrategias del HRP para la seguridad e higiene |
- Seguridad - Higiene |
- Limpieza - Higiene |
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Nivel de conocimiento de normas de bioseguridad |
Conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y la seguridad personal de los profesionales y los pacientes frente a riegos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos |
- Universales |
- Sala limpia y ordenada - Utiliza guantes, gorro, bata, tapa boca - Procedimientos correctos |
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- Desechos patológicos |
- Fluidos corporales - Agujas contaminadas - Frascos de medicamentos usados - Sonda vesical - Guantes |
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- Residuos sanitarios biodegradables |
- Pañales - Pañuelos desechables - Tapa boca |
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Medidas de bioseguridad |
Son medidas fundamentales para evitar la transmisión de agentes patógenos |
- Uso de barreras |
- Lavado de manos - Guantes - Bata - Gorro - Lentes - Tapa boca - Botas |
3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Bioseguridad – Definición
La definición de la palabra bioseguridad se entiende por sus componentes "bio", de bios (griego), que significa vida, y seguridad, que es igual a protección, lo que significa protección de la vida humana, animal o vegetal de cualquier riesgo interno o externo, mediante la aplicación permanente de las diversas normas y sistemas existentes en cada caso. Se considera como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, el cual debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos (Trincado Agudo, 2009).
El término bioseguridad está relacionado con las medidas que se toman para salvaguardar la vida y salud a nivel personal, de grupo y del medio ambiente. La capacitación en bioseguridad y control de infecciones, debe brindarse a todo el personal de salud de manera regular y se debe ejercer periódicamente (Rojas y Carmnina, 2021).
MARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN NACIONAL - 1992
La Constitución Nacional del Paraguay, (1992), referente a los Derechos Laborales, en su capítulo VIII del artículo 86 al 100 expresa cuanto sigue:
CAPITULO VIII - DEL TRABAJO
SECCIÓN I - DE LOS DERECHOS LABORALES
Artículo 86: Del derecho al trabajo
Todos los habitantes de la República tienen derecho a un trabajo lícito, libremente escogido y a realizarse en condiciones dignas y justas.
La ley protegerá el trabajo en todas sus formas y los derechos que ella otorga al trabajador son irrenunciables.
El Estado promoverá políticas que tiendan al pleno empleo y a la formación profesional de recursos humanos, dando preferencia al trabajador nacional.
CÓDIGO LABORAL – 1983 - LIBRO IV. DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Artículo 382: El Estado con aportes y contribuciones propios y de empleadores y trabajadores, amparará, por medio de un sistema de seguros sociales, a los trabajadores contra los riesgos de carácter general, y especialmente los derivados del trabajo.
Artículo 383: Quedan incorporados a este Libro del Código las leyes y reglamentos sobre seguridad social (Código del Trabajo, 1993).
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura N°1: Años de antigüedad en la organización - Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de las encuestas aplicadas a empleados/as públicos/as.
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
El 38% de los funcionarios de blanco de sala de partos lleva trabajando de entre 2 a 4 años exclusivamente en el área, según las encuestas aplicadas a los mismos. El 25% trabaja desde hace 5 a 10 años en el servicio de sala de partos, el 23% tienen otro tiempo trabajando y el resto 15% tienen trabajando hace 1 año en el área.
Este dato es relevante en el sentido de determinar el tiempo que lleva el funcionario de blanco gerenciando en el área de sala de partos, poniendo en práctica los conocimientos y procedimientos adquiridos.
Figura N°2: - Importancia del lavado de manos antes y después de cada procedimiento
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
El 100% de los encuestados considera importante el lavado de manos antes y después de cada procedimiento, ya que es una de las medidas de bioseguridad más importantes en los personales de blanco.
Estos datos demuestran la importancia que dan al lavado de manos antes y después de cada procedimiento para así evitar las infecciones cruzadas.
Figura N°3: - Procedimientos en los que utiliza guantes
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Los procedimientos en donde la mayoría utiliza guantes son al instalar sonda vesical que es un procedimiento invasivo y al realizar higiene vulvoperineal que se está en contacto con sangre y fluido corporal 79%. Así como el 71% utiliza guantes al desechar pañales o apósitos con sangre. 60% de los encuestados dijeron utilizar guantes al realizar curación plana de herida quirúrgica, mientras que el 48% al retirar sonda vesical. El 36% indicó utilizar guantes al realizar curación de ombligo del recién nacido. 31% al retirar las ropas de las camas de las puérperas, 24% al instalar y retirar venoclisis y otras actividades no especificadas, el 7% utiliza durante la edición de signos vitales.
Figura N°4: - Barreras de Bioseguridad utilizadas durante el parto
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Puede observarse en el Gráfico Nº4 la barrera de bioseguridad más utilizadas son los guantes estéril 95% y la bata estéril 88%, siguiendo a éstas el tapa boca 79%. El gorro lo utilizan un 69%, las botas 71%. Mientras que el delantal de plástico 29%, siendo la única barrera de bioseguridad que no se utiliza en ninguno de los nosocomios, las lentes 0%
Figura N°5: - Momento en el que viste el uniforme de trabajo
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Consultados los funcionarios sobre el momento en el que viste el uniforme del área, respondieron 48% de ellos en el vestuario de la institución, 33% en su propio domicilio y 20% porta el mismo uniforme para ir al nosocomio.
De los resultados se puede concluir que los funcionarios en su mayoría visten el uniforme en el vestuario de la institución.
Figura N°6: - Uñas cortas en horario de trabajo
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
De los profesionales que trabajan específicamente en el área de Sala de Partos, el 75% mantienen uñas cortas y sin esmaltes en horario de trabajo y el 25% respondieron que no mantienen las unas cortas en horario de trabajo.
Lo que denota que existe un porcentaje bastante elevado del personal quienes cumplen la norma de bioseguridad.
Figura N°7: - Agujas y mandriles contaminados desechados con sus capuchones
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Del 100% de encuestados, 28% de la población respondieron que al desechar las agujas y mandriles contaminados SI los vuelve a cubrir con sus capuchones, y en un porcentaje más considerable 72% respondieron que NO vuelven a cubrir con sus capuchones las agujas y mandriles contaminados al desecharlos.
Estos datos revelan la importancia de las normas de bioseguridad que implementan los personales de Hospital Regional Pilar, siendo que un porcentaje elevado desechan correctamente las agujas y mandriles contaminados en los descartes.
Figura N°8: -
Accidente laboral en la realización de procedimientos invasivos
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Según la muestra estudiada, un 87% respondió NO haber tenido algún tipo de accidentes laborales al realizar algún procedimiento invasivo. Y en menor escala 13% respondió que, SI tuvieron accidentes laborales e indicaron al hecho de romperse el guante estéril, corte con bisturí, con agujas contaminadas al volver a cubrir con sus capuchones.
Estos datos denotan la correcta implementación de medidas de bioseguridad conforme lo manifestado por los entrevistados, evitando de esta manera los accidentes de trabajo.
Figura N°9: - Iluminación adecuada en el área
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
En su gran mayoría equivalente a un 90% de la población respondieron que, SI hay adecuada iluminación en el área de trabajo, mientras que el 10% NO está de acuerdo con la iluminación.
Lo que indica que existe buena iluminación, no obstante, se puede mejorar.
Figura N°10: - Cantidad suficiente de basureros y descartex en el área de trabajo
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Ante la pregunta sobre la existencia de suficiente cantidad de basureros y descartex en el área de trabajo, un total de 75% de los encuestados expresa que, SI existe buena cantidad de basureros y descartex y el 27% expresa lo contrario, que faltan más para mejor comodidad.
De acuerdo a la bioseguridad es necesaria la existencia de suficiente cantidad de basureros y descartex en el área de trabajo, lo que se observa la necesidad de seguir mejorando esta situación.
Figura N°11: - Pileta para lavado de manos bien ubicada
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
El 48% de los encuestados está conforme con la ubicación de la pileta para el lavado de manos, pero no es la adecuada, 53% considera que hay que cambiar la ubicación de la pileta de lavado de manos y adecuar al área la que corresponde.
Lo que demuestra la necesidad de contar con piletas adecuadas para dicha área.
Figura N°12: - Importancia de la bioseguridad en la Sala de Partos
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
Consideran importante la bioseguridad en Sala de Partos (100%) debido a que es un área donde se maneja dos vidas al mismo tiempo, es decir, un lugar en constante contacto con fluidos corporales y sangre por lo que se debe de tener la mayor preparación y precaución del personal de blanco.
Figura N°13:
Conocimiento del reglamento institucional sobre bioseguridad dentro de Sala de Partos
Fuente: Funcionarios del Área de Parto
El 73% manifiestan que poseen conocimiento acerca del reglamento institucional sobre bioseguridad en el área de Sala de Partos equivale, mientras que en un porcentaje mejor del 27% manifiestan que no poseen conocimiento acerca del reglamento institucional sobre bioseguridad en el área de Sala de Partos.
Esto denota la importancia de que el personal de enfermería tenga conocimiento sobre los riesgos a las que están expuestas al realizar sus labores.
Resultado de encuestas realizadas a funcionarios de limpieza del area de sala de partos del hospital reg. PILAR.
Figura N°14: - Traslado de agujas, jeringas, frascos de sueros contaminados.
Fuente: Funcionarios del Área de Limpieza del Área de Parto
El 50% de los encuestados manifestaron que utilizan para el traslado de basuras patológicas, son el descartex y el otros 50% utilizan basurero.
Por lo que se puede evidenciar que los métodos utilizados para el traslado de basuras patológicas en esta institución son el descarté y el basurero.
Figura N°15: - Tipo de medidas de bioseguridad al desechar residuos hospitalarios
Fuente: Funcionarios del Área de Limpieza del Área de Parto
El 100% de los encuestados utilizan para desechar los desechar residuos hospitalarios las Tapa Boca y Guantes; lo que demuestra el cumplimiento de algunas de las medidas de bioseguridad de la institución.
Figura N°16: - Maneras en que se desinfecta la sala de partos después de cada trabajo hospitalarios
Fuente: Funcionarios del Área de Limpieza del Área de Parto
El 50% de los encuestados respondió que utiliza lavandina y el 50% detergente a la hora de desinfectar Sala de Partos.
Lo que demuestra los dos productos utilizados para la desinfección de la sala de partos después de cada procedimiento.
Figura N°17: - Manera en que se traslada los desechos patológicos
Fuente: Funcionarios del Área de Limpieza del Área de Parto
Las medidas de bioseguridad utilizada para trasladar desechos hospitalarios al lugar de almacenamiento temporal son directamente con las bolsas 50% y el otro 50% con los tachos o basureros.
Siendo así los dos medios de bioseguridad que utilizan el personal de dicha institución para trasladar el desecho patológico al sitio de almacenamiento temporal.
Figura N°18: - Tratamiento final que se le da a los residuos patológicos
Fuente: Funcionarios del Área de Limpieza del Área de Parto
El 100% de la población respondieron que los residuos hospitalarios se acumulan en un depósito que denominan almacenamiento temporal para luego trasladarlos por servicios tercerizados hasta el lugar de incineración fuera de la cuidad.
De lo anterior se puede observar que el tratamiento final de los residuos patológicos se realiza de manera correcta.
RESULTADOS DE LAS OBSERVACIONES
Se ha realizado las observaciones para conocer si se mantiene en condiciones adecuadas el área de sala de partos del Hospital Regional Pilar, lo que concluye:
Limpieza en el área de sala de partos: se tomó en consideración el área de sala de partos del Hospital Regional de Pilar en el momento de la observación, que sí se mantienen en condiciones adecuadas, especialmente las camillas ginecológicas, el carro de preparación de medicamentos limpio, basureros patológicos, basureros no patológicos, pseudocuna limpia, las cánulas nasales desinfectadas, descartex adecuado, bandejas de administración de medicamentos limpias y los que no estaban en condiciones adecuadas son los basureros patológicos sin tapa, , los tambores estériles bien tapados, carro de curación limpio.
Insumos suficientes en el área: se observó que se cuentan con todos los insumos necesarios en el área de trabajo, como los gorros, tapa boca, guantes de procedimientos, guantes estériles, botas, batas y delantales, lentes.
4 CONCLUSIÓN O CONSIDERACIONES FINALES
Una vez analizado los resultados, a continuación se presenta las siguientes conclusiones: Referente a la existencia de Reglamento del Hospital Regional de Pilar, la bioseguridad del personal de enfermería, se concluye que la implementación de medidas de bioseguridad por parte del personal de enfermería en área de sala de partos del Hospital Regional de Pilar, año- 2016, está dentro de los parámetros normales, así como la utilización de protectores y desinfectantes son hábitos muy respetados, basados en el Reglamento del Hospital Regional de Pilar.
A través de los instrumentos aplicados se denota el conocimiento que tienen los profesionales de enfermería en el área de sala de partos sobre los riesgos biológicos a los que está expuesto.
La bioseguridad en sala de partos del Hospital Regional está dentro de los parámetros normales, así como la utilización de los desinfectantes, los funcionarios de dicha institución han demostrado interés ante este estudio de campo, ya que se detectaron falencias dentro del área como la no clasificación correcta de los desechos, la no utilización de guantes para los procedimientos, que no son aplicadas correctamente a las medidas de bioseguridad.
El tiempo que lleva el funcionario de blanco gerenciando en el área de sala de partos, poniendo en práctica los conocimientos y procedimientos adquiridos. La mayor cantidad de los funcionarios de blanco de sala de partos lleva trabajando de entre 2 a 4 años exclusivamente en el área, prestando atención a las gestantes, puérperas que acuden al servicio según las encuestas aplicadas a los mismos.
Identificar las medidas de bioseguridad que implementa el profesional de enfermería que labora en área de sala de partos. Todos los encuestados consideran que es la medida más importante el lavado de manos antes y después de cada procedimiento, y debe ejecutarse de inmediato, y también el contacto de usuaria a usuaria, personal de blanco y usuaria, de manera que al realizar el lavado de manos reduce la probabilidad de ingreso de patógenos trasmisibles, y su diseminación en el área, se debe realizar luego de manipular sangre, fluidos corporales, secreciones, materiales e instrumentos contaminados, después de retirar los guantes del contacto con las usuarias, y los diferentes procedimientos y tareas diarias.
De los resultados se puede concluir que los funcionarios en su mayoría visten el uniforme en el vestuario de la institución.
Numerosos agentes infecciosos en la sangre o fluidos corporales pueden ser trasmitidos en el curso de un accidente laboral, según la muestra.
Determinar las medidas de bioseguridad que implementa el profesional de enfermería en área de sala de partos del Hospital Regional Pilar.
Siempre que la actividad laboral implique exposición a materiales contaminados, deben usarse guantes limpios, no necesariamente estériles en procedimientos que no franquean las barreras cutáneo mucosas de las usuarias, previo al contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas y materiales contaminados, los procedimientos en donde la mayoría utiliza guantes son al instalar sonda vesical que es un procedimiento invasivo y al realizar higiene vulvoperineal.
5 LISTA DE REFERENCIAS
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Hernández, Dr. Fernández, Dra. Baptista. (1998). “Metodología de la Investigación” Cuarta Edición McGraw Hill- México
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