Leiomioma uterino: opciones
terapéuticas actuales
Lizbeth
Damaris Peña Solis
[email protected]
https://orcid.org/000-0002-5254-2042
Universidad
Técnica de Ambato
Ambato.
Ecuador
Luis
Byron Mena Villarroel
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-2181-712X
Docente
de la Carrera de Medicina
Universidad
Técnica de Ambato
Ambato.
Ecuador
RESUMEN
Los
leiomiomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes en mujeres en etapa
reproductiva. Sin embargo, es difícil establecer su incidencia debido a que
solo una minoría de los casos presenta sintomatología, donde se destacan los
cuadros clínicos compresivos y hemorrágicos que requieren un manejo oportuno. Entre las alternativas
terapéuticas se mencionan fármacos, técnicas mínimamente invasivas, la
miomectomía y la histerectomía. Generalmente la capacidad resolutiva depende de
las características del mioma y las preferencias de la paciente respecto al
embarazo.
Objetivo:
Analizar
las alternativas terapéuticas actuales empleadas en el leiomioma uterino para
mejorar el abordaje de esta patología en las pacientes obstétricas y
ginecológicas.
Método: Revisión bibliográfica
de la literatura basada en la selección de artículos científicos de los últimos
años en base al método PRISMA.
Resultados: Existen medicamentos
capaces de mejorar el cuadro clínico y detener el crecimiento del fibroma, y a
la vez, esquemas que muestran resultados insuficientes, inconclusos o efectos
adversos graves y, por lo tanto, no se encuentran aprobados. Por otro lado, la
aplicación de procedimientos menos invasivos, depende de la disponibilidad de
los mismos, su eficacia resolutiva, la necesidad de reintervención o la
elección de una cirugía posterior, donde se incluyen la miomectomía y la
histerectomía.
Conclusión:
El tratamiento
de leiomioma uterino debe ser individualizado en todos los casos. Los esquemas
médico farmacológicos y la miomectomía en sus diferentes modalidades son el
pilar terapéutico en las mujeres que desean preservar la fertilidad. De lo
contrario, se puede optar por métodos más agresivos; sin embargo, en lo posible
deben plantearse alternativas, dejando la histerectomía como última opción.
Palabras
clave:
leiomioma; tratamiento; fármacos; cirugía.
Correspondencia:
[email protected]
Artículo
recibido 28 diciembre 2022 Aceptado para publicación: 28 enero 2023
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Cómo
citar: Peña
Solis, L. D., & Mena Villarroel, L. B. (2023). Leiomioma uterino: opciones
terapéuticas actuales. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar,
7(1), 2896-2908. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i1.4633
Uterine leiomyoma:
current therapeutic options
ABSTRACT
Uterine
leiomyomas are the most common benign tumors in reproductive-age women. However,
it is difficult to establish its incidence because only a minority of cases
present symptoms, where compressive and hemorrhagic clinical pictures stand out
that require timely management. Among
the therapeutic alternatives drugs, minimally invasive techniques, myomectomy
and hysterectomy are mentioned. Generally,
the resolution capacity depends on the characteristics of the fibroid and the
preferences of the patient regarding pregnancy.
Objective: To
analyze the current therapeutic alternatives used in uterine leiomyoma to
improve the approach to this pathology in obstetric and gynecological patients.
Method:
Bibliographic review of the literature based on the selection of scientific
articles from recent years based on the PRISMA method.
Results:
There are drugs capable of improving the clinical picture and stopping the
growth of the fibroid, and at the same time, schemes that show insufficient or
inconclusive results or serious adverse effects and, therefore, are not
approved.
On
the other hand, the application of less invasive procedures depends on their
availability, their resolving efficacy, the need for reintervention or the
choice of subsequent surgery, which includes myomectomy and hysterectomy.
Conclusion:
Treatment of uterine leiomyoma should be individualized in all cases. Medical
pharmacological schemes and myomectomy in its different modalities are the
therapeutic pillar in women who wish to preserve fertility. Otherwise, you can
opt for more aggressive methods; however, if possible, alternatives should be
considered, leaving hysterectomy as the last option.
Keywords: leiomyoma; treatment; drugs; surgery.
INTRODUCCIÓN
Los
leiomiomas uterinos también conocidos como fibromas, son tumores benignos que
se originan en el músculo liso del útero. Las células de dicha zona,
experimentan alteraciones genéticas que desencadenan una mayor proliferación de
las mismas, cambios en la matriz extracelular y una hipersensibilidad a las
hormonas esteroides sexuales. Aunque su etiología continúa
siendo poco clara, se han identificado múltiples factores de riesgo que
predisponen su formación (1–3)
Los
miomas afectan cerca del 70 y el 80% de las mujeres en edad fértil, por lo que
representan las neoplasias benignas más frecuentes del aparato reproductor
femenino. En Ecuador, al igual que en otros países de Latinoamérica, los datos
en cuanto a su incidencia son limitados. De acuerdo a un estudio publicado en
el año 2018, se determinó que los fibromas uterinos afectan alrededor del 89%
de las mujeres ecuatorianas entre los 30 y 50 años. Más recientemente, otra
investigación mostró una prevalencia del 87% de un total de 284 pacientes,
estableciendo una concordancia en los datos (1,4). La mayoría de
las mujeres son asintomáticas y solo un 30% presentan sintomatología de
importancia como dolor pélvico, dismenorrea, menstruación abundante, anemia,
aumento de la frecuencia urinaria, perdida recurrente del embarazo, parto
prematuro e infertilidad (5)
Se
han planteado varias alternativas de tratamiento, incluyendo el manejo
expectante, la terapia farmacológica, técnicas mínimamente invasivas y la
cirugía. El empleo de uno u otro método, depende de la clasificación del mioma
y el deseo de la paciente de quedar embarazada o no (6). En los últimos
años, se han explorado nuevas opciones farmacológicas,
así como métodos que emplean ultrasonido enfocado. El presente artículo,
describe las diferentes alternativas basándose en resultados de estudios
anteriores.
OBJETIVOS
Objetivo general
§ Analizar
las alternativas terapéuticas actuales empleadas en el leiomioma uterino para
mejorar el abordaje de esta patología en las pacientes obstétricas y
ginecológicas.
Objetivos específicos
§ Describir
las indicaciones de cada una de las opciones terapéuticas del leiomioma uterino
para facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica.
§ Identificar
las ventajas y limitaciones de los métodos mínimamente invasivos para disminuir
la incidencia de cirugías ginecológicas.
§ Comprender
la eficacia del tratamiento farmacológico y quirúrgico en base a los resultados
de estudios anteriores para mejorar el futuro obstétrico y ginecológico de las
pacientes.
METODOLOGÍA
Se
realizó una revisión bibliográfica a través de la recopilación sistemática de
información actualizada, en bases de datos como: Pubmed, Scopus, Elsevier, New
England Journal of Medicine y Dialnet. Las palabras clave utilizadas en la
búsqueda bibliográfica fueron las siguientes: “Leiomyoma”, “Treatment”,
“Therapeutic options”, “Drugs and uterine fibroid”, “Minimally invasive
procedures”. Los artículos se seleccionaron en base al método PRISMA, con los
siguientes criterios de inclusión: ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica
clínica y revisiones bibliográficas de los últimos 5 años. Se excluyeron las
investigaciones que no contaban con la suficiente validez y aquellas con
muestras de estudio pequeñas, tomando en cuenta 20 artículos que cumplieron con
los criterios descritos.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Debido
a la existencia de un gran número de alternativas terapéuticas, es necesario
comprender cuando implementar cada uno. En las mujeres que desean concebir, el
objetivo es lograr la reducción de los síntomas utilizando los métodos
disponibles de forma escalonada. Mientras que, aquellas que no desean un futuro
embarazo pueden optar por un tratamiento más agresivo y definitivo como la
histerectomía.
En
base a la clasificación FIGO 2011, se menciona que la miomectomía
histeroscópica es el método de elección para los miomas tipo 0, 1 y 2 que son
submucosos. Así como, los fibromas menores de 3 cm. En aquellos de mayor
tamaño, resulta adecuado el tratamiento con agonistas de GnRH o acetato de
ulipristal para disminuir el volumen y el cuadro clínico, facilitando la
cirugía subsecuente. A partir de la clasificación FIGO 3-5 y en el caso de
múltiples leiomiomas de igual manera se recomienda iniciar el tratamiento
farmacológico, con el fin de evitar la cirugía. Por lo tanto, la intervención
quirúrgica se prefiere en los casos donde la respuesta al medicamento es
insuficiente y persiste el cuadro clínico (5–7)
Tratamiento médico
Anticonceptivos combinados: los
anticonceptivos que contienen estrógeno y progesterona constituyen la
alternativa más frecuente para regular el sangrado menstrual abundante en las
mujeres que no desean un futuro embarazo. Sin embargo, no inhiben el
crecimiento del fibroma y no existe la suficiente evidencia que respalde su
uso. Para implementar esta opción, es importante evaluar que la mujer sea
candidata adecuada para el uso de estrógenos exógenos, tomando en cuenta
antecedentes de trombosis venosa, migrañas con aura, edad y tabaquismo. Respecto
a su efectividad, un estudio demostró que el uso de
esta terapia disminuyó en un 17% la morbilidad asociada a los miomas y dentro
de los efectos adversos se mencionaron nauseas,
cefalea e irregularidad del sangrado (2,3,5)
Anticonceptivos de progesterona sola: Los
anticonceptivos de progestina sola ya sean tabletas, inyecciones e implantes,
mostraron resultados inconsistentes en diferentes investigaciones. En una
revisión, Donnez menciona que los progestágenos intervienen en la patogenia de
los miomas y recalca la falta de evidencia de su eficacia (8). El fármaco provoca una disminución del sangrado
menstrual, al inhibir el crecimiento del endometrio dando como resultado el
desprendimiento de un revestimiento más delgado. Los efectos adversos más
frecuentes incluyen síntomas gastrointestinales, irregularidad del sangrado, acné
y sensibilidad en las mamas. En cambio, los dispositivos liberadores de
levonogestrel al ejercer una acción local sobre el endometrio y otorgar efectos
secundarios mínimos, mejoran la menorragia y anemia en cerca del 50-60% de los
casos. No obstante, se debe identificar a las mujeres con fibromas submucosos
de gran tamaño, ya que el riesgo de expulsión del DIU es mayor en estas
pacientes (8,9)
Moduladores selectivos de los receptores de
progesterona y antiprogestágenos: Estos fármacos
actúan en los receptores periféricos de progesterona (PR-A, PR-B) al provocar
la apoptosis, inhibir la proliferación celular del mioma y adelgazar el
endometrio. Las investigaciones con acetato de ulipristal mostraron una
disminución del volumen del fibroma del 25 al 50% y un control del sangrado
menstrual mayor al 90%. Por esta razón, se implementó inicialmente en Europa
como terapia preoperatoria y régimen intermitente por ciclos cortos. Sin
embargo, los casos de toxicidad hepática grave registrados durante las pruebas
clínicas suspendieron su uso y no fue aprobada por la Administración de Drogas
y Alimentos de los Estados Unidos (5,9,10)
En
cuanto a los antiprogestágenos, la mifepristona es el compuesto más ampliamente
estudiado y se ha demostrado que logra disminuir los síntomas, el volumen del
leiomioma y aumentar los niveles de hemoglobina (11).
Dicho efecto, es similar al obtenido con los análogos de GnRH, pero sin
afectación de la densidad mineral ósea. A pesar de ello, el crecimiento
endometrial debido a la acción estrogénica sin oposición puede generar
hiperplasia y consecuentemente cáncer de endometrio, lo que impide su aprobación
por la FDA (9).
Análogos de GnRH: En
este grupo se incluyen los agonistas y antagonistas de la GnRH. Entre los
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, el acetato de leuprorelina
es el que más frecuentemente se usa como tratamiento preoperatorio,
generalmente de 3 a 6 meses o como terapia de transición en las mujeres en
estado perimenopáusico. Su efecto consiste en una estimulación inicial de la
liberación de gonadotropinas que posteriormente desencadena una regulación
hipofisiaria que disminuye la producción de gonadotropinas y esteroides
gonadales, suprimiendo el crecimiento del mioma. Provocan amenorrea en el 98%
de las pacientes y reducen el tamaño del fibroma en un 35 al 65%, lo que
favorece un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo (5).
No obstante, cuando se usan de forma aislada causan efectos secundarios
hipoestrogénicos significativos que incluyen cambios de humor, sofocos,
sequedad vaginal, disminución de la libido y pérdida ósea. La implementación de
terapias complementarias con esteroides y no esteroides logran atenuar los
efectos adversos (9).
En
los últimos años, se aprobó la utilización de elagolix y relugolix para el
tratamiento de los fibromas uterinos, dos antagonistas de la hormona liberadora
de gonadotropina, que al igual que los anteriores, reducen el tamaño del
fibroma al inducir un estado hipoestrogénico (3).
Terapia con Elagolix:
Este
fármaco provoca la supresión tanto de la hormona luteinizante como la foliculoestimulante
y consecuentemente, disminuye la concentración sanguínea de las hormonas
sexuales ováricas, al unirse de forma competitiva a los receptores de la GnRH.
La supresión del estrógeno y la progesterona permite que el fibroma reduzca su
tamaño y consecuentemente la mejoría del cuadro clínico (12,13)
En
una investigación donde se incluyeron 4 ensayos aleatorizados con una población
de 1949 mujeres de 323 lugares diferentes, elagolix redujo la pérdida menstrual
en más del 50% en comparación con el grupo placebo, sin tener una diferencia
significativa entre la terapia única y la combinada. Además, en ambos grupos el
fármaco se asoció con la disminución del tamaño del fibroma y la
sintomatología. Dentro de los resultados, se destacó un mayor número de pacientes
que presentaron sofocos y pérdida de densidad ósea en el grupo en el que se
empleó elagolix como monoterapia; efectos que se pueden mitigar al añadir
estradiol y acetato de noretindrona al tratamiento (13,14)
Terapia con relugolix:
Al
igual que el anterior, el relugolix se une a los receptores de GnRH que se
encuentran en la hipófisis, provocando la disminución de la hormona
gonadotropina que conlleva a la interrupción de la producción ovárica de
estradiol y progesterona. Por lo tanto, se detiene el crecimiento del mioma y
la producción de matriz extracelular que es estimulado por dichas hormonas (15).
Un
estudio evidenció la disminución del sangrado menstrual abundante en un 84,3%
con el uso de la terapia combinada de relugolix. Otros resultados de este
tratamiento, incluyeron la mejora significativa del cuadro clínico, elevación
de los niveles de hemoglobina en más del 50% de las pacientes que presentaban
anemia inicialmente y la reducción del volumen del fibroma. En cuanto a los
efectos adversos, los sofocos fueron los más frecuentes en este grupo (15).
Inhibidores de la aromatasa: Estos
fármacos provocan un estado hipoestrogénico al inhibir la aromatización de los
andrógenos a estrógenos, lo que conduce a un adelgazamiento del endometrio y a
la disminución del sangrado menstrual. En una revisión de Cochrane, se
concluyó que los inhibidores de la aromatasa reducen cerca del 40-50% del
tamaño del fibroma y mejoran la dismenorrea, menorragia y la duración de la
menstruación. Pese a ello, los estudios realizados son insuficientes para
respaldar su uso en esta patología (5,9).
Alternativas no hormonales
Antinflamatorios no esteroideos: Los
AINE como el ibuprofeno y el naproxeno, se han empleado en el manejo del
sangrado uterino anormal y la dismenorrea. Estos compuestos inhiben la enzima
ciclooxigenasa y reducen la liberación de prostaglandinas proinflamatorias.
Aunque, su amplia disponibilidad y los efectos secundarios mínimos representan
una ventaja, es menos efectivo que los anticonceptivos combinados, dispositivos
intrauterinos de levonogestrel y el ácido tranexámico en el control del
sangrado menstrual abundante (5).
Ácido tranexámico:
Es un antifibrinolítico, que bloquea de manera
competitiva los sitios de unión de la lisina en el plasminógeno, evitando la
degradación de la fibrina. Esto favorece los mecanismos procoagulantes,
reduciendo el flujo menstrual y la sintomatología. Es una buena alternativa, en
las pacientes que no pueden o no desean usar anticonceptivos hormonales o para
aquellas que desean emplear un tratamiento únicamente en el momento de los
síntomas. Los efectos adversos son escasos e incluyen síntomas
gastrointestinales y musculoesqueléticos. Dentro de las contraindicaciones se
menciona el daltonismo, antecedentes de coagulación intravascular, sangrado
activo o hipersensibilidad al fármaco (5,9).
Técnicas mínimamente invasivas
Embolización de la arteria uterina: Es
un procedimiento angiográfico mínimamente invasivo en el que se inyectan
agentes oclusivos en una o ambas arterias uterinas para interrumpir el riego
sanguíneo del útero, provocando la necrosis de los fibromas. La técnica se
realiza bajo sedación y consiste en introducir un pequeño catéter a través de
la arteria femoral para acceder a las arterias uterinas y embolizarlas con
alcohol povilínico o microesferas de gelatina tris-acrílica (16). En
comparación con la miomectomía, tiene un menor riesgo de transfusión, estancias
hospitalarias cortas y pronta recuperación. Sin embargo, se ha registrado una
mayor tasa de complicaciones y reingresos hospitalarios a corto plazo (16,17).
Ablación térmica volumétrica por radiofrecuencia
laparoscópica: el empleo de la radiofrecuencia
como energía, permite la ablación de los miomas que posteriormente se vuelven
coagulativos y necróticos, siendo reabsorbidos por los tejidos circundantes.
Esta técnica implica ventajas valiosas como la identificación de más fibromas
mediante el ultrasonido laparoscópico, además, debido a que emplea la energía
para coagular los miomas la pérdida de sangre es menor, las lesiones son
mínimas y no requieren hospitalización posterior. Las investigaciones han
demostrado una mejoría notable en la sintomatología y una reducción del volumen
del leiomioma hasta en un 77% en un periodo de 6 meses. Sin embargo, al ser un
procedimiento en auge, se necesitan más estudios que sustenten su efectividad
en mujeres que desean conservar su fertilidad (5,18)
Ablación o resección endometrial: Son
técnicas histeroscópicas mínimamente invasivas para el manejo del sangrado
menstrual abundante, que consisten en la destrucción o extirpación del
endometrio a través del empleo de radiofrecuencia o crioterapia. Se considera
una técnica adecuada en las mujeres premenopáusicas con paridad satisfecha y
está contraindicado en pacientes que desean un embarazo a futuro, que presentan
infecciones pélvicas activas, cáncer endometrial o alteraciones anatómicas
uterinas (5). Un estudio Cochrane reveló que
tanto la ablación como la resección del endometrio muestran una mejoría del
sangrado uterino anormal en el 95% de los casos. Además, existe un riesgo
relativamente bajo de requerir cirugía adicional por fracaso de tratamiento (19).
Ultrasonido guiado por resonancia magnética: Esta
alternativa terapéutica emplea ondas de ultrasonido transabdominales de alta
intensidad; que provocan necrosis coagulativa y regresión del mioma. A pesar de
ser un procedimiento mínimamente invasivo con un bajo índice de complicaciones,
el uso de resonancia magnética como guía impide su aplicación en pacientes con
marcapasos. Otras contraindicaciones incluyen la presencia de cinco o más
fibromas, el hallazgo de miomas pedunculados o aquellos con un volumen mayor a
10 cm, el estado postmenopáusico y la adenomiosis severa, tampoco se recomienda
realizar el procedimiento en mujeres con antecedente de cirugías abdominales o
pélvicas extensas y aquellas con cicatrices que dificulten el paso del haz de
ultrasonido al área deseada (5)Según Ferrario
et al. existe una mejoría de los síntomas en el 70-80% de los casos,
principalmente en la reducción de volumen del leiomioma (20).
Miomectomía:
Esta alternativa consiste en extirpar los fibromas y conservar el útero, permite
una mejoría de los síntomas en el 80% de los casos y tiene una tasa de
recurrencia del 27% después de la cirugía de un solo fibroma y alrededor del
50% después de la extracción de múltiples fibromas. Las complicaciones son poco
frecuentes, siendo la perdida sanguínea significativa la de mayor incidencia.
Constituye la primera opción en pacientes con síntomas compresivos como
polaquiuria, estreñimiento, obstrucción urinaria, la compresión venosa y
pélvica asociados con el volumen de la masa. En cambio, cuando el cuadro
clínico se caracteriza por sangrado abundante o prolongado, generalmente se
emplea posterior a la terapia farmacológica hormonal. Por otra parte, los
fibromas asintomáticos tienen indicación quirúrgica cuando son submucosos y su
tamaño es superior a 3 cm. En cuanto a las distintas modalidades, la
miomectomía histeroscópica se prefiere en los fibromas submucosos tipo 0 o tipo
1, la miomectomía laparoscópica en el caso de los fibromas intramurales y
subserosos pedunculados, así como miomas anteriores o fúndicos en ubicación.
Mientras que, la miomectomía abdominal abierta se recomienda en caso de
fibromas numerosos y de gran volumen (5,7)
Histerectomía: la
histerectomía representa el único tratamiento definitivo para esta patología y
se considera como última opción en aquellas pacientes con síntomas persistentes
y que no desean un futuro embarazo. Varios estudios han reportado una mejoría
significativa de la calidad de vida y la sintomatología. Se recomienda realizar
histerectomías vaginales y laparoscópicas siempre que sea posible ya que se
asocian con una recuperación rápida y una baja tasa de complicaciones y
reintervenciones. Es importante informar acerca de
procedimientos menos invasivos y conservadores del útero siempre que sea posible,
ya que implican menos riesgo para la paciente (3,17).
CONCLUSIONES
El
tratamiento de leiomioma uterino debe ser individualizado en todos los casos.
Los esquemas medico farmacológicos son el pilar terapéutico en las mujeres que
desean preservar la fertilidad y una alternativa provisional que permite
controlar el tamaño del fibroma y la sintomatología en pacientes en las que se
ha programado una cirugía. Entre las múltiples opciones, investigaciones
recientes destacan que los antagonistas contemporáneos de la GnRH serían el régimen
más acertado en base a la eficacia y efectos adversos documentados.
La
miomectomía en sus diferentes modalidades continúa siendo el tratamiento más
frecuente, aplicable en distintos escenarios clínicos, constituyendo la primera
línea de tratamiento en fibromas con síntomas compresivos y una segunda opción,
posterior a la terapia hormonal ante sintomatología hemorrágica. También, es
útil en casos asintomáticos con evidencia de fibromas submucosos y diámetro superior
a 3cm.
En
lo posible se debe dar a conocer procedimientos mínimamente invasivos que
permitan conservar el útero, siendo la histerectomía el último escalón a
implementar. Sin embargo, la aplicación de técnicas menos invasivas se ve
limitada por la disponibilidad de las mismas, el costo y la necesidad de
reintervención o cirugía posterior.
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