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Cómo citar: Lopez Muñoz, D. F., Medina González, M. I., Guagua Cabezas, D. F., & Paredes Polanco, M. A. (2023). Anemia hemolítica autoinmune mixta en adulto mayor post infección por sars-cov-2. Reporte de caso. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 7(1), 9108-9116. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i1.5109

RESUMEN

Masculino 76 años, antecedente previo de SARS-CoV-2, requirió hospitalización. Ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico caracterizado por dificultad para respirar, dolor abdominal, síntomas urinarios y edema periférico. Signos vitales: Temperatura 38°C, FR 26 rpm, FC 100 lpm, PA 128/63 mmHg, SPO2 85%, FiO2 21%. Exploración Física: consciente y orientado en tiempo, lugar y persona. Exploración física: Palidez cutánea e ictericia en escleras. Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en ambos cuadrantes superiores y marcada hepatoesplenomegalia. Paraclínicos: hemograma reporta anemia macrocítica, hipercrómica, con recuento bajo de glóbulos rojos, leucopenia y plaquetas normales en cantidad. ESP: reporta policromasia +++, esferocitos ++, células nucleadas rojas 20 en 100 células blancas contadas, aglutinación ++. Prueba de coombs directa positiva 4+. Hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta y elevación de la LDH y creatinina sérica 2,8 mg/dL, BUN 40 mg/dL. Derivado a UCI con diagnósticos presuntivos de AHAI, IRA. ITU, donde es manejado con corticoides endovenosos y medicamentos inmunomoduladores. Se conoce poco del mimetismo molecular del virus, según referentes bibliográficos utiliza proteínas de membrana celular para entrar al glóbulo en forma de hapteno y generar una respuesta inmune errada.

Palabras Claves: autoanticuerpos; anquirina; mimetismo; prueba de coombs.

Mixed autoimmune hemolytic anemia in the elderly after sars-cov-2 infection. Case report

ABSTRACT

Male 76 years old, previous history of SARS-CoV-2, required hospitalization. Admitted to the emergency department for clinical symptoms characterized by shortness of breath, abdominal pain, urinary symptoms and peripheral edema. Vital signs: Temperature 38°C, RR 26 rpm, HR 100 bpm, BP 128/63 mmHg, SPO2 85%, FiO2 21%. Physical examination: conscious and oriented in time, place and person. Physical examination: Skin pallor and jaundice in the sclerae. Abdomen soft, depressible and painful to palpation in both upper quadrants and marked hepatosplenomegaly. Paraclinical: hemogram reports macrocytic anemia, hyperchromic, with low red blood cell count, leukopenia and normal platelets. SP: reports polychromasia +++, spherocytes ++, red nucleated cells 20 in 100 white cells counted, agglutination ++. Positive direct coombs test 4+. Hyperbilirubinemia at the expense of indirect and elevated LDH and serum creatinine 2.8 mg/dL, BUN 40 mg/dL. Referred to ICU with presumptive diagnoses of AHAI, ARF. UTI, where he is managed with intravenous corticosteroids and immunomodulatory drugs. Little is known about the molecular mimicry of the virus, according to bibliographic references it uses cell membrane proteins to enter the blood cell in the form of a hapten and generate an erroneous immune response.

Keywords: autoantibodies; ankyrin; adaptation, coombs test

INTRODUCCIÓN

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es un trastorno caracterizado por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana eritrocitaria que producen acortamiento de la vida media de los hematíes. En pacientes adultos puede presentarse este cuadro clinico, esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente sus hematíes como extraños. Suele presentarse después de un proceso infeccioso de etiología viral o bacteriano. (3)

El nuevo coronavirus asociado al síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2) es un virus que pertenece a la familia Coronaviridae. Es causante del síndrome respiratorio agudo severo o también llamado COVID-19. El genoma del virus codifica 5 proteínas estructurales, las cuales están dentro del extremo 3’ del genoma viral. La Glucoproteína S (espiga) es una proteína de fusión de clase I y media la unión al receptor del huésped. (1)

Haciendo una revisión de la literatura actual, se han formulado la hipótesis que el mimetismo molecular es determinante en la AHAI en pacientes con COVID-19 ya que el virus puede integrarse a la membrana del glóbulo rojo a través de la unión a la proteína integral de membrana Ankirina-1 (ANK-1). Esta proteína de membrana del eritrocito provee la conexión entre el esqueleto de la membrana y la membrana plasmática. ANK1 comparte un epítopo inmunogénico/antigénico, el cual podría ser el desencadenante del evento autoinmune. (1)

El reporte de caso tiene como propósito dar a conocer a la comunidad médica el reconocimiento de variantes atípicas de anemia hemolítica autoinmune desencadenada por la infección por SARS-CoV-2.

METODOLOGÍA

Para el desarrollo de esta revisión, se realizó búsqueda de la literatura en bases de datos PubMed, LILACS, SciELO, Elsevier. En idioma español e inglés. Se referencio las palabras claves y la busca bibliográfica a través de los descriptores de ciencia de salud DeCS/MeSH. Se incluyeron las citas bibliográficas publicadas 2019 a 2022. Con base en la información encontrada y recopilando datos de la historia clínica del paciente siguiendo los direccionamientos del comité de ética se redactó el siguiente manuscrito.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 76 años, con sintomatología respiratoria y urinaria a estudio. Con antecedente previo de SARS-COV-2 por lo cual fue hospitalizado durante 15 días por presentar a la vez infección del tracto urinario baja, donde se aisló e identificó una Escherichia coli BLEE 2+. Al cabo de un mes ingresa de nuevo al servicio de urgencias por cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria, dolor abdominal, ictericia en escleras, sintomatología urinaria y edema periférico de 48 horas de evolución. Antecedentes patológicos: Colelitiasis, hernia hiatal. Motivo de consulta actual: Dificultad para respirar, ictericia y sintomatología urinaria. Examen físico: Alerta, consciente y orientado en tiempo, lugar y persona, a la exploración física: Palidez cutánea e ictericia en escleras, disnea, abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en ambos cuadrantes superiores y marcada hepatoesplenomegalia. PA: 128/63 mmHg, FC: 80 LPM, FR: 26 RPM, T°: 38 °C, SPO2: 85% con FiO2 del 21%. Paraclínicos

Bioquímica sanguínea Creatinina sérica 2,8 mg/dL, BUN 40 mg/dL AST 53UI/L (referencia 10 - 34 UI/L) y ALT 14 UI/L, Bilirrubina total 4 mg/dL (referencia 0.1 - 1.2mg/dL), BI 3,7 mg/dL. LDH: > 1000 UI/L (referencia 230 - 460UI/L), lactato de 2,8 mmol/L (referencia <2 mmol/L).

El hemograma reporta: recuento de leucocitos 4220*10^ᴧ3/µl. Recuento de eritrocitos1.25*10 ^ᴧ6//µl. Hemoglobina 4.6 g/dL, Hematocrito 12.3% MCV98.4 fL. MCH 36.8 pg. MCHC 37.4 g/dL. Recuento de plaquetas 206 *10^ᴧ3/ µl. Extendido de sangre periférica (ESP): Serie roja: policromasia 3+, células nucleadas rojas 15 en 100 células blancas contadas, esferocitos 3+, aglutinación 2+, hipercromía 3+. Serie blanca: disminuidos en número con morfología normal. Plaquetas: normales en número y morfología. Prueba de coombs directa positiva 4+. Prueba de coombs directa fraccionada IgG positiva 4+. IgM positiva 1+. C3d positiva 3+.

Se inicia manejo dirigido con metilprednisolona, rituximab y fludarabina para contrarrestar la AHAI, abarcando medicamentos para los anticuerpos fríos, como calientes. Fueron administrados dos unidades de glóbulos rojos. A su vez, recibió ciprofloxacina como tratamiento antimicrobiano por la infección urinaria. Requirió diálisis por falla renal.

Figura 1. Resultado cualitativo técnica RT-PCR para la detección múltiple de material genético del SARS-COV2. Fuente HC del paciente

Figura 2. Reporte de Hemograma que reporta anemia con recuento de eritrocitos bajo y MCV alto indicativo de presencia de reticulocitos de estrés medular.

Figura 3. Microfotografia se observa aglutinación y policromacia marcada de los hematíes. Asociada a producción de autoanticuerpos circulantes. Coloración de Wright objetivo 100XC

Figura 4. Prueba de coombs directa evalúa la presencia de autoanticuerpos circulantes adheridos a la membrana del glóbulo rojo.

Figura 5. Prueba de coombs directo fraccionado donde se determina cuadro clinico compatible con AHAI mixta. Es de utilidad como apoyo diagnóstico y terapéutico en este grupo de pacientes.

DISCUSIÓN

El paciente con prueba de coombs directo fraccionado positivo para anticuerpos IgM e IgG indica que se asocia a la producción de autoanticuerpos fríos y calientes, recordar que la IgG juega también un papel de opsonina lo que ayuda de forma directa a marcar los hematíes y ser blanco del sistema del complemento. Cabe resaltar como antecedentes que el paciente no presentaba malignidad hematológica subyacente y enfermedad autoinmune de base, pero la edad avanzada lo hace estar dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo de contraer un SARS-CoV-2 grave. (2) (3)

A medida que la edad avanza el sistema inmunitario no opera de igual forma y dentro de los cambios que se dan, se puede presentar una enfermedad autoinmunitaria. También se sabe que las infecciones pueden provocar reacciones autoinmunes. Los mecanismos diseñados por los patógenos son variados van desde la propagación del epítopo, la activación del espectador y el mimetismo molecular entre otros. Partiendo de estos dos elementos de juicio expuestos se puedan vincular con el cuadro clínico de AHAI. (2)

Después de la viremia que produce el SARS-CoV-2 se puede deducir que se genera una lesión tisular por el estado inflamatorio y la lluvia de Interleuquinas como mecanismo sugerido de autoinmunidad. Lo cual plantea otro reto para los clínicos y son las reacciones de hipersensibilidad que para el reporte de caso se pueden inferir que son tipo II citotóxicas mediadas por la IgM – IgG y de tipo IV retardada media por los Linfocitos T. Lo cual en parte podría dar una ilustración sustentada de la asociación del SARS-CoV-2 con la AHAI. (1)

Para dar una explicación más clínica del reporte de caso se hizo una revisión. El mimetismo molecular y las interacciones entre la glicoproteína S de SARS-CoV-2 y las moléculas humanas puede ser parte de los mecanismos implicados en las afectaciones causadas por el virus en sistemas y órganos dianas atacados. Es válido asociar que los anticuerpos producidos contra una proteína del virus podrían reconocer secuencias compartidas con proteínas humanas. En tal sentido, varios autores han confirmado el desarrollo o agravamiento de enfermedades autoinmunes en el SARS-CoV-2, como AHAI, el síndrome de aglutininas frías, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, entre otras. (1)

CONCLUSIONES

Hasta el momento solo unos pocos informes de casos describen pacientes que presentan SARS-CoV-2 y AHAI simultáneamente. La asociación de la infección y el desarrollo de la anemia son un desafío para los clínicos debido a su baja incidencia y a los pocos estudios e investigaciones reportadas. El diagnóstico de AHAI se fundamenta en la evidencia clínica, la detección de autoanticuerpos mediante la prueba Gold estándar de antiglobulina humana.

La infección originada por el nuevo coronavirus representa un nuevo reto para los equipos interdisciplinares en salud. Se deberá trabajar para entender la dinámica del mimetismo molecular del virus, el disbalance exacerbado de la respuesta inmune y la posterior formación de autoanticuerpos. El personal asistencial debe hacer seguimiento a pacientes que reporten niveles bajos de hematíes y de hemoglobina, sabiendo que la hemólisis puede estar enmascarada en la infección por SARS-CoV-2. Se requiere más investigación sobre el abordaje integral tanto de pacientes, como de manejo de estas dos patologías. El tratamiento y la conducta médica va a depender del correcto diagnóstico ya que al no hacerse una intervención oportuna generaría mayor impacto sobre la salud del paciente.

MARCO BIOÉTICO

El paciente fue abordado para la firma del consentimiento informado donde se le da a conocer que el resultado del ejercicio investigativo va a ser presentado con fines académicos. Pero la información que pueda ser vinculada con su persona seguirá siendo confidencial.

Declaración de conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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