Complicaciones tempranas, sist�micas y
posquir�rgicas en masa apendicular
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Carlos de Jes�s Hern�ndez L�pez Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico https://orcid.org/0000-0001-7166-7433
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Rodolfo Enr�quez Salinas Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico https://orcid.org/0009-0003-7330-323X
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Juan Jos� S�nchez S�nchez Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico |
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Luis Arturo Ram�rez Riva Palacio Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico https://orcid.org/0009-0002-4362-5548
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Diana Carolina S�nchez Torralba Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico |
Iv�n Emmanuel Flores L�pez Hospital Regional ISSSTE Puebla Puebla � M�xico |
� RESUMEN
El tratamiento quir�rgico de la masa apendicular es controversial. Objetivos: Estimar la prevalencia de las complicaciones postoperatorias y describir si hay o no relaci�n de causalidad entre las t�cnicas quir�rgicas y las complicaciones posoperatorias en masa apendicular. Material y m�todos: Estudio observacional descriptivo, prospectivo de corte trasversal, en donde se incluyeron pacientes con diagn�stico de masa apendicular sometidos a cirug�a en el Hospital Regional ISSSTE Puebla durante 2020-2022. Resultados: Se diagnosticaron 486 pacientes con apendicitis aguda. La incidencia de masa apendicular fue de 20.9% (102/ 486), el manejo fue quir�rgico en el 100% de estos pacientes. La t�cnica quir�rgica que se asoci� mayor mortalidad fue la Ileocequectom�a con Ileostom�a (2%) y la que se asoci� con mayor complicaci�n temprana, posquir�rgica y sist�mica fue Cierre Primario Mas Parche De Epipl�n (41 (40%), 36(35%); 28 (27%), respectivamente). La diferencia de frecuencias fue analizada con Chi cuadrada y los marcadores s�ricos y antropom�tricos fueron analizados con Prueba de Kruskal-Wallis. Conclusi�n: Las caracter�sticas c�nicas y las t�cnicas quir�rgicas en la cirug�a de masa apendicular se relacionan con determinadas complicaciones, as� como mortalidad. Es necesario el abordaje personalizado para evaluar el tratamiento y para determinar el tipo de t�cnica quir�rgica.
Palabras clave: apendicitis; apendicectom�a abierta; masa apendicular.
Early complications, systemic and
post-surgical in appendiceal mass
ABSTRACT
Surgical treatment in appendicular mass is controversial, in Mexico, however, the indication is performing surgery. Objectives: Estimate the prevalence of postoperative complications and describe if there is a causal relationship between surgical techniques and postoperative complications in appendicular mass. Material and methods: Descriptive, prospective, cross-sectional observational study, which included patients diagnosed with an appendicular mass undergoing surgery at the ISSSTE Puebla Regional Hospital during 2020-2022. Results: 486 patients with acute appendicitis were diagnosed. The incidence of appendiceal mass was 20.9% (102/486), management was surgical in 100%. The surgical technique that was associated with the highest mortality was Ileocecectomy with Ileostomy (2%) and the one that was associated with the greatest early, postoperative, and systemic complication was Primary Closure Plus Omental Patch (41 (40%), 36 (35%); 28 (27%), respectively). The difference in frequencies was analyzed with Chi square and the serum and anthropometric markers were analyzed with the Kruskal-Wallis test. Conclusion: The clinical characteristics and surgical techniques in appendiceal mass surgery are related to certain complications, as well as mortality. A personalized approach is necessary to evaluate the treatment and to determine the type of surgical technique.
Keywords: �appendicitis; open appendectomy; appendicular mass
Art�culo recibido 15 febrero 2023
Aceptado para publicaci�n: 15 marzo 2023
INTRODUCCI�N
El manejo de la masa apendicular sigue siendo controvertido a pesar de varias intervenciones diagn�sticas y quir�rgicas innovadoras en el campo de la cirug�a de emergencia. La apendicectom�a urgente puede ser t�cnicamente dif�cil debido a la anatom�a distorsionada y la friabilidad del tejido. A veces, el procedimiento resultante es una resecci�n ileocecal o incluso una hemicolectom�a derecha porque la masa apendicular simula un crecimiento neopl�sico. (Tannoury & Abboud, 2013).
Siempre se ha cuestionado la necesidad de apendicectom�a de intervalo ya que el riesgo de recurrencia es un problema relativamente peque�o y una mayor carga de salud. Curiosamente, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente de Finlandia mostr� la incidencia alarmantemente aumentada de neoplasia apendicular (en general 20%) despu�s de la apendicectom�a de intervalo en el grupo de edad de m�s de cuarenta a�os, lo que provoc� la terminaci�n prematura del estudio. (Zerem et al., 2017).
La apendicectom�a sigue siendo el �nico tratamiento curativo de la apendicitis, pero el tratamiento de los pacientes con una masa apendicular generalmente se puede dividir en las siguientes tres categor�as de tratamiento: Pacientes con un flem�n o un peque�o absceso: despu�s de la terapia con antibi�ticos por v�a intravenosa (IV), se puede realizar una apendicectom�a de intervalo 4-6 semanas despu�s. Pacientes con un absceso m�s grande y bien definido: despu�s de realizar el drenaje percut�neo con antibi�ticos intravenosos, el paciente puede ser dado de alta con el cat�ter colocado. La apendicectom�a de intervalo se puede realizar despu�s de cerrar la f�stula. Pacientes con absceso multi compartimental: estos pacientes requieren drenaje quir�rgico temprano.
El n�mero de casos perforados se ha mantenido estable en las �ltimas tres d�cadas. Entre el 2 y el 6% de los pacientes con apendicitis aguda presentan una masa apendicular, a menudo descrita como flem�n o absceso inflamatorio. En estos casos, el abordaje ideal sigue siendo controvertido, ya que existen propuestas para un tratamiento indirecto, no quir�rgico. La verdadera desventaja del tratamiento no quir�rgico es no tener el ap�ndice sometido a an�lisis histol�gico. En metaan�lisis recientes se ha encontrado que las neoplasias se detectan en el 0,9 al 1,4% de las apendicectom�as realizadas para tratar la apendicitis aguda. Aunque son raros, los tumores apendiculares representan aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del intestino grueso. �La apendicitis aguda es la presentaci�n inicial de neoplasias primarias de ap�ndice en m�s del 50% de los casos, provocando una desagradable sorpresa tanto para el m�dico como para el paciente.
Se informa que del 2 al 6% de los casos de apendicitis aguda consisten en una masa inflamatoria apendicular, y series recientes demuestran una incidencia elevada de tumores malignos en este �rgano, entre el 5,9 y el 12%. (Teixeira et al., 2017)
La masa apendicular se desarrolla en el 2-7% de las apendicitis agudas y tiene tendencia a aumentar en frecuencia debido a la aplicaci�n del tratamiento conservador de la apendicitis aguda no complicada solo con antibi�ticos (sin cirug�a).
El tratamiento de una masa y un absceso apendicular se puede realizar de forma quir�rgica o conservadora. Se necesitan m�s pruebas para aclarar qu� m�todo es superior. La apendicectom�a inmediata puede ser t�cnicamente exigente debido a la anatom�a distorsionada y las dificultades para cerrar el mu��n apendicular debido a los tejidos inflamados. Debido a los factores antes mencionados, la operaci�n podr�a finalizar con las resecciones de colon (ileocequectomia o hemicolectom�a derecha).
La mayor�a de las t�cnicas quir�rgicas tienen las siguientes consideraciones:
1. Necesidad de resecciones de colon (ileocequectomia o hemicolectom�a derecha) en lugar de apendicectom�a en el 25-30% de los pacientes debido a la inflamaci�n aguda en la fosa il�aca derecha, edema y / o vulnerabilidad del intestino delgado y grueso, y adherencias; 2. Alta frecuencia de complicaciones postoperatorias.
En general, quienes realizan tratamiento de urgencia consideran que la superioridad de la cirug�a urgente es evitar la necesidad de seguimiento longitudinal y reingresos por la cirug�a electiva. Este m�todo evita diagn�sticos err�neos y trata r�pidamente cualquier patolog�a ileocecal inesperada que se disfrace de masa apendicular. (Buckius et al., 2012)
El diagn�stico confirmado de masa apendicular se puede realizar cl�nicamente cuando se trata de una masa palpable, o mediante im�genes; TC, ecograf�a o durante la exploraci�n abdominal. (Abdelrahman et al., 2017). La masa apendicular se encuentra con mayor frecuencia si la TC o la ecograf�a se utilizan en el diagn�stico (14,2%), que en las basadas en el examen cl�nico (5,1%). Tambi�n es m�s com�n en ni�os (8,8%) que en adultos (4,8%). La apendicetom�a de emergencia puede ser t�cnicamente exigente ya que existe una distorsi�n de la anatom�a y un cierre dif�cil del mu��n apendicular debido a la inflamaci�n de los tejidos. En esta situaci�n, la operaci�n podr�a terminarse con resecci�n del colon. El tratamiento est�ndar de oro es el tratamiento conservador seguido de apendicetom�a de intervalo, pero recientemente se ha cuestionado la necesidad de apendicetom�a de intervalo despu�s de un tratamiento no quir�rgico exitoso ya que el riesgo de recurrencia es relativamente peque�o. Despu�s de un tratamiento conservador exitoso, en algunos casos el diagn�stico correcto es incierto y el diagn�stico subyacente de la enfermedad de Crohn o el c�ncer que puede estar presente puede retrasarse. Dos estudios del Reino Unido e Irlanda encontraron una variaci�n significativa en las preferencias de los cirujanos entre los consultores quir�rgicos y especialistas en la opini�n del tratamiento de la masa apendicular. Concluyen que existe una necesidad significativa de protocolos claros para mejorar la pr�ctica. (Sajid et al., 2020)
Actualmente este m�todo implica iniciar tratamiento con antibi�ticos de amplio espectro, en caso de mejor�a en la condici�n del paciente, la cirug�a de intervalo est� indicada despu�s de 6-8 semanas. En caso de existencia o formaci�n de absceso apendicular, est� indicado el drenaje percut�neo guiado por ecograf�a o TC. Si la condici�n del paciente no mejora, se debe realizar una intervenci�n quir�rgica. En un estudio de Demetrashvilia y cols., a 11 pacientes de 47 pacientes tratados de forma conservadora se les hab�a realizado drenaje percut�neo guiado por ecograf�a o TC. Se desarrollaron complicaciones en 2 (18,2%) pacientes de 11: absceso intraabdominal - en un paciente y f�stula intestinal en otro. Ambos pacientes fueron intervenidos (ileocecectom�a y hemicolectom�a derecha). La necesidad de una cirug�a de intervalo despu�s de un tratamiento conservador es discutible. Las razones de esta controversia son los datos que indican la baja tasa de recurrencias de la apendicitis aguda (alrededor del 10%), en el caso de que el tratamiento conservador de la masa y el absceso apendicular no sea seguido por cirug�a de intervalo. (Tannoury & Abboud, 2013).
Cuatro art�culos describieron el tiempo hasta la cirug�a, que oscil� entre 52 y 78 d�as, con una media de 63 � 11 d�as. (Karaca et al., 2001) (Panahi et al., 2020). Ning�n paciente ten�a una neoplasia apendicular diagnosticada antes de la operaci�n y la incidencia general fue extremadamente baja. De 13.244 pacientes operados de apendicitis, 206 fueron sometidos a apendicetom�a de intervalo, 24 fueron sometidos a colectom�a derecha y 130 (0,9%) tuvieron el an�lisis histopatol�gico que demostr� tumor. La incidencia oscil� entre el 0,3 y el 3,2%. Sin embargo, en los pacientes que presentaban una masa inflamatoria apendicular, la tasa de neoplasias fue mucho mayor, del 10 al 29%.
La apendicetom�a de intervalo muestra una morbilidad que var�a del 6 al 11. Las complicaciones m�s frecuentes se asignaron como leves que representan infecciones de la herida, pero hubo abscesos posoperatorios, f�stulas colocut�neas y hemorragia. La hemicolectom�a derecha se emple� en el 7 al 25% de los casos, y hubo una complicaci�n fatal debido a una fuga anastom�tica. (Buckius et al., 2012)
En un estudio se evaluaron las complicaciones posoperatorias de pacientes sometidos a tratamiento quir�rgico, 22.2% tuvieron alguna complicaci�n, siendo la t�cnica quir�rgica m�s empleada la ilecequectom�a y la hemicolectom�a derecha. (Demetrashvili et al., 2019). Otros estudio reportaron las siguientes compleciones en pacientes tratados con cirug�a temprana: infecci�n de sitio quir�rgico en el 40% de los pacientes tratados con manejo quir�rgico temprano (Aranda-Narv�ez et al., 2010); (Cheng et al., 2017)� infecci�n de sitio quir�rgico y fistula en 30%, (Olsen et al., 2014) reportaron complicaciones hasta en el 57% de los pacientes.
Se dise�� un cuestionario en donde se encuestaron a 21 consultores y a 45 especialistas, en d�nde el 14.3 de los consultores y 26.7% de especialistas prefirieron el manejo quir�rgico temprano, sin embargo la mayor�a concluy� que la desventaja de la apendicetom�a inmediata es la frecuencia de complicaciones como sepsis, infecci�n de la herida, absceso residual y dehiscencia de la herida. (Abdelrahman et al., 2017).
Se concluye que la evidencia existente es insuficiente para comparar el abordaje conservador vs el quir�rgico, en variables como morbilidad, infecci�n de sitio quir�rgico o f�stula fecal. Inclusive, la evidencia que existe para atribuir a la apendicetom�a temprana el riesgo elevado de complicaciones posoperatorias es de baja calidad. (Di Saverio et al., 2020). Otro estudio retrospectivo de 76 pacientes con (masa) apendicular en el Hospital Universitario de Se�l (Korea del Sur), se llev� a cabo durante un per�odo de nueve a�os, los pacientes se dividieron en tres grupos (operaci�n de emergencia, intervenci�n retrasada y de seguimiento), como resultaado reportaron que no hubo diferencias estad�sticas significativas en los tipos de operaciones realizadas (apendicectom�a o ileocecectom�a), complicaciones posoperatorias y estancia hospitalaria posoperatoria entre los pacientes que se sometieron a operaciones de emergencia, de intervalo y de recurrencia durante el seguimiento, no hubo diferencias en el resultado quir�rgico entre los grupos operados de urgencia, electivos o recurrentes. Estos resultados indican que el manejo adecuado de la apendicitis con absceso o plastr�n se puede seleccionar de acuerdo con las preferencias del cirujano y las caracter�sticas del enfermo.(Kim et al., 2010). En 2014, se public� un estudio de Reino Unido comparando el tratamiento operatorio y no quir�rgico del plastr�n apendicular mediante la evaluaci�n retrospectiva de 119 pacientes con masa inflamatoria apendicular, de los cuales 85 recibieron tratamiento no quir�rgico y 34 fueron operados. De los pacientes no intervenidos, 16 requirieron drenaje percut�neo de un absceso y 69 no recibieron tratamiento intervencionista. Estos autores concluyen que la alta tasa de recurrencias e intervenciones en el grupo de los no operados y la alta proporci�n de estos pacientes que no recibieron un seguimiento adecuado a pesar de la tasa relativamente alta (5,9 %) de malignidad intestinal apoyan el tratamiento quir�rgico de inicio de una masa inflamatoria apendicular. El manejo no quir�rgico y el drenaje percut�neo de un absceso deben reservarse como antesala a la cirug�a para pacientes con un gran absceso acompa�ante o como tratamiento para pacientes con comorbilidad significativa. Si se elige tratamiento no quir�rgico, la colonoscopia de seguimiento es obligatoria para excluir malignidad. (Deelder et al., 2014)
Otro estudio, se inclut� pacientes� con masa apendicular y se evalu� el tratamiento conservador, el quir�rgico temprano y el de intervalo. El grupo de la apendicectom�a de intervalo fue el que tuvo menos tiempo quir�rgico, menos adhesiones, insiciones mas peque�as, menos complicaciones posoperatorias como la fiebre. (Kumar & Jain, 2004).
En adultos, se identific� que la frecuencia de complicaci�n en apendicetom�a temprana oscil� entre 0 y 57%: las complicaciones mayores ocurrieron hasta en un 19% y el riesgo de resecci�n intestinal fue aproximadamente del 10%. (Rahman et al., 2020). Aunque con resultados variables, los pocos ensayos cl�nicos que comparan los diferentes tipos de tratamiento son de baja calidad, adem�s, no hay consenso uniforme de la apendicitis complicada y la no complicada. (Yılmaz et al., 2020). �
Los hallazgos de neoplasias apendiculares ocultas en el postoperatorio de apendicectom�a por apendicitis aguda son, afortunadamente, un evento raro. Sin embargo, su incidencia en la masa inflamatoria apendicular aguda no es despreciable. Desde el punto de vista de varios expertos, todos los pacientes sometidos de antemano a un tratamiento m�s conservador (drenaje percut�neo y antibi�ticos) deber�an ser sometidos a una apendicectom�a de intervalo. (Teixeira et al., 2017).
En nuestra pr�ctica cl�nica el enfoque de la masa apendicular es de resoluci�n quir�rgica sin embargo no existen protocolos claros o un conjunto de pautas en la literatura internacional relacionados con la atenci�n �ptima de estos pacientes. (Razo S�nchez et al., 2020). Controversias en el costo-beneficio, disponibilidad de recursos, en la incidencia de malignidad y de otras patolog�as sigue en cuesti�n. (Yaghi et al., 2021). Entonces, en este estudio, tratamos de evaluar la variaci�n en el manejo de la condici�n de la masa aguda del ap�ndice entre los cirujanos y determinar el enfoque preferido adoptado para el manejo de la masa apendicular en el contexto de urgencias. Todo esto debido a que se desconocen este tipo de datos regionales, por lo tanto, este estudio podr�́ contribuir como un modelo para entender la situaci�n de la morbilidad posoperatoria asociada a determinadas t�cnicas quir�rgicas, con cuyos resultados podr�n usarse como una aproximaci�n al identificar la situaci�n intrahospitalaria, lo cual podr�́ orientar a futuro para una mejora en la calidad de atenci�n.
METODOLOG�A
Estudio observacional, prospectivo, homod�mico, en donde se incluyeron pacientes con masa apendicular cuyo tratamiento quir�rgico haya sido exclusivamente en el Hospital Regional ISSSTE Puebla en 2020-2022, y tuvieron seguimiento posquir�rgico hasta el egreso por la consulta externa. Se excluyeron pacientes menores de 18 a�os y se eliminaron del estudio aquellos con expediente incompleto.
El muestreo no fue probabil�stico, se us� un instrumento de recolecci�n de datos con variables espec�ficas. La diferencia de frecuencias fue analizada con Chi cuadrada y los marcadores s�ricos y antropom�tricos fueron analizados con Prueba de Kruskal-Wallis.
Este trabajo de investigaci�n se realiz� con base a lo estipulado en el c�digo de �tica internacional de Helsinki, conforme a la Ley General de Salud cap�tulo de Investigaci�n para la Salud, tambi�n se consideran las declaraciones emitidas por la UNESCO y la Declaraci�n Universal sobre Bio�tica y Derechos Humanos. La convenci�n para la Protecci�n de los Derechos Humanos y de la Comit�s de Investigaci�n y �tica en Investigaci�n del Hospital Regional ISSSTE Puebla.
RESULTADOS Y DISCUSI�N
Se diagnosticaron 486 pacientes con apendicitis aguda. La incidencia de masa apendicular fue de 20.9% (102/ 486) del total de casos de apendicitis aguda en nuestro hospital, siendo la reportada a nivel mundial de 2-10%. Todos los pacientes fueron referidos desde segundo o primer nivel de atenci�n. A todos se les inici� antibi�tico antes del env�o. El manejo fue quir�rgico en el 100% de �stos pacientes. 61 (59.8%) fueron mujeres y 41 (40.2%) fueron hombres. La edad media fue de 59 a�os. En promedio, las horas transcurridas desde inicio de la sintomatolog�a hasta la cirug�a fue de 101 horas, el IMC promedio fue de 29.2 y la comorbilidad m�s frecuente fue HAS 56 (54.9%) y DMII 46 (38.3). 38 (37.3%) hab�an tenido alguna cirug�a de abdomen inferior y 23 (22.5%) cumplieron criterios para oclusi�n intestinal. El puntaje ASA m�s frecuente fue el II (51%) y III (37.3%), el puntaje SOFA promedio fue 4.1, y el n�mero de d�as de administraci�n de antibi�ticos previos a la cirug�a fue de 3.9. 51 (50%) fueron sometidos a r�gimen Trimetoprima/sulfametoxazol y 14 (13.7%) a ceftriaxona. La incisi�n fue Suprainfraumbilical media en 52 (51%) y media infraumbilical en 50 (49%). Se encontr� perforaci�n del ap�ndice cecal en la base 54 (52.9%), tercio distal en 32 (31.5%) y tercio medio 16 (15.7%). La t�cnica quir�rgica m�s empleada fue el cierre primario de la perforaci�n m�s ileostom�a terminal en 42 (41.2%), seguida de Apendicectom�a convencional 41 (40.2%) y la Ileocequectom�a con ileostom�a terminal en 8 (7.8%), Cierre de perforaci�n cecal m�s ileostom�a terminal en 6 (5.9%), seguida de hemicolectom�a derecha con ileostom�a 5 (4.9%). Tiempo operatorio promedio fue de 114 minutos, el sangrado fue 197 mililitros, 100% se le coloc� drenaje en hueco p�lvico, en promedio se retir� al d�a n�mero 4 y el paciente se egres� al d�a 6. La complicaci�n temprana las frecuente fue 48 (47.1), seguida de v�mito 28 (27.5) y de �leo 14 (13.7). Las complicaciones posquir�rgicas m�s frecuentes fueron seroma 35 (34.3), Dehiscencia superficial de herida 22 (21.6), infecci�n superficial de la herida 12 (11.8), mientras que las complicaciones sist�micas m�s frecuentes fueron neumon�a nosocomial 49 (48) y choque s�ptico 35 (34.3). 7 pacientes (6.8) reingresaron y el total de pacientes que fueron sometidos nuevamente a cirug�a fueron 3 (2.9%). La mortalidad a 30 d�as fue de 4 (3.9).
En total, 23 pacientes fueron diagnosticados con masa apendicular m�s oclusi�n intestinal (n=22.5%) la t�cnica quir�rgica m�s empleada en �stos pacientes fue el cierre primario m�s parche de epipl�n (52%), seguida de Ileocequectom�a con Ileostom�a (21.7%). Si hubo diferencias estad�sticamente significativas en quienes presentaron oclusi�n y los que no (p<0.0), MAGS (p<0.0), Clavien-Dindo, mortalidad (p<0.0). No hubo diferencias estad�sticamente significativas en quienes cursaron con oclusi�n y los que no, y cursaron con complicaciones tempranas, complicaciones sist�micas, reoperaci�n, y reingreso.
La t�cnica quir�rgica que se asoci� mayor mortalidad fue la Ileocequectom�a con Ileostom�a (2%) y la que se asoci� con mayor complicaci�n temprana, posquir�rgica y sist�mica fue Cierre Primario Mas Parche De Epipl�n (41(40%), 36 (35%); 28 (27%), respectivamente).
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Tabla 1. Caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas de los pacientes con masa apendicular sometidos a tratamiento quir�rgico temprano. |
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Variable |
n= 102 Fcia (%) |
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Sexo |
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Hombre |
41 (40.2) |
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Mujer |
61 (59.8) |
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Comorbilidades |
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DM II |
46 (38.3) |
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HTA |
56 (54.9) |
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Obesidad |
37 (36.2) |
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ERC |
11 (10.7) |
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Tabaquismo |
8 (7.8) |
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EPOC |
5 (4.9) |
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Artritis reumatoide |
4 (3.9) |
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Enfermedad card�aca |
2 (1.9) |
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ASA |
|
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I |
12 (11.8) |
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II |
52 (51) |
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III |
38 (37.3) |
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Antecedentes |
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Cirug�a de abdomen inferior |
38 (37.3) |
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Al ingreso hospitalario |
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Oclusi�n intestinal |
23 (22.5) |
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M�todo diagn�stico |
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Cl�nico |
96 ( 94.1) |
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TAC |
4 (3.9) |
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Ultrasonido� |
2 (1.9) |
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Antibi�tico usado |
|
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Trimetoprim/sulfametoxazol |
51 (50) |
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Ciprofloxacino |
11 (10.8) |
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Ceftriaxona |
14 (13.7) |
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Levofloxacino |
12 (11.8) |
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Azitromicina |
7 (6.9) |
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Nitrofutanto�na |
4 (3.9) |
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Metronidazol |
3 (2.9) |
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Abordaje quir�rgico |
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Suprainfraumbilical media |
52 (51) |
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Media infraumbilical |
50 (49) |
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Sitio perforaci�n apendicular |
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|
Distal |
32 (31.4) |
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Tercio medio |
16 (15.7) |
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Base |
54 (52.9) |
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T�cnica quir�rgica |
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Apendicectom�a convencional |
41 (40.2) |
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Ileocequectom�a con ileostom�a |
8 (7.8) |
|
Hemicolectom�a derecha con ileostom�a |
5 (4.9) |
|
Cierre primario m�s parche de epipl�n |
42 (41.2) |
|
Cierre de perforaci�n m�s ileostom�a |
6 (5.9) |
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Complicaciones tempranas |
|
|
Fiebre |
48 (47.1) |
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V�mito |
28 (27.5) |
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�leo |
14 (13.7) |
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Complicaciones posquir�rgicas |
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Seroma |
35 (34.3) |
|
Dehiscencia herida (superficial) |
22 (21.6) |
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Absceso de pared |
6 (5.9) |
|
Infecci�n de herida |
12 (11.8) |
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Oclusi�n intestinal |
4 (3.9) |
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Absceso intraabdominal |
3 (2.9) |
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Complicaciones sist�micas |
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Neumon�a nosocomial |
49 (48) |
|
Neumon�a por COVID-19 |
9 (8.8) |
|
Infarto agudo al miocardio |
5 (4.9) |
|
Delirium |
7 (6.8) |
|
Choque s�ptico |
35 (34.3) |
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Reoperaci�n |
3 (2.9) |
|
Reingreso hospitalario |
7 (6.8) |
|
MAGS |
|
|
II |
61 (59.8) |
|
IV |
34 (33.3) |
|
V |
3 (2.9) |
|
VI |
4 (3.9) |
|
Clavien-Dindo |
|
|
II |
61 (59.8) |
|
III |
4 (3.9) |
|
IV |
33 (32.3) |
|
V |
4 (3.9) |
|
Mortalidad a 30 d�as |
4 (3.9) |
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Tabla 2. Caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas de los pacientes con masa apendicular sometidos a tratamiento quir�rgico temprano. |
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n=102� � DE |
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Edad (a�os) |
59.4 � 10.4 |
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IMC (kg/m2) |
29.2 � 2.9 |
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Al ingreso |
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Temperatura (grados Celsius) |
37.0 � 1.0 |
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SOFA |
4.1 � 1.8 |
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Inicio de los s�ntomas (horas) |
101.1 � 28.1 |
|
Leucocitos (por microlitro) |
11457.0 � 4837.2 |
|
Neutr�filos (por microlitro) |
9787.0 � 4834.9 |
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Fibrin�geno ( g/L) |
558.1 � 241.9 |
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INR |
1.1 � 0.4 |
|
D�as con antibi�ticos |
3.9 � 1.3 |
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Transoperatorio |
|
|
Tiempo operatorio (minutos) |
114.7 � 40.1 |
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Sangrado transoperatorio (ml) |
197.1 � 98.4 |
|
Posoperatorio (d�as) |
|
|
Inicio v�a oral |
3.6 � 1.6 |
|
Canalizaci�n de gases |
3.1 � 1.1 |
|
Retiro drenaje |
4.3 � 1.95 |
|
Egreso |
6.0 � 2.0 |
|
Tabla 3. Caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas de los pacientes con masa apendicular sometidos determinada t�cnica quir�rgica. |
|||||||
|
Variable |
Apendicectom�a Convencional |
Ileocequectom�a Con Ileostom�a |
Hemicolectom�a Derecha Con Ileostom�a |
Cierre Primario Mas Parche De Epipl�n |
Cierre De Perforaci�n M�s Ileostom�a |
* p |
|
|
N= 41 Fcia (%) |
N= 8 Fcia (%) |
N= 5 Fcia (%) |
N= 42 Fcia (%) |
N= 6 Fcia (%) |
|
||
|
Sexo |
|
|
|
|
|
|
|
|
Hombre |
19 (46.3) |
4 (50.0) |
3 (60.0) |
14 (33.3) |
1 (16.7) |
0.40 |
|
|
Mujer |
22 (53.7) |
4 (50.0) |
2 (40.0) |
28 (66.7) |
5 (83.3) |
||
|
Comorbilidad |
|
|
|
|
|
|
|
|
HAS |
21 (51.2) |
5 (62.5) |
3 (60.0) |
23 (54.8) |
4 (66.7) |
0.74 |
|
|
Obesidad |
15 (36.6) |
5 (62.5) |
0 (0.0) |
13 (31.0) |
4 (66.7) |
||
|
ERC |
2 (4.9) |
1 (12.5) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
||
|
DM II |
19 (46.3) |
3 (37.5) |
3 (60.0) |
19 (45.2) |
2 (33.3) |
||
|
Tabaquismo |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
1 (20.0) |
6 (14.3) |
0 (0.0) |
||
|
EPOC |
3 (7.3) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
1 (16.7) |
||
|
Artritis |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
3 (7.1) |
0 (0.0) |
||
|
ASA |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
6 (14.6) |
1 (12.5) |
1 (20.0) |
3 (7.1) |
1� (16.7) |
0.78 |
|
|
II |
22 (53.7) |
3 (37.5) |
3 (60.0) |
20 (47.6) |
4 (66.7) |
||
|
III |
13 (31.7) |
4 (50.0) |
1 (20.0) |
19 (45.2) |
1 (16.7) |
||
|
Cirug�a previa de abdomen inferior |
9 (22.0) |
4 (50.0) |
2 (40.0) |
22 (52.4) |
1 (16.7) |
0.04 |
|
|
Oclusi�n Intestinal |
4 (9.8) |
5 (62.5) |
1 (20.0) |
12 (28.6) |
1 (16.7) |
0.01 |
|
|
M�todo Diagnostico |
|||||||
|
TAC |
0 (0.0) |
2 (25.0) |
0 (0.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
0.14 |
|
|
Ultrasonido |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
||
|
Cl�nico |
40 (97.6) |
6 (75.0) |
5 (100.0) |
39 (92.9) |
6 (100.0) |
||
|
Tipo de Antibi�tico Usado. |
|||||||
|
|
Metronidazol |
3 (7.3) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
0.49 |
|
Azitromicina |
1 (2.4) |
1 (12.5) |
0 (0.0) |
4 (9.5) |
1 (16.7) |
||
|
Ceftriaxona |
6 (14.6) |
0 (0.0) |
1 (20.0) |
5 (11.9) |
2 (33.3) |
||
|
Nitrofuranto�na |
3 (7.3) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
||
|
Levofloxacino |
2 (4.9) |
0 (0.0) |
1 (20.0) |
8 (19.0) |
1 (16.7) |
||
|
Ciprofloxacino |
5 (12.2) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
6 (14.3) |
0 (0.0) |
||
|
Trimetoprima/sulfametoxazol |
21 (51.2) |
7 (87.5) |
3 (60.0) |
18 (42.9) |
2 (33.3) |
||
|
Incisi�n |
|||||||
|
Infraumbilical Media |
30 (73.2) |
2 (25.0) |
3 (60.0) |
14 (33.3) |
1 (16.7) |
0.00 |
|
|
Supra infraumbilical Media |
11 (26.8) |
6 (75.0) |
2 (40.0) |
28 (66.7) |
5 (83.3) |
||
|
Sitio de Perforaci�n Apendicular |
|||||||
|
Base |
0 (0.0) |
8 (100.0) |
5 (100.0) |
35 (83.3) |
6 (100.0) |
0.00 |
|
|
En Medio |
15 (36.6) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
||
|
Distal |
26 (63.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
6 (14.3) |
0 (0.0) |
||
|
Trasfusi�n transoperatoria |
2 (4.9) |
3 (37.5) |
5 (100.0) |
6 (14.3) |
0 (0.0) |
0.00 |
|
|
Complicaciones tempranas |
|||||||
|
�leo |
3 (7.3) |
2 (25.0) |
3 (60.0) |
5 (11.9) |
1 (16.7) |
0.01 |
|
|
Vomito |
13 (31.7) |
1 (12.5) |
0 (0.0) |
13 (31.0) |
1 (16.7) |
||
|
Fiebre |
16 (39.0) |
5 (62.5) |
2 (40.0) |
23 (54.8) |
2 (33.3) |
||
|
Complicaciones Quir�rgicas |
|||||||
|
Absceso Intraabdominal |
2 (4.9) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0.00 |
|
|
Oclusi�n Posoperatoria |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
3 (7.1) |
0 (0.0) |
||
|
Infecci�n de herida. |
2 (4.9) |
6 (75.0) |
0 (0.0) |
3 (7.1) |
1 (16.7) |
||
|
Absceso de Pared |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
5 (11.9) |
0 (0.0) |
||
|
Dehiscencia Superficial de herida |
7 (17.1) |
1 (12.5) |
4 (80.0) |
9 (21.4) |
1 (16.7) |
||
|
Seroma |
15 (36.6) |
1 (12.5) |
1 (20.0) |
15 (35.7) |
3 (50.0) |
||
|
Complicaciones Sist�micas |
0.01 |
|||||||
|
|
Neumon�a por Covid-19 Mas Choque s�ptico |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (20.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
|
|
|
Neumon�a Nosocomial Mas Infarto y Choque s�ptico |
0 (0.0) |
2 (25.0) |
0 (0.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
|
||
|
Choque S�ptico |
9 (22.0) |
2 (25.0) |
0 (0.0) |
16 (38.1) |
2 (33.3) |
|||
|
Delirium |
2 (4.9) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
5 (11.9) |
0 (0.0) |
|||
|
Infarto |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
|||
|
Neumon�a por COVID-19 |
1 (2.4) |
1 (12.5) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
1 (16.7) |
|||
|
Neumon�a Nosocomial |
2 (4.9) |
1 (12.5) |
1 (20.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
|||
|
Reingreso Hospitalario |
1 (2.4) |
1 (12.5) |
1 (20.0) |
4 (9.5) |
0 (0.0) |
0.72 |
||
|
Re operaci�n |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
0.89 |
||
|
MAGS |
||||||||
|
|
2 |
31 (75.6) |
1 (12.5) |
4 (80.0) |
21 (50.0) |
4 (66.7) |
0.00 |
|
|
4 |
10 (24.4) |
4 (50.0) |
0 (0.0) |
18 (42.9) |
2 (33.3) |
|||
|
5 |
0 (0.0) |
1 (12.5) |
0 (0.0) |
2 (4.8) |
0 (0.0) |
|||
|
6 |
0 (0.0) |
2 (25.0) |
1 (20.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
|||
|
Clavien Dindo |
||||||||
|
|
2 |
31 (75.6) |
1 (12.5) |
4 (80.0) |
21 (50.0) |
4 (66.7) |
0.00 |
|
|
3 |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
0 (0.0) |
4 (9.5) |
0 (0.0) |
|
||
|
4 |
10 (24.4) |
5 (62.5) |
0 (0.0) |
16 (38.1) |
2 (33.3) |
|||
|
5 |
0 (0.0) |
2 (25.0) |
1 (20.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
|||
|
Mortalidad |
0 (0.0) |
2 (25.0) |
1 (20.0) |
1 (2.4) |
0 (0.0) |
0.00 |
||
* La diferencia de frecuencias fue analizada con Chi cuadrada y se consider� significancia estad�stica un valor de p<0.05
|
Tabla 4. Biomarcadores s�ricos y antropom�tricos de los pacientes con masa apendicular sometidos a tratamiento quir�rgico temprano. |
||||||
|
|
Apendicetom�a convencional
n=41 X̄ � DE |
Ileo-cequectomia + Ileostom�a
n=8 X̄ � DE |
Hemicolectom�a + Ileostom�a
n=5 X̄ � DE |
Cierre primario y parche de epipl�n. n=42 X̄ � DE |
Cierre de perforaci�n + Ileostom�a. n=6 X̄ � DE |
* p |
|
Edad |
58.1�10.1 |
63.6 � 6.3 |
49.2 � 17.4 |
61.8 � 9.7 |
55.3 � 10.7 |
0.13 |
|
IMC |
28.9 � 1.7 |
32.4 � 6.7 |
26.5 � 2.7 |
29.2 � 2.6 |
29.6 � 1.5 |
0.09 |
|
Temperatura (grados celcius) |
37.1 � 0.5 |
37.4 � 0.5 |
36.9 � 0.4 |
37.0 � 1.5 |
37.2 � 0.4 |
0.26 |
|
SOFA |
4.2 � 1.8 |
5.5 � 2.5 |
3.4 � 2.2 |
4.0 � 1.7 |
3.5 � 1.2 |
0.32 |
|
Horas de evoluci�n |
86.1 � 22.2 |
141.3 � 43.6 |
110.4 � 21.5 |
105.5 � 21.6 |
112.0 � 19.6 |
0.00 |
|
Leucocitos (por microlitro) |
12246 � 4427 |
13552 � 5054 |
10916 � 5165 |
10403 �4956 |
11092 �5945 |
0.24 |
|
Fibrin�geno ( g/L) |
507 � 209 |
559.0 � 220 |
783.6 � 274 |
581.2 �263 |
551.7 � 236 |
0.21 |
|
Neutr�filos (por microlitro) |
10358 � 4314 |
12218 � 5215 |
9700 � 5179 |
8816 � 5124 |
9507 � 5320 |
0.26 |
|
INR |
1.1 � 0.4 |
1.0 � 0.3 |
1.9 � 0.4 |
1.2 � 0.5 |
0.8 � 0.3 |
.009 |
|
Dias de antibiotico |
3.2 � 1.1 |
5.9 � 1.8 |
4.4 � 0.9 |
4.2 � 1.1 |
4.5 � 0.8 |
0.00 |
|
Tiempo quir�rgico |
89.3 � 25.1 |
147.3 � 31.9 |
226.0 � 29.7 |
118.6 � 24.7 |
126.7 � 27.3 |
0.00 |
|
Sangrado transoperatorio |
138.7 � 58.6 |
258.5 � 64.0 |
476.0 � 43.4 |
211.0 � 74.9 |
185.0 � 41.8 |
0.00 |
|
Inicio de la v�a oral (�as) |
2.7 � 1.3 |
5.0 � 1.8 |
6.6 � 1.5 |
4.1 � 1.3 |
2.5 � 0.5 |
0.00 |
|
Canaliza gases (d�as) |
2.5 � 0.7 |
4.5 � 1.7 |
4.2 � 0.8 |
3.4 � 1.0 |
2.5 � 0.5 |
0.00 |
|
Egreso (d�as) |
4.8 � 1.6 |
7.9 � 3.3 |
9.0 � 1.6 |
6.5 � 1.5 |
5.2 � 1.2 |
0.00 |
|
Retiro drenaje (d�as) |
3.9 � 1.6 |
4.4 � 1.8 |
7.0 � 2.3 |
4.7 � 2.1 |
3.0 � 0.0 |
0.00 |
* Los datos fueron analizados con Prueba de Kruskal-Wallis
CONCLUSIONES
Actualmente existe evidencia, aunque de baja calidad, para emplear el manejo no quir�rgico en determinados pacientes. Este nivel de evidencia debe integrarse a la pr�ctica m�dica de acuerdo con los recursos humanos y materiales hospitalarios. En nuestro medio, somos un hospital de referencia regional con un n�mero muy importante de casos complejos y de varios d�as de evoluci�n. Una proporci�n significativa de pacientes con indicaci�n quir�rgica integraron el diagn�stico de oclusi�n intestinal, y se consider� como predictor independiente de complicaci�n posoperatoria.� La decisi�n del tiempo de la cirug�a deber�a tener en cuenta que la incidencia de neoplasia en la masa apendicular no es despreciable, sin embargo, tambi�n se debe individualizar la decisi�n de acuerdo con la experiencia del cirujano.
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