Auditoría médica del expediente clínico del servicio de consulta externa en un Hospital de tercer nivel de atención

 

Dra. Sonia Polo Andrade[1]

[email protected]

https://orcid.org/000-0001-9208-443X

Universidad Miguel Hernández de España.

Sucre-Bolivia

 

 

RESUMEN

La Auditoría Médica es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de atención médica, es el procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente referente al acto médico.

La presente investigación tiene como objetivo evaluar el Expediente Clínico en el servicio de consulta externa del Hospital de Clínicas, con el fin de identificar el cumplimiento de la Norma Nacional del manejo del Expediente Clínico. Se trata de un estudio de tipo descriptivo observacional de diseño transversal.

La muestra ha sido obtenida probabilísticamente, conformada por 146 expedientes clínicos seleccionados aleatoriamente, con el fin de identificar la integralidad en su elaboración, establecer la secuencia lógica de su llenado, la correspondencia de los diagnósticos establecidos con los procesos terapéuticos entre otros aspectos. Desarrollado en el primer semestre de la gestión 2022.

En relación a la claridad e integridad en el registro del Expediente Clínico más del 70% de los Expedientes Clínicos no son claros, no presentan lenguaje técnico ni están registrados en su integridad de acuerdo a normativa vigente en salud. La relación existente entre el diagnóstico de admisión y de sala; sólo se cumple en el servicio de cirugía. Respecto a las indicaciones de tratamiento y su relación con el diagnóstico y los Protocolos de actuación clínica; el 59% evidencia cumplimiento, mientras que el 41% no cumple con la normativa y aplicación de Protocolos de atención, mientras que la correlación clínica epidemiológica de los casos es insuficiente (66%).

 

Palabras claves: auditoria médica; expediente clínico; norma nacional.

 

Medical audit of the clinical record of the outpatient service in a tertiary care hospital

 

ABSTRACT

The Medical Audit is defined as the systematic critical analysis of the quality of medical care, it is the analytical, evaluative, preventive and corrective technical procedure in order to issue an opinion, report or independent certification regarding the medical act.

The objective of this investigation is to evaluate the Clinical Record in the outpatient service of the Hospital the clinics, in order to identify compliance with the National Standard for the management of the Clinical Record. This is a descriptive observational study with a cross-sectional design.

The sample has been obtained probabilistically, made up of 146 randomly selected clinical records, in order to identify the integrity of its preparation, establish the logical sequence of its completion, the correspondence of the established diagnoses with the therapeutic processes, among other aspects. Developed in the first semester of the 2022 term.

In relation to the clarity and integrity in the registration of the Clinical Record, more than 70% of the Clinical Records are not clear, do not present technical language or are registered in their entirety according to current health regulations. The relationship between the admission and ward diagnoses; It is only fulfilled in the surgery service. Regarding the indications for treatment and their relationship with the diagnosis and clinical action protocols; 59% show compliance, while 41% do not comply with the regulations and application of care protocols, while the clinical-epidemiological correlation of the cases is insufficient (66%).

 

Keywords: medical audit; clinical record; national standard.

 

 

 

Artículo recibido 01 abril 2023
Aceptado para publicación: 15 abril 2023

 

INTRODUCCIÓN

La Auditoría Médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen, informe, o certificación independiente referente al acto médico y a la Gestión de Calidad de los servicios de salud (1,3).

Se entiende la AUDITORIA MÉDICA como la evaluación de la Calidad de atención otorgada en los servicios de salud a través del análisis del Expediente Clínico y otros documentos médico legales realizado por un Profesional Médico especialista en Auditoría Médica, legalmente facultado para su ejercicio.

En establecimientos públicos de Salud, los Comités de Auditoría Médica son los responsables de realizar las Auditorías Médicas internas, bajo el liderazgo del Auditor Médico de la institución, cuyo principal propósito es  evaluar la Calidad de la atención médica y de salud, a través del análisis periódico y continuo del Expediente Clínico, identificando los riesgos y recomendando los correctivos correspondientes tomando en cuenta la elaboración, los procedimientos utilizados en la atención médica y la pertinencia de las conductas diagnósticas y terapéuticas practicadas por los profesionales de salud.

Por lo anteriormente mencionado el proceso de Auditoria del Expediente Clínico se desarrolla en base a la evaluación de sus componentes (1,3):

a)      Hoja de Admisión: Contiene datos generales de filiación del paciente, de acuerdo a particularidades de cada servicio de salud.

b)      Historia Clínica, la cual tendrá las siguientes partes:

1.       Datos generales:

§  Número de Expediente Clínico de acuerdo a lo establecido.

§  Nombre.

§  Fecha y lugar de nacimiento.

§  Domicilio.

§  Número de la Cédula de Identidad.

§  Nombre del Establecimiento de Salud.

§  Edad.

§  Sexo.

2.       Aspectos técnico médicos

c)       Anamnesis

d)      Nota de Internación

Deberá contener:

e)       Notas médicas de evolución y tratamiento

Deberán contener:

f)       Exámenes Complementarios de diagnóstico y tratamiento

Deberá contener:

g)      Nota de referencia / contrarreferencia

Debe contener:

h)      Nota Pre-Operatoria: Deberá ser elaborada por el cirujano que va a intervenir al paciente, y deberá contener como mínimo:

i)        Nota anestésica: Deberá ser elaborada por el Anestesiólogo que participará en el acto quirúrgico y deberá contener como mínimo:

j)       Protocolo Operatorio: Es responsabilidad del cirujano que intervino al usuario y deberá ser elaborado al término de la cirugía. Constituye un resumen de la cirugía practicada y deberá contener como mínimo:

k)      Epicrisis, que deberá ser elaborada por el médico tratante y conteniendo como mínimo la siguiente información:

l)        Resumen de egreso o nota de alta: Responsabilidad el médico tratante y deberá contener:

m)    Nota de Alta Solicitada: Es el documento por medio del cual el paciente o familiar más cercano tutor o representante legal, solicita el egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Debe contener la fecha, hora, nombres, firmas y el número de Cédula de Identidad del solicitante y del médico tratante.

n)      Registros de instrumentos técnicos administrativos del personal de enfermería: El personal de enfermería no está autorizado a administrar ningún medicamento ni solicitar exámenes complementarios sin una orden escrita del médico tratante.

 

Los registros de instrumentos técnicos y administrativos deberán contener como mínimo lo siguiente:

§  Registros de signos vitales

Debe contener datos, tablas, o gráficas sobre los signos vitales, según indicación médica y características de cada servicio y turno.

 

§  Hoja de enfermería según servicios

Deberá ser elaborada por personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico, debe contener los datos generales del paciente, nota de evolución, procedimientos a realizar, observaciones, fecha, hora, sello (nombre y cargo) y firma de quien elabora.

 

§  Hoja de administración de medicamentos

Será elaborada y registrada por la licenciada de enfermería y deberá contener datos generales del paciente, fecha, hora de cada administración de medicamentos, nombre genérico, vía de administración, dosis de administración, observaciones, firma y sello (nombre y cargo) de quien administra.

 

§  Hoja de Kardex

Deberá ser elaborado y registrado por la licenciada de enfermería y debe tener los datos generales del usuario, fecha ingreso el usuario, nombre del médico tratante, diagnósticos, dieta, indicaciones médicas actualizadas, plan de cuidados de enfermería según diagnósticos, nombre, sello y firma de la responsable.

 

§  Hoja de administración y eliminación de líquidos

Deberá ser elaborada y registrada por el personal auxiliar de enfermería, supervisadas por una licenciada de enfermería, debe tener los datos generales del usuario, registro de administración de líquidos según vía y horario de acuerdo a indicación escrita del médico según turno y servicio, cuantificación de líquidos ingeridos y eliminados de acuerdo a indicación del médico según turno y servicio, fecha, hora, firma y sello de quien registra.

 

o)      Otros documentos: Informes de juntas médicas, registros de trabajo social, registro de vacunas, registros del área de nutrición, fisioterapia, psicología, etc. Que puedan generarse en el proceso de atención médica deberán ser incluidos en el Expediente Clínico.

 

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio de tipo descriptivo observacional de diseño transversal.

La muestra ha sido obtenida probabilísticamente, conformada por 146 Expedientes Clínicos seleccionados en forma aleatoria, con el objetivo de identificar la integralidad en su elaboración, así como la secuencia lógica de su llenado, la correspondencia de los diagnósticos establecidos con los procesos terapéuticos entre otros aspectos, así como el manejo técnico y legal de cada uno de los indicadores sujetos a auditaje.

Proceso de auditoría que ha sido desarrollado en el primer semestre de la gestión 2022.

Estableciéndose revisión documental a través de la recopilación de antecedentes referidos a procesos de Auditoria Médica, Auditoria del Expediente Clínico, antecedentes del Programa Nacional de Calidad en Salud, sus alcances, empleando fuentes bibliográficas de referencia generales.

Así mismo se ha recurrido a información secundaria institucional que ha sido sistematizada en matrices de identificación y ponderación de indicadores del llenado del Expediente Clínico, así como formularios de sistematización de resultados de la Auditoria Médica del Expediente Clínico (ANEXO Nº1 Y N° 2).

Población y Muestra

La población ha estado representada por 2450 expedientes clínicos correspondientes a 2450 pacientes atendidos en el primer semestre de la gestión 2022.

El tamaño de la muestra para el desarrollo de la Auditoria de las Historias Clínicas del servicio de consulta externa del Hospital de Clínicas de la Paz ha sido determinado a través del empleo de fórmula para poblaciones finitas con un desvío del 5 % y un intervalo de confianza del 95 %.

Estableciéndose la Auditoria Médica del Expediente Clínico a 146 historias clínicas correspondientes a 146 pacientes asistidos en diferentes servicios de consulta externa. Historias que han sido seleccionadas aleatoriamente en los 6 servicios de consulta externa.

Técnicas de muestreo

El muestreo aplicado ha sido probabilístico de tipo aleatorio, seleccionando un Expediente Clínico de cada 10 hasta completar el total de la muestra correspondiente a los cinco servicios de consulta externa.

Los criterios de inclusión para los Expedientes Clínicos fueron: Historias Clínicas correspondientes a pacientes entre 14 y 70 años de edad y que hayan sido atendidos en los servicios de Consulta Externa.

El control de la calidad y análisis de datos ha sido establecido a través de la selección de instrumentos debidamente llenados según instructivo.

Análisis estadísticos

Los datos de las Auditorías Médicas de los Expedientes Clínicos han sido tabulados y analizados mediante el paquete estadístico del SPSS Versión 15.0. Realizándose un análisis univariante para la descripción de cada una de las variables cuantitativas o variables resultado mediante el análisis de las medias, desviación típica y el intervalo de confianza; que para el presente estudio fue del 95% y un margen de error de 5%.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La Auditoria Médica del Expediente Clínico del servicio de consulta externa del Hospital de Clínicas ha permitido evidenciar que el proceso del llenado del Expediente Clínico en base a normativa nacional en salud se cumple parcialmente, estando un mayor porcentaje de ellas, sin cumplir con la normativa nacional vigente.

 

Tabla Nº 1

Procedimientos establecidos para el proceso de atención

Servicio de consulta externa.hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Procedimientos establecidos para el proceso de atención

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Ginecología

20

14

6

4

26

18

Traumatología

21

14

8

5

29

20

Nefrología

6

4

10

7

16

11

Cirugía

20

14

21

14

41

28

Pediatría

12

8

22

15

34

23

TOTAL

79

54

67

46

146

100

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente clínico.

 

Gráfico Nº 1

Procedimientos establecidos para el proceso de atención

Servicio de consulta externa.hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente Clínico.

Tabla Nº 2

Integridad y claridad de registro del expediente clínico

Servicio de consulta externa - hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Integridad y claridad de registro del expediente clínico

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Ginecología

8

5

18

12

26

18

Traumatología

7

5

22

15

29

20

Nefrología

4

3

12

8

16

11

Cirugía

15

10

26

18

41

28

Pediatría

9

6

25

17

34

23

Total

43

29

103

71

146

100

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente Clínico.

Gráfico Nº 2

Integridad y claridad de registro del expediente clínico

 servicio de consulta externa - hospital de clínicas

1er. Semestre GestiÓN 2022

Fuente: Elaboración Propia base a revisión del Expediente clínico.

Tabla Nº 3

Correlación entre el diagnóstico de admisión y de sala

Servicio de consulta externa- hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Correlación entre el diagnóstico de admisión y de sala

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

 

Ginecología

12

8

18

12

30

21

 

Traumatología

13

9

16

11

29

20

 

Nefrología

14

10

19

13

33

23

 

Cirugía

16

11

14

10

30

21

 

Pediatría

11

8

13

9

24

16

 

Total

66

45

80

55

146

100

 

Fuente: Elaboración Propia base a revisión del Expediente Clínico.

 

Gráfico Nº 3

Correlación entre el diagnóstico de admisión y de sala

Servicio de consulta externa- hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Fuente: Elaboración Propia base a revisión del Expediente Clínico.

Tabla Nº 4

 Relación entre las indicaciones de tratamiento con el diagnóstico y protocolos de atención.

Servicio de consulta externa.

Hospital de Clínicas. 1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Relación entre las indicaciones de tratamiento con el diagnóstico y protocolos de atención

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Ginecología

19

13

7

5

26

18

Traumatología

22

15

7

5

29

20

Nefrología

8

5

8

5

16

11

Cirugía

23

16

18

12

41

28

Pediatría

14

10

20

14

34

23

Total

86

59

60

41

146

100

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente clínico.

Gráfico Nº  4

 Relación entre las indicaciones de tratamiento con el diagnóstico y protocolos de atención.

 Servicio de consulta externa.

Hospital De Clínicas. 1er. Semestre Gestión 2022

Fuente: Elaboración Propia base a revisión del Expediente Clínico.

Tabla Nº 5

 Correlación clínica epidemiológica del caso

 servicio de consulta externa- hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Correlación clínica epidemiológica

 del caso

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Ginecología

11

8

18

12

29

20

Traumatología

12

8

17

12

29

20

Nefrología

8

5

22

15

30

21

Cirugía

8

5

19

13

27

18

Pediatría

10

7

21

14

31

21

Total

49

34

97

66

146

100

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente Clínico.

Gráfico Nº 5

 Correlación clínica epidemiológica del caso

 servicio de consulta externa- hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente Clínico.

Tabla Nº 6

 Evolución del paciente.

Servicio de consulta externa hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Servicio de consulta externa

Evolución del paciente

Total

SI

NO

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Ginecología

23

16

3

2

26

18

Traumatología

25

17

4

3

29

20

Nefrología

15

10

1

1

16

11

Cirugía

30

21

11

8

41

28

Pediatría

20

14

14

10

34

23

Total

113

77

33

23

146

100

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente Clínico.

 

Gráfico Nº 6

 Evolución del paciente.

Servicio de consulta externa hospital de clínicas

1er. Semestre Gestión 2022

Fuente: Elaboración Propia en base a revisión del Expediente clínico

La Auditoría Médica del Expediente Clínico del servicio de consulta externa del Hospital de Clínicas de La Paz ha permitido evidenciar que el proceso del llenado del Expediente Clínico en base a normativa nacional en salud; se cumple parcialmente, estando un mayor porcentaje de ellas, sin cumplir con los procesos secuenciales en su elaboración.

En relación a la claridad e integridad en el registro del Expediente Clínico se puede evidenciar que más del 70% de los Expedientes Clínicos no son claros, no presentan lenguaje técnico ni están registrados en su integridad de acuerdo a normativa vigente en salud.

Respecto a la relación existente entre el diagnóstico de admisión y de sala, sólo se cumple en el servicio de cirugía, en tanto que en los servicios de ginecología, traumatología, nefrología y pediatría no existe la correlación diagnóstica al momento del ingreso hospitalario.

El auditaje del Expediente Clínico en relación al indicador justificación de los exámenes complementarios; los cinco servicios objeto de estudio muestran un porcentaje considerable en el cumplimiento; siendo los servicios de ginecología, cirugía y traumatología los que cuentan con un porcentaje mayor del 15 % y 16% respectivamente.

Respecto a las indicaciones de tratamiento y su relación con el diagnóstico y los Protocolos de actuación clínica; el 59% evidencia cumplimiento, mientras que el 41% no cumple con la normativa inherente al manejo y aplicación de Protocolos de atención.

La correlación clínica epidemiológica de los casos durante la revisión evaluativa de los Expedientes Clínicos muestra la insuficiente correspondencia entre el diagnóstico clínico y el epidemiológico, en consecuencia, no se establece la epidemiología propia de cada patología, restando el principio de la integralidad en salud.

En cuanto a la relación clínica entre el proceso evolutivo y las complicaciones, así como el procedimiento del egreso hospitalario, es evidente la ausencia de parámetros técnicos que permitan el registro adecuado del Expediente Clínico.

Finalmente, respecto a la evolución clínica del paciente; los cinco servicios correspondientes a consulta externa del Hospital establecen cumplimiento en el seguimiento de la evolución del paciente, el mismo que es registrado en el Expediente Clínico.

 

CONCLUSIONES

El dictamen de Auditoria Médica establece la insuficiente capacidad técnica y metodológica del llenado del Expediente Clínico, carente en algunos casos de la intervención profesional del médico titular, respaldada por protocolos, normas, o información científica basada en la mejor evidencia, con calidad, eficiencia y calidez humana. Siendo evidente que en la mayoría de los Expedientes Clínicos la transcripción de la secuencia clínica está a cargo de los residentes y/o internos de los servicios objeto de estudio.

Bajo el principio básico de respeto a la dignidad humana, el Expediente Clínico garantizará la confidencialidad de la información relacionada con las prestaciones de salud que se dan al usuario/usuaria protegiendo la privacidad de la misma por medios adecuados que la salvaguarden en los procesos de obtención, utilización, archivo, custodia y transmisión.

El personal de salud deberá considerar la discrecionalidad y confidencialidad del expediente clínico y sólo se romperá el secreto profesional en los casos establecidos, el cual consigna: (Revelación del Secreto Médico). Se exceptúa y se exime al médico, de guardar el secreto médico en los siguientes casos (3):

a)      Cuando el paciente o su responsable legal autoriza expresamente al médico a revelarlo.

b)      Cuando actúa en el desempeño de sus funciones como médico forense a requerimiento de una autoridad competente.

c)       Cuando se trate de casos de enfermedad notificable.

d)      Cuando la salud de la familia y la comunidad se encuentren en riesgo inminente

e)       En caso de menores de edad, los padres, parientes o responsables de los mismos no podrán dar a conocer la información sobre su estado médico, salvo para dar cumplimiento a lo establecido en la normativa legal.

f)       Cuando la Ley disponga expresamente.

El Expediente Clínico es un documento médico legal de propiedad del establecimiento de salud (Puesto de salud, centro de Salud, clínica o centro de salud y Hospital) y por consiguiente ningún funcionario podrá retirarlo fuera de la institución o utilizarlo sin la autorización del nivel gerencial de la institución.

Solo en caso de requerimiento por el Servicio Departamental de Salud y/o autoridad competente, podrán emitirse fotocopias autentificadas por el Director del establecimiento de salud, Jefe Médico Municipal y/o Gerente de Red de Salud (4).

El expediente clínico deberá ser requerido en la Unidad de Admisión tanto para la primera consulta o consulta subsiguiente, debiendo esta unidad, registrar los datos generales y administrativos en el formulario admisión, transfiriendo la ficha a la unidad de Archivo, para la identificación y remisión del Expediente Clínico al consultorio correspondiente.

La Responsabilidad para requerir los Expedientes Clínicos y devolverlos al encargado de Archivo, será de la Licenciada o Auxiliar de Enfermería del servicio correspondiente, debiendo registrar estas acciones de acuerdo a la modalidad de cada institución (4,5).

El tiempo para la devolución de los Expedientes Clínicos al archivo deberá estar sujeto a reglamentaciones internas de acuerdo a particularidades de cada institución.

Los Expedientes Clínicos deberán ser conservados por un período de cinco años en archivo a partir del último acto médico. A partir del sexto año, la institución podrá organizar sus archivos en depósitos, medios magnéticos u otros que la tecnología pueda proporcionar teniendo en cuenta que se debe contar con un resumen de todos sus Expedientes Clínicos.

Debe contarse con un registro único y confiable (listado de Expedientes Clínicos) o con una metodología de archivo de acuerdo a las características de cada servicio de salud, que permita identificar con facilidad la ubicación de los Expedientes requeridos al momento necesario (6,8).

Debe designarse un responsable del Archivo con formación específica y cuyas funciones están establecidas en el manual de funciones y reglamento interno de la entidad.

Finalmente la Auditoria Médica del Expediente Clínico en Servicios de Salud está ligada a la mejora continua de la Calidad de la atención médica, el tema es complejo, e involucra a todo el Sistema de Salud en su conjunto. Su fin último se concreta en la elaboración de Planes de Mejora continua en correspondencia al diseño de un sistema permanente de evaluación-mejoramiento que utilice múltiples técnicas, a considerar los problemas como oportunidades para perfeccionar los desempeños institucionales o individuales, a Educar al personal médico en sus derechos y obligaciones, el desarrollo de la "Cultura de la Calidad" que impregne a toda la institución.

Así como el mejoramiento de las condiciones laborales del personal médico y no médico de la organización, implementando controles y mejoras en el aprovechamiento de los recursos disponibles.

BIBLIOGRAFÍA

Brook C. Motivation for improvement in quality personal and international perspectives. Intern J for Quality in Health Care 1999; 11(1): 1-3.

Donabedian A. Basic Aproaches to Assessment: Structure, Porcess, and Outcome. Explorations in quality Assessment and Monitoring ann Harbor Heatlh, Administration Press, 1980.

Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES. Reglamentación sobre instrumentos de control médico en los servicios de salud de la Seguridad Social Boliviana. Junio de 2009.La Paz Bolivia: Editorial Kipus 2011.

Gestión de Calidad ISO 9000:2000 en establecimientos de salud MSD/PSRN-GTZ año 2003.

Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia Indicadores de Salud Información actualizada en base al SNIS Diciembre 2003 La Paz, Bolivia; 2020.

Ministerio de Salud y Deportes. Política Nacional de Salud. Noviembre de 2020. La Paz Bolivia.

Ministerio de Salud y Deportes. INASES. Ley, Normas y Reglamentos para el ejercicio profesional médico. Pág. 9-25; La Paz, Bolivia: Editorial Prisa 2019.

Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud. Sistema Nacional de Información en Salud - DESCOM SALUD. Vol 6. 12 ed. La Paz, Bolivia: Editorial Euro Express; 2019.

Organización Mundial de la Salud. Renewing the health for all strategy: elaboration of a policy for equity, solidarity and health. Ginebra 1995 (documento de consulta WHO/PAC/95.1).

Piscoya J. Auditoría Médica Boletín Sanfernandino 1999; 7: 3- 28 (U.N.M.S.M. - Facultad de Medicina).

Philip C. Thompson. Círculos de Calidad, cómo hacer que funcionen. Edit. Grupo Editorial Norma, Barcelona 1999.

Piscoya J. Cómo hacer una Auditoría Médica. Boletín Informativo del Colegio Médico del Perú. 1992; Año XXII N° 1.

Piscoya J, Bazán A. Auditoría Médica una realidad en el Hospital Almenara - Separata Hospital Almenara del IPSS Diciembre 1992.

Varo J. Propuestas de un modelo de calidad para la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 1996; 107: 182-4.

Sackett DL et al. Evidence - based medicine: what it is an what isn’t BMJ 1996; 312: 71-2. 7) Esteban A. El control de la calidad asistencial, una responsabilidad compartida Rev Clin Esp 1988; 182(3): 72-80.

Zapata VC, Angulo PP. Seminario Taller sobre Auditoría Médica 27-28-29 Agosto 1979 Lima - Perú (participación de la Escuela Nacional de Salud Pública).

 

 

Anexo 1

Material suplementario

Guia de Evaluacion del expediente Clinico

Parámetros da evaluar

Indicadores

Cumplimiento

Observaciones y conclusiones

SI

NO

Procedimientos establecidos para el proceso de atención

Registro de datos generales del paciente

 

 

 

Registro de fecha de ingreso

 

 

 

Registro de Diagnóstico de Admisión

 

 

 

Integridad y Claridad del registro de la Historia Clínica

Historia Clínica abierta por el Médico de Guardia o de Sala, el mismo día de admisión

 

 

 

La Historia Clínica contiene registro de anamnesis

 

 

 

Registro de motivo de consulta y enfermedad actual

 

 

 

Registro de Tratamientos Recibidos

 

 

 

Registro de Exámenes realizados

 

 

 

Registro de evolución clínica

 

 

 

Registro de antecedentes patológicos y familiares

 

 

 

Registro de examen físico

 

 

 

Registro de examen neurológico

 

 

 

Registro de Signos vitales

 

 

 

Registro de exámenes complementarios

 

 

 

Registro de diagnósticos diferenciales

 

 

 

Registro de diagnóstico de sala

 

 

 

Registro de tratamiento e indicación de exámenes complementarios.

 

 

 

Correlación entre el diagnóstico de admisión y de Sala

Justificación sobre la base del diagnóstico presuntivo de admisión para la internación.

 

 

 

Relación entre el diagnóstico presuntivo de admisión y los diagnósticos diferenciales de sala.

 

 

 

Relación entre las indicaciones de tratamiento con el diagnóstico y protocolos de atención

Tratamiento en base a protocolos y fármacos utilizados de acuerdo a normas de atención en salud vigentes

 

 

 

Adecuación de la conducta terapéutica al manual de procedimientos

Relación entre las dosis, vía y tiempo de tratamiento con las normas de atención y evolución del paciente.

 

 

 

Justificación de los exámenes complementarios solicitados

Relación entre la solicitud de exámenes complementarios con los diagnósticos diferenciales o diagnósticos establecidos.

 

 

 

Correlación clínica epidemiológica del caso

Cumplimiento de criterios epidemiológicos para el control y seguimiento del caso según normas establecidas

 

 

 

Evolución del paciente

Registro de evolución general

 

 

 

Registro de síntomas nuevos

 

 

 

Registro de respuesta al tratamiento

 

 

 

Registro de resultados de exámenes complementarios

 

 

 

Registro de cambios de medicación

 

 

 

Registro de inter – consultas

 

 

 

Registro diario de órdenes médicas

 

 

 

Autorización del paciente para procedimientos médico-quirúrgicos

 

 

 

Conducta Quirúrgica

Registro de justificación de la conducta quirúrgica

 

 

 

Registro de notas pre y post operatorias

 

 

 

Registro de protocolo quirúrgico

 

 

 

Registro de notas de anestesiología

 

 

 

Registro de resultados de exámenes complementarios

 

 

 

Registro de complicaciones

 

 

 

Días de Internación

Relación entre el cuadro clínico y los días de internación

 

 

 

Procedimientos del egreso hospitalario

Registro de diagnóstico de ingreso

 

 

 

Registro de diagnóstico de egreso

 

 

 

Registro de fecha de ingreso

 

 

 

Registro de fecha de egreso

 

 

 

Registros de las causas de alta

 

 

 

Registro de los días de internación

 

 

 

Registro de defunción

 

 

 

Registro de conclusiones y datos de autopsia

 

 

 

 

 

 

Anexo 2

Informe del expediente clinico y auditoria medica

Establecimiento:

………………………………………..

Red de Salud:

…Salud……………………

Servicio:

…………………………………………….

Fecha:

…………………………

Parametros A Evaluar

Conclusiones

Recomendaciones

 

Procedimientos establecidos para el proceso de Atención

 

 

 

Integridad y Claridad del registro de la Historia Clínica

 

 

 

Correlación entre el diagnóstico y protocolos de atención

 

 

 

Relación entre las indicaciones de Tratamiento con el diagnóstico y protocolos de atención

 

 

 

Adecuación de la conducta terapéutica al manual de procedimientos

 

 

 

Justificación de los exámenes complementarios solicitados

 

 

 

Correlación clínica epidemiológica del caso

 

 

 

Evolución del paciente

 

 

 

Conducta Quirúrgica

 

 

 

Días de Internación

 

 

 

Procedimientos Hospitalarios

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anexo nº 3

Memoria fotográfica

Hospital  de clínicas

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Foto Nº1. Portada de ingreso del Hospital de Clínicas. La Paz-Bolivia

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Foto Nº2. Servicio de Consulta Externa del Hospital de Clínicas.


[1] Autor Principal