Carlos Eduardo Hernández Bayeh
Hospital
Universitario Reina Fabiola
(Córdoba – Argentina)
Carlos Enrique Guerrero
Pin
Universidad Laica Eloy Alfaro Manabí
Hospital General Portoviejo
(Portoviejo – Ecuador)
Julia Inés Reyes
Cevallos
Hospital General de la Segunda División del Ejército “Libertad”
(Guayaquil – Ecuador)
María Doménica Cedeño
Intriago
Sociedad de Lucha Contra el Cáncer “SOLCA”
(Portoviejo – Ecuador)
Ana Lucía Bosque Lema
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(Quito – Ecuador)
Alexander Francisco
Mariño Salcedo
Fuerza Aérea Ecuatoriana
(Guayaquil – Ecuador)
Ricardo Sebastián
Pavón Burbano
Banecuador B. P.
(Quito – Ecuador)
Cuando se
desarrollan abscesos hepáticos piógenos, es más común después de una
peritonitis debido a la pérdida de contenido intestinal intraabdominal con
diseminación posterior al hígado a través de la circulación portal o en el
contexto de una infección biliar por diseminación directa. También pueden
resultar de la siembra arterial hematógena en el contexto de una infección
sistémica.
Por lo cual
se considera de suma importancia realizar una revisión del tema para actualizar
el abordaje diagnóstico y tratamiento de este.
Objetivo: el objetivo del presente
trabajo es realizar una actualización en el diagnóstico y tratamiento del
absceso hepático causado por infecciones bacterianas mediante la búsqueda
bibliográfica de información reciente y relevante, utilizando los principales
motores de búsqueda disponibles.
Conclusiones:
La sospecha clínica de absceso hepático es lo
fundamental a la hora de realizar el diagnóstico de este. El diagnóstico oportuno
del paciente con absceso hepático y el inicio de tratamiento dirigido, reduce
la morbi-mortalidad de los pacientes.
El uso de
terapia antibiótica dirigida disminuye el riesgo de resistencia antimicrobiana
y reduce los días de internación de los pacientes.
Liver
abscesses are pathologies of clinical importance, given their great morbidity
and mortality, especially in countries in conditions of poverty and
malnutrition.
When pyogenic
liver abscesses develop, it is more common after peritonitis due to loss of
intra-abdominal intestinal contents with subsequent spread to the liver through
the portal circulation or in the setting of a biliary infection by direct
spread. They can also result from hematogenous arterial seeding in the setting
of a systemic infection.
Objective: the objective of this work is to carry out an update on the diagnosis and treatment of liver abscess caused by bacterial infections by means of a bibliographic search for recent and relevant information, using the main search engines available.
Conclusions: The clinical suspicion of liver abscess is essential when making its diagnosis. The timely diagnosis of the patient with liver abscess and the initiation of targeted treatment reduces the morbidity and mortality of the patients.
The use of targeted antibiotic therapy reduces the risk of antimicrobial resistance and reduces the days of hospitalization of patients.
Keys words: liver
abscess; liver; infection.
Artículo recibido: 10. Junio. 2021
Aceptado para publicación: 16. Julio. 2021
Correspondencia: carlos01690@gmail.com
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
Los abscesos
hepáticos son una entidad que genera morbimortalidad en pacientes y es una de
las complicaciones de otras infecciones con mayor repercusión en la
prolongación de la estancia hospitalaria.
Los abscesos
hepáticos pueden ser de origen infeccioso o necrótico (neoplásicos principalmente)
en este apartado se revisará los abscesos de origen infeccioso.
La incidencia
anual de absceso hepático se ha estimado en 2,3 casos por 100.000 personas y es
mayor entre los hombres que entre las mujeres (3,3 frente a 1,3 por 100.000)
(Huang CJ, 1996) (Isabel Cristina Hurtador, 2016) ; Se
han informado tasas sustancialmente más altas en Taiwán (17,6 casos por
100.000) (Buelvas F, Alvis N, 2008).
La incidencia
de absceso hepático piógeno está aumentando constantemente durante la última
década entre la población pediátrica en los Estados Unidos. La neoplasia
maligna hepatobiliar y el trasplante de hígado son las enfermedades
concomitantes más comunes asociadas (Thavamani A,
2020).
factores
de riesgo incluyen la diabetes mellitus, síndrome hepatobiliar subyacente o
enfermedad pancreática, trasplante de hígado, y el uso regular de los
inhibidores de la bomba de protones ((Huang CJ, 1996), (Mohsen AH,
2002), (Chan KS, 2005). Los
factores geográficos y de acogida también pueden influir; por
ejemplo, en Asia oriental se ha descrito un síndrome de absceso
hepático invasivo primario debido a Klebsiella pneumoniae.
Asociación
con la neoplasia colorrectal, K. pneumoniae es la
causa principal de abscesos hepáticos piógenos en varias partes de Asia, y
varios estudios de estas regiones han sugerido una asociación con cáncer
colorrectal subyacente (Mortelé KJ, 2004). No está
claro si estos hallazgos se pueden aplicar a otras partes del mundo.
En un
análisis retrospectivo de datos de reclamaciones del programa de seguro
universal en Taiwán, la incidencia de cualquier diagnóstico posterior de
malignidad gastrointestinal entre 14,690 pacientes que habían sido
diagnosticados con absceso hepático piógeno fue cuatro veces mayor que entre
58,760 controles emparejados por edad, sexo y diabetes mellitus subyacente
(10,8 frente a 2,5 casos por 1000 personas-año). El carcinoma colorrectal fue
la neoplasia maligna más común en ambas cohortes, pero fue más frecuente entre
los pacientes con absceso hepático (7,3 frente a 1,6 casos por 1000
personas-año). En un estudio retrospectivo separado de Taiwán, en el que se
observó que 1257 pacientes con absceso hepático piógeno tenían un alto riesgo
de carcinoma colorrectal o de hígado posterior, el mayor exceso de riesgo de un
diagnóstico de cáncer se produjo en los primeros tres meses después del
diagnóstico del absceso (Johannsen EC, 2000). En una
revisión sistemática de 12 estudios, la tasa de prevalencia combinada de cáncer
colorrectal entre más de 18.000 pacientes con absceso hepático piógeno (causado
principalmente por K. pneumoniae) fue del 8 por
ciento (en comparación con el 1,2 por ciento en los controles).
Existe una
proporción considerable de abscesos hepáticos piógenos sigue a uno o más
episodios de bacteriemia de la vena porta, en general se relaciona con fuga
intestinal y peritonitis. Otra de las rutas importantes para la aparición de
abscesos hepáticos es la propagación directa de la infección biliar. La
enfermedad subyacente de las vías biliares, como lo es la litiasis biliar o la
obstrucción maligna (tumor de ampolla), está presente en el 40 al 60 por ciento
de los casos (Huang CJ, 1996). En ocasiones, los abscesos surgen de heridas
quirúrgicas o penetrantes, incluida la lesión por la migración de un cuerpo
extraño ingerido.
En algunos
casos los impactos sépticos a nivel hepático pueden ser secundarios a
bacteriemias o focos de endocarditis los cuales envían estos émbolos sépticos
al hígado generando así abscesos hepáticos.
Esta entidad
es multifactorial, por ende, no tenemos un solo agente bacteriano causante, y
esto es debido a las intervenciones realizadas por el personal médico, entre
los cuales tenemos intervenciones quirúrgicas, inmunosupresiones para
patologías oncológicas y reumatológicas, y no menos importante la inmunosupresión
por el VIH las cuales en la última década han incrementado de forma
considerable la aparición de patógenos no frecuentes en la vía hepatobiliar
(Keaveny AP, 1998).
Los bacilos
gramnegativos entéricos, en particular Escherichia coli y K. pneumoniae , son generalmente los patógenos identificados con mayor frecuencia.
Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes y
otros cocos grampositivos son patógenos reconocidos en circunstancias
específicas. Por ejemplo, las especies de estreptococos y estafilococos fueron
los patógenos más comunes en un análisis poblacional del absceso hepático
piógeno en niños, entre los cuales el trasplante de hígado fue un factor de
riesgo importante (Johannsen EC,2000), (Lee JH,2020).
En un informe de abscesos hepáticos en pacientes sometidos a embolización transarterial por carcinoma hepatocelular, los cocos
grampositivos representaron el 60 por ciento de los patógenos (Chen C, 1997).
Las
manifestaciones clínicas típicas que observamos en la mayoría de los pacientes
son fiebre y dolor abdominal, aunque se pueden acompañar de síntomas como
anorexia, malestar general, náuseas, vómitos.
La Fiebre es
el síntoma más frecuentemente presentado por los pacientes junto con el dolor
abdominal, generalmente el dolor abdominal manifestado por los pacientes es un
dolor sordo ubicado en cuadrante superior derecho, este dolor puede ir o no
acompañado de reacción peritoneal, aunque algunos paciente pueden no presentar
sintomatología de dolor localizado sino más bien un dolor generalizado (sobre
todo pacientes con abscesos múltiples/ complicados), la ruptura de absceso si
bien puede ser una complicación de ellos es poco frecuente encontrarla.
El diagnóstico de absceso hepático se basa
principalmente en la clínica del paciente asociado a cambios en los parámetros
inflamatorios evidenciados en los estudios de laboratorios y en los hallazgos
encontrados en imágenes (Ecografía abdominal, Tomografía de abdomen contrastada
principalmente) (Leggieri N, 2010).
Los hallazgos
de laboratorio que podremos encontrar en la mayoría de los casos son elevación
de parámetros inflamatorios (glóbulos blancos, Proteína C reactiva, Velocidad
de sedimentación Glomerular), se pueden encontrar hemocultivos positivos
(prevalentemente en los casos de infecciones sistémicas), son positivos hasta
en el 50 por ciento de los casos (Huang CJ, 1996).
Otras de las
pruebas fundamentales en el estudio de los abscesos hepáticos es la serología
y/o Fisicoquímico de materia fecal para Entamoeba Histolytica (en aquellos
pacientes que no tienen intervenciones quirúrgicas previas).
Imágenes:
Como bien se mencionó la ecografía y la tomografía de abdomen son en gran
medida el gold standard para el diagnóstico de absceso hepático.
§
Ecografía.
se puede
observar que dependiendo del tipo de absceso pueden ser lesiones hipoecoicas
hasta hiperecoicas (Bächler
P, 2016). También se pueden observar tabicaciones y niveles hidroaéreos.
§
Tomografía
computarizada. La
tomografía computarizada de abdomen (Tc de abdomen) ideal para el estudio de
abscesos hepáticos debe incluir contraste endovenoso. El hallazgo más típico es
una lesión redonda bien definida con hipo atenuación central (Mortelé KJ, 2004) (Bächler P,
2016). El realce del borde periférico o el edema circundante no son hallazgos
frecuentes, pero son específicos del absceso hepático. La Tc de abdomen es útil
no solo para el diagnóstico sino también para la recolección de muestra de la
lesión para la tipificación del germen.
En términos
generales el tratamiento de los abscesos es preferentemente el drenaje del
contenido siempre y cuando sea factible su realización, este drenaje debe ser
acompañado de antibioticoterapia, esta terapia al inicio será empírica de
acuerdo a la sospecha clínica y epidemiológica y posteriormente deberá ser
dirigida al germen identificado en los cultivos obtenidos del drenaje.
Para
la terapia empírica pueden utilizarse múltiples esquemas de tratamientos entre
los cuales tenemos:
§
Una cefalosporina de tercera
generación o posterior (p. Ej., Ceftriaxona) en combinación con metronidazol
§
Una combinación de inhibidores de
beta-lactámicos-beta-lactamasas
(p. Ej., Piperacilina-tazobactam) con o sin metronidazol (el metronidazol daría
cobertura en caso de sospecha contra Entamoeba histolytica)
§
Ampicilina más gentamicina más
metronidazol
Los
regímenes alternativos incluyen:
§
Una fluoroquinolona con metronidazol
§
Un carbapenem
con o sin metronidazol (el metronidazol daría cobertura en caso de sospecha
contra Entamoeba histolytica)
Si el
paciente está en shock séptico o si S. aureus es una preocupación (p. Ej., En
un paciente con un catéter permanente o uso previo de drogas inyectables),
generalmente agregamos vancomicina (Jun CH, 2015).
Si los
resultados del cultivo no están disponibles, las opciones de antibióticos
orales empíricos razonables incluyen amoxicilina-clavulánico sólo (875 mg / 125
mg cada ocho horas) o una fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg dos veces al
día o levofloxacina 750 mg una vez al día) más metronidazol.
En algunos
casos, un tiempo más corto para pasar a la terapia oral puede ser razonable. En
un ensayo aleatorizado de 152 pacientes con K. pneumoniae
absceso hepático, la mayoría de los cuales se sometieron a drenaje, las tasas
de curación clínica a las 12 semanas fueron similares con un escalón de
descenso a la vía oral ciprofloxacina después de cinco a siete días de terapia
parenteral en comparación con la continuación de la terapia parenteral (96
versus 92 por ciento); cada uno se administró durante un total de 28 días,
seguido de antibióticos orales adicionales, si era necesario (Molton JS, 2020). Sin embargo, no está claro si estos
resultados se pueden generalizar a otros patógenos y otros entornos,
particularmente con infecciones polimicrobianas.
§
La sospecha clínica de absceso
hepático es lo fundamental a la hora de realizar el diagnóstico de este.
§
El diagnóstico oportuno del paciente
con absceso hepático y el inicio de tratamiento dirigido, reduce la morbi-mortalidad de los pacientes.
§
El uso de terapia antibiótica
dirigida disminuye el riesgo de resistencia antimicrobiana y reduce los días de
internación de los pacientes.
§
Las manifestaciones clínicas del
absceso hepático piógeno suelen incluir fiebre y dolor abdominal; otros
síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar.
§
El estudio de absceso hepático debe
ir incluido la toma de imágenes tanto para diagnóstico como para tratamiento.
§
Siempre que se de diagnóstico de
absceso hepático iniciar antibioticoterapia empírica y luego una terapia
dirigida de acuerdo con la tipificación y antibiograma de los cultivos.
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