INTRODUCCIÓN
El
modelo de transición demográfica como uno de los resultados muestra el
incremento de la esperanza de vida que influye en la estructura de la poblacional.
Que a su vez, está relacionada con la transición del perfil epidemiológico, que
se caracteriza por la creciente diferencia de las enfermedades no infecciosas o
crónico degenerativas, donde el trastorno depresivo y ansioso como patologías
conllevan a mayor discapacidad y mayor morbilidad, con una presentación más
prematura y con importantes consecuencias a lo largo del ciclo de la vida, con
una considerable carga global de la enfermedad (Global Burden of Disease-GBD) y
como segunda causa de carga social por enfermedad crónica, manifiesto en los
últimos años.
Situación que se
agrava, con la actual pandemia Covid 19 o SARS Cov 2, que repercute en las
determinantes sociales de la salud, por las restricciones sociales, económicas,
políticas, culturales, biológicas, con secuelas graves en la salud mental. En los
estudios publicados durante la pandemia 2020-2022, se señala que se han incrementado
las cifras de diagnóstico de ansiedad (Bao, 2020), depresión y estrés a causa de
la pandemia (Fineberg, 2020; Priego, 2020; Xie, 2022; Collaborators, 2021). Quedando
un panorama desolador por falta de la medida real del impacto de la actual contingencia
en el individuo, la familia y la sociedad.
En los estudios
publicados de experiencias de epidemias y pandemias incluso la actual pandemia,
como ser la H1N1 en el 2009, el brote de Ébola de 2014-2016, los resultados
muestran que la población expuesta a una pandemia puede estar asociada con
síntomas de ansiedad, depresión (Secor, 2020) y trastorno de estrés
postraumático (Jalloh, 2018), la ansiedad por la salud (Asmundson, 2020), debido
a situaciones de cuarentena y/o aislamiento (Reagu, 2021), miedo a la muerte, infodemia,
noticias falsas, desinformación (Alvarez, 2020; O'Connor 2020), uso de redes
sociales para información (Sengeh, 2020). Pero una información adecuada y la
confianza en el sistema podría disminuir la ansiedad (Liu, 2023)
Luego de la declaración
de emergencia en China (Li, 2020), un estudio reveló un incremento de las
emociones negativas (ansiedad, depresión e indignación) y una disminución de
las emociones positivas (felicidad y satisfacción). Donde las personas
mostraron un comportamiento errático, de forma generalizada, por la existencia
de especulación sobre el modo y la velocidad de trasmisión de la enfermedad, sin
un tratamiento definitivo (Ho, 2020)
La afección en
diferentes grupos poblacionales, por los trastornos de depresión y ansiedad han
sido considerables, en China se ha informado que en el grupo juvenil
presentaron depresión 22,6 %, ansiedad grave 20.8 %, depresión grave 27,5 %
(Xie, 2020). A su vez, el género, ser mujer, tener comorbilidad, antecedentes
psicológicos incrementan la presentación de síntomas (Galindo, 2020). En
relación al personal de salud el 50 % presento depresión, ansiedad el 45 %
(Monterrosa, 2020). Que se traduce en la presentación del síndrome de burnout
relacionado con miedo a contagiarse, miedo a contagiar a los familiares y las carencias
de los problemas del sistema de salud a nivel global. También se informaron
menores niveles de depresión en las personas que se enteraron del incremento de
pacientes recuperados y en las personas que siguieron las recomendaciones de
salud pública. (Wang, 2020)
La relación a la
presentación de covid 19 y los trastornos mentales como esquizofrenia,
depresión, etc., estaría predispuesta por el consumo crónico de psicofármacos y
la comorbilidad autoinmunitaria. (Lai, 2020). La mención del insomnio como
predictor de trastorno depresivo y ansioso, manifiesto en la sintomatología también
como un factor de riesgo. (Li, 2020 ; Liang, 2020). Entre otras variables con
efecto predictivo estarían relacionadas con el trabajo por varios factores de
riesgo de problemas de salud mental, la edad, el género y la educación (Zhang,
2020).
La depresión como problema
de salud pública conlleva a costos importantes para el individuo, la familia, la
sociedad, el sistema de salud entre otros. De acuerdo a la OMS, afecta a 300
millones de personas en el mundo, alrededor de un 4% de la población (OMS, 2017).
La preocupación trasciende por la alta prevalencia, la incidencia de
discapacidad, las tasas de morbilidad y mortalidad asociada al suicidio, con
una gran repercusión económica y social. La aparición temprana y el curso
crónico del trastorno depresivo generan mayor discapacidad que la diabetes, el
infarto o el cáncer. (Rubio, 2014).
El trastorno depresivo
es una patología heterogénea y multifactorial, con afección general física y
psíquica, que presenta síntomas cognitivo, volitivo, somático y afectivo,
(Kessler, 2013) como tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza,
decaimiento, irritabilidad, malestar e impotencia a la vida diaria. (DSM 5; CIE
10).
La depresión está
estrechamente relacionada con el suicidio, con incidencia alarmante en
adolescentes, jóvenes y adultos jóvenes, de acuerdo al informe de la OMS, por
tanto, se constituye en un problema de salud pública y parte importante en el
cumplimiento de la estrategia de los objetivos de desarrollo social para su
reducción.
En cuanto a los
trastornos de ansiedad por si sola o combinada con depresión, las de mayor
frecuencia son ansiedad generalizada, fobia, agorafobia, pánico y casos de
estrés postraumático, situaciones por los cuales buscan atención.
La situación se agrava
cuando los trastornos se acompañan de cuadro psicótico o comorbilidad que
agrava la patología y el paciente debe ser hospitalizado. Las condiciones o
condición médica previa, agravaría la situación para el desarrollo de depresión
y ansiedad (Kruguer, 2022). Los cuadros de ansiedad clínicamente significativos
se asocian con sufrimiento personal y costos sociales sustanciales. (Kosic,
2020)
En el caso del
trastorno obsesivo compulsivo (TOC), paradójicamente, son “expertos por
experiencia” en el contexto de evitar peligros mediante la actuación con
comportamientos compulsivos, el coronavirus puede convertirse en todo lo que
piensan “tenían razón todo el tiempo”, ya que ahora todos se parecen a ellos.
(Fineberg, 2020). Por los comportamientos erráticos, por ejemplo: el uso de
desinfectantes, el uso de equipos de protección personal, la limpieza en el
hogar, el aislamiento o el pánico frente a un enfermo.
En relación a la
atención en el sistema de salud, a denotado que el sistema no estaba preparado
para hacer frente a la pandemia, por lo que muchos de los servicios tuvieron
que restringir e incluso tuvieron que cerrar de forma transitoria. En el caso
de la atención de pacientes con enfermedad mental aguda y crónica, los
servicios ambulatorios (terapias, grupos de autoayuda), la consulta externa,
fueron restringidas o cerradas, dicha situación ha conllevado a la
descompensación de una gran cantidad de pacientes con trastornos mentales,
aumento en la automedicación como el uso de ansiolíticos (Jacques, 2020) y aumento
del consumo de drogas (Li, 2020). O el miedo a la asistencia de pacientes a los
servicios de salud por la idea a que se constituye en una fuente de contagio de
la enfermedad. (Asmundson, 2020)
La recomendación para
la atención en la pandemia, el International College of Obsessive Compulsive
Spectrum Disorders y la Obsessive-Compulsive and Related Disorders Research
Network del European College of Neuropsychopharmacology, para cualquier
patología psiquiátrica, se indica un abordaje compasivo, una buena historia
clínica, evaluar el riesgo de suicidio, evaluar el uso de Internet y el consumo
de noticias (Pellegrini, 2020; Fineberg, 2020. Li, 2020), y finalmente, proveer
adecuada psicoeducación acerca de los riesgos físicos y emocionales de la
COVID-19.
El advenimiento de la
pandemia ha conjuncionado los servicios de salud con la tecnología a través del
internet, la reorganización de los servicios de salud mental, que den continuidad
a la atención de los pacientes, “por causa de graves problemas de salud o
limitaciones funcionales y/o de riesgo de exclusión social, la necesidad de la
atención simultánea y continuada del Sistema Sanitario y del Sistema de
Servicios Sociales”. Se tuvieron que establecer sistemas de atención como la
telepsicoterapia, la telemedicina, la atención virtual, que coadyuvaron en la
atención. El sistema a denotado una carencia de una infraestructura de salud
adecuada (Arigho-Stiles, 2020), recursos humanos, insumos, equipamiento,
medicamentos, políticas de salud frente a contingencias.
La declaración de la
pandemia en marzo del año 2020 en Bolivia, con el reporte del primer caso
importado de Europa, las medidas adoptadas por el gobierno no fueron distintas a
la de otros países, como la cuarentena rígida, las medidas de bioseguridad, la
reorganización de los servicios, la reasignación del personal de salud y puso
de manifiesto un sistema de salud critico incapaz de hacer frente a la
pandemia. El sistema de salud se caracteriza por un sistema segmentado y
fragmentado, sumado a una inadecuada infraestructura, falta de equipamiento,
falta de recursos humanos y porcentaje presupuestario insuficiente, que
pusieron en una situación de alta vulnerabilidad del país frente al covid 19.
La atención en salud y
específicamente la atención en salud mental mostro un grado de restricción alto,
por el cierre temporal de servicios, la ausencia de personal de salud, la falta
de medicamentos e insumos, el gasto de bolsillo porque no todos los pacientes
cuentan con el seguro único, la restricción de movilidad que limito el acceso a
los hospitales psiquiátricos, la falta de atención de la salud mental en el
primer y segundo nivel de las redes funcionales de salud, la ubicación
geográfica de los pacientes.
Las dificultades en la
atención de salud mental durante la pandemia, dirigida a solo el tratamiento psicofarmacológico
sin psicoterapia que incide en la remisión del cuadro, o el tiempo de recaída o
reingreso, el tiempo de hospitalización, la falta de conocimientos en el manejo
de la tecnología por parte de los pacientes, la falta de seguimiento
ambulatorio, reagudizaron el cuadro de base e incremento de los casos
psiquiátricos sin intervención en la primera ola de la pandemia.
Por lo aseverado
párrafos arriba, el estudio tiene por objetivo identificar los modelos de
atención en el trastorno de ansiedad y en el trastorno depresivo durante la
pandemia covid 19 en el sur de Bolivia, que incidieron en la continuidad de la
atención.
MÉTODO
Se realizó el estudio descriptivo,
observacional para identificar los modelos de intervención en los trastornos
depresivo y ansiedad, presentados desde la primera a la quinta ola de la Covid
19 en el sur de Bolivia.
La población de estudio
comprende la procedencia de los pacientes de departamentos de Chuquisaca, Santa
Cruz, Potosi, Tarija, mayores de 18 años de edad. Cuyos criterios de inclusión
fueron pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de trastorno depresivo y/o
ansioso durante la pandemia, que reciben tratamiento psicofarmacologico, con
seguimiento, con expediente clínico. La muestra establecida fue de 359
pacientes, con diagnóstico según el CIE 10 (clasificación internacional de
enfermedades), con un nivel de confianza del 95 %, potencia estadística de 50,
la técnica aleatoria sistemática.
El trabajo de campo
para la recolección de los datos fue durante la primera, segunda, tercera,
cuarta y quinta ola de la pandemia, a la conclusión de cada ola, en una matriz
de recolección que registra expedientes clínicos de pacientes de consulta
ambulatoria (nuevas, repetidas) y hospitalización.
El instrumento diseñado
para la recolección comprende datos sociodemográficos, edad, sexo, procedencia,
educación, estado civil. Datos clínicos; diagnóstico de covid, diagnostico
según CIE 10 (trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de ansiedad mixta y trastorno de pánico. Trastornos depresivos:
trastorno depresivo mayor con y sin síntomas psicóticos y gesto suicidas.
Trastornos del estrés: trastorno de adaptación y trastorno de estrés
postraumático), evolución, tratamiento recibido, atención virtual o presencial,
evolución clínica.
El análisis descriptivo
e inferencial, porcentajes, frecuencias, tasas, prevalencia de punto o periodo,
la incidencia medida a la conclusión de cada ola de las variables definidas
para el estudio.
RESULTADOS
En el
análisis de resultados sociodemográficos, la edad de presentación de trastorno
depresivo y ansiedad se encuentra en el rango de edad 20 a 39 años, varones
(20,5%) y para mujeres (25,5), seguido por el rango de edad de 40 a 49 años
varones (7%) y mujeres (11,8 %) y para el rango de edad de 60 y mas años para
varones (7,2 %) y para mujeres (12,3 %). El cálculo de prevalencia de periodo
para el rango de edad 20 a 49 años es de 64,34.
La
procedencia de pacientes del área urbana (44,6 %) y de departamentos (43,2 %)
como ser Chuquisaca, Santa Cruz, Potosi, Tarija, que se incluyeron en el
estudio, excluyéndose a los departamentos del norte de Bolivia. Durante la
primera ola y la segunda ola pese a la restricción y cierre temporal de los
servicios ambulatorias, se optaron por atención no convencional como el
consultorio virtual donde la mayor procedencia era del área urbana y de otros
departamentos.
El grado de
instrucción de los pacientes corresponde a secundaria (46%) y superior (35,4%).
En cuanto al
número de hospitalizaciones del total de muestra solo (n=64) fueron internados,
los pacientes hospitalizados en una ocasión (54,7 %).
|
VARIABLE
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
|
Edad (n=359)
|
Varones
|
Mujeres
|
|
|
15 a 19
|
2
|
0,5
|
3
|
0,9
|
|
|
20 a 39
|
73
|
20,5
|
91
|
25,5
|
|
|
40 a 49
|
25
|
7
|
42
|
11,8
|
|
|
50 a 59
|
20
|
5,5
|
33
|
9,1
|
|
|
60 y mas
|
26
|
7,2
|
44
|
12,3
|
|
|
Procedencia (n=359)
|
|
|
|
|
Rural
|
44
|
12,3
|
|
|
|
|
Urbano
|
160
|
44,6
|
|
|
|
|
Otros
Dptos
|
155
|
43,2
|
|
|
|
|
Grado de instrucción (n=359)
|
|
|
|
Primaria
|
44
|
12,3
|
|
|
|
|
Secundaria
|
165
|
46,0
|
|
|
|
|
Superior
|
127
|
35,4
|
|
|
|
|
Sin
instrucción
|
23
|
6,4
|
|
|
|
|
Hospitalizaciones (n=64)
|
|
|
|
|
Igual a 1
|
35
|
54,7
|
|
|
|
|
Menor a 3
|
21
|
32,8
|
|
|
|
|
Mayor a 3
|
8
|
12,5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fuente:
Matriz de sistematización de datos gestión 2020 al 2022
La
prevalencia de los trastornos depresivos y trastornos de ansiedad desde la
primera a la quinta ola. En relación a los trastornos depresivos la prevalencia
de periodo para la primera y segunda ola fue de 7, para la segunda y tercera
ola de 8 y para la cuarta y quinta ola de 9, siendo el episodio depresivo grave
sin síntomas psicóticos con mayor presentación (69%), el episodio depresivo
grave con síntomas psicóticos (19 %) y trastorno depresivo moderado (7%).
Respecto a los trastornos de ansiedad la prevalencia fue mayor desde la primera
a la quinta ola, respecto a la depresión y otros trastornos mentales, durante
la primera y la segunda fue de 22, para la tercera y cuarta ola 24 y para la
quinta ola de 22, entre los de mayor frecuencia es el trastorno mixto de
ansiedad y depresión con 53 %, trastorno de ansiedad generalizada 16% y otros
trastornos de ansiedad.
Fuente:
Matriz de sistematización de datos gestión 2020 al 2022
El modelo de
intervención para atención de pacientes que padecen trastornos depresivos y de
trastornos de ansiedad, el (100 %) de pacientes recibió tratamiento
psicofamacologico, para lo cual se calculó la dosis de uso por 1000 habitantes,
para antipsicóticos típicos y atípicos 25,6, antidepresivos 21,4, ansiolíticos
23,3 y estabilizadores del estado de ánimo 13,4. Entre los antidepresivos más
utilizados fueron: fluoxetina, escitalopram, clomipramina, paroxetina, los
ansiolíticos clonazepam, alprazolam, diazepam y los estabilizadores del estado
de ánimo carbamazepina, lamotrigina. Los psicofármacos indicados en número de
dos o mas de acuerdo a las características clínicas.
El modelo de
intervención psicofarmacológica más psicoterapia de la totalidad de la muestra,
el (33%) recibió intervención por psicología, siendo los trastornos ansiosos
con mas intervenciones (66%).
En relación
al modelo de intervención psicofarmacológica mas psicoterapia y otro como ser
terapia electroconvulsiva o terapia ocupacional, el (2,7%) de pacientes recibió
este modelo de intervención, TEC 3 pacientes y terapia ocupacional 7 pacientes.
Las
reconsultas o consultas de control, el (89 %) de pacientes diagnosticados
realizan controles ambulatorios en promedio de 9, desde el inicio de la
pandemia a la actualidad.
|
Modelo de intervención
|
|
|
|
|
Psicofarmacologico
(n=359)
|
TUP/1000Hb
|
|
|
Antipsicoticos
|
25,6
|
|
|
|
Antidepresivos
|
21,4
|
|
|
|
Ansioliticos
|
23,3
|
|
|
|
Estabilizadores
EA
|
13,4
|
|
|
|
Psicofarmacologico más psicoterapia (n=122)
|
N
|
%
|
|
|
F30 - F39
|
33
|
9,19
|
|
|
F40 - F49
|
66
|
18,4
|
|
|
F60 - F69
|
24
|
6,7
|
|
|
Psicofarmacológico más psicoterapia más otro en la práctica
clínica
|
N
|
%
|
|
|
TEC
|
3
|
0,8
|
|
|
TO
|
7
|
1,9
|
|
DISCUSIÓN
El estudio que
identifica los modelos de atención en trastorno depresivo y trastorno ansioso,
es el inicio de una investigación compleja, en este primer momento se ha
identificado los modelos que se aplicaron en la atención de los trastornos
mencionados en la actual contingencia covid 19, develando falencias en el
sistema salud mental, el desconocimiento del paradigma de salud mental, la
inaccesibilidad a los servicios por la reorganización ante algo desconocido, la
reagudización de patología, el incremento en la morbilidad comparado antes de
la pandemia, la incidencia en la calidad de vida, el enfoque biologicista
dirigido al modelo de atención psicofarmacológica, la presentación de la
enfermedad en población joven o económicamente activa, con mayor vulnerabilidad
en mujeres, el incremento en la automedicación, la repercusión individual,
familiar y social, la ausencia de programas del cuidado de la salud mental en
servicios de salud, la falta de la medida real del impacto de la pandemia en la
salud mental.
En el presente estudio,
de una muestra calculada de 359 pacientes, con diagnóstico de trastorno de
depresión y trastorno de ansiedad, la edad de presentación se encuentra en el
rango de edad 20 a 39 años, varones (20,5%) y para mujeres (25,5), seguido por
el rango de edad de 40 a 49 años varones (7%) y mujeres (11,8 %). El cálculo de
prevalencia de periodo para el rango de edad 20 a 49 años es de 64,34. En el
estudio publicado por Reagu, la edad más vulnerable es 18 a 30 años y mayores
de 60 años a los efectos de aislamiento en la pandemia Covid 19 (Reagu, 2021),
con mayor prevalencia en mujeres con síntomas de ansiedad y depresión.
La afluencia de
pacientes del área urbana (44,6 %) y de otros departamentos (43,2 %) como ser
Chuquisaca, Santa Cruz, Potosi, Tarija, que se incluyeron en el estudio, durante
la primera ola y la segunda ola pese a la restricción y cierre temporal de los
servicios ambulatorias, se optaron por atención no convencional como el
consultorio virtual donde la mayor procedencia era del área urbana y de otros
departamentos. La restructuración de los servicios de salud y las pautas de
abordaje durante la pandemia, la telepsicoterapia, la telemedicina y la
atención virtual, que se implementaron en el contexto de la pandemia. (Fineberg,
2020; Li, 2020; Arigho-Stiles, 2020)
Entre otros datos
sociodemográficos, el grado de instrucción de los pacientes corresponde a
secundaria (46%) y superior (35,4%). La educación como uno de los factores
predictores de depresión y ansiedad. (Lai, 2020; Li, 2020; Liang, 2020)
El número de
hospitalizaciones de pacientes con trastorno depresivo mayor con y sin síntomas
psicóticos fueron internados en una ocasión (54,7 %). En los estudios
publicados durante la pandemia no se hace un acercamiento a las
hospitalizaciones, por lo cual, la investigación toma como parámetro dentro de
la atención de modelo biologicista.
La prevalencia en
estudios anteriores realizados en relación a los síntomas de ansiedad y
depresión durante la pandemia del ebola alcanzo al 48 %, en el estudio
publicado en la revista BMJ journal (Jalloh, 2018), la prevalencia en la
investigación presentada es elevada como ser el episodio depresivo grave sin
síntomas psicóticos con mayor presentación (69%), el episodio depresivo grave
con síntomas psicóticos (19 %) y trastorno depresivo moderado (7%). Respecto a
los trastornos de ansiedad la prevalencia fue mayor desde la primera a la
quinta ola, respecto a la depresión y otros trastornos mentales, durante la
primera y la segunda fue de 22, para la tercera y cuarta ola 24 y para la
quinta ola de 22, entre los de mayor frecuencia es el trastorno mixto de
ansiedad y depresión con 53 %, trastorno de ansiedad generalizada 16% y otros
trastornos de ansiedad. Al igual que en China, Italia, España donde hubo mayor
prevalencia de los trastornos de ansiedad y depresión en las investigaciones
publicadas en el primer año de la pandemia (Jacques, 2020). Con mayor riesgo de
trastornos en personas que fueron diagnosticados con covid, depresión 15.12,
estrés y trastornos de adaptación 13.29, (Xie, 2022). Pese a la evolución de la
pandemia, persiste la prevalencia de trastornos de ansiedad y depresión en las
consultas.
El modelo de
intervención para atención de pacientes que padecen trastornos depresivos y de
trastornos de ansiedad, el (100 %) de pacientes recibió tratamiento
psicofamacologico, para lo cual se calculó la dosis de uso por 1000 habitantes,
para antipsicóticos típicos y atípicos 25,6, antidepresivos 21,4, ansiolíticos
23,3 y estabilizadores del estado de ánimo 13,4. Entre los antidepresivos más
utilizados fueron: fluoxetina, escitalopram, clomipramina, paroxetina, los
ansiolíticos clonazepam, alprazolam, diazepam y los estabilizadores del estado
de ánimo carbamazepina, lamotrigina. Los psicofármacos indicados en número de
dos o mas de acuerdo a las características clínicas. En el estudio de Xie,
indica uso de antidepresivos 21.59, por 1000 habitantes año, (Xie, 2022),
similar a los resultados obtenidos en la investigación.
El modelo de intervención
psicofarmacológica más psicoterapia de la totalidad de la muestra, el (33%)
recibió intervención por psicología, siendo los trastornos ansiosos con más
intervenciones (66%). La intervención psicoterapia desarrollada por psicología
se desarrolló vía virtual en la primera y segunda ola de la pandemia, en la 3 a
5 ola fue presencial y con componente virtual.
En relación al modelo
de intervención psicofarmacológica más psicoterapia y otro como ser terapia
electroconvulsiva o terapia ocupacional, el (2,7%) de pacientes recibió este
modelo de intervención, TEC 3 pacientes y terapia ocupacional 7 pacientes. El
modelo desarrollado desde la 3 a la 5 ola de la pandemia, en pacientes sin
covid, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor o recurrente y respuesta a
tratamiento farmacológico. Ninguno de los estudios publicados hace mención al
uso del TEC ni terapia ocupacional dentro de sus resultados. En el estudio de
Ortells (2021) demuestra la eficacia de la intervención con acupuntura y
auriculoterapia en los síntomas de estrés y ansiedad.
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