Rabdomiolisis
Como Efecto Secundario Al Manejo Con Quetiapina Y Lamotrigina, Descripción De
Un Efecto Secundario Infrecuente A Raíz De Un Caso Clínico
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Luis Andrés Dulcey Sarmiento[1] https://orcid.org/0000-0001-9306-0413 Universidad de los Andes, Bucaramanga
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Juan Sebastián Theran león https://orcid.org/0000-0002-4742-0403 UDES-Bucaramanga, Colombia
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Luisa Fernanda Ochoa Larrota https://orcid.org/0009-0001-1925-8269 UDES-Bucaramanga, Colombia
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Carlos Julio Ramírez Zambrano https://orcid.org/0000-0002-1348-103X Universidad autónoma de Bucaramanga
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Christian Leonardo Díaz León https://orcid.org/0000-0001-6168-3165 Universidad industrial de Santander
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Edier Díaz Anaya https://orcid.org/0009-0003-0378-2060 Universidad cooperativa de Colombia
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Claudia Lorena Trejos Marin https://orcid.org/0009-0007-9381-8176 Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA
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RESUMEN
Objetivo: Describir un caso de rabdomiolisis asociada a uso de quetiapina y lamotrigina en adolescente tratado por trastorno afectivo bipolar. Método: Descripción del caso clínico, análisis de los factores asociados y revisión no sistemática de la literatura relevante. Resultados: Mujer joven con trastorno afectivo bipolar, tratado farmacológicamente con quetiapina y lamotrigina, que presento mialgias y artralgias con manejo instaurado por psiquiatría. La quetiapina y el ejercicio se han asociado a rabdomiolisis. No se ha encontrado el mecanismo que media tal asociación, si bien se plantea disfunción neuromuscular e incremento en la permeabilidad sarcomérica. Conclusiones: Este caso clínico permite observar la interacción compleja de los psicofármacos y la actividad física en un paciente psiquiátrico adolescente, y la aparición de una complicación médica potencialmente letal.
Palabras clave: rabdomiolisis; trastorno bipolar; antipsicóticos.
Rhabdomyolysis As A Side Effect Of Management With Quetiapine And Lamotrigine, Description Of A Rare Side Effect From A Clinical Case
ABSTRACT
Objective: To describe a case of rhabdomyolysis associated with the use of quetiapine and lamotrigine in an adolescent treated for bipolar disorder. Method: Description of the clinical case, analysis of the associated factors and a nonsystematic review of the relevant literature. Results: An Young woman, with bipolar disorder and treated pharmacologically with quetiapine and lamotrigine, who presented myalgia and arthralgia with management established by psychiatry.. Quetiapine and exercise have been associated with rhabdomyolysis. The mediator mechanism of this association has not been found, although it has been established that there is neuromuscular dysfunction and an increase in sarcomere permeability. Conclusions: This clinical case allowed the complex interaction between antipsychotic agents and increased physical activity to be observed in a psychiatric adolescent patient, as well as the appearance of a potentially lethal medical complication.
Keywords: rhabdomyolysis; bipolar disorder; antipsychotic agents.
Artículo recibido 05 Mayo 2023
Aceptado para publicación: 20 Mayo 2023
INTRODUCCIÓN
La rabdomiolisis es un síndrome clínico caracterizado por el daño de la célula muscular y la liberación de su contenido (electrolitos, mioglobina y proteínas sarcoplásmicas) al torrente circulatorio. (Bosch, Poch, & Grau, 2009). La necrosis muscular genera en el paciente debilidad física, mialgias, edema muscular y coluria sin hematuria, tanto en los casos traumáticos como no traumáticos. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
La prevalencia mundial de rabdomiolisis es desconocida. En Estados Unidos se ha descrito que un 7-10% de todos los casos de insuficiencia renal aguda son por esta causa En un estudio, Meltzer et al. (1996) reportaron elevación de los valores plasmáticos de creatincinasa 5 veces por encima de lo normal en el 10% de los pacientes psiquiátricos que recibían tratamiento con antipsicóticos. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015).
Los mecanismos involucrados en la patogenia de la rabdomiolisis incluyen la lesión sarcoplásmica, la depleción de adenosintrifosfato (ATP) y el incremento exagerado y no regulado de calcio intracelular, lo que permite la contracción persistente de la fibra muscular, activación de fosfolipasas y proteasas dependientes de calcio y destrucción del miocito. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
El diagnóstico de rabdomiolisis se realiza por hallazgos clínicos y elevación sérica de la enzima. El pronóstico de la rabdomiolisis está directamente relacionado con la presencia o no de insuficiencia renal desencadenada por la mioglobinuria, la cual se presenta en un 15-33% de los pacientes11. La mortalidad asociada es del 10%. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
El tratamiento médico incluye grandes volúmenes de líquidos endovenosos que ayudan a prevenir la insuficiencia renal14,15, diuréticos, antioxidantes y antirradicales libres como la penfoxifilina y las vitaminas E y C. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Son múltiples los factores asociados con la aparición de rabdomiolisis (tabla 1). En un estudio realizado por Melli et al14, de 475 pacientes con rabdomiolisis evaluados en el Johns Hopkins Hospital en un periodo de S años, la causa más común del síndrome fue el uso de toxinas exógenas, y las drogas, el alcohol y los medicamentos fueron la causa del 46% de los casos. En el 60% de los casos se identificaron múltiples etiologías y el 11% de los casos fueron recurrentes. Dentro del grupo de medicamentos, los antipsicóticos fueron la categoría más frecuentemente asociada (el 31,6% de los casos), seguidos de las estatinas (17,5%).
A continuación, se presenta el caso clínico de una mujer joven con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en tratamiento farmacológico con psicofármacos, que había iniciado entrenamiento físico 2 semanas antes de la aparición de los síntomas musculares. Se analizan los factores asociados con la aparición de la rabdomiolisis y se realiza una revisión no sistemática de la literatura científica relevante.
Para la publicación de este reporte de caso se obtuvo consentimiento informado de la paciente. Se garantizó en todo momento la confidencialidad de la información.
METEDOLOGÍA
Adulta joven, mestizo, natural y procedente de Bucaramanga, soltera, 8 días antes del ingreso hospitalario, sintió fatiga y debilidad muscular sin dolor. Los síntomas progresaron hasta no ser capaz de movilizarse por sus propios medios. Consultó por urgencias de Hospital de salud mental donde derivan a nuestra institución. Lo evaluó en urgencias un médico general, que encontró signos vitales estables, sin hallazgos cardiopulmonares, con disminución de la fuerza osteomuscular en las cuatro extremidades ++/++++ y ligero dolor a la palpación de grandes grupos musculares en las extremidades. La concentración plasmática de creatincinasa se halló en 10.000 Ul/l (valor normal, < 200 Ul/l de sangre), con creatinina sérica normal. Medicina interna inició manejo con líquidos intravenosos.
El segundo día de hospitalización, psiquiatría evaluó al paciente por antecedente de trastorno afectivo bipolar diagnosticado meses antes, en tratamiento con quetiapina 100 mg/noche y lamotrigina 100 mg/noche. El paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas, nicotina o alcohol.
Al examen mental se encontró a una paciente consciente, orientado globalmente, disproséxico, con inquietud motora, hipermímico, intrusivo. Afecto hipertímico, lenguaje normal. Pensamiento con ideas grandiosas, "yo voy a cambiar el mundo", "yo voy a integrar los cuatro elementos básicos: ciencia, arte, filosofía y religión", y taquipsia, negaba síntomas de primer orden. Negaba trastornos sensoperceptivos. Pobre conciencia de enfermedad mental. Memoria conservada, juicio comprometido. Sin déficit sensitivo ni motor, sin pares craneanos.
Psiquiatría hizo el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar descompensado con síntomas psicóticos. Se dejó tratamiento con lorazepam 1 mg oral cada 12 h, sin antipsicóticos por solicitud de medicina interna, que sospechaba que la rabdomiolisis se hubiese precipitado por los psicofármacos. La paciente continúa en seguimiento con psiquiatra particular, se reinició lamotrigina y quetiapina en similares dosis.
DISCUSION
El análisis de este caso clínico de rabdomiolisis en una paciente adulta joven con antecedente de trastorno afectivo bipolar y síntomas de descompensación maníaca plantea la necesidad de analizar los factores asociados y potencialmente causales del síndrome. De las trece categorías y factores etiológicos asociados con rabdomiolisis, en este paciente se identificaron cuatro factores de riesgo, que se analizan a continuación.
Uso De Antipsicóticos
Los psicofármacos asociados a este caso fueron la quetiapina y la lamotrigina. La quetiapina ha sido asociada con rabdomiolisis en dosis bajas de 25 mg/día, en sobredosis por intento de suicidio y en tratamiento conjunto con escitalopram para depresión recurrente. En un estudio recientemente publicado, Packard et al26, encontraron que, de 71 casos de rabdomiolisis asociados con antipsicóticos, la quetiapina fue el más frecuentemente asociado (el 30% de los casos). No se encontraron reportes de rabdomiolisis asociada al uso de lamotrigina. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
En una serie de casos reportados por Meltzer et al, el 10% de los pacientes hospitalizados que recibieron tratamiento antipsicótico tuvieron elevación significativa de la concentración plasmática de creatincinasa. Se ha propuesto que el mecanismo de la rabdomiolisis inducida por psicofármacos involucraría el bloqueo de los receptores 5-HT2A, el cual afectaría al ingreso de glucosa al sarcolema e incrementaría la permeabilidad del sarcolema en el músculo esquelético. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Se ha propuesto un mecanismo para explicar la asociación entre rabdomiolisis y psicofármacos, el cual involucra el bloqueo dopaminérgico nigroestriado, lo cual explicaría los movimientos involuntarios, la rigidez, la acatisia y el extra-piramidalismo, que a su vez explicarían la elevación de la creatincinasa. Sin embargo, de ser esto así, los antipsicóticos que tienen menor bloqueo de receptores de dopamina tipo 2, como aripiprazol, clozapina y quetiapina, deberían tener menores elevaciones de la enzima y son precisamente estos medicamentos los más frecuentemente reportados. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Enfermedad Mental
En los pacientes con enfermedad mental, la elevación de la creatincinasa puede ocurrir luego de inyecciones intramusculares, uso de restricción mecánica o actividad isométrica intensa, como ocurre en las distonías aguda. También se ha encontrado que los pacientes psicóticos tienen elevación enzimática durante la hospitalización. Algunos reportes han asociado la discinesia tardía y el uso reciente de terapia electroconvulsiva con la elevación de la enzima. Finalmente, algunos casos de rabdomiolisis se han reportado en pacientes con polidipsia psicógena e hiponatremia. Otros factores propuestos como predisponentes a la aparición de rabdomiolisis son catatonia, agitación psicomotora y abuso de alcohol. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Se ha propuesto que los enfermos mentales podrían tener un defecto en los canales de potasio activados por calcio en el músculo esquelético, que los haría vulnerables a sufrir rabdomiolisis en ciertas circunstancias de estrés muscular. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Actividad Física
La rabdomiolisis secundaria a actividad física suele estar asociada a esfuerzos no acostumbrados o extremos; también se ha asociado a condiciones como el calor, el frío, la deshidratación, el ayuno y la hipopotasemia por excesiva sudoración. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
La rabdomiolisis se produce con mayor frecuencia en hombres y en militares por las situaciones extremas y los difíciles entrenamientos a los que son sometidos. Sin embargo, se han reportado casos de rabdomiolisis en deportistas de disciplinas como maratón, escalada, buceo, ultimate y entrenamientos físicos con instructor personal. Se encontró el reporte de 119 estudiantes que sufrieron rabdomiolisis luego de someterse a realizar 120 abdominales en 5 min. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Los tratamientos médicos que se fundamentan en la actividad física pueden ser benéficos para pacientes con enfermedad física y mental. La evidencia indica que el ejercicio regular reduce el riesgo de problemas físicos, como la diabetes mellitus, y cardiovasculares que además son más frecuentes en pacientes con trastorno afectivo bipolar. Además, el ejercicio físico reduce los síntomas depresivos en pacientes con depresión leve a moderada, aumenta el contacto social de los pacientes, les permite construir una identidad positiva de sí mismos e incrementar el nivel de alerta y la energía mental. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Algunas alteraciones genéticas -como la enfermedad de McArdle, la deficiencia de palmitol carnitina transferasa 2, la deficiencia de mioadenilato desaminasa y la hipertermia maligna- se asocian con rabdomiolisis inducida por ejercicio. Algunas variaciones polimórficas en la cadena ligera de la miosincinasa, la isoforma de la creatincinasa muscular, la enzima de conversión de la angiotensina, la proteína de choque de calor y los genes de la interleucina 6 se han asociado también con rabdomiolisis inducida por ejercicio. Todo esto ha llevado a proponer que quienes sufren rabdomiolisis asociada a ejercicio físico deben tener, además del factor desencadenante, algún tipo de susceptibilidad genética al síndrome. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Menor Fatigabilidad Asociada A La Manía
El Instituto para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido alerta sobre la posibilidad de que el ejercicio pueda generar activación autonómica en una persona que ya está fisiológicamente sobreactivada, como ocurre en la manía, lo que podría, según el NICE, exacerbar síntomas de manía y producir mayor estrés cardiovascular, si bien se reconoce que el ejercicio podría ser una distracción útil para los pacientes con trastorno afectivo bipolar, al permitirles canalizar de manera constructiva el exceso de energía que acompaña el trastorno. Sin embargo, la evidencia actual acerca de la actividad física en pacientes bipolares es insuficiente. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Finalmente, luego de la revisión de la literatura, parece claro que en el paciente que reportamos confluyeron factores que facilitaron la aparición de la rabdomiolisis, como la toma de psicofármacos durante 8 meses y la realización de ejercicio físico. La elevación de la creatincinasa en este paciente fue grave (150.000 U/l) según lo reportado en la literatura (leve hasta 2.000 U/l, moderada entre 2.000 y 10.000 U/l y grave > 10.000 U/l)52, y no sufrió insuficiencia renal posiblemente por el tratamiento adecuado que recibió en urgencias y el buen estado físico premórbido del paciente. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
Las razones por las cuales se recomienda la actividad física en la actualidad son numerosas. Para el paciente psiquiátrico, esta afirmación también se cumple y cada vez se tiene más evidencia científica del efecto terapéutico del ejercicio físico practicado con regularidad en los trastornos mentales. Por lo tanto, para el clínico puede no resultar clara la necesidad de controlar la actividad física de un paciente con enfermedad mental. Si bien la recomendación general podría ser iniciar la actividad física progresivamente, los pacientes con trastornos mentales podrían tener más susceptibilidad adquirida a la rabdomiolisis por el uso frecuente de antipsicóticos. De igual forma, se debe estar alerta cuando se identifique a un paciente con incremento en la actividad física durante la descompensación de un trastorno mental. (Restrepo, Montoya, Giraldo, Gaviria, & Mejía, 2015)
En este paciente se identificaron algunos factores de riesgo de rabdomiolisis, pero la interpretación de las posibles asociaciones identificadas no permite afirmar la causalidad de estas debido a la limitación propia de un reporte de caso construido a partir de observación individual.
Para los pacientes psiquiátricos, se recomienda vigilar estrechamente la aparición de mialgias, rigidez y edema muscular que permitan diagnosticar tempranamente este impredecible y grave evento adverso.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
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