Artículo recibido 29 abril 2023
Aceptado para publicación: 29 mayo 2023
INTRODUCCIÓN
El carcinoma papilar de
tiroides ha sido definido por la OMS como un tumor maligno epitelial que
evidencia diferenciación de célula folicular, típicamente con estructuras
papilares y foliculares así como cambios nucleares característicos como aspecto
esmerilado, pálido y/o vacío, tamaño grande, contorno irregular, hendiduras profundas,
nucleolo pequeño y pseudoinclusiones.
El proceso de
oncogénesis debe ser concebido como una serie de eventos genéticos y
ambientales que alteran el control de la proliferación y diferenciación
celular. En este contexto podemos distinguir en el cáncer de tiroides
mecanismos genéticos y otros factores.
Se ha descrito la
co-existencia del CPT con enfermedad de Hashimoto, tiroiditis linfocitaria y
enfermedad de Graves, sin embargo no está claro si esto es un epifenómeno o en
el caso de la tiroiditis puede ser la reacción al tumor. La incidencia del CPT
aumenta con la edad pero en la infancia se comporta con una particular
agresividad y tendencia a metástasis sin condicionar esto una mayor mortalidad
de este grupo.
El Carcinoma papilar de
tiroides se presenta con mayor frecuencia como un nódulo tiroideo palpable, que
puede ser único o en el contexto de un bocio multinodular. El aumento del uso y
calidad de la ecografía para la evaluación de patología tiroidea, asociado al
alto rendimiento de la punción con aguja fina (PAF), a incrementado la
detección de microcarcinomas papilares como tumores menores a 1 cm, no
palpables en forma muy significativa. La
presentación clínica por metástasis a distancia es rara, ocurriendo en no más
del 1-2 % de los casos y compromete con mayor frecuencia el pulmón.
Se cree que el peor
pronóstico en este tipo de tumor se relaciona con su edad avanzada en el
momento de la presentación, mayor tamaño del tumor y la alta frecuencia de
extensión extra tiroidea (EET). Es por ello que la tasa de mortalidad a cinco
años es más alta que en pacientes con CPT clásicos. Sin embargo, se ha
demostrado un comportamiento más agresivo que el carcinoma clásico,
independientemente de la edad, el sexo y el tamaño del tumor.
La presencia de un
nódulo tiroideo con algún criterio radiológico de malignidad como la presencia
de microcalcificaciones, un margen nodular irregular, flujo vascular
intralesional o hipoecogenicidad, hace recomendable solicitar una punción con
aguja fina (PAF). La PAF es una excelente herramienta de diagnóstico del
Carcinoma Papilar de Tiroides. El rendimiento es altísimo para el diagnóstico
del Carcinoma Papilar de Tiroides con un 1% de falsos positivos y 2% de falsos
negativos.
CASO CLINICO
Paciente de 16 años con
antecesdentes patologicos personales, presencia de masa a nivel del cuello
desde hace 1 año, ademas pérdida de peso no cuantificada mas caída de cabello,
acmpañado de disfagia, es evaluada en el centro médico donde hace 1 mes se
diagnostica cáncer papilar de tiroides por lo que es intervenida
quirúrgicamente por 2 ocasiones, realizando en la primera cirugía resección de
tumor en lóbulo izquierdo y en segunda cirugía lobectomía izquierda.
Actualmente acude a esta
casa de salud para realización de yodoterapia, sin embargo no se puede realizar
la misma por la presencia aun de lóbulo derecho, además en eco de tiroides se
observa presencia de gánglios hipertróficos.
Se realiza la
exploración física pertinente, signos vitales: frecuencia cardiaca 88 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 21, temperatura de 36.2°C, peso: 43 kg,
talla: 145 cm, IMC: 20.5 (Peso Normal). Paciente palida, orientada en tiempo
espacio y persona responde adecuadamente al interrogatorio. Cabeza
normocéfalica. Ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras no ictericas. Fosas
nasales permeables. Boca mucosas orales secas, orofaringe no congestiva,
amigdalas no hiperemicas. Cuello movil, con adenopatías, se palpa ganglios
aumentados de tamaño submandibulares de lado izquierdo, no ingurgitacion yugular. Tórax:
elasticidad y expansibilidad conservada, no uso de musculatatura accesoria.
Corazón R1-R2 rítmico normo-fonético. Pulmones murmullo alveolar conservado Pulmones: Ventilados;
Murmullo vesicular conservado, leves estertores bilaterales. Abdomen suave
depresible no doloroso a la palpación RHA presentes. Extremidades tono y fuerza
muscular conservado. Escala de daniel 5/5. Neuromuscular conservada. Tanner V.
Se realizan examenes
complementarios: se realiza PAAF con los siguientes hallazgos, nodulo solido co
contenido liquido parcialmente del lobulo tiroideo izquierdo, se envia 2cc de
liquido rojizo claro y 4 placas de anatomia patologica.
Citologia de PAAF:
material hemorragico y escasos nidos de celulas foliculares pequeñas,
uniformes.
Perfil tiroideo: triyodotironina
3.69 pg/ml, hormona tiroestimulante 15.300 ul/ml, tiroxina libre 0.65 ng/dl,
Ac. Anti-microsomales 0.19 Iu/ml, Ac. Anti-tiroglobulina 0.98 Iu/ml.
Resultado de
histopatologico d ePAAF: vaciamiento ganglionar izquierdo niveles 3-4, 1/16 un
ganglio linfatico metastasico, de diez y seis aislados, ausencia de invasion
capsular ganglionar, tamaño de metastasis 0.4 cm de diametro mayor. Se confirma
carcinoma papilar clasico de tiroides grado histologico I. (figura 1)
Figura 1:
Vaciamiento ganglionar
izquierdo. Histopatología de lóbulo tiroideo izquierdo.
Examenes de sangre: Hb 11.1
g/dl, Htco 36.2%, VCM 85.8, plaquetas 511000
Paciente hospitalizada
en area de oncologia, se procede a tiroidectomia total (figura 2), recibe
tratamiento a base de quimioterapia y radioterapia.
Figura 2:
Tiroidectomía total. Resección de la tiroides
por Carcinoma Papilar de Tiroides
DISCUSIÓN
En la actualidad se
conocen multiples variantes morfologicas del carcinoma papilar de tiroides. El
carcinoma papilar variante células altas es un tumor infrecuente dentro de los
carcinomas diferenciados de tiroides malignos con mayor agresividad. Se presenta con mayor frecuencia
como un nódulo tiroideo palpable, que puede ser único o en el contexto de un
bocio multinodular como lo presenta el reporte del caso. El aumento del uso y
calidad de la ecografía para la evaluación de patología tiroidea fue
fundamental, se asocio al alto rendimiento de la punción con aguja fina (PAAF),
nos permitio llegar al diagnostico con su biopsia, estudio histopatologico. Se
realiza la etapificacion con TNM de la American Joint Committee on Cancer. El
TNM, considera factores propios de la diseminación del tumor y además el factor
pronóstico más importante del CPT, que es la edad del paciente al momento del
diagnóstico. La cirugía que se va a realizar debe evaluar la extensión del
tumor primario (manejo local) y la presencia de metástasis en los linfonodos
cervicales (manejo regional). La necesidad de una tiroidectomía total en la
paciente es la primer eleccion. Posteriomeente se implementa yodoterapia.
CONCLUSIONES
El carcinoma papilar de
tiroides es conocido mundialmente como un carcinoma benigno por su elevada tasa
de supervivencia, pero este puede cambiar por los diferentes tipo de variantes
que tienen comportamiento más agresivo por su elevada morbilidad y mortalidad.
Si hablamos de carcinoma
papilar de tiroides con variante de células altas tiene factores intrínsecos
moleculares que le confieren otro comportamiento clínico y bioquímico que es
mas agresivo dodne su tratamiento es la cirugia y quimiterapia mas
radioterapia.
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Carcinoma papilar de
tiroides de células altas más tiroidectomía total en paciente femenina de 16
años. Reporte de caso