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Micosis fungoide
presentación agresiva, reporte de caso
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Miguel Ángel Fernández Freire [1] https://orcid.org/0000-0003-2489-5067 Departamento de Oncología Clínica, Instituto Superior de Posgrado, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador. |
Erika Maribel Pavón Vallejos https://orcid.org/0000-0002-8745-101X Departamento de Oncología Clínica, Instituto Superior de Posgrado, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
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Victor Manuel Zhiminay Vega https://orcid.org/0009-0004-2136-8047 Departamento de Oncología Clínica, Instituto Superior de Posgrado, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
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Luis Guiterrez https://orcid.org/0009-0003-4703-6561, Department of Clinical Oncology, Hospital General Ambato, Tungurahua, Ecuador. |
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Vladimir Alfredo Paca Guamushi https://orcid.org/0000-0002-3252-7574, Departamento de Oncología Clínica, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito, Ecuador. |
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RESUMEN
La micosis fungoide (MF) es una entidad rara, que tiene potencial mortal, en estadios avanzados la mortalidad a 5 años ronda el 54%, a pesar de utilizar medicación de última generación, se presenta el caso de una paciente de 40 años con MF estadio IVB, que en un inicio confunde su diagnóstico con enfermedad de Hansen, no tuvo respuesta a la primera línea de tratamiento en base a metotrexato monodroga y al iniciar segunda línea con etopósido monodroga, paciente sucumbe a infección severa.
Palabras Clave: micosis fungoide; linfoma de células t; linfoproliferativo; linfoma cutáneo.
Mycosis fungoides aggressive presentation, case report
ABSTRACT
Mycosis fungoides (MF) is a rare entity that has destructive potential; in advanced stages, the 5-year mortality rate is around 54%, despite the use of the latest generation medication; we present the case of a 40-year-old patient with stage IVB MF, who initially confused her diagnosis with Hansen's disease, had no response to the first line of treatment based on single-drug methotrexate and when starting the second line with single-drug etoposide, the patient succumbs to severe infection.
Keywords: Mycosis fungoides; T-cell lymphoma; lymphoproliferative; cutaneous lymphoma
Artículo recibido 29 abril 2023
Aceptado para publicación: 29 mayo 2023
INTRODUCCIÓN
Los linfomas cutáneos primarios son un grupo heterogéneo de procesos linfoproliferativos malignos pertenecientes a los linfomas no Hodgkin extraganglionares, inicialmente se presentan en la piel, sin evidencia de afectación extracutánea al diagnóstico (1). Se dividen en linfomas cutáneos derivados de los linfocitos T y derivados de células B, siendo los derivados de células T el grupo más frecuente (75% aproximadamente) (2,3).
Caso clínico
Paciente femenino de 40 años, sin antecedentes de importancia, refiere que en septiembre de 2021 presentó lesión nodular, bordes lobulados, no ulcerada, dura, móvil sobre plenos profundos en región dorsal de crecimiento progresivo, acude a dermatólogo y se practicó una biopsia, no se cuenta con aquel resultado, pero recibió tratamiento para lepra en base a rifampicina, daxona y talidomida hasta agosto de 2022.
Tras este tiempo no presentó mejoría, las lesiones aumentan de tamaño hasta tornarse ulcerativas, bordes lobulados de distribución aleatoria en todo el cuerpo. Conforme avanza el cuadro presenta dolor cervical, disfagia, en orofaringe amigada izquierda aumentada de tamaño hasta 6 cm (figura 1).
Figura 1. Múltiples lesiones exofíticas ulcerativas de distribución aleatoria, que miden a nivel facial de 3. a 5.5 cm la de mayor tamaño. Otras lesiones de distribución aleatoria de iguales características en tórax, abdomen y tercio superior de miembros inferiores.
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Se toma una nueva biopsia en septiembre de 2022, y se confirma el diagnostico de linfoma cutáneo de células T, el cual se confirmó a través de inmunohistoquímica (figura 2).
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Figura 2. Hematoxilina- Eosina 40x: se observa piel con zonas de ulceración en epidermis , marcado epidermotropismo en dermis papilar y reticular, infiltrado neoplásico nodular vagamente constituido por linfocitos atípicos de diferentes tamaños y frecuentes mitosis atípicas; Ki-67 80%; CD3 positivo en membrana de células neoplásicas; CD4 positivo débil en células neoplásicas; CD7 negativo en células neoplásicas; CD 20 negativo en células neoplásicas. Hallazgos consistentes con Micosis fungoide.
Se complementó con marcadores tumorales beta 2 microglobulina con un valor en 2.9 mg/dl, lactato deshidrogenasa 351 mg/dl y una tomografía corporal simple y contrastada (Figura 3).
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Figura 3. Múltiples imágenes nodulares sólidas, densidad de tejidos blandos, realza con contraste 50 UH, distribuidas en forma aleatoria en la grasa subcutánea de la cara, cuello, abdomen y pelvis, una de las más grandes mide 34 x 22 mm. Cuello: Engrosamiento e irregularidad del anillo linfático de Waldeyer a nivel de la nasofaringe, orofaringe y en menor proporción laringofaringe, obliteran vía aérea, realza heterogéneo al contraste. Tórax: Varias imágenes nodulares definidas, homogéneas, densidad de tejidos blandos ubicados en forma difusa en ambos campos pulmonares, el de mayor tamaño 18 x 16mm. Ganglios incrementados en tamaño en la región axilar bilateral de predominio derecho el mayor mide 25 x 17mm. Abdomen y pelvis: Ganglios inguinales y iliacos externos bilaterales de mayor tamaño, mide 21 x 13mm
Con esto se llega al diagnóstico de micosis fungoide estadio clínico IV, por T4, N3, M1 por metástasis pulmonares y se decide inicio de tratamiento en base a pulsos con dexametasona y posterior metrotexato a dosis de 25 mg/m2 semanal, recibe este tratamiento por 10 semanas.
A los 2 meses se realiza marcadores tumorales y se obtiene beta 2 microglobulina de 4.9 mg/dl y lactato deshidrogenasa 302 mg/dl. No se observa respuesta clínica con el tratamiento en base a metrotexato, con aumento de lesiones en tamaño y número. Por lo que se decide cambio de línea de tratamiento a etopósido monodroga a 100 mg/m2. Tras un ciclo de tratamiento aprecia una respuesta clínica de 30% en comparación a lesiones iniciales, pero paciente requirió ingreso a terapia intensiva por sepsis de partes blandas, la cual no logró ser compensada y fallece.
Para la presentación de este caso clínico se contó con la autorización de la paciente en vida, cumple con los requerimiento de la normativa CARE (CAse REport) (4)
DISCUSIÓN
La micosis fungoide (MF) tiene incidencia es muy baja, siendo de 5.6 a 10 casos por millón de habitante cada año (5). MF es el linfoma cutáneo primario más frecuente, los hombres son más afectados que las mujeres relación 2 a 1 (2). La incidencia aumenta con la edad, mediana de 50 años al diagnóstico y se evidencia el pico más alto a los 70 años y predomina en la raza negra. Las causas de la MF no están claras, existen hipótesis de implicaciones de anomalías genéticas y epigenéticas, exposición a solventes y químicos y la participación del virus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV1) (6,7).
Para el diagnóstico de MF se requiere la evaluación clínica, patológica y estudios moleculares, sin embargo, puede ser un desafío por su parecido con las dermatosis inflamatorias benignas (2,8). Las características clínicas iniciales incluyen parches y/o placas eritematosas bien delimitadas ocasionalmente con poiquilodermia y las lesiones se caracterizan por la variabilidad en el tamaño, forma y color en localizaciones no expuestas al sol parches, placas, tumores, síntomas observados en este caso (9). La mediana de tiempo desde la presentación inicial de los síntomas hasta el diagnóstico es de 3 a 4 años (6). Como fue el caso de esta paciente, que demoro casi 2 años en completar el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial de la etapa temprana es parapsoriasis de parche pequeño, microbiana o eccema atópico, psoriasis vulgar y pitiriasis rosada (10). En la etapa de placa los diagnósticos diferenciales incluyen pseudolinfoma de la piel, leucemia de la piel, lupus eritematoso tumidus, urticaria pigmentosa y tiña corporal. En el estadio de tumor debe diferenciarse de otros linfomas cutáneos de células T como linfomas cutáneos de células B (9). Como se detalla dentro del diagnóstico diferencial no incluye lepra o mal de Hansen, sospecha sin confirmación en esta paciente.
Las características histopatológicas son infiltrado linfoide superficial, epidermotropismo sin espongiosis y atipia linfoide, agregados intraepidérmicos (microabscesos de Pautrier) y con inmunohistoquímica encontramos CD2+; CD3+; CD4+; CD5+, CD7- y/0 CD26-. Este inmunofenotipo no es específico, pero permite diferenciar células T no neoplásicas y otros subtipos de neoplasias de células T maduras (11,12). Adicionalmente, es importante la caracteriza de clonalidad de células T en la evaluación molecular (13,14). Dentro de la evaluación diagnostica se requiere documentar la presencia o no de HTLV1, lo cual no se llevó a cabo en este paciente.
Actualmente para ayuda al diagnóstico de MF, se está desarrollando la secuenciación de alto rendimiento del gen TCRB, a través, de la identificación de un clon de células T mediante la secuencia de su región CDR3 con mayor sensibilidad que el PCR (2). Dato que en el caso de esta paciente no se determinó.
La MF se divide según el grosor de las lesiones en parches, placas y tumores (6). La Organización Mundial de la salud reconoce 3 variantes que incluyen MF foliculotrópico (más frecuente), reticulosis pagetoide y piel flácida granulomatosa. Además, es importante conocer que existen múltiples variantes clínico-patológicas de la enfermedad (13).
La estadificación clínica fue propuesta por la Sociedad Internacional de Linfomas cutáneas (ISCL) y la EORTC y luego adaptada por la NCCN y se basa en la clasificación de cutánea (T), ganglionar (N), visceral (M) y afectación hematológica (B), la cual no se evaluó (15). El estadio determina el riesgo de progresión de la enfermedad y la supervivencia general, siendo la supervivencia general (SG) en el estadio IA comparable a las personas sin MF y alcanzando una mediana de supervivencia de 1,4 años en el estadio IVB. La edad avanzada (más de 60 años), la transformación a células grandes y lactato deshidrogenenasa (LDH) aumentada se asocia a peores resultados en términos de supervivencia a 5 años (2,16). Es importante recalcar que la presentación extranodal es rara en menos de los 8% de los casos, y ese fue el escenario de esta paciente.
El tratamiento debe ser de tipo multidisciplinario ya que combina terapias dirigidas a piel y tratamientos sistémicos, sin embargo, existe escasez de terapias efectivas que logren remisión a largo plazo (8). El objetivo del tratamiento debe ser mejorar los síntomas y la calidad de vida, limitando la toxicidad. Para las etapas tempranas con lesiones en parche/ placa el tratamiento puede implicar terapia dirigida a la piel o manejo expectante en algunos casos individualizados (8,17).
El tratamiento sistémico es utilizado en MF en etapa temprana refractaria o etapa tardía (≥ IIb). Se debe tener en cuenta que no existe tratamiento curativo para la MF avanzada, con la posible excepción del trasplante alogénico de células madre (18,19). El tratamiento sistémico incluye los retinoides, el interferón, doxorrubicina liposomal pegilada, gemcitabina, clorambucilo, metotrexate, quimioterapia combinada, además, inhibidores de histona desacetilasa (romidepsina y vorinostat) y anticuerpos específicos dirigidos como alentuzumab, brentuximab vedotin y mogamulizumab (13,15). La quimioterapia puede alcanzar mayores tasas de respuesta que la terapia local, sin embargo, estas son de corta duración y se asocia a peores resultados generales (2,20). Hasta la actualidad ningún tratamiento ha demostrado que aumente significativamente la SG (18). El alotrasplante tradicional no mieloablativo de células madre alcanza una SG del 46% a los 5 años. Existe reportes de que el trasplante, Stanford mostró tasas de respuesta general de 90% con una SG a 2 años del 76% (2).
Es importante mencionar que es necesario adaptar las recomendaciones de tratamiento a las realidades nacionales ya que el acceso a los medicamentos aún es limitado.
CONCLUSIÓN
En conclusión, la micosis fungoide es un linfoma cutáneo primario poco frecuente. El diagnóstico de la enfermedad puede ser desafiante debido a su similitud con otras enfermedades inflamatorias de la piel. El tratamiento de la micosis fungoide requiere un enfoque multidisciplinario y combina terapias dirigidas a la piel y tratamientos sistémicos.
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