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Aneurisma de la Arteria Femoral
Superficial Derecha en paciente con paraplej�a m�s resoluci�n quir�rgica. Reporte
de Caso y Revisi�n bibliogr�fica.
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Md. Dora del Cisne Ochoa Jaya[1] https://orcid.org/0009-0001-5015-9461 M�dico General, Consultorio M�dico Privado, Ecuador |
Md. Leysli Katherine Moscoso V�zquez https://orcid.org/0009-0004-4707-5592 M�dico General, Consultorio M�dico Privado & Centro de Salud Pompeya, Ecuador |
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Nixon Ronaldo Pe�a Jim�nez https://orcid.org/0009-0004-9150-6185 Estudiante de Medicina, Universidad Nacional de Loja, Ecuador |
Md. Miguel David �lvarez Saltos https://orcid.org/0000-0002-8488-2797 M�dico General, Centro de Salud de Palanda Tipo B, Ecuador |
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Santiago Israel Bravo Loaiza, https://orcid.org/0009-0006-1542-6727 M�dico General, Centro de Salud Tipo B de Palanda Tipo B, Ecuador |
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RESUMEN
Los aneurismas de la arteria femoral superficial son raros y su hallazgo es incidental o puede ser causado por traumatismo. Las complicaciones pueden ser la ruptura del aneurisma, isquemia, trombosis y embolizaci�n distal. El estudio de elecci�n es la angiograf�a por tomograf�a computarizada. El tratamiento de los aneurismas de la arteria femoral superficial se fundamenta en el mismo patr�n que con cualquier aneurisma. Objetivo: Identificar de manera temprana la evoluci�n del aneurisma de la arteria femoral superficial, su respectivo diagn�stico y tratamiento quir�rgico. Descripci�n del caso: Paciente masculino de 33 a�os de edad, encamado. Refiere que desde hace 2 meses presenta edema de miembro inferior derecho, con f�vea (+++/++++), es valorado con Angiotac de miembro inferior (muslo), encontr�ndose un Aneurisma de arteria femoral superior derecho por lo que se decide su ingreso, para resoluci�n quir�rgica. Conclusiones: Los aneurismas de la arteria femoral superficial, son muy raros. No obstante, cuando se presenta requiere de intervenci�n quir�rgica, si no es tratada a tiempo o si no se realiza un seguimiento continuo, m�s a�n si la causa es por un trauma por impacto de bala.
Palabras clave: Aneurisma de la arteria femoral superficial, Tratamiento endovascular.
Right Superficial Femoral Artery Aneurysm in a patient with paraplegia plus surgical resolution. Case Report and Literature Review
ABSTRACT
Superficial femoral artery aneurysms are rare and their finding is incidental or may be caused by trauma. Complications can be aneurysm rupture, ischemia, thrombosis, and distal embolization. The study of choice is computed tomography angiography. Treatment of superficial femoral artery aneurysms follows the same pattern as for any aneurysm. Objective: Early identification of the evolution of the superficial femoral artery aneurysm, its respective diagnosis and surgical treatment. Description of the case: 33-year-old male patient, bedridden. He refers that for 2 months he has presented edema of the right lower limb, with pitting (+++/++++), it is evaluated with Angiotac of the lower limb (thigh), finding a right upper femoral artery aneurysm, for which it is decided admission, for surgical resolution. Conclusions: Superficial femoral artery aneurysms are very rare. However, when it occurs, it requires surgical intervention, if it is not treated on time or if continuous follow-up is not carried out, even more so if the cause is due to gunshot wound trauma.
Keywords: superficial femoral artery aneurysm, endovascular treatment.
Art�culo recibido 05 Mayo 2023
Aceptado para publicaci�n: 05 Junio 2023
INTRODUCCI�N
Aneurisma de la arteria femoral superficial
Los aneurismas arteriales perif�ricos son raros y los aneurismas arteriales femorales superficiales (SFA) son espor�dicos. La mayor parte de la literatura sobre el tema consiste en informes de casos y series, que t�picamente se�alan un diagn�stico tard�o. Los aneurismas de SFA no se asocian con ning�n s�ntoma t�pico y su diagn�stico temprano es dif�cil. A menudo es asintom�tica. El dolor local, la embolizaci�n distal, el crack y la compresi�n venosa pueden ser caracter�sticas de presentaci�n. Pueden presentarse en combinaci�n con isquemia distal, una masa puls�til en las extremidades o una masa dolorosa y puls�til en caso de ruptura o hemorragia. La cirug�a juega un papel vital en su tratamiento. Sin embargo, a�n no se han establecido m�todos est�ndar debido a la rareza de los aneurismas de SFA. Ocurren en hombres mayores, a menudo con otras manifestaciones de aterosclerosis. Un tercio es bilateral y casi dos tercios est�n asociados con aneurismas en otros lugares (p. ej., popl�teo y aorta.
Epidemiolog�a
La mayor�a de los aneurismas de las extremidades inferiores se localizan en la arteria popl�tea y rara vez se afecta la arteria femoral. Entre los aneurismas femorales, los que afectan a la arteria femoral superficial representan s�lo del 15% al 25%. Ocurre mayormente en personas de edad avanzada, con un promedio de presentaci�n de aproximadamente 75 a�os (rango 61-91), con una fuerte predilecci�n por los hombres (85%).
Factores de riesgo
Comparten factores de riesgo similares con los aneurismas a�rticos, como la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensi�n, la diabetes mellitus o la hiperlipidemia. Debido a su ubicaci�n anat�mica profunda dentro de la pierna, el diagn�stico de un aneurisma SFA puede demorarse hasta que ocurran complicaciones. En ausencia de los factores de riesgo antes mencionados, el diagn�stico podr�a demorarse mucho hasta que ocurran complicaciones graves como la ruptura. Tambi�n, los s�ndromes de Marfan, Morbus Beh�et, la acromegalia, la enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4, la displasia fibromuscular, los quistes renales simples m�ltiples, el s�ndrome de Ehlers-Danlos, el s�ndrome de Loeys-Dietz y el aneurisma a�rtico familiar y los s�ndromes de disecci�n tambi�n se atribuyen a la etiolog�a de los aneurismas de SFA y PFA.
Etiopatogenia
La etiolog�a principal es la arterioesclerosis, aunque se asocia a procesos reumatol�gicos y conectivopat�as como el s�ndrome de Marfan. Otros factores etiol�gicos son aterosclerosis, infecciones, arteritis, trastornos del tejido conectivo, trastornos cong�nitos, traumatismos y quimioterapia. Los mecanismos que contribuyen a la remodelaci�n arterial patol�gica pueden incluir la migraci�n y proliferaci�n de c�lulas del m�sculo liso vascular, la degradaci�n de elastina, el dep�sito de col�geno y la calcificaci�n de la matriz extracelular, determinando debilidad progresiva y dilataci�n. Los aneurismas degenerativos representan la mayor�a, con el 86,6% de todos los casos reportados en la literatura. Muy a menudo, los pacientes con SFAA pueden presentar incluso lesiones ateroscler�ticas. Los aneurismas que involucran la SFA y se consideran ateroscler�ticos generalmente se presentan como una extensi�n distal de un aneurisma de la CFA o una continuaci�n proximal de un aneurisma de la arteria popl�tea, a trav�s del canal aductor.
Los trastornos del tejido conectivo ocupan el segundo lugar como responsables de SFAA, con el 6,1% de todos los casos revisados. Entre estos trastornos, la mayor�a de los SFAA informados estaban asociados con la enfermedad de Beh�et, que es una vasculitis multisist�mica caracterizada por una infiltraci�n inflamatoria agresiva de las capas de la pared arterial que conduce a la necrosis y la formaci�n de aneurismas multidistritales. Los aneurismas aislados de la AFS suelen ser secundarios a traumatismos (pseudoaneurismas) o a condiciones relacionadas con procesos inflamatorios e infecciosos, o enfermedades del tejido conjuntivo.
Anatom�a
Por definici�n, estos aneurismas tienen m�s del doble del di�metro arterial normal (7,2 mm en hombres y 6,2 mm en mujeres). Debido a la ubicaci�n anat�mica profunda de la arteria, solo son evidentes cuando son muy grandes (> 8 cm) y son sintom�ticas
La ubicaci�n de los aneurismas tienden a ser focales13. Se pueden ubicar en varios lugares del muslo, no obstante, existe predilecci�n por los tercios medio y distal de la arteria, con un 40,6% y un 35,1%, respectivamente, el 15 % en la porci�n proximal mientras que solo el 4 % afecta a toda la longitud de la SFA de todos los casos descritos en la literatura6,7. Entre los aneurismas femorales, los que involucran la arteria femoral superficial son menos informados y pueden complicarse con trombosis, embolizaci�n distal o ruptura. Adem�s, los aneurismas grandes tambi�n pueden ejercer un efecto de masa, comprimiendo las venas y los nervios adyacentes7.
Manifestaciones Cl�nicas
Los s�ntomas, a diferencia de los aneurismas de la arteria popl�tea, est�n relacionados con la compresi�n y la ruptura de la masa, m�s que con los efectos isqu�micos.. No obstante, es m�s probable que los SFAA permanezcan asintom�ticos durante un largo per�odo de tiempo; el diagn�stico suele hacerse cuando alcanzan un di�metro considerable o se vuelven sintom�ticos. La sintomatolog�a de la mayor�a de las SFAA est� relacionada con la presencia de una masa puls�til, que es m�s evidente a medida que el aneurisma crece, pudiendo presentarse el efecto de masa que conduce a la hinchaz�n y el dolor de las extremidades debido a la compresi�n profunda de las venas, los nervios y los m�sculos y moretones. Curiosamente, los aneurismas de SFA trombosados pueden subestimarse, ya que estos pacientes pueden presentar s�ntomas de una trombosis de SFA ateroscler�tica.
Para los aneurismas grandes, como es de esperar, adem�s de la presencia de una masa puls�til dolorosa, pueden complicarse con la ruptura en 52% de los casos y en una isquemia aguda en 13-22%, lo que resulta en una situaci�n que amenaza la vida y las extremidades.
Diagnostico
A pesar de las modalidades diagn�sticas disponibles, la ubicaci�n profunda de los aneurismas de SFA hace que no se detecten en el examen f�sico, incluso en pacientes delgados, debido a la profundidad del trayecto de la arteria y la protecci�n proporcionada por la musculatura del muslo, a menos que est�n significativamente agrandados en la presentaci�n. Por este motivo, los SFAA suelen detectarse en pacientes mayores de 78 a�os que presentan s�ntomas (aproximadamente el 60-75% de los casos en la literatura). Sin embargo, se deben considerar otros factores, como el �ndice de masa corporal del paciente. En pacientes obesos o con estructuras robustas en los muslos, es m�s probable que se pasen por alto los SFAA en el examen f�sico. Actualmente, el creciente n�mero de ex�menes de diagn�stico por imagen ha hecho que su descubrimiento sea mucho m�s temprano. En los �ltimos 2 a�os, se ha informado que los pacientes de 36 y 43 a�os tienen SFAA
La ecograf�a es el primer examen instrumental que se realiza. Sin embargo, su precisi�n depende de muchos factores, como la porci�n de la arteria femoral afectada y la profundidad y el volumen del muslo. Por ejemplo, el tercio distal de la SFA es dif�cil de explorar debido a su localizaci�n profunda. Para aneurismas grandes, se convierte en un desaf�o para el diagn�stico diferencial con trombosis venosa profunda, hematoma y tumores musculares.
La ecograf�a Doppler es f�cil de usar y no es un m�todo invasivo para la detecci�n de aneurisma SFA. Por lo tanto, si se palpa una masa en el muslo del paciente, se debe considerar la ecograf�a como m�todo de diagn�stico de primera elecci�n8. La ecograf�a d�plex es una modalidad de imagen precisa para el seguimiento de aneurismas asintom�ticos m�s peque�os.
La TC es una herramienta de diagn�stico precisa y eficaz para definir el tama�o, la configuraci�n, la naturaleza interna del aneurisma y el estado de los vasos adyacentes distintos de la SFA. Debido a la alta incidencia de problemas vasculares asociados entre los pacientes de edad avanzada, las tomograf�as computarizadas tambi�n deben cubrir toda la aorta y sus principales ramas.
La angiograf�a por tomograf�a computarizada es el m�todo est�ndar de oro para diagnosticar un posible aneurisma, lo que proporciona informaci�n anat�mica para evaluar los vasos de entrada y salida, especialmente para los casos preoperatorios y ayuda a planificar el tratamiento posterior. 8,17. No obstante, posee limitaciones bien conocidas con respecto a la precisi�n de la detecci�n y el tama�o de los aneurismas, ya que las im�genes est�n relacionadas con la distribuci�n del medio de contraste al libre. luz izquierda. La presencia de trombos subestima los verdaderos di�metros y puede pasar por alto el diagn�stico, especialmente en aneurismas trombosados.
La resonancia magn�tica nuclear (RMN) tambi�n es una herramienta valiosa para evaluar el di�metro y la extensi�n en longitud, permite diferenciar entre tumores de partes blandas y aneurismas. Las reconstrucciones multiplanares permiten mediciones exactas del di�metro y la longitud de extensi�n. Adem�s, en estos pacientes se realiza para buscar otros aneurismas localizados en otra parte.7
En la evaluaci�n de rayos X solo es posible identificar las calcificaciones de la pared que delimitan el saco del aneurisma. Sin embargo, si existe la sospecha de un aneurisma SFA despu�s del examen de rayos X, se deben realizar ex�menes instrumentales adicionales7.
Complicaciones
Debido a la naturaleza rara de esta entidad, la historia natural no es bien conocida y no se ha identificado un di�metro espec�fico del aneurisma en el que aumente la incidencia de complicaciones16. Las complicaciones de los aneurismas de la SFA han sido menos comunes que las de los aneurismas de la arteria popl�tea debido a su ubicaci�n dentro del canal de Hunter. Por lo general, se diagnosticar�n de manera incidental hasta que se desarrollen complicaciones. Por lo tanto, las complicaciones asociadas con los aneurismas de SFA incluyen trombosis, embolizaci�n distal y ruptura, la �ltima de las cuales es la m�s frecuente. Aunque se asocian con tasas m�s bajas de complicaciones que otros aneurismas perif�ricos, como los aneurismas de la arteria popl�tea, los aneurismas de la SFA deben diagnosticarse y repararse de manera electiva para prevenir complicaciones.
Tratamiento
El fundamento del tratamiento de los aneurismas SFA sigue el mismo patr�n que con cualquier aneurisma: prevenir o tratar la ruptura y embolizaci�n distal y restaurar la perfusi�n de las extremidades inferiores. El aneurisma SFA siempre debe tratarse cuando es sintom�tico, pero no hay consenso para los asintom�ticos. Los aneurismas de la arteria femoral superficiales generalmente requieren reparaci�n quir�rgica si no se tratan. Los aneurismas conllevan un riesgo de ruptura y sangrado severo, que puede ser fatal debido a la exanguinaci�n.
La cirug�a deber�a seguir siendo el tratamiento est�ndar, especialmente en el caso de complicaciones. Sin embargo, en pacientes sin aneurisma complicado, las intervenciones endovasculares pueden evitar los s�ntomas de estr�s posquir�rgico t�picos. Adem�s, se evitan las suturas anastom�ticas utilizadas en cirug�a, lo que disminuye el riesgo de reestenosis y trombosis.
Antes del tratamiento quir�rgico, se realiza una angiotomograf�a o una angioresonancia para evaluar los vasos de entrada y salida. Se puede utilizar una vena safena o un injerto prot�sico. Los injertos prot�sicos funcionan bien en la ingle o el muslo y, por lo general, se pueden adaptar al di�metro de la arteria. Se prefieren los injertos de vena para cualquier reconstrucci�n. La exposici�n se obtiene en la ingle o en la mitad del muslo o en ambos sitios, dependiendo de la extensi�n del aneurisma.
Cuando se presenta con sangrado masivo que amenaza la vida, se recomienda la ligadura del aneurisma �nico. Adem�s, se describe el drenaje del hematoma para evitar la compresi�n del tejido. La reparaci�n endovascular con injertos de stent es una opci�n considerable dado que la localizaci�n de la SFA evita que se doble el injerto de stent6. A pesar de que los procedimientos endovasculares son menos invasivos que la cirug�a abierta, no eliminan el riesgo de complicaciones postoperatorias. Para aneurismas m�s extensos, se puede realizar una ligadura proximal y distal, seguida de la colocaci�n de un injerto de derivaci�n.
La ligadura de aneurisma sin revascularizaci�n o amputaci�n primaria se ha informado como una opci�n para las SFAA. La ligadura simple del aneurisma sin revascularizaci�n se ha realizado en pacientes de alto riesgo quir�rgico que acuden en contexto de urgencia y en ausencia de isquemia aguda distal, y se recomienda el seguimiento sistem�tico de la extremidad tras la cirug�a. En pacientes con trastornos conectivos sometidos a reconstrucci�n quir�rgica por aneurismas perif�ricos, existe una alta tasa de aneurismas anastom�ticos; por lo tanto, algunos autores recomiendan la ligadura como una opci�n v�lida para los aneurismas perif�ricos.24En cambio, la amputaci�n primaria se realiza en miembros isqu�micos.
ESTRATEGIAS METODOLOGICAS
El presente art�culo se enmarco en la modalidad de bibliograf�a documental, recopilando datos de diferentes revistas cient�ficas que ayudaron la fundamentaci�n del presente marco te�rico. El campo de la investigaci�n es descriptivo ya que se realiz� la revisi�n de la historia cl�nica del Hospital general Te�filo D�vila Machala ubicado en la Provincia de El Oro en la Regi�n Costa de Ecuador, caso cl�nico en paciente masculino de 33 a�os con paraplejia desde hace 9 meses.
PRSENTACION DE CASO CLINICO
Paciente masculino de 33 a�os de edad, encamado, con dependencia total por paraplejia de 9 meses de evoluci�n, por impacto de bala que produce lesi�n de columna vertebral a nivel de T9, adem�s de otro impacto de bala en miembro inferior derecho, siendo hospitalizado en esta casa de salud por 11 d�as y posteriormente, referido a cl�nica privada para extracci�n de bala en la columna vertebral. Hace 7 meses valorado por cirug�a vascular (m�dico particular), quien medica badoten 5 mg. VO c/8h y gabapentina. Refiere que desde hace 2 meses presenta edema de miembro inferior derecho, con f�vea (+++/++++), es valorado con Angiotac de miembro inferior (muslo), encontr�ndose un Aneurisma de arteria femoral superior derecho por lo que se decide su ingreso, para resoluci�n quir�rgica.
Al examen f�sico, los signos vitales presentan tensi�n arterial: 123/70 mmHg, frecuencia cardiaca: 74 lpm, frecuencia respiratoria: 20 rpm, temperatura: 36.0 �C (axilar), Saturaci�n de O2: 98 %, llenado capilar: 2 segundos.
Paciente lucido en tiempo espacio y persona, Cabeza normocef�lica. Ojos: pupilas isoc�ricas reactivas. Nariz: fosas nasales permeables. Bocas mucosas h�medas. T�rax: sim�trico, ventilado sin ruidos sobrea�adidos. Coraz�n: R1-R2 r�tmicos con el pulso. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci�n, RHA conservados. Regi�n genitourinaria: presencia de sonda vesical, por incontinencia urinaria c�mo secuela del trauma. Extremidades: Miembro inferior derecho: se palpa en muslo anterior, flujo sangu�neo aumentado por aneurisma secundario a lesi�n por impacto de bala.
Se realiza ecograf�a de miembros inferior derecho, en d�nde el sistema venoso profundo muestra la vena femoral com�n poco compresible, con flujo Fistular al Doppler espectral, vena femoral presenta comunicaci�n con Arteria femoral superficial, lo que determina sobrecarga en sistema Venoso. El sistema arterial, hay presencia de flujo trif�sico en femoral com�n y profunda y en las arterias femoral superficial, popl�tea e infrapatelares es monof�sico. Con lo cual se concluye que existe una Fistula femoro-femoral traumatica derecha.
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Tambi�n, se realiza Angiotac
de miembros inferiores, en donde miembro inferior izquierdo tiene un sistema
arterial de caracter�sticas normales. Sin embargo, en el miembro inferior
derecho se observa que la Arteria femoral superficial derecha presenta una masa
ovalada sugestiva a un aneurisma que mide: 65mm x 55mm, que capta el medio de contraste
endovenoso intensamente, en la parte distal de la arteria, se observa arterias circunflejas
levemente dilatadas.
Valoraci�n Prequir�rgica con reporte de Electrocardiograma (figura 1).
Figura 1. Electrocardiograma. Se evidencia un ritmo sinusal, FC: 60 lpm, onda P: 111 ms, intervalos PR: 159 ms, QT: 413 ms, QTc: 414 ms, segmento QRS: 15 ms, onda T: 22 ms.
Se procede a realizar la intervenci�n quir�rgica, encontr�ndose con m�ltiples f�stulas arteriovenosas dependientes de colaterales de femoral profunda y de arteria femoral superficial. Aneurisma de 7 x 6 cm, paredes friables, arteria femoral superficial de paredes delgadas en comunicaci�n con pseudoaneurisma por 4 cm. Vena femoral con thrill palpable. (figura 2).
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Figura 2. Intervenci�n Quir�rgica. Aneurisma de 7 x 6 cm, paredes friables, arteria femoral superficial de paredes delgadas en comunicaci�n con pseudoaneurisma por 4 cm
DISCUSI�N
El aneurisma de la arteria femoral superficial es un caso realmente aislado, dentro de los aneurismas que se presentan en las arterias perif�ricas. Sin embargo, en el presente caso, este cuadro es posible por el antecedente de impacto de bala en la cara anterior del muslo derecho de nuestro paciente, en el cual muy seguramente produjo inicialmente la f�stula arteriovenosa entre la vena femoral y Arteria femoral superficial, y por ende una sobrecarga del flujo sangu�neo en la arteria proximal a la f�stula. Este mecanismo estimula la secreci�n del factor de relajaci�n derivado del endotelio, lo que produce vasodilataci�n por su acci�n sobre la pared arterial muscular lisa. El aumento prolongado del flujo sangu�neo aumenta el di�metro del vaso y mejorar� la fractura de las fibras el�sticas, dilatando a�n m�s el vaso y aumentando el flujo de derivaci�n. La presi�n arterial local alta en el sitio de la parte distal de la arteria femoral superficial provoc� entonces un aneurisma. La fuerza de la sangre a medida que pasa a trav�s de los vasos sangu�neos se mide por la presi�n que ejerce sobre las paredes de las arterias. Si la presi�n aumenta por encima de una tasa est�ndar, puede agrandar o debilitar los vasos sangu�neos. La dilataci�n aneurism�tica puede ocurrir naturalmente con el tiempo debido al aumento del flujo sangu�neo y el proceso puede acelerarse al aumentar la presi�n dentro de la f�stula1. Por otra parte, debido a las dimensiones del aneurisma, generaba compresi�n del sistema venoso profundo que resulta en la edematizaci�n del miembro inferior y el thrill que se identific� en el examen f�sico.Se recomienda que cualquier paciente con una herida de bala en las extremidades superiores o inferiores, incluso sin sangrado o hematoma, debe someterse a una evaluaci�n vascular precisa y a una ecograf�a d�plex o incluso a una ATC para evitar pasar por alto casos de lesiones vasculares. Finalmente, pese a no existir un consenso acerca del manejo del aneurisma de la arteria superficial, se recomienda la intervenci�n quir�rgica, en donde se incluyen la escisi�n del aneurisma con interposici�n del injerto, la exclusi�n del aneurisma con derivaci�n y la ligadura del saco del aneurisma.
Los aneurismas de la arteria femoral superficial, son muy raros. No obstante, cuando se presenta requiere de intervenci�n quir�rgica, si no es tratada a tiempo o si no se realiza un seguimiento continuo, m�s a�n si la causa es por un trauma por impacto de bala. Las complicaciones puede ser una ruptura del aneurisma y sangrado severo, que puede ser fatal debido a la exanguinaci�n. El tratamiento con cirug�a abierta parece ser una buena opci�n, especialmente para los pacientes m�s j�venes.
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