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Queratoplastia penetrante en un paciente con
queratitis micótica
mixta por penicillium y fusarium
Osaba Matías
doctorosaba@gmail.com
Médico especialista en Oftalmología
Facultad de Ciencias de la Salud – Universidad Católica de Córdoba.
Córdoba - Argentina
Salomé Nélida Castillo Castro
Universidad De Las Américas (UDLA)
Quito – Ecuador
Gabriela José Urquizo Becerra
Vicepresidencia de la República del Ecuador
(Quito – Ecuador)
Lizeth Anabel Sánchez
Santana
anabelsanchezsantana@gmail.com
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(Quito – Ecuador)
José Andrés Martínez Gutiérrez
Hospital San Andrés
(Ambato – Ecuador)
Cynthia Carolina Vinueza Vinueza
Ministerio de Salud del Ecuador
(Quito – Ecuador)
RESUMEN
Introducción: Las
queratitis micóticas son un desafío para el médico tratante, dado que tienen un
desarrollo lento, a veces atípico y con evoluciones tórpidas.
Objetivo: Reportar el caso de un paciente con
queratitis micótica mixta por Penicillium y Fusarium
que fue sometido a queratoplastia penetrante de urgencia.
Reporte de caso: Paciente masculino de 43 años, que
presenta queratitis infecciosa de ojo izquierdo tratado previamente con lágrima
artificial y moxifloxacina con mala evolución. Se tomó
muestra de la lesión y se realiza análisis microbiológico y de Reacción en
cadena de la Polimerasa (PCR). Se logró aislar Pennicilium sp. Se comenzó terapia con
Voriconazol tópico y Fluconazol oral. Se realizaron recubrimientos
conjuntivales para proteger el adelgazamiento corneal. A los 10 días, el
paciente sufrió perforación espontánea con expulsión de cristalino. En 24 horas
se realizó una queratoplastia penetrante de urgencia. La córnea perforada se
analizó y también se aisló Fusarium sp. El paciente evolucionó favorablemente sin reinfecciones.
Conclusión: Es importante la toma de muestra y la
obtención de un diagnóstico rápido. La queratoplastia penetrante de infecciones
localizadas en segmento anterior puede resolverse radicalmente con esta
técnica. No existen hasta la fecha reportes de queratomicosis
mixtas causadas por Penicillium
y Fusarium.
Palabras
clave: fusarium;
penicilium; queratitis micótica; queratoplastia
penetrante
Penetrating keratoplasty in a
patient with mixed fungal keratitis due to penicillium and fusarium
ABSTRACT
Introduction: Fungal keratitis
is a challenge for the treating physician, since they have a slow development,
sometimes atypical and with torpid evolutions.
Objective: To report the case
of a patient with mixed mycotic keratitis caused by Penicillium and Fusarium
who underwent emergency penetrating keratoplasty.
Case report: A 43-year-old male
patient with infectious keratitis of the left eye treated previously with
artificial tears and moxifloxacin with poor evolution. A sample of the lesion
was taken and microbiological and polymerase chain reaction (PCR) analysis was
performed. Pennicilium
sp. was isolated. Therapy with
topical Voriconazole and oral Fluconazole was started. Conjunctival flap were
performed to protect the corneal thinning. After 10 days, the patient suffered
spontaneous perforation with lens expulsion. An emergency penetrating keratoplasty
was performed within 24 hours. The perforated cornea was analyzed and Fusarium sp. was also isolated. The
patient evolved favorably without reinfection.
Conclusion: Sampling and
obtaining a rapid diagnosis is important. Penetrating keratoplasty of localized
anterior segment infections can be radically resolved with this technique. To
date, there are no reports of mixed keratomycosis
caused by Penicillium and Fusarium.
Keywords: fusarium; penicillium;
fungal keratitis; penetrating keratoplasty
Artículo recibido: 10. Junio. 2021
Aceptado para publicación: 16. Julio.
2021
Correspondencia:
doctorosaba@gmail.com
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
INTRODUCCIÓN
El Penicillium es un hongo filamentoso hialino con conidios en
las cadenas. Produce colonias granulares de bordes lisos verdes y amarillas y
en la subespecie Marneffei
es una colonia de color rojo vino
Por otro lado, Fusarium
es un hongo filamentoso hialino productor de conidios en racimos
Es la causa principal de queratitis micótica en los
Estados Unidos tras traumatismos de córneas secundarios con material vegetal o
del suelo. Fusarium también es la
especie que se aísla con mayor frecuencia en queratitis micóticas en usuarios
de lentes de contacto
En términos generales, las queratitis infecciosas
polimicrobianas son un desafío
Reporte de caso
Paciente masculino de 43 años de edad, previamente
sano. En la anamnesis el paciente refiere haber limpiado con productos químicos
un objeto contaminado con moho en estado de putrefacción. El paciente es
derivado a la consulta con diagnóstico previo de queratitis infecciosa de ojo
izquierdo tratado con lágrima artificial y moxifloxacina
colirio. Hasta el momento no se había tomado muestra de la lesión para valorar
la etiología. Al examen oftalmológico la agudeza visual era del ojo derecho
20/20 y del ojo izquierdo 20/20. La biomicroscopía
mostraba una conjuntiva hiperémica 360º, en la córnea una zona de 2,5 mm de
diámetro ulcerada hacia el cuadrante ínfero nasal, con un halo inflamatorio de
3 mm de diámetro. El resto del examen no presentaba particularidades.
Se comenzó el tratamiento con colirio fortificado de
Vancomicina [50 mg/mL] y Ceftazidima [50 mg/mL] alternado cada 2 horas. A las 72 horas la evolución no
fue la esperada, dado que la agudeza visual disminuyó a 20/50 en el ojo
afectado y apareció hipopion de 0,2 mm de alto. (Figura
1).
Ante la sospecha de una posible etiología micótica se decidió
derivar al paciente a un laboratorio microbiológico especializado en
Oftalmología para realizar toma de muestra y reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). El resultado preliminar a las 24 horas fue positivo para
hongos (inespecífico). Se comenzó inmediatamente con Voriconazol 1% tópico cada
2 horas y Fluconazol con un comprimido diario de 500 mg. A los 7 días se obtuvo
el resultado del cultivo micológico aislándose una colonia de Penicillium.
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Figura 1: Ojo
izquierdo con hiperemia conjuntival, queratitis en región central e hipopion en cámara anterior.
A los 15 días de tratamiento y con una evolución
desfavorable se decide realizar un recubrimiento conjuntival y recolección de muestra
de cámara anterior que se analizó y cuyo resultado fue “sin desarrollo”. La
explicación más probable para explicar la etiología del hipopion
es la intensa reacción inflamatoria causada por una úlcera de gran tamaño. Por
tal motivo el resultado del mismo fue “sin desarrollo”. A los 7 días se observó
retracción del recubrimiento y se realizó un nuevo recubrimiento conjuntival.
A los 20 días se produjo una perforación espontánea de
córnea con expulsión de cristalino. El paciente tuvo que ser sometido a una
cirugía de queratoplastia penetrante de urgencia.
Se utilizó Iodo povidona como medida profiláctica en
la superficie ocular. El tratamiento tópico comenzó siendo Voriconazol
(tópico), Fluconazol (comprimidos), Loteprednol,
Vancomicina, Ceftazidima y Lágrima artificial. Paulatinamente el tratamiento se
redujo a lubricante y Loteprednol.
Se obtuvo material corneal y conjuntival para analizar
por el laboratorio de anatomía patológica y de microbiología. Del tejido
corneal se aisló Fusarium, y del tejido conjuntival Sphingomona paucimobilis. Se sospecha que Sphingomona paucimobilis haya
sido producto de contaminación.
El paciente evolucionó favorablemente y actualmente el
paciente presenta visión de bultos en su ojo tratado. A lo largo de 6 meses no
se observaron focos de reactivación infecciosa. La córnea se presenta clara y
transparente, la cámara anterior libre y formada, la pupila se observa
arreactiva, asimétrica, centrada y libre; afaquia; el humor vítreo continúa
claro. El polo posterior permanece dentro de sus características normales. El
paciente refiere aclaramiento paulatino de su visión.
DISCUSIÓN
La bibliografía consultada refiere que las infecciones
micóticas son poco comunes, y una infección mixta por dos agentes distintos es aún
menos probable
El tratamiento en este paciente se realizó con la
finalidad de preservar la arquitectura del ojo y en segundo lugar controlar y
confinar la infección. Siempre está presente la posibilidad de que el
microorganismo vuelva a invadir el injerto, pero es en un bajo porcentaje si la
técnica quirúrgica es la adecuada y es realizada por un profesional idóneo y
capacitado para tal fin
En el caso de las queratitis fúngicas graves, el rol
de una intervención médica agresiva y temprana es preservar la visión
Para nuestro conocimiento, no existen publicaciones
hasta el momento de una queratitis micótica mixta causada por Penicillium y Fusarium. Pero sí existen otros casos
reportados que asocian la limpieza de edificios abandonados o la exposición
directa (y sin protección) a objetos contaminados
CONCLUSIONES
Las queratitis infecciosas son una consulta frecuente
en el consultorio oftalmológico. Su diagnóstico temprano, la toma de muestra
para análisis microbiológico y el tratamiento adecuado son los elementos
fundamentales para aumentar las posibilidades de un tratamiento exitoso.
Existen laboratorios microbiológicos especializados en muestras oftalmológicas
que permiten mediante técnicas de microbiología molecular detectar cuál es el
microorganismo que está causando la infección.
Las queratitis infecciosas mixtas son poco frecuentes,
pero deben sospecharse cuando el paciente refiere haber tenido contacto con una
fuente muy contaminada. Es por eso que la anamnesis debe ser meticulosa y
amplia en estos casos.
La queratoplastia penetrante de urgencia es una opción
a tener en cuenta cuando la evolución de la queratitis alcanza estructuras
profundas de la córnea, el área de la misma ocupa toda la córnea o cuando se
produce un adelgazamiento significativo y una posterior perforación corneal.
Por último, y a modo de recomendación, cabe destacar
que es de suma importancia educar e informar a la población respecto a la
importancia del uso de equipamiento de protección personal al realizar tareas
en las que puede haber presencia de agentes contaminantes o infecciosos. Y ante
una sospecha de enfermedad o infección consultar oportunamente a un profesional
capacitado.
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