Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar
Mayo-Junio, 2023, Volumen 7, Número 3.
https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v7i3.6721
pág. 7325
Manifestaciones oftalmológicas del SARS-COV-2 en población
pediátrica
Yuli Jessica Hoyos Triviño
1
jessica.hoyos1@udea.edu.co.
https://orcid.org/0009-0008-9229-3459
Universidad de Antioquia, Colombia.
Sonia Verónica Durango Rodríguez
llerenavelasteguij@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7831-235X
Universidad del Sinú, Colombia
German Guillermo Tamara Córdoba
germantamara93@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4627-5793
Universidad del Magdalena, Colombia
Camila Andrea Pacheco Paredes
Kamil.1996@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-2540-0326
Universidad de Sucre, Colombia.
Johannes Javier Medina Pérez
johannesmedina129@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-6665-1598
Corporación Universitaria Rafael Núñez,
Colombia.
Mayerly del Carmen Mercado Oliva
mayerly2495@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-1242-5973
Médico General de la Universidad de Sucre,
Colombia
Karin Daniela López Petro
kadalope19@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-2612-4989
Universidad del Sinú, Colombia.
RESUMEN
Antecedentes: La primera conjuntivitis asociada con COVID-19 se informó en un proveedor de
atención médica que desarrolló conjuntivitis después de examinar a un paciente que luego dio
positivo. Esto arrojó luz sobre el riesgo potencial de transmitir el virus a través de la superficie
ocular. El virus puede infectar a las células huésped a través del receptor ACE2, este receptor lo
podemos encontrar en la córnea y la conjuntiva e incluso en las capas epiteliales internas del ojo.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática a través de diversas bases de datos de enero de
2019 a abril de 2023; la búsqueda y selección de artículos fue llevada a cabo en revistas indexadas
en idioma inglés. Resultados: Se sugiera que uno de los mecanismos propuestos para la infección
del SARS-CoV-2 en el ojo es a través de la inoculación directa de los tejidos oculares a partir de
gotitas respiratorias o partículas virales en aerosol y también la migración desde la nasofaringe a
través del conducto nasolagrimal o incluso la diseminación hematógena a través de la glándula
lagrimal. Las principales manifestaciones en orden de frecuencia son la Conjuntivitis,
Epiescleritis, queratitis, enfermedad inflamatoria orbitaria, entre otras. Conclusiones: La presente
revisión ofrece información actualizada y detallada sobre las principales manifestaciones
oftalmológicas del SARS-CoV-2 y los mecanismos fisiopatológicos propuestos hasta la fecha.
Palabras claves: oftalmología; sars-cov-2; pediatría; fisiopatología.
1
Autor principal:
Correspondencia: jessica.hoyos1@udea.edu.co.
pág. 7326
Ophthalmological manifestations of SARS-COV-2 in the pediatric
population
ABSTRACT
Background: The first conjunctivitis associated with COVID-19 was reported in a healthcare
provider who developed conjunctivitis after examining a patient who later tested positive. This
shed light on the potential risk of transmitting the virus through the ocular surface. The virus can
infect host cells through the ACE2 receptor, this receptor can be found in the cornea and
conjunctiva and even in the inner epithelial layers of the eye. Methodology: A systematic review
was carried out through various databases from January 2019 to April 2023; The search and
selection of articles was carried out in indexed journals in English. Results: It is suggested that
one of the proposed mechanisms for SARS-CoV-2 infection in the eye is through direct
inoculation of ocular tissues from respiratory droplets or aerosolized viral particles and also
migration from the nasopharynx. through the nasolacrimal duct or even hematogenous spread
through the lacrimal gland. The main manifestations in order of frequency are conjunctivitis,
episcleritis, keratitis, orbital inflammatory disease, among others. Conclusions: This review offers
updated and detailed information on the main ophthalmological manifestations of SARS-CoV-2
and the pathophysiological mechanisms proposed to date.
Keywords: ophthalmology; sars-cov-2; pediatrics; pathophysiology.
Artículo recibido 18 mayo 2023
Aceptado para publicación: 18 junio 2023
pág. 7327
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
como una pandemia en marzo de 2020. La rápida propagación de esta enfermedad entre países
supuso una carga excesiva y sin precedentes para los hospitales de todo el mundo. La primera
conjuntivitis asociada con COVID-19 se informó en un proveedor de atención médica que
desarrolló conjuntivitis después de examinar a un paciente que luego dio positivo. (1)
Esto arrojó luz sobre el riesgo potencial de transmitir el virus a través de la superficie ocular, lo
que requiere tomar todas las precauciones, incluida la protección ocular. Se describieron
presentaciones respiratorias, sistémicas e inusuales tanto en grupos de edad adultos como
pediátricos. En los niños, casi una cuarta parte se encontraban infectados, inicialmente no tenían
síntomas, mientras que los casos graves a críticos representaban alrededor del diez por ciento, y
la mortalidad es inferior al uno por ciento en los niños. Se sabe que los coronavirus causan
alteraciones oculares en modelos murinos y felinos. Las características clínicas conocidas fueron
conjuntivitis, uveítis anterior, retinitis y neuritis óptica. (2)
Se descubrió que COVID-19 tiene un motivo de unión al receptor similar al SARS-COV, lo que
permite que el virus infecte las células huésped a través de la enzima convertidora de angiotensina
2 (ACE2). Este receptor es parte del sistema renina-angiotensina expresado en las células
endoteliales, y los informes preliminares sugieren la evidencia de la expresión de ACE2 en las
células de la córnea y la conjuntiva, y quizás más en las capas epiteliales internas del ojo,
particularmente dentro de los fibroblastos y las células dendríticas. (3)
Hasta la fecha se sabe que la tasa de conjuntivitis en pacientes con COVID-19 puede llegar al
31% en casos graves. Una revisión sistemática reporta que ojo seco, sensación de cuerpo extraño,
enrojecimiento, lagrimeo, picazón, dolor ocular fueron los síntomas oculares más comunes de los
pacientes con COVID-19. (3, 4)
La literatura muestra que los pacientes adultos pueden tener diversas manifestaciones oculares
asociadas al COVID-19, algunas de las reportadas son conjuntivitis, epiescleritis, rechazo de
injerto corneal, celulitis orbitaria, enfermedad inflamatoria orbitaria, dacrioadenitis, oclusiones
pág. 7328
de vasos retinianos, retinopatía, maculopatía, endoftalmitis, parálisis de nervios craneales, neuritis
óptica y uveítis con resultados pronósticos variables. (4, 5)
La atención a las características oculares puede aumentar la sensibilidad de la detección de casos,
ya que uno de cada diez casos puede mostrar al menos una manifestación ocular. En general, es
posible que no se informen las manifestaciones oculares porque los estudios se centran en las
consecuencias de las vías respiratorias, ya que la COVID-19 puede provocar una insuficiencia
respiratoria mortal. (5, 6) No obstante, la literatura aún contiene numerosos informes que ayudan
a delinear las implicaciones oculares de esta entidad emergente en la población pediátrica. Este
artículo tiene como objetivo brindar una información actualizada y detallada de las principales
manifestaciones oftalmológicas en paciente pediátricos asociados con COVID-19.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistemática, en la que se realizaron búsquedas en las bases de datos
de PubMed, Scielo y ScienceDirect, entre otras. La recopilación y selección de artículos fue
llevada a cabo en revistas indexadas en idioma inglés de los años 2019 a 2023. Como palabras
clave, se emplearon en las bases de datos según la metodología DeCS y MeSH los términos:
Oftalmología; SARS-CoV-2; Pediatría; Fisiopatología. En esta revisión se identificaron 128
publicaciones originales y de revisión relacionadas con la temática estudiada, de los cuales, 25
artículos cumplieron con los requisitos de inclusión especificados, tales como, artículos que
estuvieran en un rango no menor al año 2019, que fueran artículos de texto completo y que
informaran sobre la temática. Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta que los artículos no
contaran con información suficiente y que no presentaran el texto completo al momento de su
revisión.
RESULTADOS
Etiopatologia de las manifestaciones oftalmológicas causas por SARS-COV-2
El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus beta de ARN monocatenario positivo envuelto que
causa el COVID-19, originalmente relacionado con un brote en Wuhan, en la provincia china de
Hubei. Se sospecha que el contacto directo con las membranas mucosas, incluidos los ojos, es
una vía de transmisión. Los coronavirus pueden causar enfermedades oculares graves en
pág. 7329
animales, como uveítis anterior, retinitis, vasculitis y neuritis óptica en especies felinas y murinas.
Sin embargo, las manifestaciones oculares en humanos suelen ser leves y raras, aunque hay un
número creciente de hallazgos oculares asociados en pacientes positivos para COVID-19. (7, 8)
No hay manifestaciones oculares descritas del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)
o SARS, aunque, el SARS-CoV se aisló en las secreciones oculares. Se ha descubierto que otros
coronavirus causan conjuntivitis viral en humanos. (8)
La patogenia y el tropismo tisular del SARS-CoV-2 se relacionan con la unión de la proteína de
pico viral a su receptor afín en las células huésped humanas: el receptor de la enzima convertidora
de angiotensina 2 (ACE-2). La entrada celular eficiente requiere la escisión por la proteína
transmembrana serina proteasa 2 (TMPRSS2). ACE-2 se expresa principalmente en las células
epiteliales alveolares y de la mucosa respiratoria y se ha identificado en otros tejidos, incluidos el
tracto gastrointestinal, el riñón, las células endoteliales vasculares, las células inmunitarias e
incluso las neuronas. (9) La virulencia se logra a través de la invasión y muerte celular directa y
la inducción de inflamación generalizada impulsada por citoquinas y fuga vascular. Las células
inmunitarias y los desechos del complemento también pueden conducir a un aumento del estado
tromboembólico. En la imagen 1 podemos identificar las principales citoquinas que afectan los
diferentes tipos de tejidos u órganos. (10, 11, 12)
Imagen 1. Patogénesis y principales manifestaciones clínicas ocasionadas por la tormenta de
citoquinas en diferentes tejidos u órganos
pág. 7330
Imagen tomada de: P. Kumar Samudrala, P. Kumar, K. Choudhary, N. Thakur, G. Suresh
Wadekar, R. Dayaramani, M. Agrawal, A. Alexander. Virology, pathogenesis, diagnosis and in-
line treatment of COVID-19. European Journal of Pharmacology. Elsevier. Vol 883, 15 Sep,
2020, 173375. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2020.17337
Actualmente se desconoce el potencial de infección a través de las secreciones oculares y no está
claro cómo se acumula el SARS-CoV-2 en las secreciones oculares. Las posibles teorías incluyen
la inoculación directa de los tejidos oculares a partir de gotitas respiratorias o partículas virales
en aerosol, la migración desde la nasofaringe a través del conducto nasolagrimal o incluso la
diseminación hematógena a través de la glándula lagrimal. (13)
Se mezclan los datos que rodean la expresión de ACE-2 y TMPRSS2 en la superficie ocular. Un
estudio demostró la expresión de ambas proteínas en la córnea y el limbo, pero observó niveles
bajos en la conjuntiva. Debido a que el SARS-CoV-2 no se ha cultivado con éxito a partir de
lágrimas humanas o hisopos conjuntivales, la viabilidad y transmisibilidad del SARS-CoV-2 en
las secreciones oculares humanas sigue siendo incierta. Los informes limitados sugieren que las
lágrimas pueden ser una fuente temprana y tardía de transmisión de infecciones, incluso después
de que el paciente se vuelve asintomático. (14)
Manifestaciones Oftalmológicas en Población Pediátrica Secundario al SARS-COV-2
En la tabla 1 podemos identificar las principales manifestaciones oftálmicas. (15, 16, 17, 18)
Tabla 1. Manifestaciones oftálmicas asociadas a la COVID-19 en niños
pág. 7331
Manifestaciones
Síntesis
Conjuntivitis
La conjuntivitis es una inflamación e hinchazón del tejido conjuntival con
ingurgitación de los vasos sanguíneos, epífora, quemosis, dolor ocular, reacción
folicular de la conjuntiva tarsal y linfadenopatía regional ocasional. La
conjuntivitis es uno de los posibles síntomas iniciales de COVID-19 no solo en
adultos sino también en pacientes pediátricos. Las manifestaciones conjuntivales
se pueden encontrar en recién nacidos.
Epiescleritis
La epiescleritis, inflamación del tejido y los vasos epiesclerales, fue descrita
dentro del espectro de manifestaciones de la literatura en muy pocos casos. Fue
evidente en un niño de 17 años que tenía una enfermedad activa con conjuntivitis
acompañante, y otro niño de 13 años se presentó en la etapa de convalecencia
donde tenía inmunoglobulinas IgG positivas en las pruebas y desarrolló neuritis
óptica unos días después de la recuperación. La epiescleritis se relacionó
previamente con enfermedades virales respiratorias, por lo que se necesita
precaución en estos tiempos dada la asociación temporal de dicha presentación
con COVID-19.
Queratitis
Se encontraron hallazgos corneales en pocos pacientes, aunque no como único
hallazgo, sino que estos casos se suman a las manifestaciones asociadas a la
COVID-19.
Enfermedad
inflamatoria
orbitaria
Representa hasta el 6% de la enfermedad orbitaria en general. En medio de la
pandemia, autores describieron la aparición de peculiares manifestaciones
orbitarias en niños. Se describió un caso de miositis orbitaria en un niño que
resultó positivo para COVID-19. El niño presentó hinchazón periorbitaria
progresiva unilateral, párpado caído, diplopía horizontal de la mirada izquierda
y movimientos oculares dolorosos.
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria ocurrió en dos pacientes que tenían sinusitis y anomalías
intracraneales y coinfección con COVID-19.
Cambios en la
retina
Se ha informado que pocos pacientes manifiestan patología retiniana atribuida a
COVID-19. Aunque se han descrito cambios vasculares retinianos, exudado,
infiltrado perivascular, tortuosidad vascular, especialmente vasculatura arterial,
y manchas algodonosas a lo largo de los vasos visibles en el examen y pruebas
auxiliares como tomografía de coherencia óptica y angio-OCT.
Oclusión de la
vena de la retina
La trombosis venosa retiniana unilateral se describió en una niña de 17 años. La
cual presento disminución de la visión. Presentando mejoría posterior a la
administración de múltiples inyecciones intravítreas de factor de crecimiento
endotelial antivascular.
pág. 7332
Uveítis
Las manifestaciones uveíticas se asociaron con Síndrome inflamatorio
multisistémico en niños, y no como un hallazgo aislado asociado a COVID-19
en pacientes pediátricos. La uveítis anterior se informó en varios casos como
manifestación inicial del síndrome o días después del diagnóstico.
Las manifestaciones relacionadas con COVID-19, son Conjuntivitis, Oftalmía neonatal, Neuritis
óptica, Parálisis del nervio abducente, Parálisis del nervio oculomotor, opsoclono, Neuromielitis
óptica, Enfermedad de inflamación orbitaria, celulitis orbitaria, miositis orbitaria, Vasculitis
retiniana, Oclusión de la vena de la retina, Cambios retinianos asintomáticos. (19)
Tratamiento
Se ha informado una mejora sintomática gradual de la conjuntivitis por COVID-19 en un paciente
con la administración de colirios de ribavirina. Aunque este tratamiento no es del todo
concluyente. Al igual que con otras infecciones virales, se presume que la conjuntivitis por
COVID-19 es autolimitada y puede tratarse con atención sintomática. (20)
Se alienta a los proveedores de atención oftalmológica a usar protectores respiratorios con
lámpara de hendidura y se les debe aconsejar a los pacientes que hablen lo menos posible cuando
estén sentados frente a la lámpara de hendidura para reducir el riesgo de transmisión del virus. Se
deben emplear prácticas de desinfección y esterilización para el equipo clínico compartido, como
tonómetros, marcos de prueba, oclusores estenopeicos, sondas B-scan y lentes de contacto para
procedimientos con láser. (21)
Los oftalmólogos deben lograr un equilibrio entre brindar atención oftalmológica y control de
infecciones. La mayoría de las afecciones oftálmicas no ponen en peligro la vida. Además,
muchos pueden ser manejados con cierto retraso en el tratamiento ya que progresan con relativa
lentitud (cataratas, glaucoma, ptosis, etc.). Sin embargo, algunas condiciones como
desprendimientos de retina, infecciones agudas (celulitis, celulitis orbitaria), inflamación severa
(uveítis) y traumatismos requieren atención más urgente. (22)
Las manifestaciones oculares de COVID-19 se han presentado con mayor frecuencia con
conjuntivitis que, de otro modo, sería indistinguible de otras etiologías virales. El diagnóstico
diferencial incluye una amplia gama de manifestaciones oculares comunes de enrojecimiento de
pág. 7333
los ojos y aumento del lagrimeo: Otra conjuntivitis viral (p. ej., adenovirus), Conjuntivitis
bacteriana, Conjuntivitis alérgica, Queratitis por virus del herpes simple, uveítis anterior,
Abrasión corneal, Cuerpo extraño, Síndrome del ojo seco, Queratopatía por exposición en un
paciente intubado y Quemosis en un paciente crítico. (23)
DISCUSIÓN
La afectación ocular solo se ha descrito en la infección por SARS-CoV-2, pero no en SARS-CoV
ni MERS-CoV. La infección por coronavirus también podría presentarse con un amplio espectro
de manifestaciones oculares, desde patologías del segmento anterior, como conjuntivitis y uveítis
anterior, hasta afecciones que amenazan la vista, como retinitis y neuritis óptica. (16, 17) Los
informes de casos mostraron que la conjuntivitis podría ser una manifestación de COVID-19. En
particular, un reporte de caso describió a una paciente con rinorrea, tos, congestión nasal y
queratoconjuntivitis unilateral como presentación inicial de COVID-19. (10)
Otros de los problemas no menos importantes ocasionadas por esta pandemia fue que las visitas
ambulatorias regulares se pospusieron o cancelaron en varios departamentos. La incertidumbre
sobre la duración del brote dificulta la reprogramación de fechas. Los pacientes que faltan a sus
citas pueden estar predispuestos a complicaciones que amenazan la vista. (20) Esto es
particularmente importante para los pacientes con glaucoma ya que la pérdida de visión es
irreversible. Al igual que los pacientes que reciben inyecciones intravítreas de anti-VEGF para
enfermedades crónicas de la retina como la degeneración macular relacionada con la edad, la
retinopatía diabética y las oclusiones de las venas de la retina también están en riesgo. (21)
El estudio realizado por B. Georgios et al, en el cual realizan una revisión narrativa, en el que
consideraron más de 100 artículos científicos de relevancia, informan que la atención medica
diaria en el curso de la pandemia cambio drásticamente, por lo que muchas practicas se tuvieron
que suspender y otras se tuvieron que ralentizar para garantizar una brecha de contagio menor.
Aunque la infección por COVID-19 afecta principalmente al sistema respiratorio, así como al
gastrointestinal, cardiovascular y urinario, puede causar un amplio espectro de manifestaciones
oculares. Se debe considerar el riesgo de infección por COVID-19 y priorizar la atención médica
para casos urgentes. No se debe descuidar el manejo adecuado de los pacientes con casos crónicos
pág. 7334
que pueden tener resultados adversos, mientras que se deben identificar los pacientes que pueden
ser monitoreados de forma remota. (24)
El estudio realizado por C. Parul, informan sobre varias medicas terapéuticas y de prevención
ante los pacientes con sospecha de manifestaciones oftalmológicas secundarios al SARS-COV-2.
Los oftalmólogos corren un alto riesgo debido a su proximidad y corta distancia de trabajo en el
momento del examen con lámpara de hendidura, por lo que cada examinador debe portar con sus
elementos de protección. Los pacientes que presenten pérdida de la vista dolorosa o indolora de
inicio repentino, o estrabismo de inicio repentino, o las moscas volantes de inicio repentino o el
edema grave del párpado necesitan una derivación para atención de urgencia. Se debe indicar a
los pacientes que dejen de usar lentes de contacto si tienen algún síntoma de COVID-19. Se debe
evitar la recuperación de la córnea en casos confirmados y sospechosos, y se debe recomendar un
medio de conservación a largo plazo para el almacenamiento de las córneas. (25)
Todos estos estudios informan de la gran asociación que existe entre las manifestaciones
oftalmológicas y COVID-19, por lo que no hay que solamente enfocarse en el sistema respiratoria,
que es el principal sistema afectado por este virus, sino también en otros sistemas como el
oftálmico. Una fortaleza del estudio actual es la metodología implementada, con respecto a la
búsqueda de la literatura, y pasos en la selección de artículos relevantes, evaluación de calidad y
extracción de datos. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones, que conviene tener en
cuenta antes de llegar a una conclusión, es la poca evidencia de estudios que confirmen la
presencia del virus en las secreciones oftálmicas o que informen en la práctica los mecanismos
fisiopatológicos propuestos, por lo que se necesitan más estudios para responder estos
interrogantes.
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