Artículo recibido 18 mayo 2023
Aceptado
para publicación: 18 junio 2023
INTRODUCCIÓN
La fasciti necrotizante
es una enfermedad infecciosa grave, poco frecuente y de difícil
diagnóstico de los tejidos blandos. Generalmente se caracteriza por ser
polimicrobiana y su manejo es difícil por la necrosis que genera.1
La mortalidad de esta patología es alta y la mejor manera de mejorar
el pronóstico es conocer de la misma, con diagnóstico y tratamiento precoz.1-2
Existen numerosas
referencias de esta afección desde la antigüedad, la primera data del siglo V
a.C, recogida de la descripción de Hipócrates de una dolencia cutáneo fascial
necrotizante.3 En 1871, J. Jones realizó una descripción cuidadosa
de la enfermedad y se caracterizó por afectar a un elevado número de soldados
acompañada de una mortalidad elevada, la denominó “gangrena de hospital”. En
1924, Meleney estableció la etiología estreptocócica de la FN, tras aislar el
germen en Beijing. En 1952, Wilson estableció finalmente el nombre de “fascitis
necrotizante”.3-4
La etiología es
bacteriana, pudiendo llegar hoy en día a diagnósticos muy precisos gracias a
los avances y mejoras en las técnicas de cultivo. Microbiológicamente, la FN se
puede dividir en dos tipos: tipo 1 o polimicrobiana y tipo 2, monomicrobiana.5
Las polimicrobianas son las más frecuentes, mientras que las monocrobianas
están más relacionadas con infecciones superficiales y menos agresivas. Los
microorganismos más frecuentemente aislados en este tipo de procesos
infecciosos son grampositivos, como Staphylococcus aureus, S. Pyogenes y la familia
de enterococos; gramnegativos aerobios como Escherichia Coli o Pseudomonas spp
y anaerobios como bacteroides o Clostridium spp.6-7
Fisiopatológicamente, se
cree que esta entidad se inicia con un proceso irritativo y una posterior
destrucción de fibras nerviosas, seguido de una fascitis, miositis, shock
séptico y/o sepsis puerperal en función de los microorganismos que estén
involucrados en el proceso.8
Los signos cutáneos en
la FN en etapas tempranas fácilmente pueden confundirse con la celulitis y otras
infecciones subcutáneas, esta debe sospecharse si se observan las condiciones
siguientes: progresión rápida de la lesión cutánea, respuesta terapéutica
insuficiente al tratamiento habitual en situaciones similares, necrosis
ampollar, cambios de la coloración cutánea, cianosis, brillo irregular,
sensibilidad local exagerada no proporcional a los hallazgos clínicos.9
En ocasiones la zona afectada se torna insensible y aparece crepitación, debido
a la necrosis subcutánea acompañada de gases y signos sistémicos asociados
como: temperatura elevada, sepsis, taquicardia, hipotensión y alteraciones del
estado mental. Cuando el tejido necrótico involucra los nervios periféricos de
la zona afectada, puede presentarse con hipersensibilidad o anestesia del área topográfica
correspondiente al dermatoma.10-11
Importancia del
diagnóstico temprano: en la FN el diagnóstico temprano es primordial
para disminuir la morbimortalidad que genera un abordaje tardío. Este
fallo en el diagnóstico temprano se debe diversos factores clínicos,
como lo son: la ausencia de fiebre, esto se debe por el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para el manejo del dolor que
enmascaran este signo.12
La confirmación
diagnóstica es histológica microbiológica, centrada en la existencia de los
hallazgos típicos de la FN. No obstante, existen otros hallazgos que nos ayudan
en el proceso diagnóstico, como pueden ser los analíticos o las pruebas de
imagen.13
El pilar fundamental del
tratamiento es la cirugía, relacionándose la antibioterapia sin desbridamiento
con una tasa de mortalidad cercana al 100%. Para la reconstruccion de utiliza
el colgajo de DIEP.14
El colgajo DIEP (deep
inferior epigastric perforator o perforante de arteria epigástrica inferior)
fue introducido por Koshima en 1994, y más tarde popularizado por Allen en
América y por Blondeel y Lantieri en Europa. Este colgajo puede ser regional o
libre, dependiendo de la extensión y la localización del defecto de tejidos
blandos a tratar, siendo su uso más frecuente la reconstrucción mamaria. Su
elección como primera opción en reconstrucción de miembro inferior es raramente
comunicada y sus indicaciones son menos claras.15
Nuestro objetivo en el
presente artículo es mostrar nuestra experiencia clínica con 1 caso de defectos
extensos de antebrazo derecho reconstruidos mediante colgajo DIEP.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 38
años sin antecedentes patológicos de importancia acude por sufrir accidente
laboral con atrapamiento de miembro superior derecho (1/3) por máquina de
trapiche para moler caña. Paciente álgico refiere dolor intenso en miembro
superior derecho Eva 10/10, acude al servicio de emergencia de esta casa de
salud.
Al examen físico, los
signos vitales presentan tensión arterial: 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca: 89
lpm, frecuencia respiratoria: 20 rpm, temperatura: 36.2 °C (axilar), Saturación
de O2: 96 %, llenado capilar: 2 segundos.
Paciente álgico
orientado en tiempo, espacio y persona, Cabeza normocéfalica. Ojos: pupilas
isocóricas reactivas. Nariz: fosas nasales permeables. Bocas mucosas húmedas.
Tórax: simétrico, ventilado sin ruidos sobreañadidos. Corazón: R1-R2 rítmicos
con el pulso. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA conservados.
Extremidades: Miembro superior derecho: se evidencia fractura articular distal
del radio desplazada e inestable y fractura del cuello del segundo
metacarpiano. (figura1)
Figura 1: Imágenes lesiones en
región ventral y dorsal de antebrazo ocasionadas por el atrapamiento por
maquina de trapiche
Rx de muñeca derecha:
fractura articular de la parte distal del radio, desplazada e inestable, se
evidencia fractura del cuello del segundo metacarpiano.
Evolución de
hospitalización:
Se realiza artroscopia
de fractura distal de radio con agujas de kichner 1,2 mm y reducción abierta de
la fractura del segundo metacarpiano mediante la placa LC. Durante la evolución
postquirúrgica paciente presenta necrosis subcutánea desde la región de la
muñeca hasta la parte proximal del antebrazo. (figura2)
Figura 2: Imágenes donde se
evidencia lesión necrosante subcutánea desde la muñera hasta la tercera parte
proximal del antebrazo.
A los 4 días de
evolución se realiza exanguinación de la necrosis braquial, se realiza
cobertura con autoinjertos de piel parcial de forma temporal hasta la
delimitación de la necrosis subcutánea definitiva. Al 10 día de hospitalización
se realiza sustitución e injertos cutáneos y se reconstruye las partes blandas
con un colgajo de DIEP. El colgajo se basó en una perforante anastomosada
término-lateralmente (TL) al eje radial y un drenaje suplementario por el eje
epigástrico inferior superficial (SIE), que precisó una tunelización
transcolgajo para evitar su desecación en el postoperatorio. Cerramos la zona
donante sin complicaciones siguiendo el patrón de abdominoplastia.
Posteriormente de cita
por consulta externa para reconstrucción braquial de las zonas afectadas y al
final se realiza reconstrucción del mismo. (figura 3)
Figura 3: Colgajo de DIEP
estable, luego de los respectivos procedimientos quirurgicos
DISCUSIÓN
La fascitis
necrotizante es una enfermedad infecciosa grave, poco frecuente y
de difícil diagnóstico de los tejidos blandos. Generalmente se
caracteriza por ser polimicrobiana y su manejo es difícil por la
necrosis que genera. se cree que esta entidad se inicia con un proceso
irritativo y una posterior destrucción de fibras nerviosas, seguido de una
fascitis, miositis, shock séptico y/o sepsis puerperal en función de los
microorganismos que estén involucrados en el proceso. Nuestro paciente sufrio
accidente laboral com maquina de moler caña (trapiche) primeramente
ocasionandole fractura despazable e inestable del radio la cual fue resuelta
por artroscopia, luego presento necrosis cutanea del antebrazo compatible con
fascitis necrozante motivo por el cual se realizo debridamiento del mismo mas
colgajo de DIEP, se utilzo esta tercnica o metodo por la flexibilidad debida a
la longitud de su pedículo, la gran extensión de su isla de piel y su anatomía
vascular constante, lo hacen una opción adecuada para la cobertura de defectos
de tejidos blandos extensos como lo presentaba el paciente, con una mínima
morbilidad del área donante. El pedículo del colgajo DIEP es ideal, no sólo por
su longitud, sino por el diámetro de los vasos que por lo general es semejante
al de los ejes superficiales del muslo. El cojado se mantuvo estable y se
realizar posteriores cirugias reconstructivas. La elección de este colgajo sobre
otras opciones disponibles se orienta hacia la gran disponibilidad de tejido,
ya que porporciona una isla cutánea que logra cubrir defectos extensos y
permite el cierre primario de la zona donante.
CONCLUSIONES
Se considera que el
colgajo DIEP es una excelente opción de cobertura para defectos de tejidos blandos
en la extremidad superior. Cuando la extensión y localización de los mismos lo
permiten, puede usarse como colgajo regional. Ayuda a la reconstruccion
ocasionada por una fascitir necrozante. Al utilizarlo se obtienen resultados
muy favorables para la reconstruccion del miembro afectado.
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Paciente masculino
presenta fascitis necrotizante proximal de antebrazo derecho con resolución quirúrgica
más colgajo de DIEP. Presentación de Caso