Artículo recibido 19 mayo 2023
Aceptado
para publicación: 19 junio 2023
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Takotsubo
(STT), descrito por primera vez por Dote et al. en el año 1991, ha sido
considerado tradicionalmente como una entidad benigna, caracterizada por una
disfunción ventricular transitoria en ausencia de enfermedad coronaria
subyacente.
Se define como una
miocardiopatía con dilatación apical inducida del ventrículo izquierdo en
sístole, la cual predomina en el sexo femenino, principalmente pacientes de
edad avanzada las cuales fueron sometidas a periodos intensos de estrés agudo,
tanto físico como emocional. Anatómicamente existe una dilatación ventricular
global con contracción basal, dando semejanza a un instrumento utilizado por
pescadores en Japón para atrapar pulpos, por esta razón el origen de su nombre.
El STT afecta
principalmente a caucásicos, con una prevalencia estimadadel 1-2% de todos los
síndromes coronarios agudos (SCA), con una mortalidad similar entre ambos. De
hecho, cursa con frecuencia con signos y síntomas que se asemejan a un SCA, lo
que plantea un importante desafío diagnóstico. Afecta predominantemente a
mujeres en edad posmenopáusica. Se estima una relación entre mujeres:hombres de
9:16. Aunque la clínica no difiere de manera importante entre ambos sexos,
existen algunas diferencias que vale la pena mencionar.
Se han descrito varios
desencadenantes posibles del síndrome de Takotsubo, principalmente los
siguientes: cardiotoxicidad por catecolaminas, alteraciones metabólicas,
vasoespasmo coronario epicárdico, disfunción microvascular. En el síndrome
Takotsubo, por lo general, se produce una vasoconstricción periférica que aumenta
la poscarga y presión sistólica del ventrículo izquierdo de forma transitoria.
Se origina isquemia miocárdica importante producto de vasoespasmos en las
arterias coronarias.
Los síntomas, signos
clínicos y hallazgos ecocardiográficos y electrocardiográficos en pacientes con
STT sugieren un Sindrome coronario agudo. En la fase aguda las manifestaciones
clínicas son muy similares y prácticamente indistinguibles clínicamente de un
síndrome coronario agudo, el síntoma predominante es el dolor torácico en más
del 75% de los pacientes, seguido de disnea y síncope.
A veces pueden aparecer
síntomas menos comunes, como edema pulmonar, mientras que el paro cardíaco, el
shock cardiogénico y las arritmias ventriculares graves son bastante raros.
También se han informado síntomas inespecíficos, que incluyen debilidad, tos y
fiebre.
El diagnóstico de MCT
puede presentar un reto clínico dado la similitud de presentación con un
infarto agudo de miocardio. Es imprescindible realizar una historia clínica
completa un examen físico cardiovascular y estudios complementarios como electrocardiograma,
ecocardiograma y angiografía coronaria.
El diagnóstico se basa
en un cateterismo cardiaco invasivo que muestra las arterias coronarias sin
obstrucciones y la ventriculografía muestra un engrosamiento característico del
ventrículo izquierdo (VI) que conduce a diversos grados de disfunción aguda.
Existen abundantes
criterios para realizar el diagnóstico del síndrome de Takotsubo, en este
sentido, cada uno de ellos propone la exclusión de estenosis orgánica
significativa o espasmo de una arteria coronaria. Siguiendo con lo anterior,
entre los más destacados y utilizados se encuentran los criterios de la Clínica
Mayo modificados. Se detallan:
§ Discinesia transitoria de los
segmentos medios del ventrículo izquierdo, con o sin afectación apical; las
anormalidades regionales del movimiento de la pared se extienden más allá de
una distribución vascular epicárdica única, y un desencadenante estresante a
menudo esta presente.
§ Ausencia de enfermedad coronaria
obstructiva o ausencia de evidencia angiográfica de rotura aguda de la placa.
§ Nuevas anomalías en el ECG
(elevación del segmento ST y/o inversión de la onda T) o elevación moderada en
el nivel de troponina cardíaca.
§ Ausencia de feocromocitoma y
miocarditis.
El manejo general debe
iniciar con un diagnóstico óptimo para objetivar en las medidas de soporte, así
como en la prevención de complicaciones. El tratamiento inicial del síndrome de
Takotsubo implica un manejo conservador y el uso de ácido acetilsalicílico,
opiáceos como la morfina, un anticoagulante como la heparina de bajo peso
molecular y oxígeno.
En casos leves, además
del tratamiento de soporte, se puede considerar beta bloqueadores y aspirina.
Como consideración general, estos pacientes deben ser admitidos a una unidad
cardiaca o médica para monitorización continua de EKG dado el riesgo de
arritmias. En ausencia de prolongación de QT, la monitorización por 48 horas es
suficiente.
Pese a ser conocida como
una patología de condición benigna y reversible, se ha reportado una tasa de
mortalidad de aproximadamente 5% intrahospitalaria. En la mayoría de los casos
los pacientes presentaban un cuadro inicial de inestabilidad hemodinámica,
asociado principalmente a arresto cardiaco o shock cardiogénico.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 35
años de edad, con antecedente de cuadros depresivos y sin alergias conocidas,
manifiesta que hace 48 horas posterior a un cuadro de estrés por fallecimiento
de un familiar, presenta dolor precordial opresivo de leve intensidad (EVA
3/10) acompañado de palpitaciones esporádicas, hace aproximadamente 1 hora
antes de su ingreso, la intensidad del dolor se exacerba ( EVA 9/10) e irradia
hacia región dorsal, que no se modifica con los movimientos posturales ni
respiratorios; acompañada de vómito por 3 ocasiones, motivo por el cual acude a
esta casa de salud, en el servicio de emergencia.
Se realiza la
exploración física pertinente, signos vitales: frecuencia cardiaca 71 latidos
por minuto, frecuencia respiratoria de 18, temperatura de 36.0°C, peso: 60.5
kg, talla: 159 cm, IMC: 23.7 (Peso normal).
Paciente lucida orientada
en tiempo espacio y persona responde adecuadamente al interrogatorio. Cabeza
normocéfalica. Ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras no ictericas. Fosas
nasales permeables. Boca mucosas orales humedas, orofaringe no congestiva,
amigdalas no hiperemicas. Cuello movil, no adenopatías, no ingurgitacion
yugular. Tórax: elasticidad y expansibilidad conservada, no uso de
musculatatura accesoria. Corazón R1-R2 rítmico normo-fonético. Pulmones
murmullo alveolar conservado Pulmones:
Ventilados; Murmullo vesicular conservado. Abdomen suave depresible no
doloroso a la palpación RHA presentes. Extremidades tono y fuerza muscular
conservado. Escala de daniel 5/5. Neuromuscular conservada.
Se realizan examenes
complementarios: glucosa basal 100 mg/dl, urea 25.7 mg/dl, BUN 12.01,
creatinina 0.7 mg/dl, LDH 269 u/l, CKMB 20.3 ng/ml, Pcr 0.3 mg/l, CK 80 u/l,
sodio 143 meq/l, potasio 3.90 meq/l. Troponina T 33.3 pg/ml.
Biometria: globulos
blancos 8.8 k/ul, linfocitos 2.2 k/ul, linfocitos % 34.4 %, monocitos 0.4 k/ul,
monocitos % 10%, neutrofilos 4 k/ul, neutrofilos 60.8%, eosinofilos 0.1 k/ul,
eosinofilos % 1.50%, basofilos0.0 k/ul, globulos rojos 4.9 m/ul, hemoglobina
13.6 g/dl, hematocrito 40.3 %, mcv 82.1 fl, mch 33 pg, plaquetas 313 k/ul, TTP
23.1 seg, TP 12.3 seg, INR 1.15.
Examenes imagen:
Electrocardiograma de
Emergencia: (figura 1)
Figura 1: Infarto de cara anterior en las derivaciones VII, VIII, IV y
supra desnivel en segmento ST
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Radiografía de tórax: (figura 2)
Figura 2: Conclusión estudio dentro de los limites normales.
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Ecografía de Abdomen
superior: (figura 3)
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Figura 3: Hígado marcadamente incrementado de ecogenicidad en forma
difusa, tiene contornos regulares y ecogenicidad homogénea. No se delimitan
lesiones focales. La evaluación de segmentos posteriores y diafragma está
limitada por la ecogenicidad hepática. No observo dilatación de la vía biliar
infrahepática. El colédoco mide 4,7 milímetros. La vesícula biliar tiene pared
delgada y contenido anecoico con un volumen de 34cm3. Ambos riñones mantienen
su relación cortico medular sin datos de hidronefrosis. Bazo y páncreas de
morfología preservada. Conclusión: Esteatosis grado dos.
De manera urgente se realiza
CINECORONARIOGRAFÍA con los siguientes hallazgos: Arteria Coronaria Derecha:
dominante, importante, de buen calibre. Libre de obstrucciones significativas
con buenos lechos. Los ramos Descendentes y ventricular posterior (DP-VP), son
de buen calibre y se encuentran libres de lesiones. Arteria Descendente
Anterior: importante, de buen calibre. Libre de obstrucciones significativas
con buenos lechos. Los ramos diagonales y septales se encuentran libres de
lesiones. Arteria Circunfleja: importante, buen calibre. Libre de
obstrucciones significativas con buenos. Los ramos marginales obtusos son de
buen calibre y se encuentra libres de lesiones.
Se realiza ecocardiograma que
reporta: Estudio muestra acinesia y dilatación del ápex del VI, con reducción
de la fracción de eyección ventricular izquierda (40%) e hipercontractilidad de
los segmentos basales.
Se confirma diagnóstico de
TAKOTSUBO por presentar dos criterios mayores que son Acinesia apical con
hipercontractilidad basal transitoria y Alteraciones
del segmento ST en el electrocardiograma. Además, criterios menores como:
Episodio de estrés como desencadenante, Elevación limitada de las enzimas
cardiacas y Dolor precordial.
DISCUSIÓN
El sindrome de Takotsubo
se define como una miocardiopatía con dilatación apical inducida del ventrículo
izquierdo en sístole, la cual predomina en el sexo femenino, principalmente en
pacientes que fueron sometidas a periodos intensos de estrés agudo, tanto
físico como emocional. Se origina isquemia miocárdica importante producto de
vasoespasmos en las arterias coronarias. En la fase aguda las manifestaciones
clínicas son muy similares y prácticamente indistinguibles clínicamente de un
síndrome coronario agudo, el síntoma predominante es el dolor torácico, seguido
de disnea y síncope. El diagnóstico se basa en un cateterismo cardiaco invasivo
lo cual se realizo en la paciente donde muestro las arterias coronarias sin
obstrucciones y la ventriculografía muestra un engrosamiento característico del
ventrículo izquierdo que conduce a diversos grados de disfunción aguda. Se
utilizaron los criterios mayores y menores que son compatibles para confirmar
el sindrome de corazon roto.
CONCLUSIONES
El sindrome de corazon
roto o Takotsubo es reversible, siempre es importante tener en cuenta el
diagnostico diferencian al momento de realizar una evaluacion de los signos y
sintomas ya que son semejantes a un sindrome coronario agudo.
Su similitud clinica con
el infarto agudo de miocardio hace esta patologia extraordinaria, pricipalmente
en su fase aguda por presentar sintomas y signos caracteristicos del mismo.
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Cardiomiopatía de
takotsubo (síndrome de Corazón roto) más cateterismo cardiaco en paciente
femenina de 35 años.