La necesidad de múltiples y repetidas
intervenciones quirúrgicas abdominales pueden dar lugar al abdomen catastrófico
(1,2,3). Se trata de una situación en que la cavidad abdominal se encuentra
abierta, los bordes están retraídos y comprimidos en un solo conjunto de tejido
fibroso que impide su adecuada disección (3) con la presencia de asas frágiles
de intestino delgado adheridas entre sí, a menudo complicada con fístulas
enterocutáneas o enteroatmosféricas que se asocian a un elevado grado de
morbilidad y mortalidad cercano al 40%, condicionando así, la calidad de vida
del paciente (4). El abdomen catastrófico surge como complicación en el
paciente postquirúrgico que ha requerido tres o más laparotomías, debido a que
la anatomía normal se ve afectada y los órganos se vuelven frágiles por la
continua manipulación de la cavidad abdominal (1,5). Puede resultar secundaria a múltiples
intervenciones de emergencia para controlar procesos sépticos, fugas anastomóticas,
dehiscencia de suturas (2), e incluso puede ser el resultado final de peritonitis secundaria,
pancreatitis aguda severa, cirugía de control de daños, o con mayor frecuencia
después de una laparostomía descompresiva por síndrome compartimental abdominal
(5,6).
La mayor parte de pacientes ingresan en
la Unidad de Cuidados Intensivos con disfunciones multiorgánicas e infecciones
complejas y multirresistentes, por lo que se recomienda un enfoque
multidisciplinario (6). Sin embargo, aunque el tratamiento tiene que ser
individualizado, es posible priorizar el manejo (5). Los cinco pilares del
tratamiento del abdomen hostil incluyen: 1) Estabilización hemodinámica del
paciente, 2) Uso
racional de antibioticoterapia, 3) nutrición adecuada, 4) control de la fuente utilizando
técnicas de cierre abdominal temporal que permitan reducir el trauma de la
pared abdominal al permitir múltiples revisiones de la cavidad (3) y 5)
Técnicas de cierre definitivo de la pared abdominal(6).
Requiere
de un manejo multidisciplinario y del conocimiento de las posibles
complicaciones y técnicas especializadas para el cierre adecuado de la pared
abdominal en función de las necesidades del paciente (3).
OBJETIVO
§
Analizar de manera crítica la evidencia
científica actualizada sobre el abdomen abierto como técnica quirúrgica.
§
Determinar la prevalencia del abdomen
abierto en la población
§
Determinar según la evidencia actual la
mejor técnica para el manejo del abdomen abierto.
§
Evaluar las ventajas y desventajas del
abdomen abierto como técnica quirúrgica.
MATERIAL
Y MÉTODOS
La
sustentación teórica del presente trabajo se obtiene por investigación y
análisis de documentos de consulta especializados como, artículos científicos,
revistas, libros y documentos físicos y virtuales adicionales por medio de
motores de búsqueda y bases de datos de bibliografía médica.
DESARROLLO
Definición
El
abdomen catastrófico o abdomen abierto representa la alteración entre los
espacios de los órganos intraabdominales y estructuras de la cavidad abdominal (2).
Se define entonces como la solución de continuidad de los planos cutáneo,
muscular y aponeurótico con evisceración controlada que sucede luego de una laparotomía
(9).
Su
prevalencia es muy baja, la Organización Mundial de la Salud reporta 1 caso en
100 mil habitantes (7); sin embargo su mortalidad es muy elevada y puede llegar
a ser hasta en un 50% (4,8,9,10,11). La incidencia de complicaciones, como las
fístulas enteroatmosféricas es del 10% en aquellos pacientes tratados con el
método abdomen abierto (12,13). El
abdomen Björck grado 4, hoy en día tiene una tasa
de mortalidad del 42% debido a los estudios y avances en las técnicas
quirúrgicas y el manejo en general(2).
Indicaciones
El
paciente puede llegar a esta situación debido a: 1) el abdomen contaminado
séptico que no se puede cerrar debido por la infección y/o requiere ser una
nueva laparotomía; 2) aumento de la presión intrabdominal con riesgo de
desarrollo de síndrome compartimental abdominal; 3) para control de daños en
pacientes hemo dinámicamente inestables que no son candidatos a una cirugía
definitiva; y 4) síndrome compartimental abdominal que requiere laparotomía
descompresiva. (14,15,16) (Ver Tabla 1)
Tabla
1. Indicaciones del abdomen abierto
|
Cuando
no se puede cerrar el abdomen
|
|
Pérdida
de la pared abdominal
|
|
Incapacidad
para cerrar (edema intestinal, etc)
|
|
Cuando
no se debe cerrar el abdomen
|
|
Cirugía
de Control de Daños
|
|
Necesidad
de reexploración en sepsis abdominal
|
|
Isquemia
intestinal
|
|
Síndrome
Compartimental Abdominal
|
Fuente:
Kreis, B. E., & Kreis, R. W. Open abdomen management: a review of its
history and a proposed management algorithm. Med
Sci Monit [Internet]. 2013 [citado 5 Abr 2023]; 19:524-533. DOI:
10.12659/MSM.883966
Historia
En
1940, Ogilvie describió el uso de abdomen abierto mediante el empleo de una
doble hoja de lona ligera o algodón grueso suturado en un defecto de los
músculos de la pared abdominal, en heridas de guerra que no pudieron ser
cerradas primariamente. En otros casos, Ogilvie describió el uso de torundas de
gasa impregnadas de vaselina aplicadas sobre las vísceras expuestas, y unidas
al defecto de la pared mediante tiras adhesivas o puntos de sutura.
Posteriormente, Ogilvie optó por la misma técnica para el manejo de heridas
abdominales infectadas, donde se cerraba el defecto después de 1 a 4 días (17).
Años más tarde, Steinberg, así mismo describió el empleo del abdomen abierto
con compresas de gasa sobre las vísceras en pacientes con peritonitis
generalizada, y posterior a 48 a 72 horas se retiraron los tapones y se
amarraron alambres previamente colocados a través de la pared abdominal (14).
Duff et al. describió el uso de abdomen abierto en la sepsis intraabdominal
difusa cuando todas las otras opciones de tratamiento habían fallado y ya no se
podía cerrar el abdomen, documentando una tasa de mortalidad del 39%.
Anderson, sin embargo, describe las complicaciones del abdomen abierto, como la
evisceración, fistulización entero-atmosférica, y pérdida de líquidos (14).
Por lo tanto, el abdomen abierto en primeras instancias se consideró como un
tratamiento de último recurso en casos seleccionados de cavidades peritoneales
muy contaminadas. A partir de 1979 el abdomen abierto se recomienda como
procedimiento de control de daños (18).
En
1983, se introdujo una nueva técnica para tratar la sepsis intraabdominal grave
llamada relaparotomía planificada con la que se redujo la mortalidad del 73% al
36%. El abdomen se cerró entre reexploraciones planificadas hasta que ya no se
pudo cerrar; y el abdomen abierto se empaquetó con gasa o se suturó con una
malla no absorbible para evitar la evisceración (14).
Se introdujeron nuevas técnicas para hacer frente a los problemas asociados
con OAM. Estas técnicas incluían cremalleras, bolsas de plástico, láminas
adhesivas de velcro, mallas absorbibles y entre otras. Hedderich et al.
describió el uso de una malla con cremallera para facilitar la reapertura del
abdomen y luego volver a cerrarlo sin resuturar la pared abdominal (14).
García Sabrido et al. utilizó una técnica de cremallera estandarizada y
notificó una tasa de mortalidad reducida. Ivatury et al, por otro lado, reconoció
las desventajas de las complicaciones notificadas, como las fístulas y la
infección de la malla no absorbible retenida; por lo que, usaron una malla
absorbible en su lugar, y lograron una tasa de éxito del 74% en la erradicación
de la sepsis, y sugirieron dejar el abdomen abierto desde la primera
intervención cuando había una gran contaminación (19).
Hasta la actualidad no existe una estandarización del abdomen abierto y la
relaparotomía planificada; pero parece lógico dejar el abdomen abierto para
preservar la fascia para un cierre posterior mediante técnicas que
mencionaremos posteriormente.
Clasificación
La
necesidad de un sistema de clasificación eficaz que permita su estadificación para
establecer pautas clínicas para el manejo de estos diversos escenarios, llevó a
Björck a desarrollarlo en el año 2009; permitiendo así clasificar al abdomen
abierto en 4 grados según la presencia y complejidad de las adherencias en la
cavidad abdominal y abarca desde escenarios simples hasta los más complejos;
años más tarde en el 2016, la clasificación es actualizada y propone 4 grados
con diferentes subtipos (3,20,21). (Ver
Tabla 2)
Tabla
2. Clasificación del abdomen catastrófico.
|
Grado
|
Descripción
|
|
1
|
A
|
Abdomen
abierto limpio, sin adherencias entre el intestino y la pared abdominal
|
|
B
|
Abdomen
abierto contaminado sin adherencias o fijaciones
|
|
C
|
Fuga
entérica sin fijaciones
|
|
2
|
A
|
Abdomen
abierto limpio, con adherencia/fijación en desarrollo
|
|
B
|
Abdomen
abierto contaminado con adherencias o fijaciones en desarrollo
|
|
C
|
Fuga
entérica con fijaciones
|
|
3
|
A
|
Abdomen
congelado limpio
|
|
B
|
Abdomen
congelado contaminado
|
|
4
|
|
Fistula
entero-atmosférica establecida, abdomen congelado
|
Fuente: Björck M,
Bruhin A, Cheatham M, Hinck D, Kaplan M, Manca G, Wild T, Windsor A.
Classification—important step to improve management of patients with an open
abdomen. World J Surg [Internet].
2009 Apr 17 [cited 5 de abril de 2023];33:1154-1157. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-009-9991-8
Se
define como abdomen abierto limpio al escenario donde no se encuentra
comprometido el tracto gastrointestinal; en contraste con el abdomen abierto
contaminado donde hay afectación del tracto gastrointestinal, comúnmente en diverticulitis
perforada, ruptura de la anastomosis después de una cirugía colorrectal o un trauma.
La fuga entérica se describe como la situación en la que existe derrame
de contenido entérico en la cavidad abdominal sin desarrollo de una fístula
entérica como tal. Una fuga entérica controlada por cierre, exteriorización en
un estoma o una fístula enterocutánea permanente se considera limpia (21).
Tratamiento
Inicial
El
tratamiento de abdomen catastrófico representa un desafío para el cirujano ya
que requiere un abordaje multidisciplinario (5), especialmente en la UCI (6) y,
en la mayoría de los pacientes, es necesario combinar terapias complejas(5,13).
El
tratamiento generalmente empieza con un enfoque conservador que evita los
riesgos de una cirugía abdominal mayor(22).
Los pilares del tratamiento incluyen el control de la
fístula, en caso de existir, para lograr la disminución del gasto con el
objetivo de prevenir y reducir la morbimortalidad del paciente (7).
Se debe controlar la fuente de
infección y tratar los efectos sistémicos de la sepsis cuando esté presente (5);
así
como corregir el balance hídrico, mejorar las
condiciones nutricionales (6,7). A pesar que los
objetivos del tratamiento son los mismos, se recomienda individualizar el
manejo en cada caso, y se sugiere esperar un periodo de al menos 6 a 12 meses
para la cirugía definitiva(22). En general, el manejo también podría dividirse
en cinco etapas: estabilización, investigación, decisión, terapia definitiva y
curación (23).
Control sepsis
La
infección activa resulta en el deterioro del transporte de nutrientes, la
motilidad intestinal, la proliferación de enterocitos y la función de barrera
de la mucosa (13). Ante un paciente séptico que desarrolle fallo
multiorgánico, se debe tener en cuenta la posibilidad de una intervención
quirúrgica inmediata para controlar el foco infeccioso. En ocasiones la fístula
entero-atmosférica se acompaña de abscesos intraabdominales a causa de la
perforación intestinal; y en algunas circunstancias se asocia a celulitis, por
lo que resulta importante la identificación oportuna e iniciar el manejo antibiótico
(4).
Soporte nutricional
Los
pacientes, en su mayoría, tienen mayores demandas energéticas producidas por la
sepsis y la inflamación que cursan (4); siendo la desnutrición un factor de mal
pronóstico (6). El soporte nutricional es uno de los pilares en el tratamiento
del abdomen catastrófico, ya que contribuye en la disminución de la
morbimortalidad de los pacientes, sobre todo en presencia de fístulas de alto
débito o con sepsis asociada (4). Los pacientes con abdomen
abierto se encuentran en un estado hipercatabólico con pérdidas estimadas de
nitrógeno de casi 2 g/L de fluido abdominal (24).
La
nutrición parenteral total (NPT) es la opción de elección en pacientes con un
cuadro agudo donde inicialmente se identifica y diagnostica una fístula
enteroatmosferica (4). Debido a que existe una pérdida de
nitrógeno considerable en pacientes con FEA, la nutrición parenteral debe
iniciarse lo antes posible (6). Cuando se completa la reanimación y el tracto
gastrointestinal es viable, se recomienda iniciar la nutrición enteral (NE),
teniendo en cuenta que una contraindicación relativa para la NE es que el
intestino viable mida menos de 75 cm (25). Los beneficios del inicio de la NE
dentro de las primeras 24 a 48h son la mejoría de la cicatrización de heridas y
por ende la tasa de cierre de la fascia, disminución del catabolismo y la tasa
de fístulas entéricas, preservando la integridad del tracto gastrointestinal
(26,27). En general, la NE temprana reduce las complicaciones sépticas,
especialmente en traumatismos abdominales y lesiones cerebrales traumáticas
(26,28,29). Se habla también que impide la atrofia de
las vellosidades, y se conserva la barrera de la mucosa, la función
inmunológica y hormonal intestinal (4), además
que disminuye la tasa de complicaciones asociadas y la estancia hospitalaria
(6).
Por
el contrario, en presencia de
fístulas enteroatmosféricas de alto gasto se prefiere la nutrición parenteral
total (NPT) (30) ya que se ha demostrado que reduce las secreciones
gastrointestinales en un 30 a 50%, y permite el adecuado control de la fístula
(30,31). Sin embargo, la NPT se relaciona con efectos adversos como hiperglicemia
(32), infección asociada al catéter, trombosis de la vena central, enfermedad
hepática asociada a la NPT y síndrome de realimentación (31). A la hora de
calcular las necesidades nutricionales se recomienda tener en cuenta los
pacientes que tienen mayores requerimientos nutricionales por patologías
asociadas como peritonitis, sepsis, abdomen abierto como tratamiento y FEA de
alto gasto. Las guías clínicas de ASPEN-FELANPE proporcionan una guía para el
cálculo de los requerimientos nutricionales de carbohidratos y grasas, y proteínas,
que requieren los pacientes (4,30).
Tratamiento psicológico
Se
estima que el 80% de los pacientes que ingresan a una casa de salud con la
necesidad de una cirugía, presentan niveles elevados de estrés y ansiedad
relacionados a factores como riesgos, y complicaciones del procedimiento, así
como el costo del mismo. La intervención psicológica tiene un impacto positivo
en el 90-95% de los pacientes, y debe ir orientada al manejo de las emociones
negativas por medio de técnicas de respiración y meditación con el propósito de
disminuir los niveles de ansiedad en los pacientes y evitando el desgaste tanto
mental como físico de los pacientes previo a su procedimiento (33). Incluso se
habla de la participación activa del paciente en su proceso, lo que involucra a
todo el equipo de salud que deberá garantizar toda la información necesaria
para que el paciente comprenda su intervención y lo que conlleva su proceso de
recuperación (34).
Quirúrgico
Los
pacientes con abdomen abierto tienen contenido peritoneal expuesto a la
atmósfera y requieren un apósito complejo para mantener el dominio fascial y
brindar protección a los órganos expuestos. El abdomen abierto es una técnica
quirúrgica que forma parte de las estrategias de manejo en pacientes en quienes
se necesita liberar la tensión de la pared abdominal y disminuir la presión
intraabdominal, o cuando la pared abdominal no puede ser cerrada (10). Las
principales indicaciones de esta técnica quirúrgica son la cirugía de control
de daños por sangrado, lesiones isquémicas mesentéricas agudas, síndrome
compartimental abdominal y el manejo de la sepsis intraabdominal (6,9,35). Tomar
en cuenta que, a mayor tiempo de permanencia y número de revisiones en un
abdomen abierto, mayor dificultad en el cierre aponeurótico (3).
En
su mayoría, los pacientes que con abdomen abierto necesitan ingresar a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a complicaciones que pueden
desarrollar, como infecciones intraabdominales o de la herida quirúrgica,
fístulas gastrointestinales, herniación, inestabilidad hemodinámica,
ventilatoria o metabólica, o falla orgánica múltiple que finalmente puede
implicar una mayor letalidad (6). Estas complicaciones se asocian con una
estancia hospitalaria más larga, un mayor número de intervenciones quirúrgicas,
un mayor costo hospitalario y una mayor letalidad hospitalaria (10,35). La mortalidad
descrita para este grupo de pacientes varía entre un 25% y un 56%. Cuando se
logra el cierre de la pared abdominal, la mortalidad hospitalaria disminuye
entre un 12.3% y un 24.8% (10). Cuando el manejo conservador no resuelve el
abdomen hostil, el tratamiento de elección es quirúrgico, y se
han propuesto varias técnicas para el cierre abdominal temporal, entre las que
figuran el cierre de la piel, la bolsa de Bogotá, Vacumm
Pack, entre otros; sin embargo, no se ha establecido un estándar de oro para el
manejo (11,36).
Cierre
abdominal temporal
El
objetivo del cierre abdominal temporal es proteger y preservar los órganos y
aponeurosis de la cavidad abdominal, previniendo la evisceración, y eliminando cualquier
exudado intraperitoneal; se busca además prevenir complicaciones como la aparición
de las fístulas entéricas, y facilitar las laparotomías de reexploración para lograr
condiciones intrabdominales óptimas (37,38,39) (Ver Tabla 3). Sin embargo, por
sí solas, ninguna de las técnicas para cierre temporal abdominal logra estos
objetivos (35).
Tabla
3. Objetivos del cierre abdominal temporal
|
Objetivos del cierre abdominal temporal
|
|
Brindar
contención al contenido abdominal.
|
|
Proteger
de la contaminación externa y lesiones.
|
|
Salvaguardar
la integridad de la pared abdominal.
|
|
Evitar
adherencias entre las vísceras y la pared abdominal así como al material de
cierre
|
|
Evitar
la hipertensión intraabdominal
|
|
Minimizar
la pérdida de dominio abdominal
|
|
Facilidad
y rapidez de realizar.
|
|
Proporcionar
fácil reintervención.
|
|
Evitar
la pérdida de líquidos.
|
|
Ser
económico y rentable.
|
|
Permitir
el transporte de pacientes.
|
Fuente:
Kreis, B. E., & Kreis, R. W. Open abdomen management: a review of its
history and a proposed management algorithm. Med
Sci Monit [Internet]. 2013 [citado 5 Abr 2023]; 19:524-533. DOI:
10.12659/MSM.883966
Cierre de la piel
En
el cierre solo de la piel se utilizan suturas de una sola piel, frecuentemente punto
continuo simple, o pinzas de campo como clips de toalla. Sin embargo; en varias
ocasiones se le atribuyen complicaciones cutáneas como isquemia, necrosis e
infecciones, además que presentan una tasa del 6% de riesgo de presentar
fístulas enterocutáneas, y tasas del 18,5% de persistencia del síndrome
compartimental abdominal. A pesar de lo mencionado, en situaciones precarias y
de bajos recursos la ventaja radica en un cierre rápido de la pared,
disminución del índice de mortalidad, y de la pérdida excesiva de líquidos
intraperitoneales mientras mantiene la temperatura visceral (35).
Bolsa de Bogotá
La
técnica de la bolsa de Bogotá consiste en un procedimiento donde se fija una
bolsa estéril a la fascia o a la piel, mediante el uso de suturas de
polipropileno, con el fin de evitar la necrosis en los bordes aponeuróticos
(40). Dentro de las ventajas se mencionan la disponibilidad en medios de
escasos recursos, la posibilidad de evaluar la viabilidad de los intestinos, y
la reducción de la perdida de calor y de líquido intraperitoneal (35). Sin
embargo no evita la retracción del músculo y aponeurosis de la pared, lo que
resulta dificultades para el cierre definitivo (40); y a pesar de que minimiza
la perdida de fluidos, no controla la cantidad de perdida de los mismos (35).
Técnicas de terapia de presión negativa
Vacumm pack
La
terapia de vacío ha mejorado notablemente el manejo de las fístulas entéricas
en general (41). El sistema vacuum incentiva la curación de las heridas
utilizando presión negativa, de forma que el empleo de niveles controlados de
presión y succión favorecen la vascularización y el desbridamiento, y por ende
aceleran el cierre de las fístulas (41); este efecto se le atribuye a la
tracción medial no traumática sobre la pared abdominal al aplicar presión
negativa de 125mmHg (13) en la herida abierta durante
48 horas continuas y luego se aplica intermitentemente según las circunstancias
individuales(35).
Para
la técnica de Vacuum Pack se emplea una lámina de Polietileno que ayuda a
contener las vísceras en la cavidad y entra en contacto con el peritoneo
visceral evitando que se adhiera al resto de capas; se cubre la lámina con
apósitos quirúrgicos o gasas estériles que proporcionan soporte a
la bolsa de vacío cuando se aplica la succión e impiden la aspiración directa
sobre el intestino. Por medio de esta capa se introducen
los drenes de succión con un intervalo de 3-5cm del borde, y llegan al espacio
entre la piel y la pared abdominal, posteriormente se aplica un refuerzo con
una lámina adhesiva de poliéster por encima, que mantiene las capas en su lugar
y sella los bordes impidiendo la fuga de líquido. La succión que se aplica colapsa
las capas del componente haciéndolo semirrígido (13). La ventaja de esta
técnica es que permite la cuantificación de las pérdidas de líquido
peritoneal, siendo esencial en el manejo porque se cuantifican y reemplazan
los efluentes según sea necesario, evitando desequilibrios hidroelectrolíticos
(13,42).
Además,
que requiere el empleo de materiales de bajo
costo y una curva de estudio corta por lo que se convierte en una opción
admisible con resultados prometedores en un marco de escasos recursos. Otra
ventaja que se menciona es la disminución del tiempo de curación de la fístula,
y por ende se reduce el tiempo de estancia hospitalaria y el gasto público en
salud; y permite reintervenir quirúrgicamente al paciente, disminuyendo el
trauma en los tejidos (35,43,44). Sin embargo, en general existe el riesgo de
hemorragia y del desarrollo de una nueva fístula entérica (43).
Sistema VAC
La
terapia o sistema VAC, también se conoce como terapia de presión negativa
(TPN), o presión subatmosférica (PTE) o como envasado al vacío (TVV). En 1997
se experimentó la aplicación del sistema VAC (45) en heridas de cerdos, el
estudio tuvo resultados positivos en el cierre de heridas, y sirvió como pauta
para más estudios. El VAC utiliza un equipo de espuma reticulada de poliuretano
o alcohol polivinílico, que se coloca en la herida y se sella con el uso de un
parche. Si es necesario, se pueden usar varias piezas de espuma para cubrir los
espacios de la herida (46). El parche se queda pegado a la piel con un sobresaliente
de 3 a 5 cm de la herida, y posteriormente se le realiza un orificio de 2 cm de
diámetro en el centro, al que se conecta un TRAC que conducirá la secreción al
depósito. Posteriormente, se conecta una bomba que genera presión
subatmosférica continua (47). La presión negativa del equipo se ajusta a
125mmHg y por lo general, se inicia con un ciclo intermitente de presión negativa
por cinco minutos, y se apaga por 2 minutos (47,48).
Control de las fístulas
Condón de rivera
Miguel
Rivera diseñó una férula de látex que se sutura al extremo distal intestinal
con el fin de exteriorizar el material del intestino y evitar la contaminación química
y bacteriana hacia la cavidad abdominal, en pacientes que requieren
exteriorización de una fístula intestinal. La técnica consiste en evertir la
mucosa intestinal y suturar en los bordes dos condones alineados, procurando
que los dos anillos coincidan y facilite la sutura con el fin de prevenir fugas
en el área de unión al intestino.Para la anastomosis del condón al intestino,
se prefiere una sutura “surgete continuo” con monofilamento 2-0, ya que con
otro tipo de suturas existen complicaciones como isquemia local y fugas en la
anastomosis. Sin embargo, si el estoma tiene menor diámetro que la base del
condón, se puede usar una sutura tipo greca en la superficie sobrante del
condón con el fin de evitar fugas. El paso final es cortar la punta del condón.
Se realiza una prueba neumática con una pequeña cantidad de líquido dentro de
la férula de látex para corroborar la ausencia de fugas alrededor de la
anastomosis. Este último paso convertirá el condón en un tubo de látex; de esta
manera, se puede canalizar todo el flujo intestinal hacia una bolsa de
colostomía lejos de la herida quirúrgica complicada. La técnica ha disminuido
significativamente la estancia hospitalaria logrando el alta en un promedio de
tres o cuatro semanas, y por ende se reducen el costo de hospitalización. El empleo
de esta técnica ha permitido controlar efectivamente las fistulas intestinales,
controlar las complicaciones estomales e iniciar precozmente la dieta enteral
(14,49).
Cierre
abdominal definitivo
Es
ideal esperar entre 6 a 12 meses para la cirugía definitiva debido a que en
este tiempo el proceso inflamatorio adherencial se reduce y favorece la
disección idónea de los órganos y tejidos. Se menciona además que se debe tener
en cuenta datos como la motilidad intestinal, prolapso de asas fistuladas y la
movilidad del contenido peritoneal (20).
Restitución de transito
Anastomosis
Existen
varias formas de clasificar a las anastomosis intestinales para restitución del
tránsito, y según el posicionamiento de los extremos encontramos tres formas:
1.
Anastomosis termino-terminal, en la cual
se unen directamente los dos extremos del intestino.
2.
Anastomosis latero-lateral, se cierran con
suturas los extremos del intestino y se crean aberturas a nivel lateral por
donde se unirá el intestino
3.
Anastomosis término-lateral, en esta se cierra
solo un extremo del intestino, y el otro se anastomosa lateralmente en el muñón.
La
anastomosis latero-lateral, es la técnica de elección cuando existe una
disparidad importante entre los tamaños de los extremos del intestino que se
van a anastomosar (50).
McKechnie,
menciona que el riesgo de fuga anastomótica disminuye en pacientes sometidos a
anastomosis termino-lateral después de una resección anterior baja, en
comparación con la anastomosis termino-terminal. Además sugirió que la
anastomosis termino-lateral puede conceder un beneficio funcional posterior a
la resección anterior baja (51).
Cierre de la pared
Suturas de retención dinámica
ABRA
El
sistema de anclaje de reaproximación abdominal o ABRA por sus siglas en inglés,
se crea con el objetivo de alcanzar el cierre primario tardío o retrasado del
abdomen abierto de manera progresiva (9). El método ABRA es una alternativa
útil para el cierre retrasado del abdomen abierto en estadios avanzados, e
incluso en el abdomen abierto infectado (52). La técnica se basa en la
colocación de puntos con elastómeros gruesos a través del espesor completo de
la pared abdominal, aproximadamente a 5 cm distal al borde de la herida y se
sostienen sobre bases de silicon que resguardan la pared, y en el espacio bajo
el peritoneo se coloca una lámina fenestrada para prevenir adherencias. A
medida que se reduce el edema y la presión intrabdominal, se aproximan
progresivamente los puntos (52).
Las
ventajas en la utilización de este sistema son, que permite la reexploración de
la cavidad abdominal periódicamente, con el fin de realizar lavados o cambios
de la lámina fenestrada; y que a diferencia de otros sistemas, el ABRA mantiene
integra a la fascia ya que no requiere suturas para fijarla (9). El sistema
ABRA permite reajustes junto a la cama del paciente, sin la necesidad de
anestesia (52).
Verdam
utiliza el sistema en un promedio de 12 días después del inicio del abdomen
abierto, en comparación con los 18 días mencionado en otro estudio (53). El momento
de inicio de la aplicación del ABRA radica en el estado general y hemodinámico
del paciente, así como el control de la sepsis abdominal (52). A diferencia de otros
sistemas, la tracción aplicada por el ABRA es dinámica, es decir, se pueden
ajustar continuamente las suturas y permitir la expansión y contracción de la
pared sin comprometer la fascia (52).
Verdam
reporta en su estudio, que en el 88% de pacientes tratados con ABRA, se logró
el cierre abdominal primario en un rango de 7 a 30 días (52). En
aproximadamente el 33% de los pacientes del estudio, se evidenciaron úlceras
por presión en la piel circundante; sin embargo, se resolvieron sin
complicaciones. Durante el seguimiento por consulta externa, 4 pacientes
presentaron una hernia en la línea media (52).
Malla
La técnica del sándwich y la técnica de la cremallera.
Estas
técnicas fueron las primeras en aparecer, en ellas se colocaban mallas no
absorbibles sobre las vísceras desprotegidas en forma de contención del
contenido abdominal; sin embargo, dejaron de usarse por las altas tasas de
complicaciones asociadas, especialmente las fístulas enteroatmosféricas (*).
Parche de Wittman
Witmann
describe una técnica que utilizando un parche de velcro suturado a la
aponeurosis, permiten la aproximación progresiva de la pared abdominal logrando
el cierre definitivo de la misma (9,54). La ventaja de este parche radica en la
reexploración, ya que permite evaluar periódicamente la cavidad abdominal a
través de la hendidura que separa las láminas superpuestas del sistema velcro.
La verdadera desventaja del método es la accesibilidad, ya que por su elevado
coste, no está al alcance en medios de escasos recursos (55). La tasa de cierre
primario con esta técnica va del 65,7-100% y la incidencia de la fístula
enterocutánea rodea el 0-42 % (35).
Placas de Ventrofill
Esta
técnica corresponde a colocar placas de Ventrofil® en el borde de ambos lados de
la herida quirúrgica, uniéndolas mediante un material de sutura transversal en
U que se va tenzando cada 3 días hasta lograr el cierre de la herida (56).
Los
sets de Ventrofil®, se componen de un hilo de sutura no reabsorbibe de acero polifilar
revestido de polietileno y dos placas de polietileno con almohadilla de espuma
de polietileno que brindan mayor soporte en la pared, facilitando su cierre
progresivo, y sin comprometer la vascularización de sus bordes (56,57). Generalmente
las placas de ventrofil se usan en el tratamiento del abdomen abierto y para
prevenir eventraciones en el postquirurgico de laparotomías, sin embargo, su
uso ha trascendido y se usa para prevenir dehiscencias de suturas en heridas de
la piel (como en el pie diabético) ya que disminuye la tensión entre los bordes
(56). Al ser de cobertura esponjosa, cuando las placas entran en contacto con
la piel, la posibilidad de necrosis por presión es baja; así mismo, el hilo de
sutura recubierto tiene la característica de deslizarse a través de los tejidos
sin causar cortes traumáticos en ellos (56).
Complicaciones
del abdomen abierto
La
complicación más grave es la formación de fístulas enteroatmosféricas, que es
una entidad difícil de controlar o reparar. La incidencia global de esta
complicación es del 5% al 15%. Sin embargo, la complicación que con más
frecuencia se desarrolla es la pérdida del dominio de la pared abdominal y la
dificultad del cierre de la misma (15). (Ver Tabla 4) La manera más
efectiva de reducir las complicaciones asociadas con el abdomen abierto es el
cierre precoz de la pared abdominal.
Tabla
4. Complicaciones del abdomen abierto
|
Pérdida
de líquidos y proteínas.
|
|
Estado
catabólico
|
|
Pérdida
de la función intestinal
|
|
Fístulas
enteroatmosféricas
|
|
Pérdida
del dominio de la pared abdominal
|
|
Estancia
prolongada en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital.
|
|
Aumento
de los costos hospitalarios
|
Fuente: Demetriades D. Total management of the open abdomen. Int Wound
J [Internet]. 2012
[citado 5 Abr 2023]; 9 (Suppl. 1):17–24. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1742-481x.2012.01018.x
Fístula
enteroatmosférica
Se
define como la comunicación anormal entre el
aparato digestivo y el medio exterior (atmosfera) a través de una herida
abierta. Es una entidad poco frecuente que se asocia a disminución de la
calidad de vida de los pacientes, a una elevada tasa de morbimortalidad, e
incluso a repercusiones psicológicas en el paciente (17). La sepsis y la
desnutrición representan la primera causa de muerte asociada a esta complicación
(13).
DISCUSIÓN
Si
bien es cierto, la nutrición parenteral total es la opción de elección en
pacientes con abdomen catastrófico, especialmente en presencia de una fístula
enteroatmosferica (4). Silva, et al en su estudio menciona
que las complicaciones más frecuentes son los
trastornos glucémicos, es decir hiperglicemia, hipoglicemia o ambas,
presentándose en el 69 % de los casos estudiados. Así mismo, las infecciones
asociadas a catéter venoso central solo se mencionan en el 7% de los pacientes;
sin embargo, no es un dato real ya que los autores sospechan una subnotificación
(32).
Sobre
las posibles complicaciones de la NPT, Silva en su estudio menciona que no existen
casos de pérdidas importantes de electrolitos, hipertrigliceridemia, esteatosis
hepática o colestasis entre los pacientes que recibieron nutrición parenteral
(32).
Además
se menciona el efecto negativo que tiene la NPT sobre la inmunidad adaptativa,
posiblemente debido a una baja producción de inmunoglobulina A y de linfocitos
del tejido linfoide asociado al intestino; por lo que se menciona que la NPT
suplementada con glutamina mejora la inmunidad innata y puede usarse para
resistir la invasión bacteriana de la mucosa (32). Por lo que se prefiere la
nutrición enteral temprana por sobre la nutrición parenteral total, en cuanto en
el paciente se complete el manejo inicial y el tracto
gastrointestinal sea viable (6,25).
Por
otra parte, Gao et al en su estudio sobre el efecto del momento de inicio de la
nutrición parenteral suplementaria sobre la incidencia de infecciones
nosocomiales, concluye que los pacientes que recibieron nutrición parenteral
suplementaria temprana (día 3 postquirúrgico) tuvieron significativamente
menos infecciones nosocomiales que los pacientes con nutrición parenteral suplementaria
tardía (día 8 postquirúrgico) siendo el 8,7 % frente a 18,4 %
respectivamente. Sin embargo, el momento óptimo para iniciar la
nutrición parenteral suplementaria en pacientes después de una cirugía
abdominal aún no está claro (58).
Asimismo,
la nutrición parenteral suplementaria temprana mejoró los
niveles de albúmina y prealbúmina sérica antes del alta hospitalaria, por lo
que se menciona cierto grado de disminución en el riesgo nutricional. Por
consiguiente, la nutrición parenteral suplementaria temprana parece ser una
estrategia propicia para disminuir las infecciones nosocomiales en pacientes
con alto riesgo nutricional y mala tolerancia a la nutrición enteral tras
cirugía abdominal mayor (32).
Dos
ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, que incluían pacientes con cáncer
de esófago (59) y gastrointestinal (60) respectivamente; y un estudio de
cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a duodenectomía pancreática (61), concluyen
que la nutrición enteral temprana en combinación con la nutrición parenteral
suplementaria logró cubrir las necesidades energéticas objetivo y mejoró el
pronóstico clínico en pacientes tratados con cirugía abdominal, en contraste
con aquellos que solo recibieron nutrición enteral (59,60,61). De igual manera,
Silvia et al concluye que un programa de soporte nutricional de nutrición
parenteral suplementaria en combinación con la nutrición enteral puede disminuir
el riesgo de infección postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía
abdominal mayor que tienen un alto riesgo nutricional y baja tolerancia a la
nutrición enteral (32). Doig et al, sugiere que la nutrición parenteral temprana
es clínicamente beneficiosa cuando la nutrición enteral no se logra en
pacientes críticos (62).
Otro
punto de debate en el manejo del abdomen catastrófico son las técnicas de
cierre abdominal temporal. El abdomen abierto como procedimiento de control de
daños se recomienda desde 1979 (47). En esta técnica la pared abdominal no
tiene continuidad, por lo que permite una inspección continua del estado de las
asas intestinales; y el drenaje del contenido intraabdominal mediante
diferentes técnicas de cierre primario. Se han desarrollado varias técnicas de
cierre temporal alrededor de la necesidad de instaurar el abdomen abierto como
manejo de las diferentes patologías donde se requiere (63). El concepto de
“técnica ideal” hace referencia a la necesidad de proteger el contenido
abdominal minimizando el daño en los órganos de la cavidad, al mismo tiempo que
evita la evisceración, preserva la fascia, permite la cuantificación de los líquidos
perdidos, y disminuye la inflamación y el riesgo de infección (63).
Acosta
et al, en su estudio reporta una tasa de cierre fascial del 80% en el abdomen
abierto mediante la aplicación de cierre asistido por vacío y tracción fascial
mediada por malla o el Parche de Wittman. Más del 90% de la población de su
estudio, son pacientes con Björck grado 1A o 1B. Por ende concluye que mientras
mayor sea el grado de Björck, menor será la posibilidad de lograr el cierre
fascial (64). Sin embargo, Verdam et al, en su estudio incluye pacientes con un
Björck 2B, 3 y 4, y concluye que los métodos de tracción fascial como el parche
de Wittman son adecuados en etapas iniciales y/o en pacientes con Björck de
bajo grado (52). En contraste con Acosta et al, Veram et al, propone que al
tratarse de pacientes con Björck de alto grado con infección severa, el sistema
ABRA parece ser la técnica de elección (52).
Otros
estudios mencionan que al combinar el sistema VAC con la técnica de Sutura de
Retención Dinámica o ABRA por sus siglas en inglés, se obtienen mejores resultados
en el cierre de la pared (35). Coccolini et al recomiendan la terapia de
heridas con presión negativa asociada a la tracción fascial como el método
estándar para el cierre temporal de la pared abdominal (6). Así mismo, Pliakos
en su estudio donde combina ambos métodos, reporta que la tasa de cierre temprano
es del 76,6%, mientras que la incidencia de fístula enterocutánea es del 7,2% y
la mortalidad tiene una tasa de 29,7% (65).
Bruhin
et al, comparó las tasas de contaminación, mortalidad y desarrollo de fístulas
de varios sistemas de cierre fascial primario; y concluye que existen tasas más
elevadas de cierre posterior al uso del sistema VAC combinado o asociado a una
técnica de cierre dinámico como el ABRA (66). Apoyando esa teoría, Atema
et al, en su revisión sistemática informa que la terapia de heridas con
presión negativa en combinación con técnicas de tracción fascial usando mallas
o suturas, disminuye significativamente la tasa de aparición de una fístula
enterocutánea, siendo del 5,7% en contraste con la terapia de heridas con
presión negativa por si sola, donde la tasa de aparición de la fístula es del
14,6% (67). Batacchiy et al, en un estudio comparó el uso del sistema VAC y la
bolsa de Bogotá para el cierre primario de la pared abdominal en pacientes con
traumatismo abdominal. Concluyendo que el VAC se asocia al cierre abdominal
más rápido y por tal, a la disminución de la estancia hospitalaria; se asocia
además a la eficacia en el control de la presión intraabdominal, regulación
del lactato sérico, y disminución en el tiempo que se requiere ventilación (48).
Correa
y Ferrín reporta que el promedio de cierre fascial primario es de 14,6 días con
el sistema VAC según su estudio, y que el porcentaje de aparición de sepsis es relativamente
bajo, siendo del 2,71% en contraste con otras técnicas como la Bolsa de Bogotá,
que reporta un porcentaje de sepsis del 18,8% (68).
En
su investigación, Huamán, también reporta una menor incidencia de fistulas
enteroatmosféricas como complicación posterior al uso del sistema VAC, en
comparación con la bolsa de Bogotá, siendo del 2% y 4% respectivamente. Además,
analiza la tasa de infecciones asociadas y se atribuye un mayor riesgo de
sepsis e infección al uso de la bolsa de Bogotá (22%), frente al uso del VAC
(8%) (8).
Morillo
et al, en su revisión concluye que el sistema VAC frente a la bolsa de
Bogotá, presenta menor riesgo de complicaciones, el mismo que presenta una tasa
del 36% de riesgo de presentar una fistula enteroatmosférica (44). Rasilainen
et al, en una población de 12 pacientes en los que se aplicó la bolsa de Bogotá,
demostró que 11 desarrollaron fistulas enteroatmosféricas; mientras que en una
población de 9 pacientes tratados con el sistema VAC, 4 presentaron fistulas
enteroatmosféricas (69).
Las
complicaciones del sistema VAC no son frecuentes cuando se aplica correctamente
la técnica, y las tasas de complicaciones que se describen con mayor frecuencia
en la literatura son la irritación de la piel y las asociadas a las
comorbilidades del paciente (70). Según Ribiero et al, el costo final del
sistema VAC no es significativamente más bajo que las otras técnicas, no
obstante, concluyen que al analizar otros factores como el tiempo de
participación y el costo del equipo de enfermería, se vuelve considerable (47).
De esta forma es como se muestra que el uso de V.A.C. puede reducir
complicaciones y a la vez el riesgo de sufrir una sepsis que a la final
provoque la muerte de los pacientes (44). Cheathamy et al, en cambio comparó el
sistema VAC frente al Vacuum Pack y demostró que el VAC se asocia a tasas más
altas de cierre facial primario siendo del 73% dentro de los primeros 30 días,
en contraste con el Vacuum Pack que presenta tasas del 27%. La tasa de
mortalidad asociada al VAC fue significativamente menor durante el mismo
periodo por dos factores, el desarrollo de fallo multiorgánico relacionado al
Vacuum Pack y la superior eliminación de líquido peritoneal por medio del VAC,
lo que resulta importante ya que el líquido peritoneal contiene gran cantidad
de citosinas que aumentan la disfunción orgánica (47). Sin embargo, ambos
sistemas tienen tasas de complicaciones semejantes, siendo del 4% para el
desarrollo de fístulas entéricas y del 8% para el desarrollo de síndrome
compartimental abdominal (71).
Cuando
se presenta un abdomen catastrófico Björck 4, con una fístula enteroatmosférica
establecida, existen varias técnicas que se pueden aplicar.
La
terapia de heridas con presión negativa en el manejo de las FEA en abdomen
abierto ha generado muchas controversias debido a que podría causar el
desarrollo de nuevas fístulas en el 4% de los pacientes (11,43). Rasilainen et
al, en su estudio menciona que los pacientes con FEA tratados con técnicas que
no utilizan presión negativa desarrollan recurrencia de las fístulas, mientras
que si se aplican técnicas con presión negativa, la reincidencia de las mismas
disminuye significativamente, y su tasa global de mortalidad hospitalaria representa
el 35%. Concluyendo que el empleo de técnicas que utilizan presión negativa con
o sin sistemas de tracción disminuyen la mortalidad de los pacientes en contraste
con otras técnicas sin presión negativa (69).
Otra
técnica que promete coadyuvar en el cierre del abdomen catastrófico, en
presencia de una fístula enteroatmosferica, es el Condón de Rivera. A través de
la canalización del efluente protege la piel circundante sin fuga el contenido
intestinal (72). Esta técnica ha demostrado disminuir significativamente la
estancia hospitalaria consiguiendo un promedio de alta a las tres o cuatro
semanas, y por lo tanto disminuyen los costos de hospitalización (14). Sin
embargo, Velayos en un reporte de caso menciona que el contenido intestinal
termina por disolver el tejido del condón (72). Otras técnicas con sistemas más
elaborados ofrecen los mismos resultados, no obstante el costo resulta muy
elevado, aproximadamente en un 300%, a diferencia de la técnica del Condón de
Rivera, que es económico y accesible en medios de escasos recursos (14).
Actualmente,
no se ha identificado o estandarizado una técnica ideal para el manejo de la fístula
enteroatmosferica, por lo que según los estudios se puede emplear la terapia de
heridas con presión negativa o la técnica del Condón de Rivera, permitiendo un
control adecuado de los efluentes y disminuyendo los costos asociados.
CONCLUSIONES
La
prevalencia del abdomen catastrófico o abdomen abierto es muy baja, la
Organización Mundial de la Salud reporta 1 caso en 100 mil habitantes; al ser
una entidad poco frecuente, y debido a la falta de estudios, no se encuentran
datos actualizados sobre su prevalencia en Latinoamérica.
En
el manejo, cuando se trata de un abdomen Björck de bajo grado, se sugiere
emplear técnicas de tracción fascial usando mallas o suturas como el parche de
Wittman, que reporta una tasa elevadas de cierre fascial primario solo en estos
casos.
La
combinación de la terapia de heridas con presión negativa cualquiera que sea,
con técnicas de tracción fascial, han demostrado tener mejores resultados
en el cierre de la pared abdominal y disminución de complicaciones asociadas;
por lo que, de ser posible se recomienda la combinación del sistema VAC con
el ABRA en el abdomen Björck de alto grado con infección severa.
El
VAC por sí solo, se asocia a tasas más altas de cierre primario, y su uso se
recomienda en dependencia del medio donde se encuentre y su disponibilidad, por
los costos que conlleva. Por lo que concluimos que el Vacuum Pack resulta ser
la mejor opción por su replicabilidad en medios de menos recursos, con tasas de
éxito elevadas y tasas de complicaciones semejantes al VAC, siendo la única
diferencia significativa el costo.
Finalmente,
las ventajas de las técnicas de cierre abdominal con presión negativa se
resumen en que permite un control rápido del foco séptico, hace posible la reintervención
quirúrgica disminuyendo el trauma en los tejidos de la pared, disminuye
el tiempo de curación de los tejidos y en caso de existir fístulas, y por ende
se reduce el tiempo de estancia hospitalaria y el gasto público en salud. Siendo
las desventajas, la retracción aponeurótica, la formación de hernias incisionales,
pérdida de dominio de la pared abdominal, y que las complicaciones asociadas,
en caso de presentarse, representan elevadas tasas de mortalidad.
BIBLIOGRAFÍA
Leppäniemi A. Abdomen
abierto en el tratamiento del abdomen catastrófico: evidencia y controversias.
Cir Esp [Internet]. 2021 [citado 5 Abr 2023];99(8):559-561. doi:
10.1016/J.CIRESP.2020.06.011.
Zurita Aguirre GK,
Ramírez Pulua DA, Ureña Ureña JF, Marín Castro PX. Terapia de presión negativa
para el manejo de abdomen catastrófico secundario a íleo biliar. Rev Cubana Cir
[Internet]. 2022 Jan-Mar [citado 5 Abr 2023];61(1):e_1085. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v61n1/1561-2945-cir-61-01-e1085.pdf
Caballero Arévalo AM,
Daza Caballero M, Lara Pérez CA. Abdomen hostil: complicación quirúrgica
ulterior a 9 intervenciones. Rev Cient Cienc Med [Internet]. 2018 [citado 5 Abr
2023];21(1):107-112. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/pdf/rccm/v21n1/v21n1_a17.pdf
Durán Muñoz-Cruzado VM,
Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A, Tamayo López MJ, Pareja
Ciuró F, et al. Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y
fístula enteroatmosférica. Cir Andal [Internet]. 2019 [citado 5 Abr 2023];30(1):40-47.
Disponible en: https://www.asacirujanos.com/revista/2019/30/1/06
Leppäniemi A. The hostile
abdomen – a systematic approach to a complex problem. Scand J Surg [Internet]. 2008 [citado 5 Abr 2023];97:218–9.
Disponible en: https://doi.org/10.1177/145749690809700301
Coccolini F, Roberts D,
Ansaloni L, Ivatury R, Gamberini E, Kluger Y, et al. The open abdomen in trauma
and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg [Internet]. 2018 [citado 5 Abr
2023];13(1):1-16. DOI: 10.1186/s13017-018-0167-4.
Vera Sánchez, M. J.
Manejo multidisciplinario del abdomen catastrófico en el Servicio de Cirugía
General, del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Agosto del 2017:
Informe de caso. Tesis de Licenciatura. PUCE-Quito [Internet]. 2019
[Consultado 6 Abr 2023]; Disponible en: http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/17243
Huamán Campos DW.
Efectividad del VAC-modificado y bolsa de Bogotá en la disminución de las
complicaciones post cirugía de control de daños [dissertation]. Trujillo:
Universidad Privada Antenor Orrego; 2021 [Consultado 6 Abr 2023]. Available
from: http://200.62.226.186/handle/20.500.12759/7554
Wainstein, D. L., &
Langer, J. Abdomen abierto: indicaciones, manejo y cierre. Galindo F, et al.
Enciclopedia Cirugía Digestiva [Internet]. 2014 2019 [Consultado 6 Abr 2023];
Tomo I Cap, 148, 1-21. Disponible en: https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/ucuarentayocho.pdf
Navarro-Chagoya M. D,
Tejeda-Huezo B. D, Gómez-Flores S. S, , Sánchez-Hurtado L. A. Características
clínicas de pacientes con abdomen abierto en la UCI. Análisis retrospectivo.
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social [Internet]. 2020
[Consultado 6 Abr 2023]; 58(2):108-113. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457767703007
Bobkiewicz A, Walczak D,
Smoliński S, Kasprzyk T, Studniarek A, Borejsza-Wysocki M, Ratajczak A,
Marciniak R, Drews M, Banasiewicz T. Management of enteroatmospheric fistula
with negative pressure wound therapy in open abdomen treatment: a multicentre
observational study. Int Wound J
[Internet]. 2017 Feb [citado 5 Abr 2023];14(1):255–264. doi: 10.1111/IWJ.12597.
Muñoz-Ruiz EO,
Bravo-Flórez NM, Herrera-Chaparro JA, Vallejo-Vallecilla G. Nueva técnica para
control de contaminación de fístulas enteroatmosféricas en abdomen abierto
Björck 4. Método de Capilaridad (MECA) TT. Rev Colomb Cir [Internet]. 2022 Mar
Feb [citado 5 Abr 2023];37(1):90–95. doi: 10.30944/20117582.939.
Ghimire P. Management of
Enterocutaneous Fistula: A Review. J Nepal Med Assoc [Internet]. 2022 Jan. 15
[cited 2023 Apr. 6];60(245):93-100. Available from: https://www.jnma.com.np/jnma/index.php/jnma/article/view/5780
Kreis, B. E., &
Kreis, R. W. Open abdomen management: a review of its history and a proposed
management algorithm. Med Sci Monit [Internet]. 2013 [citado 5 Abr 2023];
19:524-533. DOI: 10.12659/MSM.883966
Demetriades D. Total
management of the open abdomen. Int Wound J [Internet]. 2012 [citado 5 Abr
2023]; 9 (Suppl. 1):17–24. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1742-481x.2012.01018.x
Diaz, Jose J. Jr. MD;
Cullinane, Daniel C. MD; Dutton, William D. MD; Jerome, Rebecca MS; Bagdonas,
Richard MD; Bilaniuk, Jarolslaw O. MD; Collier, Bryan R. DO; Como, John J. MD;
Cumming, John MD; Griffen, Maggie MD; Gunter, Oliver L. MD; Kirby, John MD;
Lottenburg, Larry MD; Mowery, Nathan MD; Riordan, William P. Jr. MD; Martin,
Niels MD; Platz, Jon MD; Stassen, Nicole MD; Winston, Eleanor S. MD. The
Management of the Open Abdomen in Trauma and Emergency General Surgery: Part
1—Damage Control. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care
[Internet]. 2010 [citado 5 Abr 2023];68(6):p 1425-1438. DOI: https://doi.org/10.1097/ta.0b013e3181da0da5
Griggs C, Butler K.
Damage Control and the Open Abdomen: Challenges for the Nonsurgical
Intensivist. J Intensive Care Med [Internet]. 2016 [citado 5 Abr
2023];31(9):567-76. Doi: https://doi.org/10.1177/0885066615594352
Ribeiro Junior MA, Barros
EA, de Carvalho SM, Nascimento VP, Cruvinel Neto J, Fonseca AZ. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the
best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg
[Internet]. 2016 Aug 27 [citado 5 Abr 2023];8(8):590-7. Doi: https://doi.org/10.4240/wjgs.v8.i8.590
Ivatury RR, Nallathambi
M, Rao PM et al: Open management of the septic abdomen: therapeutic and
prognostic considerations based on APACHE II. Crit Care Med [Internet]. 1989
[citado 5 Abr 2023]; 17(6): 511–17. Doi: https://doi.org/10.1097/00003246-198906000-00005
Rivera Pérez MA, Quezada
González BK, Quiñónez Espinoza M, Almada Valenzuela RR. Manejo de estomas
complicados y/o abdomen hostil con la técnica de condón de Rivera. Diez años de
experiencia. Cirujano general [Internet]. 2017 Apr-Jun [citado el 5 de abril de
2023];39(2):82-92. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO=74298
Björck M, Bruhin A,
Cheatham M, Hinck D, Kaplan M, Manca G, Wild T, Windsor A.
Classification—important step to improve management of patients with an open
abdomen. World J Surg [Internet]. 2009
Apr 17 [cited 5 de abril de 2023];33:1154-1157. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-009-9991-8
Arenas Márquez H, García
Morales J, Leonher Ruezga K, Carvajal Morones J, Covarrubias Solorio T, Lee
Rojo S, et al. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ABDOMEN HOSTIL. Asociación mexicana de
Cirugía General A.C [Internet]. 2014 [Consultado 7 Abr 2023]; Disponible en: https://www.studocu.com/es-mx/document/benemerita-universidad-autonoma-de-puebla/cirugia/abdomen-hostil/20684263
Noori IF. Postoperative
enterocutaneous fistulas: Management outcomes in 23 consecutive patients. Ann
Med Surg (Lond) [Internet]. 2021[Consultado 7 Abr 2023]; 66:102413. DOI: https://doi.org/10.1016%2Fj.amsu.2021.102413
Cheatham ML, Safcsak K,
Brzezinski SJ, Lube MW. Nitrogen balance, protein loss, and the open abdomen.
Crit Care Med [Internet]. 2007 [Consultado 7 Abr 2023]; 35(1):127-131. doi: https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000250390.49380.94
Majercik S, Kinikini M,
White T. Enteroatmospheric fistula: from soup to nuts. Nutr Clin Pract
[Internet]. 2012 [Consultado 7 Abr 2023];27(4):507-512. doi: https://doi.org/10.1177/0884533612444541
Collier B, Guillamondegui
O, Cotton B, Donahue R, Conrad A, Groh K, Richman J, Vogel T, Miller R, Diaz J
Jr. Feeding the open abdomen. JPEN J Parenter Enteral Nutr [Internet]. 2007
[Consultado 7 Abr 2023];31(5):410-415. doi: https://doi.org/10.1177/0148607107031005410
Dissanaike S, Pham T,
Shalhub S, Warner K, Hennessy L, Moore EE, Maier RV, O'Keefe GE, Cuschieri J.
Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen:
protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg [Internet]. 2008
[Consultado 7 Abr 2023];207(5):690-697. doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2008.06.332
Coccolini F, Montori G,
Ceresoli M, Catena F, Moore EE, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A, Coimbra R,
Rizoli S, Kluger Y, Abu-Zidan FM, Sartelli M, De Moya M, Velmahos G, Fraga GP,
Pereira BM, Leppaniemi A, Boermeester MA, Kirkpatrick AW, ... Ansaloni L. The
role of open abdomen in non-trauma patient: WSES Consensus Paper. World journal
of emergency surgery: WJES [Internet]. 2017 [cited 5 de abril de 2023];12:39.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0146-1
Marik PE, Zaloga GP.
Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with
acute pancreatitis. BMJ [Internet]. 2004 Jun 19 [cited 5 de abril de 2023];328(7453):1407.
doi: 10.1136/bmj.38118.593900.55.
Tang QQ, Hong ZW, Ren HJ,
Wu L, Wang GF, Gu GS, Chen J, Zheng T, Wu XW, Ren JA, Li JS. Nutritional
Management of Patients With Enterocutaneous Fistulas: Practice and Progression.
Front Nutr [Internet]. 2020 [cited 5 de abril de 2023];7:564379. DOI:
10.3389/fnut.2020.564379.
Denicu MM, Cartu D,
Ciorbagiu M, Nemes RN, Surlin V, Ramboiu S, et al. Therapeutic Options in
Postoperative Enterocutaneous Fistula—A Retrospective Case Series. Medicina [Internet]. 2022 Jun 30 [cited 5 de abril de
2023];58(7):880. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/medicina58070880
Silva RF, Novaes MRCG,
Guilhem DB. Clinical conditions and complications associated with parenteral
nutrition use in critically ill patients admitted to an intensive care unit of
a general hospital. Nutr Hosp [Internet].
2020 [cited 5 de abril de 2023];37(4):645-653 DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.03004
Broadbent E, Kahokehr A,
Booth RJ, Thomas J, Windsor JA, Buchanan CM, Wheeler BR, Sammour T, Hill AG. A
brief relaxation intervention reduces stress and improves surgical wound
healing response: a randomised trial. Brain Behav Immun [Internet]. 2012 [cited
5 de abril de 2023];26(2):212-217. DOI: 10.1016/j.bbi.2011.06.014.
Kahokehr A, Broadbent E,
Wheeler BR, Sammour T, Hill AG. The effect of perioperative psychological
intervention on fatigue after laparoscopic cholecystectomy: a randomized
controlled trial. Surg Endosc [Internet]. 2012 [cited 5 de abril de
2023];26(6):1730-1736. DOI: 10.1007/s00464-011-2101-7.
Anastasiu M, Şurlin V,
Beuran M. The Management of the Open Abdomen-A Literature Review. Chirurgia (Bucur) [Internet]. 2021 [cited 5 de abril de
2023];116(6):645. doi: http://dx.doi.org/10.21614/chirurgia.116.6.645.
Alsubaie NM, Albdah AM,
Alrushaid NR, et al. Vacuum-Assisted Closure in a Patient With
Entero-Atmospheric Fistula: A Case Report. Cureus [Internet]. 2021 [cited 5 de
abril de 2023];13(1):e12777. doi: 10.7759/cureus.12777.
Schein M, Saadia R,
Jamieson JR, Decker GA. The “sandwich technique” in the management of the open
abdomen. Br J Surg [Internet]. 1986
[cited 5 de abril de 2023];73(5):369-70. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.1800730514
Chiara O, Cimbanassi S,
Biffl W, Leppaniemi A, Henry S, Scalea TM, et al. International consensus
conference on open abdomen in trauma. J Trauma
Acute Care Surg [Internet]. 2016 1986
[cited 5 de abril de 2023];80:173-83. DOI: https://doi.org/10.1097/ta.0000000000000882
Huang Q, Li J, Lau WY. Techniques
for abdominal wall closure after damage control laparotomy: from temporary
abdominal closure to early/delayed fascial closure - a review. Gastroenterol Res Pract [Internet]. 2016 [cited 5 de abril de
2023];2016:2073260. doi: https://doi.org/10.1155%2F2016%2F2073260
Brox-Jiménez A,
Ruiz-Luque V, Torres-Arcos C, Parra-Membrives P, Díaz-Gómez D, Gómez-Bujedo L,
Márquez-Muñoz M. Experiencia con la técnica de la bolsa de Bogotá para el
cierre temporal del abdomen. Cirugía Española [Internet]. 2007 [cited 5 de
abril de 2023];82(3):150-154. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-experiencia-con-tecnica-bolsa-bogota-13109518
Buendía Pérez J, Vila
Sobral A, Gómez Ruiz R, Qiu Shao SS, Marré Medina D, Romeo M, et al.
Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa: Experiencia
en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona
(España). Cir.plást iberolatinoam [Internet]. 2011 [cited 5 de abril de
2023];37-S65-S71. DOI: https://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922011000500010
Barker DE, Kaufman HJ,
Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL, Burns RP. Vacuum pack technique of temporary
abdominal closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma [Internet].
2000 Feb [cited 5 de abril de 2023];48(2):201-7. doi:
10.1097/00005373-200002000-00001.
Nyamuryekunge MK, Yango
B, Mwanga A, Ali A. Improvised vacuum assisted closure dressing for
enterocutenous fistula, a case report. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2020 [cited 5 de abril de
2023];77:610-613. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.11.049.
Morillo Trujillo, J.F.
Actualización del manejo de fistula entero atmosférica como complicación de
abdomen catastrófico: uso de sistema V.A.C. [Trabajo de titulación modalidad
Artículo Profesional de Alto Nivel previo a la obtención del título de Especialista
en Cirugía General]. UCE [Internet]. 2022 [Consultado 6 Abr 2023]; Disponible
en: http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/27715
Argenta LC, Morykwas MJ.
Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical
experience. Ann Plast Surg [Internet]. 1997 Jun [Consultado 6 Abr 2023];
38(6):563-76; discussion 577. DOI: 10.1097/00000637-199706000-00002.
Banwell PE, Téot L.
Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J
Wound Care [Internet]. 2003 Jan [Consultado 6 Abr 2023];12(1):22-8. doi:
10.1136/pgmj.2004.026351.
Junior, M. A. R., Barros,
E. A., de Carvalho, S. M., Nascimento, V. P., Neto, J. C., & Fonseca, A. Z.
(2016). Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best
for temporary closure during damage control. World J Gastrointest Surg
[Internet]. 2016 August 27 [Consultado 6 Abr 2023];8(8): 590-597
Batacchi S, Matano S,
Nella A, Zagli G, Bonizzoli M, Pasquini A, Anichini V, Tucci V, Manca G, Ban K,
Valeri A, Peris A. Vacuum-assisted closure device enhances recovery of
critically ill patients following emergency surgical procedures. Crit Care [Internet]. 2009 [Consultado 6 Abr 2023];13:R194. doi:
10.1186/cc8193.
Muñoz-Ruiz EO,
Bravo-Flórez NM, Herrera-Chaparro JA, Vallejo-Vallecilla G. Nueva técnica para
control de contaminación de fístulas enteroatmosféricas en abdomen abierto
Björck 4. Método de Capilaridad (MECA). Rev Colomb Cir [Internet]. 2022
[Consultado 6 Abr 2023];37:90-5. https://doi.org/10.30944/20117582.939
Flores Bran, E.M., Flores
Herrera, B. L. Comparación de las anastomosis intestinales realizadas en
emergencia con engrapadora versus manuales en el Hospital Nacional Rosales en
el periodo del 1 de Enero de 2017 al 31 de Diciembre de 2018. Master thesis, Universidad
de El Salvador. [Internet]. 2019 [Consultado 6 Abr 2023]; Disponible en: https://ri.ues.edu.sv/id/eprint/21624
McKechnie T, Sharma S,
Daniel R, Eskicioglu C. End-to-end versus end-to-side anastomosis for low
anterior resection: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Surgery [Internet]. 2021 Feb 2011 [Consultado 7 Abr
2023];170(2):397-404. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.12.030.
Verdam, F. J., Dolmans,
D. E., Loos, M. J., Raber, M. H., de Wit, R. J., Charbon, J. A., & Vroemen,
J. P. Delayed primary closure of the septic open abdomen with a dynamic closure
system. World J Surg [Internet]. 2011 [Consultado 7 Abr 2023];35:2348-2355.
doi: 10.1007/s00268-011-1210-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3170463/
Reimer MW, Yelle JD,
Reitsma B, Doumit G, Allen MA, Bell MS. Management of open abdominal wounds
with a dynamic fascial closure system. Can J Surg [Internet]. 2008 [Consultado
7 Abr 2023];51(3):209-214.
Wittmann DH, Aprahamian
C, Bergstein JM. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by planned
multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue
for temporary abdominal closure. World J Surg
[Internet]. 1990 [Consultado 7 Abr 2023];14(2):218-26.
ARIAS ALIAGA A, VARGAS
OLIVA JM. Abdomen abierto o laparotomía contenida. Aspectos actuales. Multimed
[Internet]. 2019 [citado 5 Abr 2023];23(1):189-203. Disponible en http://scielo.sld.cu/pdf/mmed/v23n1/1028-4818-mmed-23-01-189.pdf
Calderón W, Subiabre R,
Obaid M, Camacho JP, Lombardi JJ, Guler K, Marré D. Cierre progresivo de
heridas en pacientes con pie diabético. Revista de cirugía[Internet]. 2021
[citado 5 Abr 2023];73(4):483-487. doi: http://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920210041034
Vallvey Capitan J.
Traunatismos de la pared abdominal. Seminario Medico [Internet]. 2007
[Consultado 6 Abr 2023]; 59 (85-112). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/2523106.pdf
Gao X, Liu Y, Zhang L, et
al. Effect of Early vs Late
Supplemental Parenteral Nutrition in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A
Randomized Clinical Trial. JAMA Surg [Internet]. 2022 [citado 5 Abr 2023];157(5):384-393.
doi: 10.1001/jamasurg.2022.0269.
Lidder P, Flanagan D,
Fleming S, et al. Combining enteral with parenteral nutrition to improve
postoperative glucose control. Br J Nutr [Internet]. 2010 Jun [citado 5 Abr
2023];103(11):1635-1641. doi: 10.1017/S0007114509993631.
Huang D, Sun Z, Huang J,
Shen Z. Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in
elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer. Int J Clin Exp Med [Internet]. 2015 Jun [citado 5 Abr 2023];8
(8):13937-13945. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4613035/
Probst P, Keller D,
Steimer J, et al. Early combined parenteral and enteral nutrition for
pancreaticoduodenectomy—retrospective cohort analysis. Ann Med Surg (Lond)
[Internet]. 2016 [citado 5 Abr 2023];6(6):68-73. doi: 10.1016/j.amsu.2016.02.002
Doig GS, Simpson F,
Sweetman EA, et al; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group.
Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative
contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2013 [citado 5 Abr 2023];309(20):2130-2138. doi:
10.1001/jama.2013.5124.
Refinetti RA, Martinez R.
Pancreatite Necro-hemorrágica: Atualização e momento de operar. Abcd Arq Bras
Cir Dig [Internet]. 2010 [citado 5 Abr 2023];23(2):122-127. doi:
10.1590/S0102-67202010000200013.
Acosta S, Bjarnason T,
Petersson U, et al. Multicentre prospective
study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated
fascial traction. Br J Surg[Internet]. 2011[citado 5 Abr 2023];98(5):735-743.
doi:10.1002/bjs.7383
Pliakos I, Papavramidis
TS, Mihalopoulos N, Koulouris H, Kesisoglou I, Sapalidis K, et al.
Vacuum-assisted closure in severe abdominal sepsis with or without retention
sutured sequential fascial closure: a clinical trial. Surgery [Internet]. 2010
[citado 5 Abr 2023];148(5):947-53.
Bruhin A, Ferreira F,
Chariker M, Smith J, Runkel N. Systematic review and evidence based
recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open
abdomen. Int J Surg [Internet]. 2014 [citado 5 Abr 2023];12(11):1105-1114. doi:
10.1016/j.ijsu.2014.08.396.
Atema JJ, Gans SL,
Boermeester MA. Systematic review and meta-analysis of the open abdomen and
temporary abdominal closure techniques in non- trauma patients. World Journal
of Surgery [Internet]. 2015 [citado 5 Abr 2023];39(4):912-925
Correa Bravo RM, Ferrín
Viteri ME. Uso del sistema de presión
negativa en el manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas
postoperatorias en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de
Guayaquil en periodo Marzo 2014 - Marzo 2016. Universidad de Especialidades
Espíritu Santo [Internet]. 2017 [citado 5 Abr 2023]; Disponible en: http://repositorio.uees.edu.ec/handle/123456789/1672
Rasilainen SK, Viljanen
M, Mentula PJ, Leppäniemi AK. Enteroatmospheric
fistulae in open abdomen: Management and outcome – Single center experience.
Int J Surg Open [Internet]. 2016 [citado 5 Abr 2023]; 5:44-49. doi:
10.1016/J.IJSO.2016.10.003.
Leijnen M, Steenvoorde P,
Vandoorn I, Da costa SA, Oskam J. A portable vacuum device improves upon this
20-year-old therapy. J Wound Care [Internet]. 2007 [citado 5 Abr
2023];16(5):211-212. doi: 10.12968/jowc.2007.16.5.27042.
Cheatham ML, Demetriades
D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, Schreiber MA, Holcomb JB, Bochicchio G,
Sarani B, Rotondo MF. Prospective study examining clinical outcomes associated
with a negative pressure wound therapy system and Barker’s vacuum packing technique.
World J Surg [Internet]. 2013 [citado 5
Abr 2023];37(9):2018-2030. doi: 10.1007/s00268-013-2080-z.
Velayos García, P.,
Pascual Nadal, J. J., Baeza Carrión, A., Garrido Benito, B., Gómez García, M.
E., Ripoll Martín, R., Ots Gutiérrez, J. R., Oliver García, I. Abdomen Abierto
Y Fistula Enteroatmosférica. XXXIII Congreso Nacional de Cirugia. CIR ESP.
2020;98 (Espec Congr 1):902 Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-congresos-33-congreso-nacional-cirugia-114-sesion-pared-abdominal-y-suturas-6209-comunicacion-abdomen-abierto-y-fistula-enteroatmosferica-74125
Abordaje del Paciente con Abdomen
Abierto. Revisión de la Literatura