Paciente de 20 años con Síndrome de
Schmidt Tipo II: Enfermedad de Addison autoinmune, Tiroiditis de Hashimoto y
Diabetes mellitus tipo 1. Reporte de caso
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Md Dayra Monserrath Herrera Aizaga[1] https://orcid.org/0009-0006-7424-6566 Médico General Hospital Manuel Ygnacio Monteros – IESS Ecuador |
Md. Bianca Natacha Araujo Wong https://orcid.org/0000-0002-3913-1580 Médico General Consultorio Médico Privado Ecuador |
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Md. Diego Fernando Pardo Vásquez https://orcid.org/0000-0002-4871-3451 Médico General Hospital Manuel Ygnacio Monteros – IESS Ecuador |
Md. Elizabeth Alexandra Cruz Barragan https://orcid.org/0009-0002-6821-7508 Médico General Coordinación Zonal 8 Ministerio de Salud Pública Ecuador |
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Md. Miguel David Alvarez Saltos[2] https://orcid.org/0000-0002-8488-2797 Médico General Registro Nacional de Investigadores Senecyt Nro. REG-INV-23-06967 Ecuador
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RESUMEN
El Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo II o Sindrome de Schmidt, se caracteriza por la presencia de insuficiencia suprarrenal asociado con enfermedad tiroídea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves) y/o diabetes mellitus tipo 1. Además, se asocia con otras enfermedades autoinmunes también órgano específicas como el vitíligo, anemia perniciosa, alopecia e hipogonadismo, entre otras. En el 50% de los casos, la insuficiencia suprarrenal es la primera alteración endocrina que se manifiesta. Las manifestaciones clínicas dependen de la glándula afectada, requiere un tratamiento complejo y cuyo manejo inadecuado puede derivar en la muerte del paciente. Este Síndrome comprende una variedad de alteraciones asociadas con hipofunción de glándulas endocrinas y anormalidades inmunológicas que comprometen la salud de quienes la padecen. Anticuerpos dirigidos contra algunos tejidos endocrinos se evidencian, esta alteración se presenta en dos grandes grupos clínica y analíticamente demostrable. Se reporta un paciente de 20 años con antecedentes patológicos de importancia como diabetes mellitus tipo 1, que acude por presentar perdida de peso repentina, hiperpigmentación cutánea, astenia y disfunción eréctil motivo por el cual acude.
Palabras claves: poliglandular; autoinmune; anticuerpos; síndrome; enfermedad de Addison.
20-year-old patient with Schmidt Syndrome Type II: Autoimmune Addison's Disease, Hashimoto's Thyroiditis and Type 1 Diabetes Mellitus. Case report
ABSTRACT
Autoimmune Polyglandular Syndrome type II or Schmidt Syndrome is characterized by the presence of adrenal insufficiency associated with autoimmune thyroid disease (Hashimoto's thyroiditis or Graves' disease) and/or type 1 diabetes mellitus. In addition, it is associated with other autoimmune diseases as well. specific organs such as vitiligo, pernicious anemia, alopecia and hypogonadism, among others. In 50% of cases, adrenal insufficiency is the first endocrine alteration that manifests. The clinical manifestations depend on the affected gland, requiring complex treatment and improper management of which can lead to the death of the patient. This Syndrome includes a variety of alterations associated with hypofunction of endocrine glands and immunological abnormalities that compromise the health of those who suffer from it. Antibodies directed against some endocrine tissues are evident, this alteration occurs in two large groups clinically and analytically demonstrable. A 20-year-old patient with a significant pathological history such as type 1 diabetes mellitus is reported, who comes with sudden weight loss, skin hyperpigmentation, asthenia, and erectile dysfunction, which is why he comes.
Keywords: polyglandular; autoimmune; antibodies; syndrome; Addison's disease.
Artículo recibido 17 agosto 2023
Aceptado para publicación: 27 setiembre 2023
INTRODUCCIÓN
El síndrome poliglandular autoinmune tipo II o también denominado síndrome Schmidt, representa una condición médica rara. Fue descrita por primera vez en 1926 por Schmidt, su prevalencia a nivel mundial es de 1,4 a 4,5 casos por cada 100000 habitantes. Este síndrome es genéticamente complejo y multifactorial. u etiología es inmunológica y lleva a la disfunción de al menos dos sistemas glandulares endocrinos. Considerando los subtipos clínicos que posee esta entidad, las manifestaciones clínicas pueden ser variadas y es importante tenerlas en cuenta para realizar un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico.
El síndrome tipo II presenta según su descripción diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal y tiroiditis. Para su diagnóstico son precisas la coexistencia de disfunción cortico-adrenal con diabetes y con hipo o hipertiroidismo. La presencia de anticuerpos positivos antimicrosomales o antitiroglobulina no predicen la futura aparición de enfermedad tiroidea, que suele presentarse en forma de tiroiditis de Hashimoto. Son menos frecuentes que en el tipo I las asociaciones dermatológicas como vitíligo o alopecia. Hasta en un cuarto de los pacientes diagnosticados de Miastenia Graves y en una porción superior si esta se asocia a timoma, presentan síndrome poliglandular autoinmune tipo II. Algunos pacientes presentan también hipoparatiroidismo, habitualmente transitorio. La herencia es de tipo autosómico, aunque parece ligada a más de un gen. Se ha encontrado asociación con HLA DR3. Es la forma más frecuente de estos tres síndromes. Se hace obligado ante el diagnóstico de enfermedad de Addison, los controles posteriores del paciente para el posible diagnóstico precoz de las patologías asociadas.
El diagnóstico supone un reto en etapas tempranas y es poco sospechado este síndrome por su baja prevalencia, por lo que, aún no hay un protocolo diagnóstico para su detección, sin embargo, para llegar a un diagnóstico más específico, se debe tener en cuenta lo siguiente: debe estar presente al menos dos de las enfermedades típicas como enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune o Diabetes Mellitus tipo 1.
Se recomiendan pruebas de laboratorio y de imagen dependiendo de las manifestaciones clínicas, exámenes hormonales, genéticos y de inmunidad. Para el diagnóstico de enfermedad de Addison se miden los niveles de la hormona adrenocorticotrópica, esta prueba se considera el Gold estándar, ya que posee una sensibilidad del 95% y especificidad del 97%.
Para el diagnóstico de anormalidades en la glándula tiroides se deben medir los niveles de la hormona Tirotropina, Tiroxina y Triiodotironina libres. Los pacientes que presenten enfermedad de Addison deben realizarse cada cinco años pruebas para enfermedad tiroidea o diabetes tipo 1.
El tratamiento es complejo y debe ser acorde al órgano glandular afectado, un tratamiento erróneo puede llevar a la muerte del paciente. En la insuficiencia glandular se puede optar por tratamientos de restauración hormonal.
En caso de una crisis suprarrenal se debe revertir rápidamente los trastornos electrolíticos, la hipotensión y los signos de shock. Se puede administrar solución salina al 0.9% con dextrosa al 5% se debe administrar el doble de la dosis de mantenimiento por vía intravenosa, la hidrocortisona también debe administrarse por vía intravenosa, en caso de insuficiencia suprarrenal primaria, se debe administrar fludrocortisona como reemplazo de mineralocorticoides.
En pacientes con síndrome poliglandular autoinmune asociado a Diabetes Mellitus tipo1, una disminución notable de los requerimientos de insulina puede indicar de manera temprana una coexistencia de insuficiencia suprarrenal. Durante el tratamiento se debe tener en cuenta que durante la evolución de la enfermedad los pacientes pueden desarrollar una insuficiencia en otros órganos, por lo que se debe realizar controles con intervalos de tiempo más cortos.
Paciente masculino de 20 años con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 1 y tiroiditis de Hashimoto, refiere que hace 3 meses y sin causa aparente presenta astenia, disminución del apetito y pérdida de peso no cuantificada. Desde hace 1 mes el cuadro se acompaña de dolor abdominal difuso de intensidad 5/10 según escala EVA, deseo de consumir alimentos salados e hiperpigmentación cutánea a nivel de la frente, mejillas, codos, y cuello. Además indica que ha tenido problemas de disfunción eréctil durante los últimos 2 meses y alopecia difusa en axilas y cabello.
Enfermedades médicas
· Diabetes mellitus tipo 1 desde hace 10 años en tratamiento actual
· Tiroiditis de Hashimoto desde hace 2 años en tratamiento actual
Antecedentes alérgicos: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Antecedentes familiares: Diabetes Mellitus tipo 2 en Madre
Hábitos
· Alimentación: balanceada 3 veces al día
· Intolerancias alimenticias: ninguna
· Catarsis: 1 vez al día
· Diuresis: 2 – 3 veces al día
· Sueño: 8 horas diarias, no reparador
· Bebidas alcohólicas: no
· Tabaco: no
· Drogas: no
· Medicación: Insulina NPH 18 U AM y 22 U PM + Insulina cristalina 12 U (desayuno), 12 U (almuerzo) y 8 U (merienda), levotiroxina 50 mcg PO QD.
Paciente ingresa al servicio de Endocrinología en donde realiza la exploración física pertinente, signos vitales: frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, saturación 91% con fio2 21 %, tensión arterial 90/60 mmhg, frecuencia respiratoria de 19, temperatura de 36.6°C axilar, peso: 50.3 kg, talla: 170 cm, IMC: 17.33 (Bajo Peso).
Paciente pálido, deshidratado, afebril, tranquilo, orientado en tiempo, espacio y persona con razonamiento lógico, comprensión y juicio normales, hiperpigmentación facial. Glasgow 15/15.
Cabeza: normocéfalica, no protrusiones, no depresiones, caída de cabello difusa. Ojos: pupilas fotorreactivas, isocóricas, escleras blancas, conjuntivas pálidas. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: mucosa oral seca y con coloración oscura (hiperpigmentación) en el paladar duro y blando. Labios: simétricos, deshidratados y sin alteraciones. Encías: normales. Lengua: coloración y movilidad normal. Orofaringe: Hiperémica. Amígdalas y úvula: Normales. Cuello: simétrico, hiperpigmentada, sin masas evidentes, no hay regurgitación yugular.
Tórax: simétrico, latido apexiano no visible, respiración torácica, no hay dolor a la palpación, expansibilidad normal, elasticidad pulmonar normal. Matidez cardiaca desde 4to espacio intercostal izquierdo línea paraesternal, no se evidencia cardiomegalia, sonoridad en las regiones correspondientes a ambos pulmones, hemitórax derecho: sonoridad pulmonar hasta la quinta costilla, a partir de la cual se aprecia matidez hepática, hemitórax izquierdo: sonoridad pulmonar y submatidez cardiaca normal, timpanismo en el espacio de Traube. R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos, murmullo vesicular normal, no presencia de estertores, crepitantes ni sibilancias.
Abdomen: inspección: Simétrico, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. No cicatrices, auscultación ruidos hidroaéreos presentes palpación abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Región lumbar: inspección: Simétrica, de aspecto normal, color de piel acorde con el resto del cuerpo. Palpación: Sensibilidad conservada, puntos costovertebrales y costo musculares negativos Percusión: Puño percusión no dolorosa. Región genitourinario: No valorada.
Extremidades Superiores: tono y fuerza muscular conservado, hiperpigmentación en región del codo, pulsos distales presentes, normorreflexia en reflejos: bicipital, tricipital y estiloradial, no se evidencia edema.
Extremidades Inferiores: tono y fuerza muscular conservado, hiperpigmentación en región del codo, pulsos distales presentes, normorreflexia, en reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquiliano, Babinski negativo. Reflejo rotuliano: ++/++++, Reflejo aquiliano: ++/++++
Exámenes de laboratorio:
Tabla 1
Biometría Hemática
|
Parámetros |
Valor |
Unidades |
Valores de referencia |
|
Leucocitos |
8.6 |
k/uL |
(4.800 – 10.800) |
|
Linfocitos |
3.2 |
k/uL |
(1.10 – 3.20) |
|
Linfocitos % |
36.5 |
% |
(30.5 – 45-5) |
|
Monocitos |
0.7 |
k/uL |
(0.30 - 0.80) |
|
Monocitos % |
7.5 |
% |
(5.5 – 11.5) |
|
Neutrófilos |
4.2 |
k/uL |
(2.20 – 4.80) |
|
Neutrófilos % |
48.6 |
% |
(40 – 40.5) |
|
Eosinófilos |
0.5 |
k/uL |
(0.02 - 5.00) |
|
Eosinófilos % |
5.70 |
% |
(0.50 – 2.90) |
|
Basófilos |
0.1 |
k/uL |
(0.00 - 2.00) |
|
Basófilos % |
0.7 |
% |
(0.2 – 1.0) |
|
G. Rojos |
5.2 |
M/Ul |
(4.200 - 5.100) |
|
Hemoglobina |
15.3 |
g/dL |
(12.0 - 16.0) |
|
Hematocrito |
45.6 |
% |
(37.0 - 47.0) |
|
MCV |
87.2 |
fL |
(81.0 - 99.0) |
|
MCH |
29.3 |
pg |
(27.0 – 32.0) |
Tabla 2
Química Sanguínea
|
Parámetros |
Resultados |
Unidades |
Valores de Referencia |
|
BUN |
7.01 |
||
|
PCR |
1.8 |
mg/l |
0.0-3.0 |
|
LDH |
586.0 |
U/l |
210 - 480 |
|
Creatinina |
0.5 |
mg/dl |
0.5-1.1 |
|
Urea |
15.0 |
mg/dl |
16.6-50.0 |
|
Albumina |
4.6 |
g/dl |
3.5 – 5.5 |
|
Proteínas Totales |
9.1 |
g/dl |
6.6 – 8.7 |
|
Haptoglobina |
5.00 |
mg/dl |
30.00 a 200.000 |
|
Acido Úrico |
2.9 |
mg/dl |
3.4 – 7.0 |
|
AST (TGO) |
43.4 |
U/L |
0.0 – 32.0 |
|
ALT (TGP) |
103.2 |
U/L |
0.0 – 40.0 |
|
Fosfatasa Alcalina |
103.0 |
U/L |
0.0 – 270.0 |
|
Bilirrubina Total |
0.545 |
mg/dl |
0.000 – 1.100 |
|
Bilirrubina Directa |
0.206 |
mg/dl |
0.010 – 0.300 |
|
Bilirrubina Indirecta |
0.339 |
mg/dl |
0.210 – 0.800 |
|
Ferritina |
250.0 |
|
|
|
Hierro Sérico |
140.0 |
ug/dl |
37.0 -145.0 |
|
Transferrina |
213.0 |
mg/dl |
202.0 – 336.0 |
|
Glucemia basal |
326 |
mg/dl |
70.0 - 100 |
Tabla 3
Serológicos
|
Parámetros |
Resultados |
Unidades |
Valores de Referencia |
|
TSH |
5.410 |
uUI/ml |
0.270 – 4.200 |
|
T4 Libre |
1.240 |
ng/dl |
0.930 – 1.700 |
|
Prolactina |
16.330 |
ng/ml |
4.040 – 15.200 |
|
Testosterona |
3.5 |
ng/ml |
0.0 - 0.8 |
|
LH |
7.0 |
mUI/ml |
|
|
FSH |
4.4 |
mUI/ml |
|
|
ACTH |
>2000 |
pg/ml |
0.0 – 49.0 |
|
Cortisol |
800 |
nmol/l |
|
|
PTH |
35.63 |
pg/ml |
11.000 - 67.000 |
|
Ac. Anti-VIH 1&2 |
No reactivo |
|
|
|
R. L. VDRL |
No reactivo |
|
|
|
Tuberculosis |
Negativo |
|
|
|
Citomegalovirus |
Negativo |
|
|
|
Rubeola |
Negativo |
|
|
|
Rubeola |
Negativo |
|
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Rx de Tórax (imagen 1)
Imagen 1
Rx de Tórax
Reporte: No alteraciones
Conclusión: Dentro de los Parámetros fisiológicos normales
Resonancia magnética de la Silla Turca Simple y Contrastada
Reporte: El estudio prácticamente demuestra la Silla turca de morfología y tamaño conservados
La glándula hipofisiaria es de tamaño normal en sus componentes adeno y neuro hipofisiario.
El infundíbulo se presenta central sin desviaciones. En la fase contrastada, la glándula se impregna en forma homogénea e intensa, visualización nódulo de 3 mm región derecha realiza postcontraste. Las estructuras paraselares incluyendo los senos cavernosos tienen aspecto normal. La neumatización del seno esfenoidal es adecuada. En el parénquima cerebral no hay evidencia de hipointensidades, hiperintensidades ni masas ocupando espacio.
Conclusión: Microadenoma hipofisiario.
Tomografía simple y contrastada de abdomen
Reporte: se realizan cortes axiales secuenciales de alta resolución a nivel de las glándulas suprarrenales post-administracion del contraste endovenoso.
Hígado: aumentado de tamaño, contornos y densidad normales, sin evidencia de lesiones focales o difusas. No hay evidencia de dilatación de la vía biliar intra o extrahepática. Patrón vascular intrahepático dentro de lo normal. No hay realces anómalos post administración del contraste endovenoso.
Bazo: de tamaño, contornos y densidad normal.
Adrenales: existe disminución del tamaño de la glándula suprarrenal izquierda, mientras que la derecha no es visible. Ambas atróficas. No hay lesiones nodulares quísticas, solidad ni calcificaciones. No hay realces anómalos post administración del contraste endovenoso.
Riñones: de tamaño, contornos y densidad normales. Ambos riñones concentran y eliminan de forma adecuada.
Estructuras vasculares del retroperitoneo dentro de lo normal. No hay evidencia de linfadenopatía retroperitoneal.
Existe ligero derrame pleural derecho.
Conclusión: hallazgos sugestivos junto a la clínica con una enfermedad de Addison por adrenalitis autoinmune.
DISCUSIÓN
El síndrome tipo II presenta según su descripción diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal y tiroiditis. En nuestro paciente se correlacionan los tres hallazgos patológicos siendo el ultimo en diagnosticarse su enfermedad de Addison, se realizan exámenes de laboratorio que evidencia niveles altos de cortisol, acompañados junto a descompensación de la diabetes con valores por encima de 300 mg/dl, además se evidencia TSH, acompañado de la prolactina reflejan niveles altos. Todo esto, se asocia con otras enfermedades autoinmunes también órgano específicas como el vitíligo, anemia perniciosa, alopecia e hipogonadismo, entre otras. Las manifestaciones clínicas dependen de la glándula afectada. Este Síndrome comprende una variedad de alteraciones asociadas con hipofunción de glándulas endocrinas y anormalidades inmunológicas que comprometen la salud de quienes la padecen. El signo más específico de insuficiencia suprarrenal primaria es la hiperpigmentación de piel y mucosas, que puede llegar a ser difícil de detectar en pacientes con piel bronceada. El compromiso tiroideo está presente en el 70-90 % de los casos y genera principalmente tiroiditis de Hashimoto. Es importante considerar que las manifestaciones clínicas pueden exacerbarse posterior a la suplencia con levotiroxina. Más del 50 % de los pacientes diabéticos con autoanticuerpos tiroideos progresan a enfermedad autoinmunitaria tiroidea. La diabetes mellitus tipo 1 puede asociarse, preceder o suceder a las manifestaciones de insuficiencia tiroidea y adrenal, al igual que las manifestaciones de hipotiroidismo, es el componente más frecuente y el primero del síndrome poliglandular autoinmune tipo II. La más común de las combinaciones en esa serie fue la de diabetes mellitus tipo 1 con enfermedad de Addison y tiroiditis de Hashimoto, misma que presento nuestra paciente. El diagnóstico se establecido por el examen clínico y el estudio de los niveles de hormonas como ACTH, cortisol, TSH, triyodotironina, tiroxina, renina en plasma, FSH, LH y electrólitos, además debe realizarse como complemento indispensable la detección de anticuerpos contra las diferentes glándulas endocrinas.
CONCLUSIÓN
El síndrome poliglandular autoinmunitario Tipo II es una patología clínica poco frecuente. Su abordaje diagnóstico y terapéutico se realiza de manera errónea, debido a que su presentación se asume como patologías aisladas. Por lo que es importante que una vez que encontramos una patología endocrina autoinmunitaria se deben realizar en el paciente controles periódicamente con el fin de evidencia o controlar la aparición de otras patologías endocrinas superpuestas. Un diagnóstico temprano tendrá una respuesta farmacología eficaz.
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