Uso de Termografía Infrarroja en la Evaluación de Varicocele en Pacientes Menores de 18 Años de Edad

 

José Alfredo León Zamudio[1]

[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-6669-5034

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México Centro Médico Nacional La Raza

México

 

Hugo Bernabé Alarcón Morales

[email protected]

https://orcid.org/0000-0003-3004-9908

Facultad de Medicina

Benemerita Universidad Autonoma de Puebla

México

Onésimo Avilés González

[email protected]

https://orcid.org/0009-0004-8584-7936

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México Centro Médico Nacional La Raza

México

 

Gustavo Hernández Aguilar

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-9730-9914

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México Centro Médico Nacional La Raza

Mexico

Yaneth Martínez Tovilla

[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-6840-5838

Facultad de Medicina

Benemerita Universidad Autónoma de Puebla

México

 

José Emilio Morales Velázquez

[email protected]

https://orcid.org/0009-0001-2595-7218

Hospital General de Cholula

México

 

Antonio Castro Cruz

[email protected]

https://orcid.org/0009-0004-2124-8328

Hospital General de Cholula

México

 

Pablo Godínez Álvarez

[email protected]

https://orcid.org/0009-0005-1075-6535

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Sociedad Iberoamericana

de Urología Pediátrica

Centro Médico Nacional La Raza

México

 

Salvador Cuevas Villegas

[email protected]

https://orcid.org/0000-0003-0042-5394 

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México Centro Médico Nacional La Raza

México

Alma Patricia González

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-3401-7519

Unidad Médica de Alta Especialidad No 48 Instituto Mexicano del Seguro Social

Leon Gto. México

Héctor Alfonso López Santos

h[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-6215-2358

Facultad de Medicina

Benemerita Universidad Autonoma de Puebla Hospital General de Cholula

México

 


 

RESUMEN

A nivel global, el varicocele emerge como la causa más común de infertilidad masculina, siendo identificado en hasta un 70% de los casos. En el contexto de los adolescentes, el varicocele se manifiesta en aproximadamente el 15 al 20% de los casos. Para abordar esta problemática, se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y prospectivo en el Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional “La Raza”, perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social. El objetivo principal de esta investigación consistió en evaluar la temperatura del plexo pampiniforme utilizando la termografía infrarroja, con el propósito de facilitar el diagnóstico de varicocele en menores de 18 años.  Los resultados demostraron que apartir de los tres meses se observo un descenso mas importante de temperatura en todos los casos, ademas se realizo estudio estadistico de analisis de varianza a largo del tiempo y entre los diferentes grupos, qen donde se encontro una diferencia significativa con una p <0.005. Comprobando su efectividad diagnostica y de seguimiento postquirurgico. Los resultados indican que la termografía infrarroja demostró una notable precisión diagnóstica del 98.4% en comparación con el ultrasonido Doppler, el cual obtuvo un 92.7%. Estos hallazgos subrayan la utilidad de la termografía infrarroja en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con varicocele menores de 18 años, especialmente en aquellos que han sido sometidos a una varicocelectomía por medio de las técnicas de Palomo o Ivanissevich. Este estudio no solo contribuye significativamente al campo de la medicina, sino que también promete mejorar la atención y el seguimiento de los jóvenes pacientes que enfrentan esta condición.

 

Palabras clave: varicocele; termografía infrarroja; varicocelectomía

 

 

 

Artículo recibido 20 septiembre 2023

Aceptado para publicación: 28 octubre 2023


 

Use Of Infrared Thermography in The Evaluation of Varicocele in Patients Under 18 Years of Age

 

ABSTRACT

On a global scale, varicocele emerges as the most common cause of male infertility, being identified in up to 70% of cases. In the context of adolescents, varicocele manifests in approximately 15 to 20% of cases. To address this issue, a descriptive, observational, longitudinal, and prospective study was conducted at the "Dr. Gaudencio González Garza" General Hospital of the La Raza National Medical Center, part of the Mexican Social Security Institute. The primary objective of this research was to evaluate the temperature of the pampiniform plexus using infrared thermography to expedite the diagnosis of varicocele. Revealing results indicate that infrared thermography demonstrated a notable diagnostic accuracy of 98.4% compared to Doppler ultrasound, which achieved 92.7%. These findings underscore the utility of infrared thermography in the diagnosis and monitoring of varicoceles in patients under 18, especially in those who have undergone varicocelectomy using the Palomo or Ivanissevich techniques. This study not only makes a significant contribution to the field of medicine but also promises to enhance the care and treatment of young patients facing this condition.

 

Keywords: varicocele; infrared thermography; varicocelectomy


 

INTRODUCCIÓN

El varicocele se define como una condición médica caracterizada por la anormal dilatación del plexo pampiniforme, resultando en una estasis sanguinea en esta área. A nivel global, el varicocele constituye la causa más predominante de infertilidad masculina, afectando a en un 70% de los casos, mientras que en adolescentes, su incidencia se sitúa entre el 15% y el 20%.

El diagnóstico del varicocele supone un desafío considerable para los profesionales de la salud, ya que requiere una evaluación exhaustiva, englobando una historia clínica detallada y un minucioso examen físico. Esto incluye una evaluación cuidadosa de la región abdominal, la zona inguinal y el escroto. En países como México y otros, el diagnóstico oportuno del varicocele se ve dificultado por la limitada disponibilidad de métodos de diagnóstico por imagen. Además, factores idiosincráticos, deficiencias en el sistema de salud y fallos en los métodos de diagnóstico pueden obstaculizar el diagnóstico temprano y el tratamiento efectivo del varicocele.

La Termografía Infrarroja (TI) y el sensor de temperatura representan una técnica de imagen que se basa en la medición de la temperatura de la piel sin contacto directo con ésta, permitiendo la creación de mapas térmicos de áreas específicas del cuerpo. Esta técnica es segura, ya que se basa en la captura de radiación infrarroja emitida por el cuerpo. La TI es un procedimiento rápido y accesible, ya que puede llevarse a cabo cerca del paciente, sin necesidad de desplazamientos o sedación. Estas características hacen que sea especialmente adecuada para su utilización en pacientes pediátricos, quienes son más susceptibles a los efectos de las radiaciones ionizantes, la separación de sus padres y la sedación, además de ser útil en el estudio de patologías que afectan la microcirculación cutánea.

La TI evalúa las asimetrías térmicas entre la zona afectada y la zona sana, tanto cualitativa como cuantitativamente, a través de tres parámetros: la diferencia entre las temperaturas medias de la zona afectada y la sana (TAM), la diferencia entre las temperaturas máximas (TAMáx), y el índice térmico, que se expresa como la diferencia entre las temperaturas medias en la zona afectada y la sana, dividida por la temperatura media en la frente.

Estos parámetros TAM, TAMáx e índice térmico simplifican el uso de la termografía infrarroja en la práctica médica cotidiana, reduciendo la variabilidad tanto entre observadores como dentro de un mismo observador. La comparación de las imágenes termográficas con imágenes fotográficas y pruebas convencionales generalmente muestra una correlación adecuada, y en muchas ocasiones proporciona información adicional.

Aunque se han realizado algunas publicaciones que destacan la utilidad de la termografía infrarroja en la medición de la temperatura cutánea en niños, mostrando que esta técnica es más precisa en niños que en adultos, se necesita investigar más en este campo. Por ejemplo, un estudio en 25 niños sanos mexicanos reveló que las temperaturas medias más altas se encontraban en la frente, el cuello y la clavícula, sin diferencias significativas entre géneros. Además, se observaron diferencias de temperatura máxima de 5.1°C en el eje "y" del cuerpo y de 0.7°C en el eje "x", en contraste con los estudios en adultos que mostraban diferencias mayores. Otro estudio realizado en 26 participantes, incluyendo niños, adolescentes y adultos con índices de masa corporal normales, reveló que los niños experimentaron el mayor aumento de temperatura en la región supraclavicular, lo que también demostró la utilidad de la TI en la evaluación de la grasa parda y su papel en la termogénesis.

Dado que los estudios sobre el uso de la termografía en la evaluación del varicocele se basan principalmente en series de casos pequeñas, se llevó a cabo este estudio para evaluar la temperatura del plexo pampiniforme mediante termografía infrarroja aunado a la evaluación clínica del paciente mediante ultrasonido con el objetivo de facilitar el diagnóstico del varicocele. Este enfoque ofrece una herramienta que puede contribuir al diagnóstico temprano y efectividad quirurgica, lo que podría reducir la tasa de infertilidad en la vida adulta de los pacientes pediátricos.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de naturaleza descriptiva, longitudinal y prospectiva en un grupo de pacientes menores de 18 años con diagnóstico de varicocele, en el ámbito del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza," ubicado en el Centro Médico Nacional "La Raza" y perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El estudio abarcó el periodo comprendido entre el 01 de marzo de 2022 y el 01 de marzo de 2023. Se consideró una población de 29 pacientes menores de 18 años en quienes se confirmó el diagnóstico de varicocele mediante evaluación clínica con apoyo de ultrasonido. Cabe mencionar que se excluyeron del estudio a aquellos pacientes que presentaban manifestaciones escrotales adicionales al varicocele.

 

Para llevar a cabo nuestras mediciones, se utilizó el módulo de sensor infrarrojo MLX90640 GY-906 THERMAL CAMERA, que permite medir la temperatura y obtener imágenes termográficas sin necesidad de contacto físico.

La determinación de la termografía se colocó al paciente en posición de bipedestación con la ropa interior durante 2 minutos y posteriormente se determinaba la temperatura a una distancia de 5 centimetros del polo superior e inferior del testículo con los sensores.

Para la realización del análisis estadístico de los datos, se emplearon las herramientas y programas informáticos adecuados, tales como Excel e IBM SPSS versión 25, garantizando así un enfoque riguroso en el procesamiento y la interpretación de la información obtenida.

RESULTADOS

En el Hospital General Unidad Médica de Alta Especialidad "Dr. Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, se realizó una revisión de 29 pacientes menores de 18 años de edad, con diagnóstico de varicocele, cuya edad de los pacientes varió entre 11 y 17 años, con una edad promedio de 15 años y una desviación estándar de ±1.8 años (Tabla 1).

Tabla1. Frecuencia por edades en el diagnostico de varicocele.

Edades en años

Frecuencia (N)

%

16

6

21%

12

3

10%

17

5

17%

15

5

17%

14

8

28%

10

1

3%

11

1

3%

Total

29

100%

 

Se realizó exploración testicular en presencia del tutor y previo a firma de consentimiento informado, en donde se observó en la ubicación clínica en el 7% de los casos varicocele derecho, varicocele bilateral en el 17% de los casos y varicocele izquierdo en el 76% de los casos. En base a la clasificación de Dubin, se obtuvo en el 3% de los casos varicocele derecho grado II, varicocele bilateral en el 3% de los casos con grado II derecho y grado I izquierdo, 14% de los casos se presentó grado III izquierdo y grado II derecho. En varicocele izquierdo se mostró en el 21% de los casos grado III, 24% se presentó grado II y en el 34% de los casos se presentó grado I (tabla 2).

Tabla 2. Tipos y grados de varicocele por clasificación de Dubin.

Tipo de varicocele

Grados de varicocele

Frecuencia (N)

%

Derecho

II

1

3%

Bilateral

II derecho y I izquierdo.

1

3%

 

III izquierdo y II derecho.

4

14%

Izquierdo

I

6

21%

 

II

7

24%

 

III

10

34%

Total

 

29

100%

 

Continuando con la evaluación de varicocele en adolescentes, se realizó determinación de temperatura e imagen termográfica en los 29 pacientes, presentando rangos de temperatura para varicocele grado I de 31.45ºc-33.85ºc en polo superior y en polo inferior de 29.11ºc- 32.92ºc. En varicocele grado II se presentó con una temperatura en polo superior de 32.45ºc-34.93ºc y en polo inferior de 29.91ºc – 34.89ºc y en varicocele grado III se presentó en polo superior de 34.09-36.39ºc y polo inferior de 31.69-35.45ºc (Tabla 3).

Tabla 3. Rangos de temperatura por termografía de grados de varicocele.

Grado

Rangos de temperatura

 en polo superior

Rangos de temperatura

en polo inferior

I

31.45ºC-33.85ºC

29.11-32.92ºC

II

32.45ºC-34.93ºC

29.91ºC-34.89ºC

III

34.09ºC-36.39ºC

31.69ºC-35.45ºC.

 

Continuando con la evaluación termográfica se comparó la temperatura con el testículo contralateral aparentemente sano, en su polo superior en donde se presentaba el mayor incremento de temperatura, obteniendo para varicocele grado I de 31.45- 33.85 ºC en el polo superior, siendo 1.2ºC más alta que el testículo contralateral. En varicocele grado II, la temperatura en polo superior de 32.45-34.93ºC, siendo 1.8 ºC más alta que el testículo contralateral sano y en varicocele grado III en el polo superior de 34.09 -36.39ºC, siendo 3.2ºC más alta que el testículo contralateral (tabla 4).


 

Tabla 4. Diferencia de temperatura en grados centígrados de testículo izquierdo con varicocele, comparando con el testículo contralateral

Grado de varicocele

Rangos de temperatura en grados centígrados del polo superior

Diferencia de temperatura en grados centígrados del testículo contralateral

I

31.45ºC-33.85ºC

1.2 ºc.

II

32.45ºC-34.93ºC

1.8 ºc

III

34.09ºC-36.39ºC

3.2 ºc.

 

Tabla 5

A screen shot of a chart

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Posterior a la evaluación termográfica, se realizó determinación diagnóstica por ultrasonido Doppler testicular, en donde se determinó en el 7% de los casos varicocele derecho, 24% varicocele bilateral, 66% varicocele izquierdo y en el 3% de los casos no se determinó el diagnóstico (Tabla 6). En contraste con la clasificación de Dubin y valores termográficos se encontraba en grado II, en este grupo de pacientes que no se diagnosticó por ultrasonido.  También se realizó la clasificación de Sarteschi en donde se observó en el 57% de los casos varicocele izquierdo grado I, consecutivamente se encontró en el 11% de los casos grado II y 14% de los casos en grado III. Por último, en el 4% de los casos se presentó varicocele bilateral con los siguientes grados, grado I derecho, IV izquierdo, grado II izquierdo, II derecho, grado I derecho, II izquierdo, grado I izquierdo, II derecho, grado I derecho y I izquierdo (Tabla 7).


 

Tabla 6. Diagnóstico de varicocele por ultrasonido.

Tipo de varicocele

Frecuencia (N)

%

Derecho

2

7%

Bilateral

7

24%

Izquierdo

19

66%

No se diagnosticó

1

3%

Total

29

100%

 

Tabla 7. Clasificación de Sarteschi para diagnóstico de varicocele.

Grado

Frecuencia (N).

%

I

3

57%

II

4

11%

III

1

14%

I derecho y IV izquierdo

1

4%

II izquierdo y II derecho

1

4%

I izquierdo y II derecho

1

4%

I derecho y I izquierdo

1

4%

Total

28.

100%

 

En relación con el diagnóstico definitivo que se establece por medio del ultrasonido Doppler en milímetros con el plexo pampiniforme, medida cuyo punto de corte en relación con el plexo es > 2.45 mm en reposo y > 2.95 mm en valsalva. Se encontró, que en el 4% de los casos se presentó de forma acertada en el diagnóstico de varicocele derecho, 18% de los casos varicocele bilateral y 25% en varicocele izquierdo.

En la tabla 8, se observa la relación de casos que se sometieron a tratamiento quirúrgico, en donde 14 pacientes presentaron indicación para el tratamiento, de estos el 50% de casos se realizó con técnica de Palomo y el otro 50% con técnica Ivanissevich. Las complicaciones postquirúrgicas que se presentaron en el 22% de los casos, tanto en técnica de Palomo y técnica de Ivanissevich fue hidrocele y en el 22% de los casos se presentó con orquiepidimitis. Además, por técnica de palomo se presentó recidiva en un paciente a los 6 meses postquirúrgicos, que se detectó por termografía infrarroja y clínica grado III. 


 

Tabla 8. Relación de técnicas quirúrgicas realizadas y complicaciones postquirúrgicas.

Técnica empleada

Frecuencia (N)

Complicaciones postquirúrgicas

Frecuencia (N)

%

Cirugía laparoscópica técnica de palomo.

7

Hidrocele

Orquiepidimitis.

Recidiva.

2

2

1

22%

22%

11%

Cirugía abierta técnica de Ivanissevich.

7

Hidrocele

Orquiepidimitis.

2

2

22%

22%

Total

14

 

9

100%

 

Se realizó seguimiento mensual con imagen termográfica y temperatura en el 79% de los casos durante 5 meses y 21% durante 7 meses, iniciando a los 15 días posterior al tratamiento quirúrgico. En la tabla 9, se observa el registro de temperatura por termografía previo al tratamiento quirúrgico, en donde se determinó que el varicocele derecho grado II, antes de la cirugía presentaba una temperatura en polo superior de 33.27ºc y polo inferior de 31.69ºc. A los 15 días posterior al tratamiento quirúrgico presento una temperatura por sensor de termografía en polo superior de 31.71ºc y polo inferior de 30.59ºc. Continuando con el seguimiento, al mes posterior del tratamiento quirúrgico presentó en polo superior una temperatura de 31.67ºc y polo inferior de 30.59ºc y así sucesivamente con los 14 pacientes que se continua en seguimiento. Así mismo en la tabla 9, se observa las imágenes de termografía que se presentaron previo al tratamiento quirúrgico y posterior a la cirugía en el orden previo, en donde se observa una disminución de la temperatura y cambio de patron termografico por imagen termográfica.

Tabla 9

A screen shot of a chart

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DISCUSIÓN

El presente estudio se centra en la utilidad de la termografía infrarroja para el diagnóstico y seguimiento del varicocele en pacientes menores de 18 años que han sido sometidos a una varicocelectomía utilizando las técnicas de Palomo e Ivanissevich así como de aquellos que no fueron candidatos a manejo quirúrgico. Además, se evalúan las características más destacadas de este grupo de pacientes y se enfatiza la relevancia del ultrasonido Doppler testicular en el diagnóstico.

En los 29 pacientes evaluados, se observaron cambios en la temperatura e imagen termográfica que se corresponden con el diagnóstico de varicocele. Estos hallazgos son coherentes con un estudio del Departamento de Urología del Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Croacia, dirigido por T. Kulis, D. Kolaric y otros autores. En dicho estudio, se evaluó la termografía escrotal como una herramienta diagnóstica en 12 pacientes clínicamente diagnosticados con varicocele. Se definieron cuatro criterios para el diagnóstico: 1) un patrón de imagen termográfica escrotal indicativo de varicocele; 2) temperatura en el plexo pampiniforme ≥34°C; 3) diferencia de temperatura entre el plexo pampiniforme o el polo superior escrotal izquierdo y derecho ≥0,5°C; 4) temperatura en el plexo pampiniforme ≥ temperatura en el muslo ipsolateral. La presencia de tres o más de estos signos positivos se consideró indicativa de varicocele.

En este estudio, se examinaron un total de 29 pacientes mediante exploración física, ultrasonido Doppler testicular y termografía infrarroja. El ultrasonido Doppler testicular arrojó una tasa de certeza diagnóstico a 47%, en particular en relación con el diámetro del plexo pampiniforme en reposo o durante la maniobra de Valsalva. Sin embargo, este método tiene sus limitaciones al depender de la habilidad del operador y al propiciar un aumento en la detección de varicoceles subclínicos. La necesidad de diagnosticar, tratar y hacer seguimiento de estos varicoceles subclínicos, especialmente en niños prepúberes, sigue siendo objeto de debate.

En el periodo postoperatorio, la utilidad del ultrasonido es ambigua. Algunos estudios informan una resolución palpable del varicocele después de la cirugía en el 91% de los pacientes, mientras que solo el 23% muestra resolución posoperatoria mediante ultrasonido. Esto subraya la subjetividad del ultrasonido Doppler testicular, ya que los vasos pampiniformes a veces permanecen dilatados después de la cirugía. Por tanto, su uso se recomienda solo en caso de complicaciones o si existen evidencias de recurrencia en el examen clínico o en el análisis de esperma posoperatorio.

De los 29 pacientes estudiados, 14 fueron sometidos a una varicocelectomía mediante las técnicas de Palomo e Ivanissevich. Estas intervenciones se llevaron a cabo siguiendo las indicaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU), que recomienda el tratamiento del varicocele en casos de hipotrofia testicular significativa, condiciones testiculares adicionales que afectan la fertilidad, varicoceles sintomáticos y alteraciones en los parámetros del esperma. En nuestro estudio, los pacientes presentaban varicoceles sintomáticos, justificando así la intervención quirúrgica. No se observaron diferencias significativas entre las técnicas de Palomo e Ivanissevich, excepto por un caso de recurrencia en la técnica de Palomo a los 6 meses diagnosticado clínicamente y por termografía coincidiendo con un estudio previamente mencionado.

La termografía infrarroja demostró que apartir de los tres meses se observo un descenso mas importante de temperatura en todos los casos, ademas se realizo estudio estadistico de analisis de varianza a largo del tiempo y entre los diferentes grupos, qen donde se encontro una diferencia significativa con una p <0.005. Comprobando su efectividad diagnostica y de seguimiento postquirurgico. Nuestro estudio reveló que, a partir de los primeros 15 días posteriores a la cirugía, el 100% de los pacientes operados presentaron una disminución de 1.5°C en la temperatura del plexo pampiniforme izquierdo y cambios graduales en la imagen termográfica. La termografía infrarroja se presenta como una herramienta valiosa para supervisar la efectividad de la reparación del varicocele y puede ser especialmente útil para detectar recurrencias cuando el examen físico y el ultrasonido Doppler no proporcionan información suficiente.

Estos hallazgos coinciden con casos previamente documentados, incluyendo un estudio de un niño de 12 años con varicocele, cuya termografía infrarroja asistida por computadora mostró una temperatura en el escroto izquierdo 4°C más alta que en el derecho antes de la cirugía. Tras la ligadura de la vena espermática interna izquierda y la extirpación del varicocele, las termografías escrotales realizadas 39 días y 12 meses después de la operación arrojaron resultados normales. Otro caso de un paciente de 20 años de edad con varicocele grado III, evaluado mediante termografía escrotal antes y después de la reparación del varicocele, mostró que esta técnica era capaz de proporcionar indicadores claros en ausencia de conclusiones definitivas en el examen físico y la ecografía Doppler.

CONCLUSIONES

En resumen, este estudio destaca el valor de la termografía infrarroja en el diagnóstico y seguimiento de varicoceles en pacientes menores de 18 años sometidos o no a varicocelectomía. Los resultados respaldan su precisión diagnóstica y su utilidad en la identificación de recurrencias postoperatorias, especialmente cuando el examen clínico y el ultrasonido Doppler pueden no ser lo suficientemente informativos. Estos hallazgos refuerzan la promesa de la termografía infrarroja como una herramienta valiosa en la atención de pacientes con varicocele, aunque se requiere investigación adicional en un número más amplio de pacientes para respaldar estas conclusiones.

El estudio presente ha evidenciado que la termografía infrarroja desempeña un papel valioso en el enfoque diagnóstico de pacientes con varicocele, al permitir documentar el incremento de temperatura en el polo testicular superior. Además, su utilidad se extiende al seguimiento postoperatorio mediante controles seriados que permitan corroborar resolución del varicocele tratado o la presencia de recurrencia postquirúrgica, asimismo evaluación de los varicoceles no tratados. Los resultados obtenidos en este estudio sirven de motivación para la realización de investigaciones adicionales en esta misma línea, ya que futuros estudios podrían aportar mejoras significativas a la práctica clínica en el manejo de estos pacientes.

La termografía infrarroja brinda una medición objetiva de la elevación de temperatura preoperatoria en el escroto, atribuible al varicocele, y de la posterior reducción de la temperatura tras la intervención quirúrgica. En este contexto, sería sumamente valioso llevar a cabo un seguimiento a largo plazo, abarcando un período más extenso, y validar estos resultados en una muestra más amplia de pacientes pertenecientes a este grupo de edad.

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