El estudio tuvo el objetivo de validar el “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado”, que permita documentar el trabajo de la enfermera asistencial como una necesidad, empleando para ello la Taxonomía NANDA, que no se usa por muchos motivos, entre ellos el exceso de carga laboral y la inexistencia de registro, misma que aunado a los problemas de acceso a la tecnología, limitan la posibilidad de evidenciar el trabajo de las enfermeras profesionales, por ello se propuesto un registro para el servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado (HSR-PM), que permitiera un trabajo ágil tomando en cuenta la Taxonomía II NNN. El método de investigación fue no experimental, descriptivo, transversal, realizado en una población de 8 enfermeras y 153 pacientes en los meses de agosto a octubre de 2020. Se construyó el “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM”, basado en 3 de las patologías más frecuentes. Se valoró 63 características definitorias, 21 diagnósticos, 42 resultados, 42 intervenciones. Revisado por 6 jueces (Rondas Delphi) y evaluado por el uso de los diagnósticos de Enfermería. Primera ronda: Consenso de 24 diagnósticos, 48 resultados y 48 intervenciones, confiabilidad media (Alfa de Cronbach). Segunda ronda: 25 diagnósticos, 50 resultados, 50 intervenciones, confiabilidad alta.

La conclusión es que se cuenta con el “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM” validado, basado en el modelo de dominios con la Taxonomía II de la NANDA, NOC y NIC.

Palabras claves: validación; registro; proceso de atención; enfermería.

Nursing care of the surgical patient (NNN taxonomy) Santa Rosa Hospital. Puerto Maldonado, Peru, 2020

ABSTRACT

The objective of the study was to validate the "Nursing care format of the surgical patient of the Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado", which allows to document the work of the nursing nurse as a need to which the nurses sheltered in the excessive workload and the lack of registration, which, combined with problems of access to technology, limit the possibility of evidencing the work of professional nurses, for this reason a registry was proposed for the surgery service of the Santa Rosa Hospital de Puerto Maldonado (HSR-PM), which would allow an agile work taking into account Taxonomy II NNN. The research method was non-experimental, descriptive, cross-sectional, carried out in a population of 8 nurses and 153 patients in the months of August to October 2020 The "Nursing Care Format of the Surgery Patient of the HSR-PM" was constructed, based on 3 most frequent pathologies. We evaluated 63 defining characteristics, 21 diagnoses, 42 results, 42 interventions. Reviewed by 6 judges (Delphi Rounds) and evaluated by the use of Nursing diagnoses. First round: Consensus of 24 diagnoses, 48 results and 48 interventions, average reliability (Cronbach's Alpha). Second round: 25 diagnoses, 50 results, 50 interventions, high reliability. The conclusion is that the "Nursing Patient Format of HSR-PM" is validated, based on the domain model with the Taxonomy II of the NANDA, NOC and NIC.

Keywords: validation; registration; process of care; nursing

Artículo recibido:25 noviembre 2023

Aceptado para publicación:20 diciembre 2023

INTRODUCCIÓN

La enfermería ha tenido un inicio difícil, en el cual se consideró a esta profesión como un apéndice de la atención efectuada por el médico, sin embargo, las enfermeras exploramos nuevos escenarios en el ánimo de lograr el posicionamiento, reconocimiento y valoración por parte de la sociedad.

Dentro de esta lucha interna muchos cambios se han producido, muchas profesionales de enfermería han trabajado incesantemente abriendo el camino llegando finalmente a tener un cuerpo doctrinario propio, que nos caracteriza como profesión. Sin embargo, la lucha está lejos de haber concluido.

Uno de los espacios de trabajo de la enfermera es el ámbito asistencial: la práctica clínica, que sin embargo no es la única, aunque si la más visible. Muchas personas juzgan el actuar de la enfermera solo desde esta óptica dejando de lado las otras áreas de desempeño que tenemos, sin embargo es importante no perder de vista que el cuidado de las personas es la esencia de la profesión de enfermería (Juárez-Rodríguez & García Campos, 2009)

El posicionamiento social depende desde nuestra óptica de mostrar evidencias objetivas de la labor que desempeñamos, es así que los profesionales de enfermería deben documentar los problemas de salud que atienden, las intervenciones que desarrollan y los resultados derivados de las mismas (Escalada Hernández, 2015).

Esta corriente se ha extendido y ha llegado a nuestro país. Un avance en este sentido es el reconocimiento legal de que las enfermeras peruanas contamos con un instrumento propio que nos diferencian de otras profesiones de salud. Este instrumento de trabajo propio se denomina Proceso de Atención de Enfermería. La Ley de la Enfermera es clara y señala que son funciones de la enfermera “Brindar cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de Enfermería” (Congreso de la República, 2002), sin embargo el proceso de incorporación de este instrumento a la labor cotidiana se ha quedado rezagado. Durante la formación de las nuevas generaciones de enfermeras profesionales, se incide mucho en el aprendizaje de la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Este método sistemático y organizado permite prestar cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de objetivos (Paredes, 2003). Además es importante destacar que la Gestión del Cuidado de enfermería, es decir el ejercicio profesional de la enfermera se sustenta en su disciplina: la ciencia del cuidar (Rodríguez Campo V.A., 2011).

Adicionalmente se reconoce en la actualidad la necesidad de emplear las evidencias en todo el trabajo realizado, conforme lo señaló Sakett, esta es "la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente" (Sackett, Rosenbeg, Muir, Haynes, & Richardson, 1996), de modo que seamos parte concreta del movimiento que intenta aportar un nuevo modelo de práctica asistencial, lo que requiere un cambio en el pensamiento y en la forma de abordar el trabajo (Carrasco, 2004).

Pese a este aprendizaje basado claro está en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), muchas enfermeras tituladas en el Perú que laboran en instituciones hospitalarias no llegan a utilizar de forma uniforme este instrumento, dejando nuestro trabajo solamente consignadas en las famosas “notas de enfermería”, que en la práctica constituyen un registro bastante limitado de la situación de la persona enferma y menos aún son evidencias del trabajo que efectúan las enfermeras en su labor cotidiana, así que se reconoce que hay una deficiencia pues la evidencia científica incorporada a la práctica sanitaria, es decir la medicina basada en evidencia (Ansoain Cilveti, 2015) no se viene cumpliendo en muchas instituciones de nuestro medio.

Para superar este problema se debe integrar a la labor cotidiana la Taxonomía NNN (NANDA International, 2010), herramienta que permite plasmar de forma precisa la labor desarrollada por los profesionales de enfermería en el cuidado de sus pacientes (Escalada Hernández, 2015). Sin embargo este proceso pasa por un reaprendizaje-adaptación al modelo mediante la aplicación de este al campo concreto de trabajo, la construcción disciplinar de Enfermería requiere de un profundo compromiso individual y grupal, así como de líderes con poder social e institucional que sepan gestionarlo hasta traducirlo en justicia y desarrollo (UNAM, 2008), por ello se ha decidido emplear la Taxonomía NNN al trabajo de un grupo de enfermeras y enfermeros de servicios hospitalarios, la propuesta busca entre otras dejar de lado las consabidas excusas como escasez de personal debidamente formado, la insuficiencia de recursos económicos para obtener equipo, suministros y buenas condiciones de trabajo, y la falta de instalaciones físicas adecuadas (Randall, 1967) y contar con un instrumento adaptado a las necesidades de los pacientes quirúrgicos que se atienden en el Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, concuerdan con lo dicho por López-Parra y colaboradores, en el sentido que este instrumento “favorece la planificación, la predicción y la evaluación de los resultados fruto de los cuidados” (López-Parra, y otros, 2006). Dicho de otro modo los modelos y teorías de enfermería y la Taxonomía NANDA, NOC; NIC, permiten al profesional de la enfermería contar con instrumentos que faciliten el trabajo desarrollado por las enfermeras y enfermeros. En esta ocasión apuntamos por aplicar el enfoque teórico a una herramienta útil para el razonamiento, el pensamiento crítico y, además, favorece que las enfermeras puedan emplear y manejar toda la información acerca del paciente y de este modo efectúan una gestión de la práctica del cuidado de forma ordenada y eficaz (López-Parra, y otros, 2006).

La NANDA define al diagnóstico de enfermería como: “Un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o la comunidad a problemas de salud/proceso vitales reales o potenciales. Proporciona la base para seleccionar las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los resultados que son responsabilidad del enfermero” (NANDA, 2008), por ello la propuesta consistió en contar con un instrumento que se adapte a las necesidades de los profesionales de este establecimiento de salud, teniendo entre otros los objetivos de: validar el “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado (HSR-PM)”y contar con un instrumento que permita el manejo adecuado del paciente quirúrgico en el HSR-PM evidenciando el cuidado brindado por la enfermera profesional.

MATERIALES Y MÉTODOS

Área de estudio

El estudio se realizó en el servicio de Cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, capital del departamento de Madre de Dios.

Metodología

El estudio alcanza un nivel no experimental, descriptivo transversal. El método descriptivo permite mostrar las variables tal y como se presentan en la realidad objetiva y ellos se plasman a través de la estadística descriptiva. Se realizó entre 8 enfermeras (os) que laboran en el servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado y 153 pacientes que ingresaron al servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, durante los meses de agosto a octubre 2020 Se consideró al 100% de la población. Se empleó el muestreo por conveniencia, solo las enfermeras (os) del servicio de cirugía, quienes participaron del diseño y validación del formato y los pacientes en quienes se aplicó el formato, durante tres meses lo que permitió su validación en campo.

Para el registro del (Proceso de Atención de Enfermería) PAE, se elaboró una propuesta de “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM”, según el Modelo de Dominios de la Taxonomía II de la NANDA que involucra 13 dominios, 47 clases, 216 diagnósticos, 70 resultados y 510 diagnósticos, la primera propuesta estuvo a cargo del equipo de investigación.

Se aplicaron los formatos a 73 pacientes que ingresaron al servicio en el mes de agosto 2020 Se procedió a la creación y estandarización del registro del “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM” tomando en cuenta el Informe del Análisis de la Situación de Salud (ASIS) del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, este perfil epidemiológico permitió ajustar la propuesta en una primera Ronda Delphi con las enfermeras del servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado e identificar los problemas más importantes. En una tercera etapa se presentó un informe al equipo de validadoras, mediante convocatoria del equipo de trabajo para presentar la nueva propuesta en la segunda Ronda Delphi.

Se implementó y se volvió a aplicar el formato a 50 pacientes en el mes de setiembre 2020 Aplicación de la Prueba Alpha de Cronbach. Se socializó la nueva propuesta para el registro del proceso de atención de enfermería en el servicio de Cirugía. Se implementó y se volvió a aplicar el formato a 50 pacientes en el mes de octubre 2020 Validación final en el mes de noviembre del 2020, quedando el formato definido en 25 diagnósticos de enfermería, 50 NOC y 50 NIC.

RESULTADOS

Para estandarizar un formato empleando la Taxonomía del NNN, se tomó en cuenta que las patologías más frecuentes en el Servicio de Cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado son la Colecistitis, Apendicitis y el Traumatismo cráneo encefálico (TEC). Esta información aporta en la selección de los diagnósticos, planteamiento de objetivos y actividades empleando para ello la última versión de la Taxonomía aprobada.

Tabla Nº 01: Patologías en Cirugía – Hospital Santa Rosa de Madre de Dios - 2020

Nº Patologías
		Nº	%
01	Colecistitis	247	27.9
02	Apendicitis	261	29.6
03	Hernias	66	7.4
04	TEC	116	13.1
05	Traumatismo abdominal	31	3.5
06	Quemaduras	31	3.5
07	Heridas PAF	33	3.7
08	Hemorroides.	03	0.3
09	Otros	08	0.9
	TOTAL	883	100%

Fuente: Elaborado en base a ASIS 2020 (Hospital Santa Rosa, 2019). HSR.PM

Se analizó la información disponible en el Análisis de la Situación de Salud (ASIS), para determinar cuáles son las patologías que se atienden con mayor frecuencia en el Servicio de Cirugía, siendo estas en orden de volumen: Colecistitis, Apendicitis y traumatismo encéfalo craneano. Esta información fue esencial a la hora de trabajar la propuesta de las patologías en base a las cuales se desarrolló el “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM”.

Tabla 2: “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM” propuesto para segunda Ronda Delphi

Diagnostico de enfermeria	Turno		NOC 1 2 3 4 5	Turno		NIC	Turno
Diagnostico de enfermeria	D	N	NOC 1 2 3 4 5	D	N	NIC	D	N
00039 riesgo de aspiración
Intubación oral/nasal			0403 Estado respiratorio: ventilación			3140 Manejo de las vías aéreas
Disminución del reflejo nauseoso			0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas			3160 Aspiración de las vías aéreas
00028 riesgo de deficit de volumen de liquidos
Perdida activa de volumen de líquidos			0601 Equilibrio hídrico			4120 Manejo de líquidos
Mecanismos de regulación comprometidos			0602 Hidratación			4130 Monitorización de líquidos
00195 riesgo de desequiibrio electrolitico
Diarrea			0606 Equilibrio electrolítico			2000 Manejo de electrolitos
Vómitos			0600 Equilibrio acido- base			2020 Monitorización de electrolitos
00031 limpieza ineficaz de vías aéreas
Mucosidad excesiva			0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias			3160 Aspiración de las vías aéreas
Retención de secreciones			0415 estado respiratorio			3140 Manejo de las vías aéreas
00132 dolor agudo
Agentes biológicos y/o físicos			1605 Control del dolor			2210 Administración de analgésicos
Agentes lesivos físicos: proceso quirúrgico			2102 Nivel del dolor			1400 Manejo del dolor
00007 hipertermia
Enfermedad			0800 Termorregulación			3902 Regulación de la temperatura peroperatoria
Aumento de la tasa metabólica			0802 Signos vitales			1786 Tratamiento de la hipertermia
00146 ansiedad
Crisis situacional			1402 Autocontrol de la ansiedad			5820 Manejo de la ansiedad
Cambio en el estado de salud			1211 Nivel de ansiedad			5610 Enseñanza pre quirúrgica
00148 temor
Entorno desconocido			1404 Control miedo.			4920 Escucha activa
Separación del sistema de apoyo			1210 Nivel de miedo			5340 Presencia
00198 trastorno del patrón del sueño
Malestar físico			0004 Sueño			1850 Mejorar el sueño
Factores ambientales			0003 Descanso			6482 Manejo ambiental: confort
00085 deterioro de la movilidad fisica
Dolor			0208 Movilidad			0140 Fomentar la mecánica corporal
Disminución de la fuerza muscular			0200 Ambular			0221 Terapia de ejercicios: deambulación
00108 deficit de autocuidado: Baño
Debilidad muscular			0301 Autocuidado: baño			1800 ayuda al autocuidado: baño/higiene
Deterioro perceptual cognitivo			0305 Autocuidado: higiene			5606 Enseñanza individual
00006 hipotermia
Sedación			0800 Termorregulación			3900 Regulación de la temperatura
Med. Vasoconstrictores o vaso dilatadores			0802 Signos vitales			3902 Regulación de la temperatura peri operatoria
00134 nauseas
Distención gástrica			2106 Nausea y vómitos: efecto nocivo			1450 Manejo de las nauseas
Régimen terapéutico			2107 Severidad de las náuseas y los vómitos			2380 Manejo de la medicación
00195 motilidad gastrointestinal disfuncional
Inmovilidad			1015 Función gastrointestinal			0430 Control intestinal
Régimen terapéutico			0501 Eliminación intestinal			0221 Terapia de ejercicios: ambulación
00023 retencion urinaria
Inhibición del arco reflejo.			0503 Eliminación urinaria			0620 Cuidados en la retención urinaria
alta presión uretral						0590 Manejo de la eliminación urinaria.
00004 riesgo de infeccion
Procedimiento invasivo			0703 Severidad de la infección			6540 control de infecciones
Inmunosupresión			1924 Control del riesgo: proceso infeccioso			6550 Protección contra las infecciones
00044 deterioro de la integridad tisular
Procedimiento quirúrgico			1101 Integridad tisular, piel y membranas mucosas			3660 Cuidado de la herida
			1102 Curación de la herida: por primera intención			3590 vigilancia de la piel
00155 riesgo de caida
Enfermedad aguda			1912 Caídas			6486 Manejo ambiental: seguridad
Posoperatoria			1828 Conocimiento: prevención de caídas			6490 Prevención de caídas

Fuente: elaborado en base a propuestas teóricas de Téllez y García (Téllez Ortíz & García Flores, 2012)

La primera propuesta del formato de enfermería con diagnósticos del NNN, consideró una cantidad importante de diagnósticos, en total 36 diagnósticos, con sus correspondientes resultados e intervenciones.

Tabla 3: Resultado de la tercera Ronda Delphi sobre utilidad del Instrumento usando Taxonomía NANDA NOC (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013), NIC (Rifa, Olivé, & Lamoglia, 2012).

Cuidado de Enfermería del Paciente Quirúrgico (Taxonomía Nanda Noc, Nic) Servicio de Cirugia - Hospital Santa Rosa. Puerto Maldonado

APELLIDOS Y NOMBRES:_______________________________________________________________________________________________

FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:__________________________

N°CAMA____________________________________________

PESO:___________

PROCEDENCIA:_____________________________________

DIAS DE HOSPIT:_________________________________________ N° DE HOJA:______________

EDAD________

TALLA:___________

Dx POS OPERATORIO:__________________________________

MEDICO RESP.:___________________________________________ U.ENFERMEROS:___________

SEGURO:_____________

ESTADO:________________________

ANTECEDENTES:_____________________________________

DIAS POST-OP:__________________________________

Dx PRE OPERATORIO:_____________________________________________________

SIGNOS VITALES: Tº________ P= ________ R= _______ P/A_________

RELIGION:_______________ FAMILIAR RESP.:______________________________________________

TELEF:____________________________

VALORACION

TURNO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

TURNO

NOC 1 2 3 4 5

TURNO

NIC

TURNO

NOC 1 2 3 4 5

TURNO

00132 DOLOR AGUDO r/a

Localización: Intensidad:

Agentes biológicos y/o físicos

1605 Control del dolor

2210 Administración de analgésicos

1605 Control del dolor

Expresión del dolor: verbal( ) No verbal ( )

Agentes lesivos físicos: proceso quirúrgico

2102 Nivel del dolor

1400 Manejo del dolor

2102 Nivel del dolor

00007 HIPERTERMIA r/a

Tº ( )F R ( ) FC ( ) P/A ( )

Enfermedad

1605 Control del dolor

3902 Regulación de la temperatura peroperatoria

1605 Control del dolor

Piel caliente ( )

Aumento de la tasa metabólica

2102 Nivel del dolor

1786 Tratamiento de la hipertermia

2102 Nivel del dolor

00146 ANSIEDAD r/a

Impaciencia ( ) Nerviosismo( ) Inquietud( )

Crisis situacional

1402 Autocontrol de la ansiedad

5820 Manejo de la ansiedad

1402 Autocontrol de la ansiedad

voz temblorosa ( ) Temblor de manos( )

Factores estresantes.

1211 Nivel de ansiedad

5230 Mejorar el afrontamiento

1211 Nivel de ansiedad

00148 TEMOR r/a

Exaltado ( ) pálido( ) impulsivo ( )

Entorno desconocido

1404 Control miedo.

4920 Escucha activa

1404 Control miedo.

Presenta aumento P/A

Separación del sistema de apoyo

1210 Nivel de miedo

5340 Presencia

1210 Nivel de miedo

00198 TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO r/a

Tiene problemas para conciliar el sueño ( ) motivo…………

Malestar físico

0004 Sueño

1850 Mejorar el sueño

0004 Sueño

Cuantas horas acostumbra dormir diariamente ( )

Factores ambientales

0003 Descanso

6482 Manejo ambiental: confort

0003 Descanso

00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA r/a

Tiene dificultad para girarse( ) inestabilidad postural ( )

Dolor

0208 Movilidad

0140 Fomentar la mecánica corporal

0208 Movilidad

Presenta disminución de la amplitud de movimientos( )

Disminución de la fuerza muscular

0200 Ambular

0221 Terapia de ejercicios: deambulación

0200 Ambular

00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: Baño r/a

Estado de higiene: buen estado( ) regular estado ( )

Debilidad muscular

0301 Autocuidado: baño

1800 ayuda al autocuidado: baño/higiene

0301 Autocuidado: baño

Mal estado ( )

Deterioro perceptual cognitivo

0305 Autocuidado: higiene

5606 Enseñanza individual

0305 Autocuidado: higiene

00028 RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS f/r

Aumento de la concentración de orina( ) Piel seca( )

Perdida activa de volumen de líquidos

0601 Equilibrio hídrico

4120 Manejo de líquidos

0601 Equilibrio hídrico

Sed ( ) disminución del volumen del pulso( )

Mecanismos de regulación comprometidos

0602 Hidratación

4130 Monitorización de líquidos

0602 Hidratación

00195 RIESGO DE DESEQUIIBRIO ELECTROLITICO f/r

Nº de deposiciones( ) Características ( )

Diarrea

0606 Equilibrio electrolítico

2000 Manejo de electrolitos

0606 Equilibrio electrolítico

Nº de vómitos ( ) Características ( )

Vómitos

0600 Equilibrio acido- base

2020 Monitorización de electrolitos

0600 Equilibrio acido- base

00039 RIESGO DE ASPIRACION f/r

Nivel de conciencia disminuido ( ) intubación oral /nasal ( )

Intubación oral/nasal

0403 Estado respiratorio: ventilación

3140 Manejo de las vías aéreas

3200 Precauciones para evitar la aspiración

Tos ineficaz ( ) Retraso en el vaciado gástrico( )

Disminución del reflejo nauseoso

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

3160 Aspiración de las vías aéreas

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

00254 RIESGO DE HIPOTERMIA PERIOPERATORIA f/r

Bradicardia ( ) escalofríos ( ) cianosis distal ( )

Anestesia combinada.

0800 Termorregulación

3902 Regulación de la temperatura: peri operatoria

0800 Termorregulación

Piel fría al tacto( ) temperatura < 34ºC - 36.5ºC

Procedimiento quirúrgico

0802 Signos vitales

3902 Regulación de la temperatura peri operatoria

0802 Signos vitales

00134 NAUSEAS r/a

Aumento de la salivación ( ) Aumento de deglución ( )

Distención gástrica

2106 Nausea y vómitos: efecto nocivo

1450 Manejo de las nauseas

2106 Nausea y vómitos: efecto nocivo

Aversión hacia los alimentos( ) aumento de deglución (

Régimen terapéutico

2107 Severidad de las náuseas y los vómitos

2380 Manejo de la medicación

2107 Severidad de las náuseas y los vómitos

00195 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL r/a

Abdomen distendido( ) Ausencia de ventosidades( )

Inmovilidad

1015 Función gastrointestinal

0430 Control intestinal

1015 Función gastrointestinal

Aceleración del vaciado gástrico ( ) Cambios en los ruidos intestinales( )

Régimen terapéutico

0501 Eliminación intestinal

0221 Terapia de ejercicios: ambulación

0501 Eliminación intestinal

00023 RETENCION URINARIA r/a

Ausencia de diuresis ( ) Distensión vesical ( )Disuria ( )

Inhibición del arco reflejo.

0503 Eliminación urinaria

0620 Cuidados en la retención urinaria

0503 Eliminación urinaria

Micción de poca cantidad ( )

Alta presión uretral

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

00004 RIESGO DE INFECCION f/r

Catéter venoso( ) Drenajes( ) Herida Quirúrgica( )

Procedimiento invasivo

0703 Severidad de la infección

6540 control de infecciones

0703 Severidad de la infección

Signos de infección:

Inmunosupresión

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso

6550 Protección contra las infecciones

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso

00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/a

Herida quirúrgica: localización: tamaño:

Procedimiento quirúrgico

1101 Integridad tisular, piel y membranas mucosas

3660 Cuidado de la herida

1101 Integridad tisular, piel y membranas mucosas

Olor: secreción:

Deterioro de la circulación

1102 Curación de la herida: por primera intención

3590 vigilancia de la piel

1102 Curación de la herida: por primera intención

00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS r/a

Disnea ( ) sonidos respiratorios: normales( ) anormales ( )

Mucosidad excesiva

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

3160 Aspiración de las vías aéreas

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos: presente( ) ausente ( )

Retención de secreciones

0415 estado respiratorio

Mejora de la tos

0415 estado respiratorio

00155 RIESGO DE CAIDA f/r

Usa dispositivos de ayuda ( )existe material antideslizante( )

Enfermedad aguda

1912 Caídas

6486 Manejo ambiental: seguridad

1912 Caídas

Movilidad deteriorada ( ) sufre de enfermedad vascular ( )

Posoperatoria

1828 Conocimiento: prevención de caídas

6490 Prevención de caídas

1828 Conocimiento: prevención de caídas

00206 RIESGO DE SANGRADO f/r

Apósitos de la herida con secreción sanguinolenta ( )

Régimen terapéutico

0413 Severidad de la pérdida de sangre

4010 Prevención de hemorragia

Palidez marcada( ) Hipotensión ( )

Conocimientos insuficientes

3380 Manejo de la medicación

00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES r/a

Desconocimiento del cuidado pre quirúrgico ( )

Información insuficiente

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

5602 Enseñanza: proceso enfermedad

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

Desconocimiento del cuidado posquirúrgico ( )

Conocimientos Insuficientes

1811 conocimiento: régimen terapéutico

5610 Enseñanza pre quirúrgica

1811 conocimiento: régimen terapéutico.

5612 Enseñanza: actividad, ejercicio prescrito

00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO f/r

Esfuerzo para defecar ( ) < de 3 evacuaciones por semana

Posquirúrgica

0501 Eliminación intestinal

0430 Control intestinal

0501 Eliminación intestinal

Distensión abdominal( ) dolor al defecar ( )

ingesta de fibra insuficiente

1304 Recuperación quirúrgica: posoperatorio inmediato.

1020 Etapas de la dieta

1304 Recuperación quirúrgica: posoperatorio inmediato.

0008 RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA r/a

Debilidad muscular( ) Inmovilización ( )

Alteración sensitivo - perceptivas debidas a la anestesia

0909 Estado neurológico

0842 Cambio de posición intra operatoria

0909 Estado neurológico

Emaciación ( ) Obesidad( )

Desorientación

1912 Estado de seguridad: caídas

00067 RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL f/r

Ira( ) llanto ( ) desinterés por la lectura espiritual ( )

Enfermedad

2001 Salud espiritual

5420 Apoyo espiritual

2001 salud espiritual

culpabilidad( ) No sentirse querido( ) Insomnio ( )

Hospitalización

2011 Estado de comodidad: psico espiritual

5424 Facilitar la práctica religiosa

2011 Estado de comodidad: psico espiritual

00054 RIESGO DE SOLEDAD r/a

Con quien vive? Pareja( ) padres( ) Hijos( ) Ninguno ( )

Deprivación afectiva

1502 Habilidades de interacción social

7170 Facilitar la presencia de la familia

1502 Habilidades de interacción social

Recibe visitas? ( ) se relaciona con los pacientes ( )

Deprivación emocional

1504 Soporte social.

00062 RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL CUIDADOR

Grado de parentesco: padres( ) Hermano( ) Hijo( )

Entorno fisico inadecuado

2201 Relación entre el cuidador y paciente

7170 Facilitar la presencia de la familia

2201 Relación entre el cuidador y paciente

El cuidador se dedica: Trabajo ( ) estudio ( )

Tiempo insuficiente de descanso del cuida

2202 Preparación del cuidado familiar domiciliario

1504 Soporte social.

2202 Preparación del cuidado familiar domiciliario

Horario de dedicación al trabajo o estudio ( )

Complejidad de las tareas.

5240 Asesoramiento

7040 Apoyo al cuidador principal.

DISCUSIÓN

El “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM” permite evidenciar de forma objetiva, ágil y simple, el trabajo de la enfermera (o) de cirugía durante la jornada laboral y verificar el avance del paciente en la recuperación de la salud, tomando en cuenta que el cuidado de enfermería es la responsabilidad fundamental de la enfermera(o), es más la disciplina científica de la Enfermería es la responsable del estudio del cuidado (FUDEN, 2011), el documento propuesto constituye la prueba documental de su trabajo. La propuesta permite sistematizar la valoración y concretarla en diagnósticos resultados esperados y actividades concretas para el logro de objetivos propuestos en la cada persona hospitalizada por patología quirúrgica.

El formato validado permite contar con un instrumento concreto para que se cumpla la auditoria en salud, es decir aquel mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud (MINSA, 2005) de forma más objetiva y concreta, logrando así visibilizar el trabajo de enfermeras (os) (Bes Concha, 2013).

Los registros de enfermería elaborados y empleados con la estructura propuesta permiten contar con un documento escrito completo, real en cuanto a los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería, constituyéndose en parte de la historia clínica, por lo tanto sirven como evidencia legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional.

Permite además su evaluación permanente para una actualización del formato en base a cambios en la taxonomía y sobre todo en la situación de los pacientes.

Finalmente y no menos importante, estos registros facilitaran que las enfermeras profesionales empleen la Taxonomía NNN de forma adecuada a los servicios de salud, en el presente caso de cirugía, logrando con ello que la teoría se incorpore a la práctica cotidiana.

El estudio demuestra que es posible el desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficiente dentro del ámbito de las normas de práctica existentes, sustituyendo el uso de registros repetitivos y narrativos (notas de enfermería), reduciendo el tiempo invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y contar con un instrumento que sistematice la labor de la enfermera (o), en favor de la persona, familia y comunidad, logrando así objetivas de la labor que desempeñamos y (…) documentando los problemas de salud que se atienden, las intervenciones que desarrollan y los resultados derivados de las mismas (Escalada Hernández, 2015) e instrumento favoreciendo en el camino la planificación, la predicción y la evaluación de los resultados fruto de los cuidados (López-Parra, y otros, 2006).

El proceso de atención de enfermería (PAE) deja de ser una teoría para volverse parte de la práctica cotidiana, conforme lo señala la Ley de la Enfermera peruana: “Brindar cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de Enfermería” (Congreso de la República, 2002), pues es el método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática individualizando y cubriendo las necesidades del paciente familia y comunidad (Roper, Logan, & Tierey, 1987).

Los resultados de la validación propuesta coinciden con la investigación realizada por Paz, efectuada con pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos entre junio de 2004 y junio de 2006 se les aplicó la guía de seguimiento, logrando un porcentaje de cumplimiento promedio del 95,6%; la implementación del Proceso de Atención de Enfermería Estandarizado permitió la reestructuración y adaptación de esta herramienta de trabajo a la epidemiología institucional y al Sistema de Salud (Paz, 2006) (Raile & Marriner, 2011).

Del mismo los resultados muestran que la continuidad del cuidado se demuestra por la aplicación del proceso de enfermería, así como existencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado teniendo en su reemplazo un sistema narrativo.

CONCLUSIONES

El registro del Proceso de Atención de Enfermería, sistematizado en “Formato de cuidado de enfermería del paciente de cirugía del HSR-PM” fue aplicado por las enfermeras del Servicio de Cirugía, en una muestra representativa de pacientes durante tres meses consecutivos, permitiendo su validación de forma objetiva.

Se cuenta con una herramienta de validada a las necesidades del servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado usando la Taxonomía NNN, que sirve de evidencia de la continuidad del cuidado de Enfermería en la Historia Clínica.

Adicionalmente se ha tenido la oportunidad de efectuar investigación y docencia con las colegas del servicio de cirugía del Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, con oportunidades de aprendizaje en ambas direcciones, en beneficio de nuestra profesión.

Agradecimientos

Las investigadoras agradecen la participación de las colegas enfermeras del Servicio de Cirugía del Hospital Santa Rosa, así como la colaboración de los pacientes hospitalizados en dicho establecimiento de salud. Adicionalmente se agradece a todas y cada una de las personas que han hecho posible el estudio.

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[1] Autor Principal:

Correspondencia: romancita61@hotmail.com