Abordaje
nutricional del paciente con enfermedad renal crónica.
Un estudio de revisión bibliográfica
|
Ariana Nebraska Miranda Ramirez[1] https://orcid.org/0000-0003-4557-0456 Universidad Técnica de Ambato. Ecuador |
Veronica Alexandra Robayo Zurita https://orcid.org/0000-0003-2366-8698 Universidad Técnica de Ambato. Ecuador |
RESUMEN
La presente investigación propuso, definir los procesos de evaluación nutricional en pacientes renales crónicos, mediante una revisión bibliográfica en bases de datos, con el fin de identificar los factores modificables en la progresión de la enfermedad. Se utilizaron artículos científicos de revisión sistemática, estudios de caso, estudios de cohorte, ensayos aleatorizados de enfoque cualitativo, cuantitativo y descriptivo. El método de elaboración fue realizado con el modelo PRISMA, permitiendo evaluar los efectos en las intervenciones revisadas. Los criterios de inclusión fueron: periodo de estudio comprendido en los últimos 5 años, temática, fiabilidad, estudios realizados en pacientes pretransplante. Los criterios de exclusión fueron: revistas sin indexación, hipótesis con baja evidencia, temporalidad. Los resultados indican que, una valoración integral de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica, permite no solo reducir la progresión de la enfermedad sino también mejorar la calidad de vida, así como el autocuidado, la educación nutricional y los hábitos saludables. El cribaje eficaz de los factores de riesgo para progresión de la enfermedad puede evitar las comorbilidades de la enfermedad, enfocando el tratamiento en estrategias de prevención aplicadas a nivel hospitalario, así como domiciliario.
Palabras clave: tasa de filtrado glomerular; enfermedad renal; factores de progresión
Nutritional Approach to the Patient with Chronic Kidney Disease.
A Literature Review Study
ABSTRACT
The present bibliographic review proposed to define the processes of nutritional evaluation in chronic renal patients, by means of a bibliographic review in databases, in order to identify the modifiable factors in the progression of the disease. Systematic review scientific articles, case studies, cohort studies, randomized trials of qualitative, quantitative and descriptive approach were used. The method of elaboration was carried out with the PRISMA model, allowing the evaluation of the effects in the interventions reviewed. The inclusion criteria were: study period within the last 5 years, subject matter, reliability, studies conducted in pre-transplant patients. Exclusion criteria were: journals without indexation, hypotheses with low evidence, temporality. The results indicate that an integral assessment of patients with CKD allows not only to reduce the progression of the disease but also to improve the quality of life, as well as self-care, nutritional education and healthy habits. Effective screening of risk factors for disease progression can avoid the comorbidities of the disease, focusing treatment on prevention strategies applied at the hospital level as well as at home.
Keywords: glomerular filtration rate; renal disease; progression factors
Artículo recibido 15 noviembre 2023
Aceptado para publicación: 29 noviembre 2023
INTRODUCCIÓN
La presente investigación de revisión bibliográfica busca analizar el abordaje nutricional del paciente con enfermedad renal crónica. El análisis sistemático de la investigación se realizó con base a la búsqueda de las bases de datos: Pub Med, SciELO, BVS, Nutrición hospitalaria, Medwave, Revistas de Nefrología, Nutrición Clínica, Revista de la Sociedad Española de Nefrología, Google Scholar, la estadística del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), Organización Mundial de la Salud (OMS), y otros organismos adscritos al tema investigado.
La revisión sistemática pretende ser una guía que aporte información con base científica sobre el estado actual de las investigaciones en el área para profesionales de la salud, nutricionistas y pacientes, al resaltar las estrategias nutricionales más efectivas para uno de los aspectos fundamentales en el manejo integral de la enfermedad, desde esta perspectiva se busca desacelerar el deterioro renal, controlar los síntomas de la enfermedad y mejorar de la calidad de vida de los pacientes.
Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), resultan un desafío significativo en el abordaje clínico, ya que implica reducir la alta prevalencia de morbimortalidad por la característica principal como es la pérdida gradual del funcionamiento renal, sus alteraciones metabólicas, los desequilibrios electrolíticos y la acumulación de productos de desecho en el organismo entre otras condiciones que afectan la calidad de vida del paciente.
Organismos internacionales como la (OPS, 2000), registran un total de muertes por enfemermedad renal a nivel mundial de 4 321 personas en un rango de edad entre 30 a 70 años. A nivel nacional se estima que en Ecuador la enfermedad tiene origen multifactorial grave, según el estudio de (Cristóbal Rolando Barcia Menéndez, 2023); el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó al menos 6.611 casos; en la provincia de Manabi se manifiesta una incidencia de 12% de pacientes con cuadros de anemia ferropenica por ERC; que obedece a un patron inicial desde la anemia materno- fetal, y la malnutrición. Los organismos de salud pùblica, (Ministerio de Salud Pública, 2022); marcan una tendencia alta con un incremento del 14,33% anualmente, estos últimos años, en comparacion a los registros obtenidos en el 2019, actuamente es una problemática sanitaria, con alto costo financiero y estructural.
El estudio de (Ruiz-Garcia et al., 2023) aplicado en atención primaria registra una incidencia mayor sobre el sexo femenino 9,69% respectivamente en comparacion con los hombres 8,61%; donde se evidenció que la enfermedad contribuye a la aparicion de enfermedades cardiovasculares de tipo arterioescleroticas, según los indicadores antropometricos; indice cintura- talla, para riesgo cardiovascular.
A lo largo de las secciones subsiguientes, se abordarán diversos aspectos relacionados con la nutrición en la Enfermedad Renal Crónica, insistiendo sobre la importancia de la ingesta de nutrientes específicos, la distribución de la ingesta de proteínas y otros elementos clave en la dieta de los pacientes. Adicionalmente se explorarán las últimas investigaciones en terapias nutricionales emergentes y su potencial impacto en el manejo de la ERC.
Criterios diagnósticos y clasificación
La fisiologia de la ERC se concidera multifactorial, sin embargo, para algunos autores como (Fontecha-Barriuso et al., 2022), representa dos factores clave; disfuncion mitocondrial endotelial producida generalmente por enfermedad renal diabetica, que afecta directamente a los podocitos, que provocan una deficiencia en el factor de apoptosis; y la presencia de glomerulonefritis causada por proteinuria, o por albuminuria.
Los criterios diagnósticos según las guías de Armas et al. (2018) y Sellarés L, (2022). definen la ERC bajo los siguientes criterios:
1) Alteración estructural o funcional del órgano, persistente al menos 3 meses, con presencia o ausencia de deterioro en la función renal.
2) Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) con indicador < 60 mL/min/1,73 m2
Junto con la estratificación de categorias según marcadores bioquímicos: albuminuria, en relación A1-14 y filtrado glomerular G1-G5; por lo que resulta importante establecer rangos de evolución para una intervención eficaz. (Fernández López & Romero Lerma, 2023).
Tabla 1.
Clasificación de estadios de ERC, según la Tasa de Filtrado Glomerular, Albuminuria o Proteinuria
|
Estadio |
TFG ml/min |
Análisis |
|
|
1 |
≥ 90 |
Normal o elevado |
|
|
2 |
60-89 |
Ligeramente disminuido |
|
|
3ª |
45-59 |
Ligera o disminuido |
|
|
3B |
30-44 |
Moderada o gravamente disminuido |
|
|
4 |
15-29 |
Gravemente disminuido |
|
|
5 |
≤ 15 |
Fallo renal |
|
|
Albuminuria |
Muestra orina 24 horas/ mg |
Muestra Albumina/Creatina mg/ gr |
Muestra Aislada Proteinuria/ Creatina mg/mg |
|
1 |
≤ 30 |
≤ 30 |
≤ 0,15 |
|
2 |
30 300 |
30-300 |
≥ 0,3 |
|
3 |
≥ 300 |
≥ 300 |
≥ 300 |
Fuente: (Lorenzo Sellarés V, 2022)
Perfil nutricional de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica
La perdida progresiva del funcionamiento renal puede resultar asintomática en fases primarias; no obstante, con el tiempo es apreciable la sintomatología incluyente a la sobrecarga hídrica, hiperpotasemia, acidosis metabólica, alteración en el metabolismo oseo, hipertensión, anemia, entre otros.(Romano-Andrioni et al., 2023)
En el caso de la desnutrición en los pacientes con ERC se considera una complicación tardía, relacionada con la progresión de la enfermedad, el síndrome de desgaste proteico energético (SDP) también conocido como protein-energy wasting (PEW), no implica únicamente a la presencia de desnutrición, sino también a una acelerada pérdida de proteínas en el músculo y de energía en la grasa, junto con múltiples mecanismos: comorbilidad, inflamación, alteración hormonal, diálisis, toxemia urémica, y disbiosis intestinal. Lo que complica la calidad de vida de los pacientes (Issn & Ar, 2019)
Se considera un síndrome multifactorial, como una pérdida en la cantidad de masa muscular y la fuerza, en relación con la edad y la situación clínica, en la enfermedad renal crónica se puede observar en los estadios avanzados, debido al catabolismo proteínico por una ingesta ineficiente de proteína y energía, su presencia se ve asociada a un porcentaje mayor de hospitalizaciones y mortalidad. (Prieto-Velasco et al., 2020; Terroba-larumbe et al., 2021)
La presencia de malnutrición por exceso o déficit en la ERC, se puede manifestar para algunos autores, Stasi et al. (2022); como una creciente carga de obesidad identificada por ser un predictor de función renal deteriorado, sobre aquellos adultos con IMC ≥ 25 kg/m2 ; a nivel fisiopatológico la inflamación, insulinoresistencia, desregulación de adipocinas provocan daño en el tubulo intersticial ejerciendo actividad lipotóxica que promueve el estrés oxidativo y la apoptosis; por otro lado el estudio de Prieto-Velasco et al. (2020) , indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre la aparición de sobrepeso y obesidad en la progreción acelerada de la ERC.
La relación de la ERC, junto con la diabetes esta en la aparición de nefropatias, donde se aumentan gradualmente los productos de desecho, especialmente albumina en orina, que consecuentemente disminuye la tasa del filtrado glomerular y aumenta los niveles de presion arterial y riesgo cardiovascular; lo que estudios de Caramori y Rossing (2022); sugieren cribados de prevención, junto con modificación sobre hábitos y estilo de vida, englobando aspectos sobre el ejercicio, dieta, tabaquismo, control de parametros bioquímicos y presion arterial.
Otro factor predisponente es el síndrome metabólico que según Kuma y Kato (2022) exponen marcadores de riesgo distribuidos por sexo, presencia de hipertensión, hiperglucemias, dislipidemia; generalmente provocados por el aumento excesivo de peso que hipertrofia los vasos sanguineos glomerulares, provocando aumento en su tamaño. La Tabla 2 muestra los indicadores de riesgo; que se ven atenuados con efectos placebo con cambios sobre el estilo de vida, como la actividad fisica.
Tabla 2. Indicadores para presencia de sindrome metabolico en ERC
|
Indicador |
Hombres |
Mujeres |
|
Circunferencia de la cintura |
≥ 85 cm |
≥ 90 cm |
|
Hipertensión arterial |
Sistólica ≥ 130 mmHg o Diastolica ≥ 85 mmHg |
|
|
Hiperglucemia |
Ayunas ≥ 110 mg/Dl |
|
|
Dislipidemia |
Trigliceridos ≥ 150 mg/dL Colesterol y HDL ≤ 40 mg/dL |
|
Fuente: Datos de la investigación (Kuma & Kato, 2022)
Las alteraciones en el metabolismo óseo y mineral observadas por Casado et al. (2022), se menciona la manifiesta prevalencia sobre los pacientes mayores de 65 años; debido a que existe una incapacidad para eliminar fósforo que sintetice calcitriol o dihidroxivitamina D; provocando fragilidad y presencia de osteoporosis, que aumenta el riesgo de fracturas de tipo: distal, vertebral, cadera y húmero; la base del tratamiento, se basa en tratar la hiperfosfatemia con el uso de quelantes de fosforo y agentes antiparatiroideos.
Los pacientes con ERC también presentan cuadros de anemia que obedece a un origen multicausal y se ve incrementado por la TFG; las posibles causas incluyen: deficiencia de micronutrientes ( Vitamina B12, ácido folico); presencia de toxinas uremicas, alteracion mineral, y defectos en la producción de eritroproyetina. El paliativo busca reducir las constantes transfuciones asi como la mortalidad hospitalaria mediante farmacos biosimilares de epoetina.(Ramos et al., 2021)
Signos y sintomas de la ERC
Uno de los signos comunes en los pacientes con ERC, es la prevalencia de hiperpotasemia que aumenta significativamente a medida que disminuye la TFG, las causas se deben a un incapacidad en la excrecion de potasio renal, y a varios factores como el empleo de inhibidodores del sistema renina-angiotensida- aldoesterona; los riesgos se van relacionados sobre la mortalidad cardiovascular.
El análisis de (Borrelli et al., 2022); el enfoque nutricional se enfoca en restringir la ingesta de alimentos ricos en potasio junto con la introduccion de quelantes; siendo la dieta predominante aquella que contiene fibra, buscando reducir las toxinas uremicas y la inflamación para combatir el estreñimiento, mejorando la acidosis metabólica.
Los quelantes de potasio buscan eliminar el exceso de potasio en la dieta, ofertando opciones terapéuticas seguras y eficienctes que permitan a los pacientes optener beneficios en el equilibrio del del sistema renina-angiotensida- aldoesterona para conllevar una ingesta adecuada de frutas y verduras, rescatando el control de potasio, sobretodo en pacientes con hipertension con riesgo cardiovascular; algunos ejemplos se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Uso de quelantes
|
Quelante |
Tipo de quelante |
Evidencia |
|
Poliestireno Sulfonato de sodio (SPS) |
Aglutinante de potasio |
Problemas de tolerancia, sintomas gastrointestinales |
|
Patirómero |
Polimeros intercambiadores de iones (Calcio- potasio) (Magnesio- Sodio) en el colon |
Buena tolerancia, uso continuo sobre sistema renina-angiotensida- aldoesterona |
|
Ciclosilicato de sodio y circonio (SZC) |
Selectivo para el potasio y amonio. |
Eficaz para reduccion de niveles sericos de potasio |
Fuente: (Borrelli et al., 2022)
También se puede observar la presencia de síndrome uremico definido como un conjunto de síntomas y signos que ocrre en etapas avanzadas de la ERC con una Tasa de Filtrado Glomerual inferior al rango 10-15 ml/min que refleja la disfunción generalizada orgánica. (González Estrella et al., 2021)
Otro signo común en este tipo de pacientes es la PICA, como una complicacion adherida a la presencia de anemia y otros factores como: alteracion de electrolitos, mala absorcion de macro y micronutrimentos, desnutrición proteinico calorica, su identificacion temprana abarca la evaluacion fisica: uñas, cabello y mucosas.(Orozco-González et al., 2019)
METODOLOGÍA
Los indicadores bibliográficos para la investigación son los artículos publicados en las principales bases de datos: Pub Med, SciELO, BVS, Nutrición hospitalaria, Medwave, Revista de Nefrología, Nutrición Clínica, Revista de la Sociedad Española de Nefrología, Google Scholar, junto con base de datos estadística como Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), Organización Mundial de la Salud (OMS). La investigación se realizó durante el intervalo 2019 al 2023; la muestra incluye artículos relacionados con la temática, el estudio es de tipo descriptivo, revisión bibliográfica sistemática. Como estrategia de búsqueda se empleó: artículos científicos originales y de revisión bibliográfica, casos clínicos, de enfoque cualitativo y cuantitativo; empleando las palabras clave: Enfermo Renal Crónico, desnutrición en enfermedad renal, salud renal, hemodiálisis, diálisis, estadios ERC, y filtración glomerular; en español y en inglés. Con el uso de operadores boleanos ‘’ and’’, ‘’not’’.
En su elaboracion se utiliza el modelo PRISMA, permitiendo evaluar las bases de datos para valorar las intervenciones nutricionales para este tipo de estudio.
Los Criterios de Inclusión fueron: período de estudio comprendido en los últimos 5 años, temática, fiabilidad, estudios realizados en pacientes pretransplante, estudios de tipo cualitativo y cuantitativo. Los criterios de exclusión fueron: revistas sin indexación, hipótesis con baja evidencia, temporalidad.
Criterios de incluisión:
§ Investigacion con fundamento, metaanálisis y revisiones sistemáticas en bases de datos
§ Estudios de cohorte
§ Temporalidad en el intervalo 2019 al 2023
Criterios de exclusión:
§ Guias sin fiabilidad
§ Estudios de fármacos
§ Estudios publicados fuera del intervalo de tiempo
Busqueda incial de la información
La investigación inicial se desarrrollo en el mes de marzo, con la formula (((Chronic and Progression Factor of Chronic Kidney Disease) AND (Nutritional Approach)) AND (Kidney Disease)) NOT (Farmacology) en Pub Med 11; (((( Chronic and Progression Factor of Chronic Kidney Disease ) AND ( Nutritional Approach) AND ( Kidney Disease) NOT (Farmacology)). AND ( fulltext:("1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1") AND type_of_study:("risk_factors_studies" OR "observational_studies" OR "etiology_studies" OR "qualitative_research" OR "systematic_reviews") AND la:("en")) en Google Schoolar 61; BVS son 23; Nutrición hospitalaria 2; (((Chronic and Progression Factor of Chronic Kidney Disease) AND (Nutritional Approach)) AND (Kidney Disease)) NOT (Farmacology) Medwave 4426; Revista de Nefrología 7, Nutrición Clínica 3, Revista de la Sociedad Española de Nefrología 4.
Son un total de 4521 de estos se eliminan 3945 por que están repetidos en la base de datos o motores de búsqueda. Tras el análisis del resumen y el contenido del artículo se resuelve revisar solo 576 documentos y de estos solo cumplen los criterios de inclusión 40 que fueron considerados para el análisis de esta revisión.
Grafico
1. de modelo
PRISMA
Fuente: Datos de la investigación
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Un enfoque convencional en el manejo dietetico es mantener una salud intestinal, poniendo en eje a dietas restrictivas que logren una ingesta adecuada de macro y micronutrimentos, mejorando el estado nutricional; los nutrientes biactivos pueden alterar la composición y el metabolismo, modulando de microbiota, los moduladores de inflamación y el extres oxidativo que mitiga la disfunción mitrocondrial.(Mafra et al., 2021)
Por otro lado se pone en boga al eje intestino- riñón, donde la presencia de disbiosis intestinal conduce al aumento oxidativo de ácidos grasos, la hipertriglicridemia; produciendo el deterioro en la barrera gastrointestinal que libera endotoxinas que producen metabolitos dañinos y toxinas uremicas; especialmente las de origen proteolitico. (Stasi et al., 2022)
Estudios de (Cigarrán Guldrís, 2023); marcan una correlación entre la comunidad bacteriana y la progresión de la ERC, debido a que las toxinas uremicas producen toxicidad cardiovascular; por lo que la introducción de fibra con bacterias sacarolíticas disminuiría aquellas bacterias proteolíticas en el colon; por lo que se sugiere la admnistración de Bifidobacterias longum en capsulas entericas.
La dieta en la Enfermedad Renal Crónica, desempeña un papel primordial sobre la inflamación crónica, autores como (Banerjee et al., 2022; Mendoza-niño et al., 2023a), manifiestan que el consumo de: ácidos grasos saturados, grasas trans, azúcar; perjudican la condición nutricional del paciente, por el contrario el consumo de: fibra, acidos grasos poliinsaturados PUFA n-3, parecen tener un efecto antiinflamatorio que podria reducir el tiempo de progresión de la enfermedad y reducir la albuminuri; tambien mostro que los participantes eran fumadores actuales y menos activos fisicamente; con el potencial de producir liberacion de marcadores proinflamatorios de tipo: IL-6, proteinas de fase aguda y disminucion de citocinas con potencial antiinflamatorio.
Necesidades Energéticas, macro y micronutrientes en ERC
La restricción del consumo de proteína en estos pacientes resulta beneficiosa ya que en los estadios 3-4 disminuyen la toxicidad urémica; por lo que la ingesta moderada se encuentra en un parámetro de 0,8 gr/ kg/día en estadios iniciales, prefiriendo aquellas de origen vegetal por su menor biodisponibilidad de fósforo, producción de toxinas urémicas asociados a la progresión de la enfermedad
La recomendación de grasas dependerá del tipo de patologías base que presente el paciente, así como también de sus comorbilidades, ya que estudios muestran un potencial riesgo a desarrollar síndrome metabólico por lo que se debe tomar en cuenta la cantidad en comparación con la cantidad de grasa ingerida; en las grasas monoinsaturadas se recomiendan en un 20% del total de las calorías requeridas, donde las fuentes principales deben ser: aceites de oliva virgen; para las grasas poliinsaturadas de tipo PUFA vegetal, asociadas a mejorar la insulino-sensibilidad; para las saturadas y trans, se recomienda menos del 10% o 7% del total de calorías, sustituyendo su consumo por aquellas más saludables.
Con respecto a la recomendación de carbohidratos, se sugiere 60% del valor calórico total (VCT) donde se debe disminuir el consumo de azucares simples hasta el 10%, frente a comorbilidades como obesidad y diabetes el aporte puede ser sugerido hasta 45%.(Débora Natalí Medina, 2020)
Tabla 4. Recomendación nutricional de macronutrientes según estadios adultos
|
Estadios |
Proteína |
Energía |
Grasas |
Carbohidratos |
|
|
1-2 |
0,8-1 g/kg/ día |
25-35 kcal/kg/día |
< 35% del total de calorías |
|
|
|
3A, 3B,4 |
0,6-0,8 g/kg/día |
25-35 kcal/kg/día |
40- 60% VCT carbohidratos simples ≤ 10% |
||
|
5 y remplazo |
Hemodiálisis |
1,1-1,2 g/kg/día |
30-40 kcal/kg/día |
Dependiente a comorbilidades y tipo de grasa sugerida |
60% de VCT simples ≤ 10% |
|
Diálisis Peritoneal |
1,1-1,3 g/kg/día |
30-35 kcal/kg/día |
|
||
Fuente: Datos de la investigación
Recomendación de micronutrientes y fibra en ERC población adulta
La recomendación de fibra en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con la reducción de la inflamación en indicadores: PCR, IL-6, IL-8. Descendiendo la incidencia de infartos, ictus y cáncer. Su consumo debe regirse en torno a 20-35 gr/día, proliferando la población de bacterias sacaroliticas de tipo: bifidobacterias y lactobacillus, que dan lugar a ácidos grasos de cadena corta: acetato, propionato, butirato ejerciendo un efecto trófico en el epitelio colónico.
La suplementación de la fibra dietética puede mejorar el perfil bioquímico de lípidos, disminuyendo el estado inflamatorio de los pacientes. Estudios de (Issn & Ar, 2019; Mendoza-niño et al., 2023b), realizado durante tres años en pacientes con sobrepeso y obesidad, pone en manifestación los niveles bajos de Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) y los niveles altos de albuminuria como un efecto de progresión de la enfermedad en base a la escala de KDIGO.
El sodio por otro lado es un micronutriente que se encuentra elevado en pacientes con ERC, asociado con hipertensión, su dosificación está recomendada según el estadio del paciente; las estrategias nutricionales para controlar su ingesta incluyen el uso de dietas tipo DASH, dieta mediterránea junto con educación nutricional en etiquetados.(Stasi et al., 2022)
El papel del fósforo se ve regulado por los riñones, su desequilibrio en la enfermedad produce hiperfosfatemia, lo que puede contrarrestarse con un control en etapas iniciales, junto con dietas hipoproteicas, y suplementos de fosfato de calcio.
Cuando hablamos del potasio, podemos relacionarlo con punto clave en el funcionamiento celular, neuromuscular y la presión arterial; concentraciones muy altas se asocian con arritmias, debilidad muscular; su control se fija en etapas avanzadas junto con estrategias educativas nutricionales
El equilibro del calcio en pacientes con ERC, es crucial en el mantenimiento de la salud ósea y la prevención de complicaciones, su deficiencia aumenta el riesgo de presentar hipertiroidismo y osteítis, por otro lado, su exceso lleva a calcificaciones.
La vitamina D tiene como función principal activar la reabsorción intestinal del calcio, la progresión de la enfermedad altera el mecanismo, reduce sus niveles inhibiendo la 1,25 dihidroxi vitamina D; que reduce la densidad mineral y produce la hipocalcemia en la glándula paratiroidea. Su dosificación debe ser individualizada, monitoreando los niveles séricos.(Naber & Purohit, 2021)
Tabla 5. Recomendación nutricional de micronutrientes, fibra
|
Estadios |
Sodio |
Potasio |
Calcio |
Fosforo |
Fibra |
|
|
1-2 |
≤ 2,4 g/día |
Restricción en hiperpotasemia |
1000- 1200 mg/día |
Restricción en hiperfosforemia |
25-35 g/día |
|
|
3A, 3B,4 |
≤ 2,4 g/día |
800-100 mg/día (sin análogos de vitamina D) |
||||
|
5 y remplazo |
Hemodiálisis |
2-3 g/día |
2-4 g/día o 40 mg/kg/día |
2 g elemental/día |
800-1000 mg/día |
|
|
Diálisis Peritoneal |
2-4 g/día |
Dependiente del paciente |
||||
Fuente: Datos de la investigación
Las recomendaciones para la población pediátrica que se muestran en la Tabla 6, surgen como una respuesta hacia los factores no modificables de la enfermedad, que estudios de (Cárdenas Aguilera et al., 2023), señalan una prevalencia de 30-70% de riesgo, por prematuridad, pequeño para la edad gestacional, retardo en el crecimiento intrauterino; donde su principal mecanismo es la oligonefronia, causante de la hiperfiltración que se muestra manifestada en el aumento de la tasa de filtrado glomerular y la proteinuria.
El criterio de (Anderson et al., 2023), hace referencia a la estimación de necesidades energéticas para la población pediátrica, debe confrontar desafios como la malnutrición por exceso o déficit, donde se ven afectados los patrones de crecimiento y desarrollo adecuado, por lo que se sugiere utilizar ecuaciones de estimacion que tomen en cuenta la actividad fisica y su relación con la funcion renal.
Tabla 6. Recomendación nutricional de macronutrientes y micronutrientes población pediátrica
|
Proteína |
Grasas |
Carbohidratos |
Sodio |
Calcio y vitamina D |
Hierro, cobre y zinc |
|
Preferir fuentes vegetales |
Menores de 2 años: <30% total del GET, colesterol <200-300 mg/d, consumir grasas moninsaturadas, poliinsaturadas y omega 4
Hipertrigliceridemia <7% grasa saturada <200 mg/dìa colesterol |
Ingesta reducida de azúcares simples, optar por complejos |
Dieta sin sal añadida 1mg/ kcal <2 mEq/kg/día |
Calcio 500 mg/dìa fraccionado en dos dosis Vitamina D 800-1000 UI o 60 000 UI a la semana |
Anemia por deficiencia de hierro. Eritropoyetina baja consdieracion de corrección de deficiencias |
Fuente: Datos de la investigación- (Lella et al., 2023)
Hidratación
La ingesta de agua para la población con enfermedad renal crónica es tan primordial al igual que para la población general, además de eliminar la carga osmótica ayuda a preservar la función renal, alcanzado una diuresis de 2-3 litros
Una fase del cambio en los patrones dieteticos saludales busca probar el uso de dietas centradas en el consumo de fibra y proteina de origen vegetal; por lo que autores como (Barrea et al., 2023); sugieren el uso de dieta mediterránea, conocida por su rico aporte de grasa monoinsaturada, fibra y alimentos bajos en índice glucemino que benefician mejorando el perfil lípido, el control de glucosa y el riesgo de presentar diabetes, sin embargo, los estudios son inconsistes en este ultimo campo.
La restricción dietética de frutas y verduras que tienen alto contenido de potasio reduce la produccion de fibras vermentables lo que inhibe la conversión en acidos grasos de cadena corta, fuente principal para la simbiosis intestinal, por lo que el consumo limitado provoca disbiosis, induciendouna fermenración colonica de bacterias proteolíticas quen producen mayor número de toxinas uremicas. (Melekoglu & Samur, 2023)
El uso de dietas cetogénicas que implican un consumo mínimo de carbohidratos, alrededor de ≤ 50 gr/día, índice un proceso de cetosis que promueve la movilización de grasa como fuente de energía que lleva a la pérdida de peso; por otro lado el ayuno intermitente implica un patrón de dieta específico que índice la reducción de ingesta calórica; ofreciendo alternaivas en pacientes obesos con ERC(Stasi et al., 2022)
Para otros autores como (Mozaffari et al., 2020), el uso de dietas DASH en estudios observacionales aplicados en 568.213 participntes, estima favorablemente como un papel protector dietético que afronta la resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, medido por la TGF. Para algunos autores como (Stasi et al., 2022) la eficacia de la dieta mediterránea no logra promover la pérdida de peso cuando tenemos metabolismo alterado de la glucosa, por lo que se toman alternativas como: ayuno intermitente y dieta cetogenica, que tienen menor incidencia de la progresión en ERC, con efectos beneficiosos sobre las comorbilidades.
Las dietas hipoproteicas o con restricción proteica muestran efectos inciertos sobre la progreción de la ERC; por lo que algunos ensayos controlados en adultos buscan deducir un rango saludable entre (0,6-1,0 g/kg/día) durante al menos un año, que permita bajar los índices de muerte e insuficiencia renal (Jiang et al., 2023). Por lo contrario las postulaciones de (Osuna-Padilla et al., 2019), en sugerir dietas hiperproteicas rica en fósforo con tendencia baja en potasio, magnesio, calcio que provocan ácidosis metabólica, secreción e inactivación del cortisol acelerando las alteraciones metabólicas.
Por otro lado se defiende la postulación de (Monje P. L. et al., 2018) , que sugiere el uso de dietas normoproteicas en pacientes de estadios iniciales 1-2, con una adecuada educacion nutricional sobre el índice de consumo de fósforo, mientras que para estadios mayores con complicaciones y valores alterados de TFG, se muestra mayor eficacia con el uso de dietas bajas en potasio.
Algunos autores como (Kalantar-Zadeh et al., 2021); colocan a la dieta predominante en fibra, baja en sal y proteina como una opción para contrarrestar la hiperfiltración glomerular logrando preservar de forma eficaz la funcion renal, combatiendo al mismo tiempo las alteraciones en la homeostasis ácido- base, asi como también la formación de un microbioma intestinal.
Soporte enteral y parenteral en ERC población adulta
Para el cumplimiento de los requerimientos calóricos y proteicos se deben tomar en cuenta las recomendaciones de las guías ESPEN, que permita analizar una elección favorable de la fórmula que aporte los requerimientos necesarios, desde su uso precoz hasta aquellos que se usan en periodos largos de tiempo donde se debe tomar en cuenta que se muestra una disminución en la ingesta, anorexia por el uso de medicamentos, disminución de absorción de nutrientes, restricciones alimentarias. Se sugiere el uso de suplementación pautada según las características de la presentación de la enfermedad.
Tabla 7. Recomendación de soporte nutricional según estadios de la ERC
|
Estadios |
Recomendación |
|
1-2 |
Fórmulas hipercalóricas hiperproteicas, inmunomoduladores En perdidas altas de masa muscular, fórmulas enriquecidas de leucina o HMB |
|
3-5 sin diálisis |
Fórmulas especializadas En perdidas altas de masa muscular, fórmulas enriquecidas de leucina o HMB |
|
Diálisis peritoneal |
Módulos proteicos en consideración de absorción de glucosa |
|
Trasplante |
Hipercalórica con alto contenido de proteína |
Fuente: Datos de la investigación
Tabla 8. Recomendación de soporte nutricional según estadios de la ERC con presencia de enfermedades crónicas no transmisibles
|
Diabetes Mellitus (Independiente de la ERC) |
Fórmulas enterales hipocalóricas |
|
Hipercatabolismo |
Fórmulas específicas, hiperproteicas con volumen reducido |
Fuente: Datos de la investigación
Soporte enteral y parenteral población pediátrica
La nutrición parenteral y enteral en el neonato proporciona un medio que permita satisfacer los aportes nutricionales, dependiente de la edad gestacional, sin embargo, la nutrición parenteral se utiliza de forma habitual sobre prematuros con muy bajo peso para el nacimiento ≤ 1500 gramos, y sobre aquellos con extremadamente bajo peso al nacer ≤ 1000 gr.(Cárdenas Aguilera et al., 2023).
Tabla 8. Requerimientos para nutrición enteral y parenteral población pediátrica
|
Aminoácidos |
3,4-4 g/kg/día |
|
Lípidos |
3- 4 g/kg/día |
|
Carbohidratos |
90- 110 kcal/kg/día |
Fuente: Datos de la investigación
Para el soporte enteral o parenteral en este tipo de pacientes se debe individualizar su recomendación acorde al estado nutricional, estado clínico, tolerancia y funcionalidad digestiva; poniendo también en consideración la probabilidad de riesgo por aspiración.
Suplementación
Estudios aleatorios controlados de (Prieto-Velasco et al., 2020), presentan el efecto en la suplementación oral de ácidos grasos polinsaturados omega 4 de cadena larga, en particular la leucina, junto con su metabolito beta-hidroxi-beta-metilbutirato; en combinación con una adecuada ingesta calórica- proteína y actividad física de resistencia.
También se analiza la suplementación de ácido fólico para reducir los niveles de homocisteína sérica, los estudios de (Prieto-Velasco et al., 2020) , solo muestran eficacia en combinación con vitamina B12 y B6, en pacientes con diálisis existe mejoría sobre la tasa de mortalidad, y los eventos cardiovasculares.
Recomendaciones población adulta
La recomendación para el monitoreo en pacientes con IMC normal en diálisis se basa en realizar un cribado nutricional, cada 3-6 meses en pacientes menores de 50 años, y cada 1-3 meses en mayores de 50 años; que incluyan: anamnesis dietética, con una ingesta menor al 80% de la recomendación; porcentaje de pérdida de peso asociado al índice de masa corporal y la edad; indicadores bioquímicos: albumina < 3,8 g/dl o descenso de 0,3 g/dl; colesterol, < 70 mg/dl; nPNA, < 1 g/kg peso seco/día. (Issn & Ar, 2019)
La recomendación con respecto al ejercicio fisico se basa en romper los esquemas tradicionalistas que supimen la actividad física debido a que existen constantes alteraciones locomotoras: osteoporosis, sarcopenia, entre otros; frente a un estado de estrés oxidativo, malnutrición, alteracion metabólicos resultantes de la enfermedad, por lo que se ve limitado el ejercicio y las actividades diarias del paciente al presentar dolor.
Postulados revisados por (Villanego et al., 2020); mantienen la recomendación de practicar ejercicio aeróbico de bajo a moderado impacto, que implique resistencia, durante al menos 30 minutos, por tres dias a la semana; puesto que suponen cambios sobre la capacidad funcional, calidad de vida, sueño, y mejorias sobre marcadores bioquímicos; sin embargo, no se muestran cambios en la proteinuria ni la TFG.
Recomendaciones para población pediátrica
El estudio de (Cárdenas Aguilera et al., 2023), expone estrategias para niños con factores predisponentes.
Tabla 9. Estrategias en población pediátrica.
|
Factores Analizados |
Estrategia |
|
Recien nacidos con peso 2500 gramos |
Optimizar la salud materna desde la concepción hasta la gestación, prevención de preeclampsia y partos prematuros. |
|
Nefrogenesis incompleta |
Masa reducida de nefronas o riñón solitario asociado a una inmadurez extrema. Prematuros de 36 semanas continúan con nefrogenesis al menos 4-6 semanas logrando maduración renal. |
|
Hipotesis de Barker |
Atribución a enfermedades adultas desde el origen de la vida, la evidencia resalta que los niños con bajo peso al nacer desarrollan enfermedades coronarias, hipertensión y obesidad. |
|
Exposición a nefrotóxicos |
Prematuros con antiinflamatorios no esteroideos inhibidores de prostaglandinas produce vasoconstricción en el conducto arterioso, que reduce el flujo sanguíneo o nivel renal conduciendo a oliguria. Ibuprofeno, reduce la tasa de filtrado glomerular en el primer mes; Indometacina, aumenta la concentración urinaria de albumina |
Fuente: Datos de la investigación
Actualizaciones en el abordaje al paciente con enfermedad renal crónica
Actualmente se busca integrar un abordaje multidisciplinario, autores como (Lisbeth & Carlos, 2019; Rubio Rubio et al., 2019); integran estrategias educativas, sobre la adherencia a los tratamientos, tomando en cuenta que la colaboración intencionada del paciente está en prevenir un estado no deseado, se observan indicadores positivos en los parámetros bioquímicos sobre la progresión de la enfermedad; la introducción de autocuidado disminuye las comorbilidades, mientras mejora la percepción de calidad de vida especialmente en la población geriátrica pluripatológica con tasas elevadas de morbi-mortalidad.