Acceso a los Medicamentos y los Costos de Hospitalización y Urgencias de
los Pacientes del Programa de Hipertensión Arterial en una Institución
Prestadora de Servicios de Salud de Baja Complejidad en Risaralda 2015 – 2019
RESUMEN
La investigación buscó
relacionar el acceso a los medicamentos y los costos de atención de los
pacientes del programa de hipertensión arterial que estuvieron en los servicios
de hospitalización y urgencias por complicaciones relacionadas con su patología
de base en una institución prestadora de servicios de salud de baja complejidad
entre los años 2015 y 2019. Fue un estudio correlacional de enfoque
cuantitativo, mediante revisión documental de diferentes bases de datos, se
analizaron 1.585 registros de pacientes, efectuando cruces de variables a
través de la estimación de correlaciones de Pearson y coeficientes chi-cuadrado
para tablas de contingencia. De la totalidad de los pacientes el 63,3% fueron
mujeres, el 80,4% pertenecían al régimen subsidiado y el 67,4% habitaban la
ruralidad. El acceso promedio a los medicamentos fue del 58%. Recibieron
atención por el servicio de urgencias 282 pacientes (17,8%) y la hipertensión
no controlada representó el 44,3% de las consultas por este servicio. 27
pacientes fueron hospitalizados (1,7%), las complicaciones cardiacas fueron la
principal causa de hospitalización con un 74%. Los resultados sugieren que,
para el caso de los pacientes del programa en el periodo de estudio, la
relación entre el acceso a medicamentos y el costo de hospitalización y
urgencias no es tan fuerte como se esperaría teóricamente.
Palabras clave: hipertensión
arterial; riesgos y complicaciones; costos hospitalización y urgencias
Access to Medications and
Hospitalization and Emergency Costs of Patients of the Arterial Hypertension
Program in a low Complexity Health Services Provider Institution in Risaralda
2015 – 2019
ABSTRACT
The research sought to
relate access to medications and the costs of care of patients in the high
blood pressure program who were in hospitalization and emergency services due
to complications related to their underlying pathology in an institution
providing low-complexity health services. between the years 2015 and 2019. It
was a correlational study with a quantitative approach, through a documentary
review of different databases, 1,585 patient records were analyzed,
cross-referencing variables through the estimation of Pearson correlations and
chi-square coefficients for Crosstabs. Of all the patients, 63.3% were women,
80.4% belonged to the subsidized regime and 67.4% lived in rural areas. Average
access to medications was 58%. 282 patients (17.8%) received care through the
emergency department and uncontrolled hypertension represented 44.3% of
consultations through this service. 27 patients were hospitalized (1.7%),
cardiac complications were the main cause of hospitalization with 74%. The
results suggest that, in the case of program patients in the study period, the
relationship between access to medications and the cost of hospitalization and
emergencies is not as strong as would be theoretically expected.
Keywords: arterial hypertension; risks and complications; hospitalization and emergency costs
Artículo recibido 18 noviembre 2023
Aceptado para publicación: 29
diciembre 2023
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial, el
funcionamiento del programa, la adherencia a las guías y el acceso a los
servicios de salud son temas que encontramos en diversos textos investigativos,
sin embargo, cómo el acceso, no a los servicios de salud, si no a los medicamentos
del programa y su relación con los costos de la atención de los pacientes en
los servicios de hospitalización y urgencias por complicaciones derivadas de su
patología de base, hacen que este proyecto de investigación sea novedoso, una
vez que plantea buscar si existe o no ese vínculo, además abre las puertas para
que prestadores y aseguradores utilicen y analicen metodologías para buscar
mejorar el acceso a los medicamentos.
Muchas veces nos detenemos a
evaluar la adherencia a los tratamientos sin siquiera evaluar el acceso de los
pacientes a los medicamentos esenciales de un programa tan importante como
este. En estos momentos cuando el país está haciendo una inversión tan grande
de recursos para la atención en salud, debemos devolvernos a lo más básico de
la atención y es el acceso, antes que pretender evaluar moléculas y
combinaciones nuevas de fármacos para mejorar los resultados clínicos. Tal
como lo establece el Informe Medicines in Health Systems (Alliance for Health
Policy and Systems Research WHO, 2014), el cual destacó dos desafíos a nivel
mundial que deben afrontar los sistemas de salud de los países, en especial
aquellos del grupo de países medianos y bajos ingresos relacionados
específicamente son: i) acceso equitativo, y ii) uso apropiado.
Aunado a lo anterior, la
normatividad contable y de costos vigente en el sector salud en Colombia no es
clara, los planes de cuentas que aplican tanto las entidades públicas como las
privadas tienen grandes inconsistencias, sobre todo en las cuentas de costos de
operación.
Resulta entonces, de gran
importancia evaluar de forma explícita el acceso a los medicamentos del
programa de hipertensión arterial y las repercusiones económicas en las
entidades prestadoras de servicios de salud respecto a las complicaciones en
los pacientes que hacen parte del programa de hipertensión arterial y que
desarrollan algún tipo de complicación, en Colombia existen muy pocos datos
sobre entrega y acceso a los medicamentos del programa de hipertensión arterial.
Iniciar con la evaluación del
acceso en un municipio de sexta categoría, donde existe un único prestador con
una distribución de población inclinada hacia la zona rural es un muy buen
escenario para obtener datos de la dinámica del acceso en la población del
interior del país, un primer acercamiento a los datos de acceso a los
medicamentos y su relación con los costos por la falta de acceso puede abrir
las puertas para que investigadores y entidades normalicen la evaluación de sus
programas más allá de la adherencia a las guías de atención y práctica clínica,
en futuras investigaciones se pueden evaluar barreras de acceso y el impacto
sobre la continuidad en los tratamientos.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio: Correlacional ya que la
investigación pretendió establecer la relación que existe entre el acceso a
medicamentos del programa de hipertensión arterial y los costos derivados de
las complicaciones de los pacientes del programa en los servicios de
hospitalización y urgencias.
Enfoque: Cuantitativo, una vez que
buscamos resultados numéricos en cuanto al acceso y su relación con los costos.
Población: Pacientes del programa de
hipertensión arterial de una Institución Prestadora de Servicios de Salud de
baja complejidad del Municipio de Guática en Risaralda entre los años 2015 y
2019. Este periodo de tiempo fue seleccionado dado que se tiene la certeza y
completitud de la información para todos los pacientes del programa de
hipertensión arterial que se encuentran registrados en la cuenta de alto costo
definida en la Resolución 2463 de 2014, de igual forma se puede acceder a los
registros de entrega de medicamentos y acceso a los servicios de
hospitalización y/o urgencias.
Criterios de inclusión y exclusión: Se
incluyeron los pacientes del programa de HA de la institución de estudio del
municipio de Guática Risaralda, que se encontraban en la base de datos de la
cuenta de alto costo y que habían pasado por el servicio de urgencias y/u
hospitalización entre los años 2015 - 2019 por complicaciones de salud
relacionadas con la hipertensión arterial.
Técnicas e instrumentos de recolección de la información
Fuente: Documentos institucionales de la
institución;
§ Base de datos de la cuenta de alto costo: se
encontraban incluidos los pacientes del programa de HTA de las vigencias 2015 –
2019.
§ Base de datos consolidada de la entrega de
medicamentos: se encontraba el total de los medicamentos e insumos dispensados
a la institución durante las vigencias 2015 – 2019.
§ Base de datos de las atenciones: se encontraban los
datos de las hospitalizaciones, urgencias y procedimientos realizados en la
institución durante las vigencias 2015 – 2019.
Instrumentos de recolección de información: Para
la recolección de la información se utilizó como instrumento una Hoja de
registro en archivo en Excel, en la cual se consignaron los resultados de las
bases de datos institucionales, en hojas separadas de la siguiente manera:
Hoja 1: Variables extraídas de la cuenta
de alto costo.
Hoja 2: Variables extraídas del archivo
de entrega de medicamentos.
Hoja 3: Anexo de medicamentos, código de
medicamento y grupo farmacoterapéutico del programa de hipertensión arterial.
Hoja 4: Variables extraídas de las
atenciones de urgencias y hospitalización.
Hoja 5: Anexo de diagnósticos y códigos
relacionados con la hipertensión arterial.
Procedimiento de recolección de información
§ Previa presentación del proyecto y su alcance al
comité de ética de la institución y su autorización para la entrega y análisis
de las bases de datos.
§ Entrega de las bases de datos por parte del área de
estadística de la institución y la cooperativa que opera el servicio
farmacéutico.
§ Posteriormente se custodiaron los archivos
originales entregados para futuras auditorías y/o validaciones de información
§ Se trabajó sobre copias de los archivos, para
descargar la información sobre el instrumento de recolección que se detalla a
continuación.
§ Se procedió a la recolección de las variables
seleccionadas en un archivo de Excel, el cual contenía las variables en la
estructura definida
Plan de análisis
Ordenamiento de los datos
Se consolidó una hoja única con la
información de las bases de datos ordenada por paciente, las características
sociodemográficas, año que estuvo en el programa, acceso a los medicamentos
durante los cinco años (mes a mes), diagnósticos de urgencias y costos de
urgencias (mes a mes) 2015 – 2019, al igual que diagnósticos de hospitalización
y costos de hospitalización (mes a mes) 2015 – 2019.
Se relacionaron 1.585 líneas de pacientes
con 212 variables, para un total de 336.020 registros, los cuales fueron
exportados al software de SPSS.
El análisis estadístico se desarrolló en dos etapas: en la primera se realizó un estudio exploratorio del comportamiento
individual de las variables contenidas en la base de datos y en el segundo
componente se llevó a cabo una evaluación de relaciones estadísticamente
significativas entre las variables consideradas.
La primera aproximación a las cifras tuvo
como objetivo conseguir una mayor comprensión acerca del fenómeno analizado. En
esta etapa se emplearon tablas de frecuencias, medidas de tendencia central,
dispersión y posición, así como herramientas gráficas. En un segundo momento
se llevó a cabo el estudio de relaciones entre variables. En esta etapa, el
propósito fundamental era identificar si las variables claves del estudio
(acceso a medicamentos y costos médicos) evidenciaban una relación
estadísticamente significativa. Además, se evaluaron posibles relaciones
adicionales, como por ejemplo, el vínculo entre tipo de complicación (cardiaca,
cerebral, general, etc.) y género, zona de residencia, IMC o régimen de
afiliación.
La técnica empleada para evaluar la
significancia estadística de las relaciones entre variables fue consecuente con
la naturaleza de los datos en cada cruce. En este sentido, para el caso de dos
variables cuantitativas, se estudió la distribución probabilística de ambas
variables y se optó por estimar el coeficiente de correlación de Pearson o el
coeficiente de Spearman. En las situaciones en las cuales se tenían dos
variables discretas se hizo uso de tablas de contingencia y su respectivo
estadístico chi-cuadrado.
En los cruces que se contaba con una
variable cualitativa y otra cuantitativa, se emplearon pruebas de diferencia de
promedios o medianas.
En cuanto al cruce de variables más
relevante para el análisis empírico se emplearon correlaciones, pues se debe
observar que las dos variables centrales del estudio son cuantitativas; los
costos de hospitalización son una cifra que oscila en un amplio rango de
valores que se puede mover entre cero e infinito; y la variable acceso a
medicamentos fue construida a partir del promedio mensual de número de veces
que cada paciente reclamó medicamentos a lo largo de los seis meses anteriores
al evento de hospitalización o urgencia.
El plazo de acceso a medicamentos fue
definido en seis meses puesto que ese lapso suele ser el tiempo establecido
para lograr adherencia y metas clínicas en los pacientes de hipertensión,
variable que se correlaciona con los costos de hospitalización y urgencias y
permite para dar alcance al objetivo de la investigación.
Con respecto al estadístico de correlación
de Pearson, resulta indispensable hacer una aclaración de índole numérica. El
coeficiente (r) oscila entre -1 y 1; los valores cercanos a uno indican una
fuerte y positiva relación estadística; los valores próximos a menos uno
muestran una fuerte relación negativa o inversa y; los valores cercanos a cero
no aportan evidencia de una relación estadística significativa.
Además del valor del coeficiente, existe
una prueba matemática que permite hacer inferencia acerca de si una correlación
es estadísticamente significativa o no. Este test sigue la siguiente fórmula:
En donde, hace referencia a la
distribución probabilística que sigue el estadístico.
es el valor de correlación.
es la cantidad de datos analizados
De la anterior fórmula se aprecian dos
características elementales: la primera es que, si el valor del coeficiente de
correlación se acerca a uno o a menos uno, el valor absoluto de la prueba
aumenta. El segundo hecho tiene que ver con el efecto de la cantidad de datos
sobre el valor de la prueba, pues a mayor tamaño muestral o poblacional, mayor
valor de la prueba.
La anterior conclusión resulta relevante,
ya que siempre que se analice la validez de una prueba de correlación de
Pearson se deben evaluar, tanto el valor de la prueba, como el valor del
coeficiente, de lo contrario, existe la posibilidad de incurrir en falsos
positivos, pues la prueba va a concluir que cualquier relación es
estadísticamente significativa para tamaños poblacionales (o muestrales)
demasiado grandes.
La base de datos consolidada en el
presente ejercicio investigativo cuenta con la característica de tener una
elevada cantidad de observaciones, pues hay un dato para cada paciente cada
mes. De esta manera, el tamaño poblacional alcanza una cantidad de registros
cercana a 100.000 en algunos casos.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Caracterización de la población
Se evidenció que las mujeres
representan el 63,3% de los pacientes del programa de hipertensión arterial,
año a año el género femenino es el más representativo, con una razón de 2 a 1,
el tipo de afiliación al sistema de seguridad social en salud más frecuente fue
el régimen subsidiado con el 80,4%, seguido por el 11,5% del régimen
contributivo y el restante 8% afiliados al régimen especial o de otro tipo. De
igual manera se aprecia que la zona donde mayoritariamente habitan los
pacientes es la rural representada por el 67,4%. El 87,4% de los pacientes
residentes en zona rural, que es donde se ubican mayoritariamente los pacientes
están afiliados al régimen subsidiado, mientras que el régimen contributivo se
encuentra principalmente en la zona urbana con el 19%.
Respecto del índice de masa
corporal (IMC), el 41,3% tienen una clasificación normal, el 35,5% de los
pacientes tiene sobrepeso y el 20,8% presentan obesidad, lo que podría indicar
que el 56,3% de la población objeto tiene malnutrición por exceso. En el grupo
general de pacientes hipertensos se evidencia que el rango de edad de las
personas está entre los 21 y 99 años, con una media de 63,20 ± 13,251 años. La
estatura promedio de 155,83 ±9,612 cm, con un rango entre 96 y 198 cm; el peso
promedio fue 64,16 ±12,601 kg, encontrando un mínimo de 28 kg y un máximo de
140 kg; en el IMC encontramos que no se observan variabilidades significativas
con la zona de residencia donde habitan los pacientes, dado que el tipo de
estado nutricional es equivalente en la zona urbana y rural.
Frente al diagnósticos y las atenciones
en los servicios de urgencias y hospitalización se identificó que, del total de
la población de estudio, 282 pacientes recibieron atención por el servicio de
urgencias y 27 por el servicio de hospitalización. Es importante resaltar que
entre el 2015 y 2018 los pacientes de la cuenta de alto costo van aumentando
año a año, siendo este último donde se identificaron más pacientes hipertensos
(1.387), teniendo un leve descenso en el año 2019.
En el servicio
de urgencias, el 17,8% recibieron
atención en este servicio que consultaron por crisis hipertensivas, dolor
precordial, entre otros. Las mujeres representaron un 57,8% del total de los
pacientes que consultaron en este servicio. En el régimen de afiliación no se
observan cambios en la población que consulta respecto a la población general, los
pacientes del área rural consultan más y el análisis comparativo del IMC no
presenta variaciones significativas. Respecto de los diagnósticos, se observa
que la mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados con hipertensión
esencial no controlada representando el 44,3%, seguido por el 14,9% por dolor
en el pecho, el 9,2% dolor precordial, el 5,3% insuficiencia cardiaca y finalmente
para resaltar, se tiene que el 4,6% de los pacientes fueron diagnosticados por
infarto agudo de miocardio, los demás diagnósticos están por debajo del 1,5%.
Al momento de agrupar estos
diagnósticos por complicaciones observamos que las complicaciones generales y
cardiacas abarcan más del 90% de las mismas. En cuanto al análisis
antropométrico y el género de los pacientes atendidos por el servicio de
urgencias, se evidencia que el 55% de los pacientes atendidos tenían un IMC con
clasificación de sobrepeso u obesidad, sin embargo, no se encuentran diferencias
entre los géneros a excepción de las mujeres con obesidad que consultaron tres
veces más que los hombres. ((X2 (1)=1,336 P=0.006.
En el servicio
de hospitalización, se
observa que solo el 1,7 % de los pacientes fueron internados, con una
complicación como la insuficiencia cardiaca que abarca el 1,2% de las
hospitalizaciones. Los hombres tuvieron una mayor porcentaje de participación
(13/581=2.2%), respecto a las mujeres (14/1004=1.4%), esto es derivado del
hecho de que en el programa están inscritas más mujeres; en el régimen de
afiliación no se observan diferencias relevantes; no obstante, en lo referente
a la zona de residencia se observa que los pacientes del área urbana tuvieron
mayor número de hospitalizaciones. Con relación a los diagnósticos de los
pacientes hospitalizados, el 70,4% presentó diagnóstico de insuficiencia
cardiaca congestiva y con menor porcentaje se encuentran la angina inestable,
la cardiomiopatía, la cefalea y la embolia, cada una con el 3,7%, lo que se
refleja en que el 74% de las complicaciones de los pacientes hospitalizados
tuvieron una complicación cardiaca.
Acceso institucional a medicamentos
El acceso promedio a los
medicamentos fue del 58% en los periodos evaluados, con el mayor acceso en el
año 2016 con un 63%, siendo el valor más alto el mes de diciembre con el 90%,
teniendo en cuenta que aumenta el número de pacientes casi en 200, debido a los
trabajos realizados a través de los planes de intervenciones colectivas (PIC),
en esta vigencia. El valor más bajo durante los 60 meses evaluados fue del 37%
en el año 2019, también en el mes de diciembre, situación debida a
circunstancias propias del contexto sociocultural en las cuales disminuyen las
atenciones en los meses donde se celebra la semana santa y las fiestas
decembrinas.
Con relación a los otros años, en
el 2015, se observa un porcentaje de acceso global del 59%, con valores que van
desde 56% hasta 63% en el mes de Julio, el cual fue el valor más alto. En el
año 2017, se observa una disminución en el acceso llegando a un 52% de acceso
global, con valores que van desde 48% hasta 53% en el mes de agosto, importante
resaltar que aunque el número de pacientes aumenta se mantienen los datos de
fórmulas entregadas, y durante el 2018 hay un aumento leve al 56% en el acceso
global, con valores que van desde 51% hasta 59% en el mes de abril, en este año
el número de fórmulas entregadas de forma mensual se sostiene y durante el año
2019 se mantiene el porcentaje de acceso global en 57%, aumentando los accesos
mensuales a 61% en algunos meses.
Costos de hospitalización y urgencias de los pacientes del
programa de hipertensión arterial
Durante los años 2015 – 2019,
se atendieron 282 pacientes del programa de hipertensión arterial en el
servicio de urgencias y fueron hospitalizados 27 pacientes de este mismo
programa. La facturación por servicios prestados en el servicio de urgencias
fue por un valor de $102 millones de pesos y $44 millones en hospitalización.
Las hospitalizaciones y
urgencias tienen un comportamiento sostenido durante los años 2015-2018 con un
incremento leve en 2019. El comportamiento de los costos de las atenciones en
los servicios de hospitalización y de urgencias, evidencian un aumento en el
costo de las urgencias en el año 2018 y una disminución en el año 2019, al
mismo tiempo las hospitalizaciones tienen incremento de más del 50 % en el año
2019 respecto a 2017 y 2018.
Frente a los costos y costo
promedio de las atenciones en el servicio de urgencias, las complicaciones
cardiacas representan el mayor valor facturado en este servicio, seguido por
las complicaciones generales; respecto de los costos promedio, se evidencia que
los costos por año van desde $ 172.000 hasta los $327.000 por atención,
promedio en el que inciden el número de atenciones.
En cuanto a los diagnósticos
relacionados en la atención de urgencias y los costos, se identificó que la
hipertensión arterial no controlada fue la primera causa de atención de
urgencias durante los años 2015 2019, con un 28%, seguida por dolor torácico
13% e infarto agudo de miocardio 10%, patologías que se encuentran en el perfil
de morbimortalidad del municipio para los años objeto de estudio.
En los costos y costo promedio
de las atenciones en el servicio de hospitalización, las complicaciones
cardiacas representan el mayor valor facturado en el servicio de
hospitalización durante el periodo analizado, seguido por las complicaciones
renales, es importante analizar que los costos durante promedio anual durante
los cinco años no presentan una variabilidad significativa. Frente a los
diagnósticos relacionados en la atención por hospitalización y los costos, es
importante resaltar la complicación por insuficiencia cardiaca (no especificada
y congestiva) agrupa más del 70% de las complicaciones.
Relación entre el acceso institucional a los medicamentos
y los costos en los servicios de hospitalización y urgencias
Para establecer esta relación
entre los años evaluados, se realizó un análisis correlacional donde se
llevaron a cabo estimaciones de correlación de Pearson y se analizó la variable
definida como AC6, que establece el acceso promedio a los medicamentos en los
últimos 6 meses.
El primer hallazgo de los
análisis empíricos es que el acceso a los medicamentos durante los últimos seis
meses (AC6) no se relaciona de manera significativa con los costos en el
servicio de urgencias de los pacientes que consultaron durante los años 2015-2019.
Esta conclusión práctica se debe a que el valor del coeficiente de correlación
de Pearson es cercano a cero (-0,009) y el tamaño muestral es elevado (95.094),
lo que puede generar sesgo en la interpretación de la significancia estadística
asociada a la prueba, tal como se explica en el apartado de plan de análisis.
De igual manera, respecto al acceso a medicamentos y los costos de
hospitalización, se evidenció que no existe una relación fuerte entre estas dos
variables (-0.006), ni tampoco significancia. Al analizar los pacientes que
consultaron en el servicio de urgencias al menos una vez, respecto al acceso a
los medicamentos, podemos evidenciar que existe una correlación muy débil,
aunado a una significancia cercana a 0,05, por lo cual se evidencia un bajo
nivel de asociación entre el acceso y los costos. Acorde con el resultado
anterior, el coeficiente de correlación de Pearson para las variables acceso y
costo de hospitalización evidencia que no existe una correlación significativa
en términos estadísticos. Este resultado se puede observar en el valor de la
significancia de la prueba, lo cual podría estar explicado por el tamaño
muestral que es de solo 38 pacientes.
Según Gómez JF (2019), en análisis
realizado por la OMS menciona que en los países desarrollados la adherencia
terapéutica en pacientes hipertensos es solo del 50% y se supone que esta
deficiencia sea aún mayor en países en desarrollo, lo cual refuerza los
hallazgos de este estudio frente al acceso global de medicamentos que se situó
entre el 50% y el 63% durante los años analizados.
(Chow y colaboradores, 2013, describen
como en el estudio epidemiológico prospectivo urbano rural PURE, los pacientes
de la cuenta de alto costo han ido aumentando año a año entre el 2015 y 2018,
pasando de 915 a 1.378 en el año 2018, el acceso global al tratamiento no es
tan amplio como el referenciado (87.9%), ya que se situó entre el 50% y el 63%
como se mencionó anteriormente, lo anterior probablemente está determinado
porque la mayor población del programa de hipertensión arterial se encuentra en
la zona rural y el traslado de las zonas rurales a los centros poblados podría
dificultar el acceso.
En la revisión de Morgado et al. (2011),
sobre la relación de adherencia a la medicación y el control de la HTA por
intervenciones farmacéuticas, aunque en el 88% de las intervenciones estudiadas
se halló mejoras en el control de la HTA, sólo el 44% estuvieron asociadas al
mejoramiento de la adherencia a la medicación. Adicionalmente, la línea de base
de adherencia en los estudios analizados estuvo en un rango entre 35% y 88,6%,
rangos entre los cuales se encuentran los resultados del presente estudio.
Aunque se ha reportado que por cada
reducción de 10 mmHg de la PAS, el riesgo promedio de mortalidad por
cardiopatía y accidentes vasculares se reduce en un 30% y 40% respectivamente.
Una reciente revisión sistemática de 39 estudios controlados aleatorizados en
los que se evaluó la intervención farmacéutica en el manejo de pacientes
hipertensos encontró que la adherencia farmacológica (AF), principalmente la
provista con una periodicidad mensual, redujo significativamente los valores de
la PAS y de la PAD en 8 y 4 mmHg respectivamente (Castro, 2016). Plá y
colaboradores (2016), aducen, que seguir una prescripción o adherencia
terapéutica, es un proceso complejo que está influido por múltiples factores
ampliamente estudiados, tales como no adquirir la medicación prescrita, tomar
dosis incorrectas, o en intervalos incorrectos, olvidar tomar una o más dosis
e, incluso, interrumpir el tratamiento antes de tiempo. Por lo anterior se
deben tener en cuenta otros factores influyentes en el acceso, la adherencia y
el desarrollo de complicaciones como lo socioeconómico y psicológico, muchas
veces determinantes, que no se les ha dado la importancia que ameritan ni han
sido ampliamente estudiados y que toman relevancia en esta investigación, donde
hay un predominio de mujeres con el 63,3%, las edades de la población estudiada
tiene una media de 63,20 ± 13,251 años, la mayoría afiliados al régimen
subsidiado representados por el 80,4%, el 67,4% habita en la zona rural y algo
que llama fuertemente la atención es que el 56,3% presenta malnutrición por
exceso.
En un estudio realizado por Espinoza y
colaboradores (2021), se analizan ciertas barreras que limitan el acceso a
medicamentos de los pacientes afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) con
Diabetes Mellitus y/o HTA en los establecimientos de salud públicos y oficinas
farmacéuticas privadas en Perú, donde el 30% de los pacientes tardó más de 30
minutos en llegar a los establecimientos de salud pública, cifra que dista de
los resultados del presente estudio, donde el 67,4% vive en la zona rural como
se mencionó anteriormente, lo cual no solo representa tiempo para el
desplazamiento, sino también dinero para transportarse, lo cual podría influir
directamente en el acceso a los medicamentos por parte de este porcentaje de
usuarios.
En un estudio realizado en Perú (Tenorio,
2016), concluyó que, en total, en las IPRESS el 71% de usuarios accedió a sus
medicamentos, el acceso a medicamentos prescritos para HTA está asociado al
tipo de IPRESS en la que el usuario fue atendido, siendo mayor para usuarios
del régimen privado, cabe la pena recordar que en el presente estudio, el tipo
de afiliación al sistema de seguridad social en salud más frecuente fue el
régimen subsidiado con el 80,4%, seguido por el 11,5% del régimen contributivo,
y que el 87,4% de los pacientes residentes en zona rural que es donde se ubican
mayoritariamente los pacientes están afiliados al régimen subsidiado, lo cual
podría representar una doble barrera para el acceso a los medicamentos.
Por otro lado, con aquellos pacientes que,
sí consultaron por alguna complicación relacionada con la HA, se prestaron
servicios por valor de $102 millones de pesos en urgencias, por el 17.8% de los
pacientes y de $44 millones en hospitalización con 1.7% de pacientes, durante
la vigencia 2015 a 2019. Resalta el gran porcentaje de los costos derivados de
la complicación por insuficiencia cardiaca (no especificada y congestiva) que
suman más de $30.000.000, además, si bien los costos de urgencias están en una
proporción equilibrada, las atenciones de los pacientes masculinos tienen un
mayor costo.
En su estudio Rodríguez, menciona que el
primer estudio completo de evaluación económica fue el de Okamoto y Nakahiro
(2001), que después de evaluar por 6 meses más 320 pacientes con PAS iniciales
superiores a 68 Análisis de Costo-Efectividad de Atención Farmacéutica en
Pacientes Ambulatorios Adultos con Hipertensión Arterial 140 mm Hg, y asumiendo
sólo como desenlace la disminución de presiones arteriales, halló diferencia
significativa (p < 0,01) entre el grupo de intervención y control, y una
RCEI de 1,18 dólares/disminución de mm Hg de PAS y de 2,51 dólares /disminución
de mm Hg de PAD. Los autores también reportaron disminución muy significativa
(p < 0,001) en las atenciones de urgencias y hospitalización asociadas a la
HTA. Kulchaitanaroaj et al., (2012) en un total de 492 pacientes con PAS medias
iniciales superiores a 150 mm Hg y seguimiento durante 6 meses, tomando como
desenlaces el descenso de la proporción final de pacientes con HTA no
controlada y de presiones arteriales, hallaron una RCEI para las presiones
arteriales fue de 36,35 dólares/mm Hg de PAS disminuida y de 94,32 dólares/mm
Hg de PAD disminuida. Y por cada paciente con HTA final controlada de 1.338,05
dólares con respecto al grupo control, equivalentes a aproximadamente
$3.449.000 pesos colombianos (cambio del dólar a 31 de diciembre de 2013 =
$2.578,2 pesos colombianos [Banco de la República de Colombia, 2014]). En el
estudio, los autores no consideraron costos por consultas de urgencias u
hospitalizaciones.
Rodríguez (2014), refiere que a pesar de
no hallar en su estudio un descenso significativo en el desenlace, el análisis
económico arrojó que la estrategia con AF puede ser más costo-efectiva que no
aplicarla en el contexto del diseño del estudio, si la DAP es superior a la
relación de costo-efectividad incremental (RCEI) hallada de $1.997.282 (IC 95%
$73.135 a $4.150.945) por paciente con HTA controlada. De igual manera, la
implementación de un programa de AF puede generar ahorros debido a que los
pacientes se adhieren mejor a sus farmacoterapias, mantienen controladas por
más tiempo sus cifras de presión arterial y mejoran su calidad de vida
previniendo las complicaciones propias de la enfermedad, así como resolviendo
PRM y detectando RAM de manera oportuna con ayuda del profesional
farmacéutico. Sin embargo, Machado (2007) habían manifestado que los
resultados de la intervención en pacientes con HTA son más evidentes en
pacientes con riesgos y complejidades mayores.
Se identificó que no sólo el acceso y
adherencia a los medicamentos influye en el desarrollo de complicaciones
derivadas de la hipertensión, Jiménez y colaboradores (2003), evaluaron el
déficit de autocuidado y el desconocimiento de las complicaciones de la
hipertensión arterial, encontrando que de las 200 personas encuestadas del 62%
de las personas que no tienen autocuidado, 41% conoce las complicaciones de la
HAS, recordemos que el 56,3% de los pacientes evaluados en este estudio
presenta malnutrición por exceso, lo cual es un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones relacionado con el autocuidado más allá del
consumo del medicamento, por lo que se debe incluir en las recomendaciones este
aspecto.
Si bien el impacto del acceso a los
medicamentos al ser comparado con los costos de hospitalización y urgencias, no
se encontró una relación directa entre el acceso y el costo de atención, ya que
los años con mejor accesibilidad se observan incrementos en los costos en ambos
servicios, es necesario entender que, por tratarse de una enfermedad crónica,
las complicaciones son derivadas por causas multifactoriales (estado
nutricional, comorbilidades, edad). Tal como lo establece la OMS (2014), para
que la prevención, el tratamiento y la atención sean eficaces no solo es
necesario poder acceder a medicamentos asequibles de máxima calidad, sino
también a vacunas, productos sanguíneos, pruebas de diagnóstico y dispositivos
de calidad garantizada.
Quizás pudiera ser necesario que las
diferentes Instituciones de Prestación de Servicios de Salud del orden público
y privado, pudieran revisar el plan de acción mundial de la OMS para la
prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, ofreciendo
métodos costo eficaces para la detección precoz y posterior tratamiento de las
principales enfermedades no transmisibles.
Si bien es cierto que se han alcanzado
importantes logros en materia de aseguramiento, hay grandes dificultades de
cobertura, ni siquiera los asegurados «tienen garantía de atención puesto que
los copagos, las cuotas moderadoras, las demoras en la asignación de citas, las
autorizaciones para tratamientos y cirugías, entre otra decena de trámites
burocráticos que hacen más lento y limitan el acceso real a los servicios de
salud» (Figueredo De Pérez,
D. A., & Vargas-Chaves, 2020) y de
acuerdo a los hallazgos de este estudio, también podrían sumarse diversas
variables socioculturales que bloquean el acceso a los medicamentos u otras
estrategias que pudieran mitigar las posibles complicaciones de las
enfermedades de base, en este caso la hipertensión arterial.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los objetivos de
investigación, se pudo establecer que no existe una relación estadísticamente
significativa entre el acceso a los medicamentos y el costo de las atenciones
en los servicios de hospitalización y urgencias para los pacientes del programa
de hipertensión arterial que consultaron por alguna complicación asociada a su
enfermedad de base en el periodo comprendido entre el 2015 a 2019 en la
institución de estudio.
Se destaca entre la caracterización de los
pacientes del programa de Hipertensión arterial, como lo más representativo el
género femenino, la afiliación al régimen subsidiado y que habitan en la zona
rural.
Las atenciones realizadas en los servicios
de urgencias y hospitalización fueron principalmente por hipertensión arterial
no controlada e insuficiencia cardiaca congestiva.
El mayor acceso institucional a los
medicamentos antihipertensivos que le ofreció el programa de hipertensión
arterial a los pacientes que estuvieron hospitalizados y en urgencias por algún
diagnóstico relacionado con su patología, se presentó en el año 2016, no
obstante, durante los 5 años evaluados la institución obtuvo en promedio un
acceso global a los medicamentos del 58%.
Los costos de hospitalización y urgencias
de los pacientes con hipertensión arterial, derivados del acceso a los
medicamentos en la institución presentaron un comportamiento sostenido durante
los años evaluados, con un leve incremento en el año 2019, los cuales
representaron una facturación en el servicio de urgencias por un valor de $102
millones de pesos y $44 millones en el servicio de hospitalización. Los costos
y costo promedio estuvieron representado en ambos servicios en las
complicaciones cardiacas, siendo para el servicio de urgencias un costo
promedio de $247.894 pesos colombianos por atención y para el servicio de
hospitalización de $ 975.152 pesos colombianos.
Las estimaciones de correlación indican
que el acceso a los medicamentos antihipertensivos durante los últimos seis
meses (AC6) no se relaciona de manera significativa con los costos en el
servicio de urgencias de los pacientes que consultaron durante los años
2015-2019, al igual que en el servicio de Hospitalización, no existe una
relación fuerte ni significante entre estas dos variables.
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