DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i1.9697

Prevalencia de Desnutrición en Paciente con Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis en Seguimiento en la Consulta de Primer Nivel de Atención

Dra. Josceline Flores Silva^{^[1]}

https://orcid.org/0009-0002-3025-5066

Universidad Nacional Autónoma de México

México

Dr. Jorge Isaac Álvarez Adame

[email protected]

https://orcid.org/0009-0009-6069-0174

Universidad Nacional Autónoma de México

México

Dra. María de Jesús Sosa Martínez

maria.sosa8813@gmail.com

https://orcid.org/0009-0009-4037-3825

Benemérita Universidad Autíonoma de Puebla

México

RESUMEN

La desnutrición por desgaste energético proteico (DEP) se caracteriza por una pérdida de músculo y grasa cuya etiología en pacientes con hemodiálisis es compleja, mayormente como resultado de una alta producción de citocinas inflamatorias. Objetivo. Determinar la prevalencia de desnutrición por DEP en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis en el hospital general regional (HGR) No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco con seguimiento en la consulta de primer nivel de atención. Material y métodos. Estudio transversal, retrospectivo, del período de febrero 2020 a enero de 2021. Las fuentes de información fueron 95 expedientes clínicos electrónicos con sus hojas dietéticas del servicio de Nutrición y Dietética de pacientes con ERC en hemodiálisis atendidos en el HGR No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco que llevan seguimiento en la consulta de primer nivel de atención, obtenidos mediante muestreo probabilístico, aleatorio simple. Se creó una base de datos para el análisis estadístico mediante el paquete estadístico SPSS para obtener frecuencias simples y porcentajes. Resultados. El rango de edad de la muestra de estudio fue de 19 a 89 años, 56.8% fue del sexo masculino. Se encontró una prevalencia de desnutrición por DEP en pacientes con ERC en hemodiálisis de 51.6%. Conclusión. La prevalencia de desnutrición por DEP fue elevada en los pacientes con ERC en hemodiálisis del HGR No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco.

Palabras clave. desnutrición, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, diabetes mellitus

Prevalence of Malnutrition in Patients with Chronic Kidney Disease on Hemodialysis Followed at the Primary Care Clinic

ABSTRACT

Malnutrition due to protein-energy wasting (PEW) is characterized by muscle and fat loss, and its etiology in patients undergoing hemodialysis is complex, primarily resulting from high production of inflammatory cytokines. Objective: To determine the prevalence of malnutrition due to PEW in patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis at the Regional General Hospital (HGR) No. 1 Vicente Guerrero in Acapulco, who are followed up at the primary care clinic. Materials and Methods: Cross-sectional retrospective study from February 2020 to January 2021. The sources of information were 95 electronic clinical records with dietary sheets from the Nutrition and Dietetics service of CKD patients on hemodialysis treated at HGR No. 1 Vicente Guerrero in Acapulco who are followed up at the primary care clinic, obtained through simple random probabilistic sampling. A database was created for statistical analysis using the SPSS statistical package to obtain simple frequencies and percentages. Results: The age range of the study sample was 19 to 89 years, with 56.8% being male. A prevalence of malnutrition due to PEW in CKD patients on hemodialysis was found to be 51.6%. Conclusion: The prevalence of malnutrition due to PEW was high in CKD patients on hemodialysis at HGR No. 1 Vicente Guerrero in Acapulco.

Keywords: malnutrition, chronic kidney disease, hemodialysis, diabetes mellitus

Artículo recibido 27 diciembre 2023

Aceptado para publicación: 30 enero 2024

INTRODUCCIÓN

La desnutrición hace referencia a la deficiencia en los marcadores bioquímicos y/o antropométricos de las reservas de nutrientes, así como las complicaciones derivadas de ésta; por lo cual, debemos usar dicho concepto con cautela, y reservarlo para aquellos casos en que el estado funcional del organismo se encuentra comprometido (1).

Clásicamente las restricciones dietéticas impuestas al paciente en diálisis son muy severas, y en buena medida se han trasladado al paciente en estadios más precoces. La dieta del paciente renal puede ser peligrosamente restrictiva si se basa en la disminución importante en la ingesta de proteínas como medida reno protectora, baja en fósforo y calcio; pero al mismo tiempo se limita la ingesta de sodio, verduras y frutas por el temor al potasio (1).

Estamos ante modificaciones dietéticas, que pueden conducir de forma equívoca a una dieta menos saludable, perdiéndose el efecto beneficioso de vitaminas, minerales y fibra. Así mismo, tanto los ayunos prolongados que inducen insulinopenia, acidosis e hipercalemia, como la restricción de comer durante la diálisis momento que suele cursar con ansiedad y apetito, puede resultar más perjudicial que beneficioso. A todo esto, debemos añadir que el riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con ERC en E4 y E5, principalmente en pacientes cardiópatas, ha llevado a contener la ingesta líquida, en una población que naturalmente mantiene un alto flujo urinario (2).

En el otro extremo del espectro, nos encontramos con las consecuencias del exceso de ingesta de nutrientes; el sobrepeso y la obesidad, que se han convertido en un problema mórbido relevante en la ERC con la creciente prevalencia del síndrome metabólico, hipertensión arterial y la diabetes mellitus en la población general, siendo esta última la principal causa de ERC terminal, motivo por lo que pacientes malnutridos tienen seguimiento en primer nivel de atención, pese a estar en tratamiento en segundo o tercer nivel. El perfil nutricional en la ERC está determinado por factores previos al estado urémico, circunstancias relacionadas con la enfermedad de base, sus complicaciones, factores genéticos, factores ambientales, procesos agudos coexistentes y otros, relacionados con el tratamiento sustitutivo renal (3).

Síndrome de desgaste energético proteico

El síndrome DEP se define como un estado patológico, caracterizado por un descenso o desgaste continuo tanto de los depósitos proteicos como reservas energéticas incluyendo pérdida de músculo y grasa, es una entidad cuya etiología en pacientes con hemodiálisis o diálisis peritoneal es compleja y en la mayoría de los casos, se debe a una inadecuada ingesta de proteínas y al catabolismo incrementado como resultado de una alta producción de citocinas inflamatorias (4)

Se ha revisado poco del tema a nivel mundial, y estudios que se han realizado comentan que la prevalencia es alta en pacientes en HD. Un estudio observacional realizado en España, encontró que la prevalencia de DEP en paciente en HD fue de 41.1%; en Irán se ha valorado la prevalencia en varios pacientes en HD y se encontró que existe un 60.5% con DEP leve y moderado. Actualmente en nuestro país no se disponen de estudios de este tipo donde se conozca la prevalencia en población mexicana (4).

Metabolismo proteico

Se caracteriza por presentar los diferentes procesos:

Digestión: proceso de degradación de proteínas contenidas en la dieta, se inicia en el tracto gastrointestinal por enzimas proteolíticas como las proteinasas y peptidasas, en el estómago por el jugo gástrico se produce proteólisis, destrucción de bacterias y activación del pepsinógeno inactivo en pepsina y posteriormente en el intestino (duodeno y yeyuno) a través del jugo pancreático por la tripsina y elastasa; en una etapa final el proceso de digestión culmina con la acción del borde de cepillo del enterocito a través de enzimas peptidasas dando como resultado dipéptidos y aminoácidos libres.

Absorción de aminoácidos: el transporte de aminoácidos al interior del enterocito depende de 3 sistemas, en su mayoría con gasto de energía metabólica por Trifosfato de adenosina (ATP):

§ Dependiente de sodio

§ Independiente de sodio

§ Difusión facilitada

La digestión y absorción de proteínas en el organismo mantiene una eficacia del 94% solo una pequeña cantidad llega a ser eliminada a través de heces fecales sin sufrir modificación alguna. Sin embargo, la absorción de proteínas como tal por parte del enterocito se da en un principio del nacimiento como la albúmina, ferritina, inmunoglobulina G y factor intrínseco (5).

§ Metabolismo de aminoácidos en el enterocito: alrededor del 10% de los aminoácidos bien absorbidos por los enterocitos son empleados en síntesis de proteínas de secreción, síntesis de proteínas de recambio, síntesis de proteínas destinadas al reemplazo de células perdidas por descamación y obtención de energía.

§ Metabolismo de aminoácidos en el hígado: llegan al hígado los aminoácidos por la vena porta y tienen como objetivo el efectuar el metabolismo de nitrógeno útil (5).

Enfermedad Renal Crónica

Es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y prevalencia importante, lo cual implica altos costos y mala evolución del paciente. Hay incluso una prevalencia sustancialmente mayor de ERC en fases iniciales que presentan complicaciones que incluyen el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebral vascular y muerte prematura (6).

La lesión renal se pone en manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o por técnicas de imagen (6).

La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m² o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Las guías actuales de KDIGO por sus siglas en inglés (Kidney Disease Improving Global Outcomes) publicadas en el 2013 han confirmado independientemente del diagnóstico clínico, a la definición de ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1.73 m² y lesión renal establecida (7).

Factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica

Factores de susceptibilidad que incrementen la posibilidad de daño renal:

§ Edad avanzada

§ Masa renal disminuida

§ Historia familiar de ERC

§ Hipertensión arterial sistémica (HAS)

§ Diabetes mellitus (DM)

§ Obesidad

§ Bajo peso al nacer

§ Nivel socioeconómico bajo

§ Raza negra

Factores que inician directamente el daño renal:

§ Enfermedades autoinmunes

§ Infecciones sistémicas

§ Infecciones urinarias

§ Litiasis renal

§ DM y HAS

§ Fármacos nefrotóxicos, AINES (antiinflamatorios no esteroideos)

§ Obstrucción de vías urinarias bajas

Factores de progresión que empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal:

§ Proteinuria persistente

§ HAS mal controlada

§ DM mal controlada

§ Tabaquismo

§ Dislipidemia

§ Anemia

§ Enfermedad vascular asociada

§ Obesidad

Factores de estadio final que incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal:

§ Dosis bajas de diálisis

§ Acceso vascular temporal para diálisis

§ Anemia

§ Hipoalbuminemia

§ Derivación tardía a nefrología

Clasificación

Para evaluar la función renal, la estimación de la tasa de filtrado glomerular es más fiable que la medida de la creatinina plasmática. De acuerdo a la estimación de la tasa de filtrado glomerular se clasifica en 5 estadios evolutivos propuestos por la KDIGO (7), mismos que se muestran a continuación (tabla 1)

Tabla 1. Estadios de la Enfermedad Renal Crónica por Filtrado de tasa glomerular por la KDIGO

Estadio ERC	Descripción	Filtrado Glomerular ml/min/1.73m²
1	Normal o elevado	>= 90
2	Ligeramente disminuido	60-89
3 a	Ligera o moderadamente disminuido	45-59
3 b	Moderada a gravemente disminuido	30-44
4	Gravemente disminuido	15-29
5	Fallo renal	<15

Tomado de: “KDIGO Guía de Práctica Clínica de la Evaluación, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad renal crónica 2013”

La terapia de reemplazo renal se plantea cuando la tasa de filtrado glomerular es menor a 15 ml/min/1.73m² o antes, si aparecen síntomas de uremia o dificultad en el control de la hidratación. Uno de los pilares en el tratamiento en pacientes con ERC es la dieta, misma que de acuerdo al Documento del Consenso para la Detección y Manejo de la ERC del 2014 recomienda lo siguiente:

§ ERC Estadio 1-3: sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de HAS y/o insuficiencia cardiaca

§ ERC Estadio 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y proteínas.

Varias guías de nutrición renal recomiendan realizar y tener un adecuado consumo de proteínas en pacientes con ERC moderada a avanzada con el objetivo de prevenir el desarrollo o de tratar el DEP ya establecido, para no llegar a la desnutrición (8).

Las necesidades energéticas son similares a la población general. La información disponible sugiere que la restricción proteica retrasa la progresión de la insuficiencia renal y debería empezar a aplicarse cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min/1.73m² (8).

En pacientes con ERC en HD la ingesta proteica puede aumentar hasta 1.2 gr/kg de peso para favorecer un adecuado balance positivo, evitar el desgaste calórico energético y lograr un adecuado estado nutricional. La tendencia hacia el síndrome de DEP y desnutrición asociado a la ingesta disminuida de proteínas junto con el catabolismo de energía incrementado durante el proceso de diálisis puede ser mejorada, incrementando la ingesta a través de suplementación especialmente durante la diálisis. La suplementación nutricional en pacientes con ERC puede ser administrada de forma oral o parenteral (9).

Nutrición en el paciente renal

El perfil nutricional en la enfermedad renal crónica viene determinado por los hábitos alimentarios y el estado clínico del paciente. En estadios 4 y 5, los pacientes no complicados presentan buen apetito y suelen mantener un peso estable; en estos casos la alteración nutricional más frecuente es el sobrepeso, especialmente en la población anciana y diabética, reflejando el perfil antropométrico de la población general favorecida por la comorbilidad asociada y la limitación física propia de la edad (10).

Una vez iniciada la diálisis, el estado nutricional es más vulnerable. El estado urémico de un enfermo bien dializado no debe provocar desnutrición, sin embargo, los problemas de acceso vascular y subdiálisis suelen ser factores frecuentes que afectan a las reservas energético-proteicas y el paciente entra en riesgo de desnutrición (11).

Un paciente con ERC bien controlada y sin complicaciones no debe presentar signos de desnutrición. El descenso de las reservas nutricionales es consecuencia de algún proceso infeccioso o inflamatorio subyacente que induce pérdida de apetito o déficit de entrada de nutrientes e hipercatabolismo, por eso se evita copiar modelos dietéticos estrictos y se individualiza una relajación juiciosa de las recomendaciones dependiendo el paciente (12).

En el paciente urémico existe una relación directa entre la inflamación crónica silente y la desnutrición. Estas patologías convergentes y fuertemente ligadas entre sí, se han definido como síndrome MICS por sus siglas en (Malnutrition-Inflammation Complex syndrome) o síndrome MIA (Malnutrition Inflammation-Atherosclerosis), ya que influyen de forma notable en la aceleración del proceso arterioesclerótico y en la morbimortalidad cardiovascular del paciente en diálisis (12).

Durante la sepsis o estados febriles se produce la activación de citoquinas proinflamatorias que producen supresión del apetito, proteólisis muscular, hipoalbuminemia, desnutrición y aterosclerosis. La DEP es un factor de riesgo cardiovascular, de infección y globalmente de morbimortalidad en el enfermo renal (13). Las causas determinantes del DEP se ilustran en la tabla 2.

Tabla 2. Causas determinantes de la desnutrición energético proteico por tratamiento sustitutivo de la función renal en enfermedad renal crónica

Disminución en la ingesta de proteínas y energía
a. Anorexia § Alteración en la regulación de los mediadores del apetito § Toxinas urémicas b. Restricciones dietéticas c. Alteración de los órganos relacionados con la ingesta d. Incapacidad para obtener o elaborar la comida e. Depresión
Catabolismo
a. Aumento del gasto energético § Inflamación y aumento de citocinas proinflamatorias § Resistencia a la acción de la insulina secundaria a la obesidad § Alteración del metabolismo de la adiponectina b. Alteraciones hormonales § Resistencia a la acción de la insulina en la ERC § Aumento de la actividad de los glucocorticoides
Acidosis metabólica
Disminución del estado anabólico
a. Disminución de la ingesta de energía b. Deficiencia de la testosterona y hormonas tiroideas
Disminución de la actividad física
Comorbilidades asociadas
a. Diabetes Mellitus b. Insuficiencia cardiaca congestiva c. Arteriopatía periférica d. Cardiopatía isquémica e. Depresión
Tratamiento dialítico
a. Pérdida de nutrientes en el dializado b. Calidad de diálisis insuficiente c. Inflamación asociada al proceso dialítico

Tomado de: Carrero J y col. “Causas determinantes del Síndrome de Desgaste energético proteico en la Enfermedad renal crónica”, Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM). Revista de Nutrición Renal 2013

Diagnóstico

De acuerdo a la declaración de consenso de la ISRNM, existen una serie de criterios diagnósticos empíricos del síndrome DEP: clínicos, bioquímicos y de composición corporal (Tabla 3). La depleción proteica-calórica supone un importante factor de riesgo cardiovascular en los pacientes en diálisis. Para su diagnóstico se requiere la presencia de 3 características (bioquímicas, descenso de masa corporal y reducción de masa muscular) en donde se requiere cumplir al menos 1 criterio en 3 de las 4 categorías (13).

Tabla 3. Criterios diagnósticos para el desgaste energético proteico

Criterios bioquímicos

§ Albúmina sérica menor a 3.8 g/dl

§ Prealbúmina/ transtiretina menor de 30 mg/dl

§ Colesterol sérico menor de 100 mg/dl

Masa corporal

§ Índice de masa corporal menor de 23 kg/m2

§ Pérdida de peso no intencionada igual o mayor de 5% del peso en 3 meses o igual o mayor del 10% en 6 meses

§ Grasa corporal menor de 10% de la masa corporal

Masa muscular

§ Pérdida de la masa muscular igual o mayor de 5% en 3 meses o igual o mayor de 10% en 6 meses

§ Disminución del área muscular del brazo de más del 10% en relación con el percentil 50 de la población de referencia

Ingesta dietética

§ Ingesta dietética medida por la tasa de catabolismo proteico menor de 0.8 g/kg/día en diálisis o menor de 0.6 g/kg/día en pacientes con ERC estadios 2-5 sin diálisis

§ Gasto energético calculado de menos de 25 Kcal/Kg/día durante al menos 2 meses

Tomado de: “Criterios diagnósticos para la pérdida de proteína y energía en la Enfermedad renal crónica” Declaración de consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM) 2008

Es de suma importancia conocer estos criterios diagnósticos ya que en situaciones de patología compleja son infra diagnosticadas o no tratadas hasta en un 70% de pacientes prevalentes en hemodiálisis (14).

Prevención

En general, el DEP puede verse como el resultado final de múltiples factores que impactan negativamente en el estado nutricional de los pacientes: reducción de ingesta de energía y proteínas debido a la anorexia, reducción del anabolismo y aumento del catabolismo, especialmente durante la hemodiálisis y/o como consecuencia de un estado inflamatorio de bajo grado, reducción de la actividad física, acidosis metabólica, disbiosis de la microbiota intestinal y presencia de múltiples comorbilidades agudas y crónicas han sido sugeridas como principales causas del síndrome (15).

La evaluación frecuente del estado nutricional representa la medida más valiosa en la prevención de DEP, ya que no sólo permite la identificación, caracterización y estratificación del síndrome, sino también para comprobar la respuesta a la intervención nutricional implementada (16).

Existen recomendaciones en la evaluación de la nutrición en pacientes con ERC las cuales están centradas principalmente en la integración de diferentes herramientas, ya que existen diversos factores de riesgo como los que se presentan en la tabla 4, que predisponen a presentar síndrome de desgaste energético proteico e intervienen en una mejora nutrición en estos pacientes.

Tabla 4. Factores de riesgo que predisponen la desnutrición energético proteico

Disminución de ingesta de nutrientes	§ Anorexia secundaria a uremia § Dietas restrictivas § Trastornos en el gusto § Desórdenes digestivos § Anemia § Situación psicosocial § Hospitalización
Aumento de catabolismo	§ Estado inflamatorio crónico § Acidosis metabólica § Estrés oxidativo
Alteraciones hormonales	§ Resistencia a la insulina y factores de crecimiento § Desbalance: niveles bajos de vitamina D y cortisol § Reducción de la actividad física
Efectos secundarios a la técnica dialítica	§ Diálisis insuficiente: acumulación toxinas urémicas § Hipotensiones, debilidad, cefaleas § Pérdida de nutrientes y vitaminas § Bioincompatibilidad de membranas y líneas

Tomado de: Carrero J y col. “Factores de riesgo que predisponen la Desnutrición energético proteico: Etiología del síndrome de pérdida de energía y proteínas en la Enfermedad renal crónica”. Revista de Nutrición Renal 2013

La prevención y tratamiento del síndrome DEP para evitar llegar a la desnutrición en el paciente renal en HD debe ser individualizado e integral con un enfoque específico (17).

Tratamiento y recomendaciones

El tratamiento debe ser multidisciplinario en donde se incluya lo siguiente:

1. Suplementos orales y parenterales

2. Nutrición parenteral intradiálisis

3. Hormona de crecimiento

4. Esteroides anabólicos

5. Ejercicio

Las recomendaciones en las dietas para pacientes renales en HD son de acuerdo al punto a tratar como se muestra a continuación:

Hidratación: en pacientes con ERC la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hasta etapas avanzadas de la enfermedad, por ello la ingesta de agua, más allá de la necesaria para eliminar la carga osmótica, puede ayudar a preservar la función renal. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada recomendando siempre la ingesta de agua simple evitando los ricos en azúcares.

Para el paciente en diálisis o HD se recomienda tomar tanto líquido como elimine con la orina en ese periodo, más 500-750 c/c adicionales. En términos del peso del paciente, la ganancia interdialítica no debería exceder del 4-5% de su peso seco (18).

Ingesta salina: la limitación de la ingesta salina es una indicación clásica en pacientes con ERC con o sin tratamiento renal sustitutivo. Es importante para prevenir la retención hidrosalina, coadyuvante en el control de la tensión arterial, e incluso reduce la proteinuria y facilita el efecto de los bloqueantes del eje renina-angiotensina. Las guías KDIGO se limitan en recomendar no sobrepasar los 5 gr de sal y para verificar objetivamente la ingesta de esta, es midiendo la eliminación urinaria de sodio; en pacientes con ERC el Na urinario no debería sobrepasar los 90 mEq/día (100-120 mEq/día puede considerarse un objetivo posibilista y razonable) (18).

Otras recomendaciones son el no sazonar los alimentos y evitar sal en exceso como productos enlatados no dulces, embutidos, vísceras animales, pescados secos, salazones, ahumados, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados, y alimentos congelados que lleven sal en su preparación. Todo esto propuesto para la población general por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (19).

Balance energético (manejo del síndrome metabólico por dieta saludable): va dirigido a modificar los hábitos de la vida y a la prevención del déficit nutricional o al control del sobrepeso. El gasto energético en pacientes en modalidad dialítica es semejante a sujetos normales, por lo tanto, también lo son sus requerimientos calóricos, o sea, 30-35 Kcal/kg ideal/día aproximadamente para prevenir el síndrome metabólico que es un factor de riesgo importante para ERC (19).

En líneas generales, el 50-60% de las calorías debe ser en forma de carbohidratos, es decir unos 275 gr preferiblemente de absorción lenta, para disminuir la síntesis de triglicéridos y mejorar la tolerancia a la glucosa y el 30-40% restante, unos 100 gr, en forma de ácidos grasos de predominio no saturado. Se recomienda mantener la siguiente proporción: saturados <7%, poliinsaturados 10%, monoinsaturados 20% (20).

Ingesta proteica: varía en función del estadio del paciente, en daño renal en etapas iniciales se recomienda una restricción moderada, y en manejo sustitutivo renal dialítico deben ser mayores para compensar el carácter catabólico de la técnica (20).

La obesidad debe ser combatida de forma activa (IMC <30 Kg/m²) como medida reno y cardioprotectora para prevenir el síndrome metabólico, así como también para considerar la inclusión en lista de espera de trasplante renal. La pérdida de peso, debe realizarse bajo control del especialista en nutrición. De forma general, y a modo orientativo, se sugiere una restricción calórica diaria de 250-500 kilocalorías (21).

El riñón es la vía natural de eliminación de los productos nitrogenados. Se basa en que, a diferencia de azucares y grasas cuyo producto final es H2O (agua) y CO2 (dióxido de carbono), el producto final del metabolismo proteico es el nitrógeno, que se elimina en forma de urea. Con la progresión de la insuficiencia renal estos productos nitrogenados se acumulan en proporción a la perdida de la función renal (22). Esto dio origen a la restricción de proteínas y al modelo cinético de la urea para establecer la dosis de diálisis (los mecanismos antiproteinúricos propuestos son de dos tipos: 1) hemodinámicas, por reducción de la hiperfiltración y 2) metabólicos, reduciendo la generación de citoquinas y activando genes implicados en producción de matriz mesangial. Se estima que la dieta hipoproteica retrasa la progresión de la ERC en aproximadamente 0.5 ml/min/año siendo muy beneficioso en nefropatía diabética (23).

La OMS determinó que la ingesta proteica mínima para mantener un balance proteico equilibrado es de 0.6 gr/kg/día y en pacientes con enfermedad renal crónica agudizada (ERCA) una dieta de 0.8-0.9 gr/kg peso ideal/día resulta una propuesta razonable y posibilista (19).

Las guías de práctica clínica coinciden que los requerimientos proteicos del paciente en HD son de 1.1-1.2 gr/kg de peso ideal/día, hasta 1.4 según las series; y en DP ligeramente mayores hasta 1.5 gr/kg de peso ideal/día, con un 50% de proteínas de elevado valor biológico, siendo recomendaciones ideales en pacientes catabólicos o con signos de desgaste energético proteico (24).

Ingesta de fosforo: de forma global, en pacientes con ERC la ingesta de fósforo (P) recomendada es entre 800-900 mg/día y está muy relacionada con la ingesta de proteínas, por ello, es difícil la restricción del fósforo sin una restricción de la ingesta proteica, en particular de origen animal.

Este problema se hace presente en el paciente en sesión dialítica, donde una ingesta de proteínas de 1.1-1.4 gr/kg peso ideal/día se acompaña, normalmente, de una ingesta de P de aproximadamente de 1 000 mg o incluso mayor. Una dieta de 1 200 mg de P al día debe considerarse como inapropiadamente elevada (25).

Las guías KDIGO del metabolismo mineral recomiendan un aporte de (P) de 10 a 12 mg por un gramo de proteína (P/gr); un rango superior a 16 mg P/gr proteína incrementa un 30% el riesgo de mortalidad en pacientes en HD, es ahí la importancia de la ingesta de fósforo (7).

Ingesta de calcio: los requerimientos de calcio (Ca) en un adulto sano se han establecido entre 800 y 1,000 mg/día. En la ERC la absorción intestinal de Ca disminuye como consecuencia del déficit de calcitriol. Por lo tanto, se han postulado requerimientos algo mayores, aproximadamente de 1.200-1.600 mg/día.

En la ERCA la restricción proteica, especialmente de lácteos, ha contribuido a controlar la ingesta de fósforo. Una ingesta proteica estándar para un enfermo con ERCA, de 50-60 gr de proteínas, conlleva un aporte de Ca de 400-800 mg, aparentemente subóptimo. En el paciente en diálisis, una dieta de 1.1-1.2 gr/Kg/día de proteínas contiene entre 600 y 1 000 mg de calcio elemento, en función de la cantidad de lácteos ingeridos. La absorción intestinal de Ca es baja, en torno al 15-30% y depende en gran medida de la disponibilidad de vitamina D (26).

Los ajustes en la concentración de calcio en el líquido de diálisis y los suplementos orales contribuyen a optimizar el balance de calcio. Aunque siempre se recomienda individualizar, las guías KDIGO del metabolismo mineral sugieren de forma general, el empleo de una concentración de 5 mg/dl de Ca en el líquido de diálisis (26).

Ingesta de potasio: las recomendaciones de potasio (K) para el adulto sano son 4,700 mg/día (117 mEq) siendo considerados requerimientos mínimos 1 600-2,000 mg (40-50 mEq). La hiperpotasemia (K >5.5 mEq/L) es una complicación seria en los pacientes en diálisis. Se estima que representa el 3-5% de las muertes en diálisis, y una de cada cuatro emergencias en HD. Se considera inconveniente sobrepasar una ingesta diaria de 3.0 gr/día, es decir unos 75 mEq según los especialistas en nutrición y nefrología (27).

Prebióticos, probióticos, simbióticos: en la ERC existe una disbiosis de la microflora intestinal. Factores como la uremia, tipo de dieta, ferroterapia oral, o antibióticos, pueden alterar el microbioma intestinal. La microflora intestinal genera toxinas urémicas que son absorbidas y se acumulan en la ERC, las cuales se asocian con un aumento del estrés oxidativo y la inflamación. También existe un aumento de la permeabilidad de la barrera intestinal que permite el paso a la circulación sistémica de endotoxinas y otros productos bacterianos que agravan el estado inflamatorio de la ERC (28).

Las lactobacterias son habitantes saprófitos del intestino productoras de ácido láctico, que inhiben el crecimiento de bacterias patógenas. Los alimentos y productos probióticos comerciales, son ricos en lactobacterias, están presentes principalmente en lácteos. Una dieta vegetariana, rica en fibra, junto al uso de probióticos abre una alternativa en el tratamiento de la disbiosis intestinal asociada a la ERC, y puede jugar un papel en el enlentecimiento de la progresión de la ER y se ajusta a los criterios dietéticos del paciente renal con ERC o en diálisis (28).

Suplemento nutricional: pueden ser enterales (orales o por sonda naso-enteral) o parenterales (diarios o intradiálisis); mientras sea posible debe utilizarse la vía oral, que mantiene la funcionalidad intestinal, actúa como barrera inmunológica, y aportar un efecto anabólico sostenido (29).

Debe considerarse ante las siguientes situaciones e individualizarse:

Anorexia, baja ingesta de alimentos, acompañada de perdida involuntaria del 5% del peso no edematoso en 3 meses o del 10% en 6 meses; con descenso de la albúmina <3.8 g/dL y prealbúmina <28 mg/dL.

Hipoalbuminemia severa (<3.2 gr/DL) asociada a evidencias de desgaste energético-proteico, pasando a nutrición nasoenteral nocturna o nutrición parenteral (29).

Dar de comer al paciente durante la sesión de hemodiálisis es objeto de debate, aunque en la mayoría de los centros se les proporcionan alimentos. Esto se debe a que mejora la sensación de bienestar del paciente con apetito, y aporta un suplemento nutricional supervisado (30).

Existe mayor riesgo de hipotensión postprandial, molestias digestivas, aspiración que son limitaciones a tener en cuenta. A falta de información controlada, aportar comidas o suplementos durante la diálisis, parece tener más ventajas que inconvenientes, es una estrategia amigable al enfermo, y con bajo riesgo de complicaciones en pacientes sin contraindicaciones, sin embargo, si dependerá mucho el determinar la cantidad y los tipos de alimentos por el peso del paciente, el nivel de nutrición en que se encuentra y los valores de toxicidad de azoados en los que se encuentra (1).

JUSTIFICACIÓN

La desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis está caracterizada por el síndrome de desgaste energético proteico que es aquel estado nutricional y metabólico donde hay una pérdida simultánea de proteínas y reservas de energía aunada a un estado hipercatabólico debido a la acumulación de toxinas urémicas, alteraciones hormonales, malnutrición e inflamación crónica.

La importancia de llevar a cabo una dieta adecuada, ayuda a los pacientes en hemodiálisis a no padecer de este síndrome otorgando una cuantificación de nutrientes precisa y así mantener un nivel basal nutricional a largo plazo independientemente de los factores de riesgo asociados para padecer DEP.

De acuerdo a la OMS, la Organización panamericana de la salud (OPS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), la ERC, afecta alrededor del 10% de la población mundial.

El síndrome de DEP ha sido poco estudiado en México por lo que creemos que la investigación sobre este debe estar dirigida a identificar oportunamente aquellos pacientes que presentan tal fenómeno para de esta manera crear estrategias terapéuticas. El presente estudio proporcionó un panorama epidemiológico general que nos permitió conocer la gravedad del problema en nuestra población.

Los resultados obtenidos se difundirán al personal directivo y operativo del hospital, con el objetivo de establecer recomendaciones y acciones posteriores respecto a este tema. De igual forma serán presentados en foros de investigación y/o publicados en un artículo científico derivado de la investigación en una revista indexada, ya sea a nivel local, nacional o internacional, aportando información relevante para futuras referencias y toma de decisiones en este campo de la medicina. Se beneficiará a los derechohabientes, sus familias, y sociedad en general al incidir en la disminución de tasas de morbimortalidad por esta patología y reducirán los costos que le generen al sistema de salud.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el año 2021, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), señaló que México ocupó el décimo lugar en mortalidad debido a ERC, afectando principalmente al género femenino. La tasa de defunciones registradas por insuficiencia renal por cada 100,000 habitantes del 2011-2020 fue de 1.22. Las muertes por enfermedad renal crónica representan el 72.4% con 11 188 sucesos. Esta enfermedad fue la causa de defunción de 6,618 (42.8%) en mujeres y de 8,835 (57.2%) en hombres. El estado de Guerrero reportó una tasa de 71 casos con desnutrición y 67 casos con insuficiencia renal por cada 100,000 habitantes (31).

La salud nutricional es una de las consideraciones más importantes en los pacientes con ERC, especialmente en los sometidos a tratamiento de sustitución de la función renal como diálisis o hemodiálisis ya que conduce a un número importante de alteraciones nutricionales y metabólicas que pueden dar origen al desgaste energético proteico (32). El DEP está asociado a importantes efectos clínicos adversos, y está considerada como una condición que incrementa la tasa de hospitalizaciones y muerte en pacientes con tratamiento sustitutivo renal. En nuestro país existen pocos reportes que determinan el comportamiento de la desnutrición en el paciente renal con hemodiálisis secundario al síndrome de desgaste energético proteico y en Guerrero no existe información publicada hasta el momento. La prevalencia a nivel nacional da rangos amplios y no informativos tales como del 18-75% (33). Tratándose de un problema de salud tan complejo en su manejo y con la intención de identificar a los pacientes con síndrome DEP en etapas avanzadas, nos dará la oportunidad de conocer el comportamiento epidemiológico de esta condición, por lo que se plantea la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es la prevalencia de desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en seguimiento en la consulta de primer nivel de atención de febrero 2020 a enero 2021?

Objetivo general

§ Determinar la prevalencia de desnutrición por desgaste energético proteico en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en el Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco, de febrero 2020 a enero 2021.

Hipótesis

§ La prevalencia de desnutrición por desgaste energético proteico en pacientes renales en hemodiálisis en el Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco que llevan seguimiento en el primer nivel de atención es mayor al 50%.

METODOLOGÍA

Tipo de Estudio y Período de Estudio

En este estudio se llevó a cabo una investigación de tipo transversal, descriptiva y retrospectiva, abarcando el período desde el 1 de febrero de 2020 hasta el 30 de enero de 2021.

Lugar de Estudio y Universo de Trabajo

El estudio se realizó en el Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero, ubicado en Acapulco, México. El universo de trabajo comprendió los expedientes clínicos electrónicos de pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Acapulco, México, que presentaban diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5 sometidos a hemodiálisis en dicho hospital y que estaban siendo seguidos en la consulta de primer nivel de atención durante el período de febrero de 2020 a enero de 2021.

Criterios de Selección

Criterios de Inclusión

§ Expedientes clínicos electrónicos de pacientes con diagnóstico de ERC en estadio 5 bajo tratamiento de hemodiálisis en la unidad correspondiente del Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco, Guerrero, que estaban siendo seguidos en la consulta de primer nivel de atención en sus unidades de medicina familiar.

§ Mayores de 18 años de edad.

§ Escolaridad mínima primaria.

Criterios de Exclusión

§ Pacientes con diagnóstico de ERC en estadio 5 que no recibían tratamiento sustitutivo de la función renal.

§ Pacientes con cualquier alteración que obstaculizara su capacidad para seguir instrucciones o comprender los requisitos del estudio.

Criterios de Eliminación

§ Expedientes clínicos con información incompleta que no contenían las variables de estudio básicas y suficientes.

Selección de la Muestra

El Instituto Mexicano del Seguro Social en la zona de Acapulco, Guerrero, mantenía un censo actualizado hasta febrero de 2021 que registraba a 133 pacientes con ERC en hemodiálisis. El tamaño de la muestra se determinó con un nivel de confianza del 95% y un margen de error relativo del 5%, lo que resultó en una muestra de 95 pacientes, representando el 71.4% de los pacientes con ERC en hemodiálisis. Esta muestra se obtuvo utilizando la fórmula NE^2 + Z^2pq, donde N representa el total de la población, Z el nivel de confianza o seguridad, p la proporción y q la proporción esperada de pérdidas.

La técnica de muestreo utilizada fue el muestreo aleatorio simple.

Definición y Operacionalización de las Variables

Se estableció la definición de las variables a ser estudiadas y se determinaron las operaciones concretas para medirlas.

Instrumentos de Recolección de Datos

Se diseñó una cédula de identificación socio-demográfica y de salud para recopilar datos generales de los pacientes. Esta cédula incluyó información sobre edad, género, escolaridad, estado civil, ocupación, nefropatía subyacente, parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal), y resultados de pruebas bioquímicas (colesterol total, albúmina, proteinuria y creatinina). También se calculó la tasa de filtrado glomerular utilizando la ecuación CKD-EPI.

Organización General de Estudio y Recolección de la Información

Luego de obtener la autorización del Comité Local de Investigación (CLIS 1102) y el Comité de Ética e Investigación (CEI 11018), se identificaron los 133 pacientes con ERC en estadio 5 sometidos a hemodiálisis. A través de un muestreo aleatorio simple, se obtuvieron 95 expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco, México, durante el período de febrero 2020 a enero 2021, que cumplían con los criterios de inclusión mencionados anteriormente. La recolección de datos se realizó utilizando una plantilla diseñada por los investigadores, y los datos fueron extraídos de los expedientes clínicos electrónicos y registros dietéticos nutricionales.

Plan de Análisis Estadístico

Los datos se procesaron en una base de datos en Excel con doble captura para evitar omisiones, y posteriormente se utilizó el programa estadístico IBM SPSS versión 26 para el análisis. Se realizaron análisis descriptivos, incluyendo frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas discretas. Se emplearon gráficos circulares y tablas para la presentación de los resultados y su interpretación.

Consideraciones Éticas

La investigación se llevó a cabo en conformidad con las normativas éticas a nivel internacional, nacional y según la normativa vigente del IMSS para investigaciones en salud. Se obtuvo la aprobación del Comité Local de Investigación y el Comité de Ética e Investigación. Los principios éticos establecidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Salud, y otros marcos regulatorios aplicables se respetaron. Se siguió la Declaración de Helsinki y sus enmiendas, y se clasificó la investigación como "sin riesgo" según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud. La privacidad y confidencialidad de los datos de los pacientes fueron salvaguardadas mediante el uso de folios internos y la exclusión de información identificable. No se obtuvo un consentimiento informado específico ya que los datos se recopilaron de expedientes clínicos electrónicos y registros institucionales, garantizando así la confidencialidad y privacidad de los participantes en el estudio.

RESULTADOS

Se revisaron 95 expedientes clínicos electrónicos de pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en hemodiálisis del Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero de Acapulco, México, que cumplieron con los criterios de inclusión.

Datos socio demográficos

Con base en el perfil sociodemográfico el rango de edad de la muestra de estudio fue de 19 a 89 años, media de 57.9 años (DE±16.7), mediana 60 y moda de 53. Con respecto al sexo, el 56.8% (54/95) fueron hombres. Las características sociodemográficas se presentan con detalle en la tabla 5.

Tabla 5. Características sociodemográficas de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis del Hospital Vicente Guerrero de Acapulco, México.

Variable		Frecuencia	Proporción
Sexo	Masculino	54	56.8%
Sexo	Femenino	41	43.2%
Edad	19 a 30 años	9	9.5%
	31 a 45 años	10	10.5%
	46 a 60 años	30	31.6%
	>60 años	46	48.4%
Escolaridad	Analfabeta	1	1.1%
	Primaria	22	23.2%
	Secundaria	23	24.2%
	Bachillerato	25	26.3%
	Licenciatura	24	25.3%
Ocupación	Estudiante	4	4.2%
	Hogar	42	44.2%
	Empleado	20	21.1%
	Profesionista	10	10.5%
	Pensionado	19	20%
Estado civil	Soltero	14	14.7%
	Unión libre	14	14.7%
	Casado	39	41.1%
	Divorciado	1	1.1%
	Viudo	27	28.4%
n=95