pág. 898
OCLUSIÓN Y PERFORACIÓN INTESTINAL
SECUNDARIO A TUBERCULOSIS INTESTINAL
INTESTINAL OBSTRUCTION AND PERFORATION
SECONDARY TO INTESTINAL TUBERCULOSIS
Sergio Abraham Lopez Ruiz
Centro Médico Naval, Ciudad de México, México
Reynaldo Esquivel Treviño
Centro Médico Naval, Ciudad de México, México
Said Audel García Bravo
Centro Médico Naval, Ciudad de México, México
pág. 898
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.13472
Oclusión y Perforación Intestinal Secundario a Tuberculosis Intestinal
Sergio Abraham Lopez Ruiz
1
sergioalr_110395@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-3619-9049
Centro Médico Naval Departamento: Cirugía
General
Ciudad de México México
Said Audel García Bravo
saidgarcia7@gmail.com
Centro Médico Naval Departamento: Cirugía
General
Ciudad de México México
Reynaldo Esquivel Treviño
reynaldoet.9504@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-7783-4766
Centro Médico Naval Departamento: Cirugía
General
Ciudad de México México
RESUMEN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa prevenible y curable, causada por el microorgnanismo
micobacterias tuberculosas. La prevalencia e incidencia es mayor en países en vías de desarrollo y afecta
a todos los grupos etarios, sin embargo, tienen mayor incidencia en pacientes con inmunocompromiso,
el principal tropismo en estas infecciones es el parénquima pulmonar, sin embargo, están descritas
infecciones en muchos órganos y sistemas con menor incidencia. La tuberculosis abdominal muestra
una incidencia aproximadamente del 5 % a nivel mundial, y de estas la afectacion intestinal es
aproximadamente del 6-67%, las manifestaciones clinicas más comunes son dolor cronico, fiebre,
perdida ponderal, sintomas relacionados con obstruccion intestinal, sudoraciones nocturnas, entre otros,
sin embargo los sintomas pueden varias en relacion del sitio del tracto gastrointestinal
afectado.Perforacion intestinal es una presentacion que ocurre en aproximadamente el 15% de los casos
de tuberculosis intestinal, siendo la complicacion menos frecuente de esta localizacion y a su vez la más
grave.Presentamos el caso de un paciente masculino de 66 años de edad sin enfermedades cronicas, ni
antecedentes quirurgicos abdominales, el cual acude al servicio de urgencias por abdomen agudo, en
una primera intervencion se realiza apendicectomia laparoscopica, y cierre primario de perforaciones
en ileon, sin embargo cursa con evolucion torpida con datos de o luion intestinal en el postquirurgico,
por lo cual se decide intervencion, encontrando dos anillos fibroticos en ileon distal, por lo cual se
realiza reseccion y anastomosis, cursando con adecuada evolución postquirurgica, , el reporte
histopatologico mostró datos compatibles con tuberculosis intestinal, por lo cual inicio manejo
antifimico en su convalescencia
Palabras clave: tuberculosis, intestinal, mycobacterium, perforación.
1
Autor principal
Correspondencia: SergioALR_110395@hotmail.com
pág. 899
Intestinal Obstruction and Perforation Secondary to Intestinal
Tuberculosis
ABSTRACT
Tuberculosis is a preventable and curable infectious disease caused by the microorganism
Mycobacterium tuberculosis. The prevalence and incidence are higher in developing countries and it
affects all age groups; however, it is more common in immunocompromised patients. The primary
target in these infections is the pulmonary parenchyma; however, infections have been described in
many organs and systems with lower incidence. Abdominal tuberculosis has an approximate incidence
of 5% worldwide, and among these cases, intestinal involvement is approximately 6-67%. The most
common clinical manifestations are chronic pain, fever, weight loss, symptoms related to intestinal
obstruction, night sweats, among others. However, symptoms can vary depending on the affected site
in the gastrointestinal tract. Intestinal perforation is a presentation that occurs in approximately 15% of
cases of intestinal tuberculosis, being the least frequent complication of this location and, at the same
time, the most severe. We present the case of a 66-year-old male patient with no chronic diseases or
previous abdominal surgeries, who presented to the emergency department with acute abdomen. In an
initial intervention, laparoscopic appendectomy and primary closure of ileal perforations were
performed. However, he had a sluggish recovery with signs of intestinal obstruction in the postoperative
period, leading to a second intervention. Two fibrotic rings were found in the distal ileum, leading to
resection and anastomosis, with adequate postoperative recovery. The histopathological report showed
findings compatible with intestinal tuberculosis, and antifungal treatment was initiated during his
convalescence.
Keywords: tuberculosis, intestinal, mycobacterium, perforation
Artículo recibido 05 agosto 2024
Aceptado para publicación: 11 septiembre 2024
pág. 900
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad prevenible y curable que afecta a todos los países y grupos
etarios. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2020, aproximadamente
9.9 millones de personas en todo el mundo enfermaron de tuberculosis, de las cuales 1.5 millones
fallecieron.
1
La TB es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Engloba una amplia gama de
enfermedades que pueden afectar a múltiples órganos y sistemas, siendo los ganglios y la pleura las
afectaciones extrapulmonares más frecuentes. La TB abdominal representa alrededor del 5% de todos
los casos de TB a nivel mundial.
8
En los casos de TB abdominal, los sitios con mayor frecuencia de afectación son el peritoneo, el tracto
gastrointestinal, los ganglios linfáticos y/o los órganos sólidos.
2
La TB abdominal puede producirse por
reactivación de una infección latente o por ingestión de microorganismos, o bien puede haber
diseminación hematógena cuando hay TB pulmonar activa o TB miliar.
9
En términos generales, los síntomas clínicos de la tuberculosis abdominal varían según el tipo de
enfermedad y pueden abarcar fiebre, pérdida de peso, dolor y/o distensión abdominal, ascitis,
agrandamiento del hígado, diarrea, obstrucción intestinal y presencia de una masa en el abdomen.
10
En el caso de tuberculosis intestinal se presentan dos tipos principales de lesiones: ulcerativa y
ulcerohipertrófica. Generalmente, las formas ulcerativa y stricturosa afectan al intestino delgado,
mientras que las lesiones en el colon e ileocecal suelen ser ulcerohipertróficas. La zona más
frecuentemente afectada es el área ileocecal, seguida por el intestino delgado, el colon y el área
gastroduodenal. En estos casos, la obstrucción intestinal es una complicación común y suele ser
secundaria a estenosis o adherencias.
11,12
La región ileocecal es la porción más afectada. Esto se explica porque el microorganismo invade la
mucosa y se asienta en el tejido linfoide submucoso, desencadenando una respuesta inflamatoria que
lleva a linfangitis, endarteritis, formación de granulomas, necrosis caseosa, ulceración de la mucosa y
eventual cicatrización.
13
La tuberculosis intestinal representa un reto diagnóstico; sin embargo, debe sospecharse en pacientes
con manifestaciones clínicas relevantes, factores epidemiológicos, o hallazgos clínicos o radiográficos
pág. 901
que sugieran compromiso pulmonar. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante la demostración del
microorganismo en el tejido afectado. La presencia de granulomas caseosos sin demostración de bacilos
ácido-alcohol resistentes es sugestiva de TB, pero no diagnóstica.
5,14
Las herramientas de diagnóstico incluyen la enterografía por tomografía o resonancia magnética, en las
cuales se puede observar engrosamiento mural concéntrico en la región ileocecal con o sin dilatación
proximal. Asimismo, puede haber linfadenopatía con centros hipodensos que suelen corresponder a
licuefacción caseosa.
15
La colonoscopia permite la toma de biopsias para el diagnóstico histopatológico y para los diferenciales.
Los hallazgos pueden incluir úlceras, estenosis, nódulos y válvula ileocecal deformada. Cuando hay
úlceras, se deben tomar biopsias profundas de las úlceras y de sus márgenes. Otro dato importante es
que los granulomas por TB suelen ser submucosos.
16
Caso Clínico
Masculino de 66 años de edad, niega antecedentes crónico-degenerativos, niega alergias, sin
antecedentes quirúrgicos abdominales, con índice tabaquico de 45, sin más antecedentes de
importancia.
Es captado en marzo de 2020 en el servicio de urgencias, refiriendo dolor abdominal crónico
intermitente desde 2018, así como pérdida ponderal no cuantificada. Es referido al servicio de
gastroenterología para realizarse posteriores endoscopias y dado de alta para llevar a cabo las mismas
de manera ambulatoria. Sin embargo, recurre en varias ocasiones más al servicio de urgencias por dolor,
sin datos llamativos en los paraclínicos, siendo egresado con manejo sintomático.
En abril de 2020 acude nuevamente a urgencias por la misma sintomatología, donde se realizan estudios
de imagen encontrando datos de ileitis distal (Figura 1), así como hallazgos pulmonares (Figura 2) que
sugerían como probable etiología TB versus proceso neoplásico. Por lo cual se inicia manejo
intrahospitalario de los síntomas y se lleva a cabo una colonoscopia y una panendoscopia durante ese
internamiento.
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Figura 1: TAC abdominopélvica con contraste oral donde se muestra engrosamiento mural del íleon distal con pared de hasta
9 mm, con cambios inflamatorios regionales y edema.
Figura 2: TAC torácica en la cual se aprecia un nódulo cavitado de 7 mm de diámetro, así como múltiples imágenes de áreas
de destrucción acinar, coexistiendo con micronódulos submilimétricos subpleurales.
Se lleva a cabo una primera colonoscopia en abril de 2020, la cual mostró todos los segmentos colónicos
y los 15 cm de íleon distal observados espásticos, así como hiperemia difusa y mucosa granular en el
íleon distal. Sin embargo, los resultados de patología solo reportaron mucosa con inflamación crónica
habitual e hiperplasia de las placas de Peyer.
El paciente cursó con múltiples internamientos en el área de urgencias por dolor abdominal y datos de
obstrucción que no requirieron manejo intrahospitalario. En 2022 se realizó una segunda colonoscopia,
en la cual el íleon terminal no mostró alteraciones. Sin embargo, las muestras de patología reportaron
enteritis crónica leve, con hiperplasia de la lámina propia (placas de Peyer).
En marzo del [año], acudió al servicio de urgencias por un cuadro de abdomen agudo. Durante su
estancia en observación, se realizó un estudio tomográfico que arrojó datos de apendicitis aguda con
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líquido libre en la cavidad, por lo cual se llevó a cabo una laparoscopia diagnóstica en la que se encontró
un apéndice cecal congestivo e hiperémico, realizando así una apendicectomía laparoscópica. Sin
embargo, en dicha intervención se advirtieron múltiples perforaciones en el intestino delgado a la altura
de 30, 130 y 170 cm del asa fija, así como la presencia de una zona de transición a 210 cm del asa fija
(Figura 3). Se manejaron dichas perforaciones con cierre primario sin mayores complicaciones, y se
envió mucosa del sitio de perforación proximal y del apéndice para estudio patológico, los cuales solo
mostraron apendicitis aguda incipiente e inflamación crónica leve en el tejido del intestino estudiado,
sin reportar microorganismos.
Figura 3: Visión laparoscópica del sitio de perforación intestinal. Se muestran sitios de perforación a
130 cm del asa fija.
En el postquirúrgico, el paciente evolucionó de manera tórpida con presencia de dolor, distensión
abdominal e intolerancia a la vía oral, con datos evidentes de obstrucción intestinal. Por lo tanto, se
solicitó una tomografía abdominopélvica con contraste oral, que mostró una zona de transición a nivel
del íleon distal con dilatación proximal de asas intestinales. Como resultado, se realizó una segunda
intervención quirúrgica.
Los hallazgos de esta segunda intervención revelaron una zona de transición causada por un anillo
fibroso que ocupaba el 50% de la luz intestinal y un segundo anillo fibroso a 10 cm de la válvula
ileocecal, que ocupaba el 80% de la luz intestinal (Figura 4). Se llevó a cabo una resección intestinal
con grapado de 60 mm y se reseccionaron 60 cm de intestino, realizando un estoma de íleon en el flanco
derecho.
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En el postquirúrgico, el paciente mostró una evolución favorable y el segmento de íleon resecado
reportó, en el estudio patológico, esporádicos grupos de bacilos ácido-alcohol resistentes con la tinción
de Ziehl-Neelsen (Figura 5).
Figura 4: Laparotomía exploratoria en donde se muestran sitios de estenosis en ileon distal.
Figura 5: Vista al microscopio de un corte de íleon distal, en donde se aprecia infiltrado inflamatorio mixto, zonas de necrosis
coagulativa con histiocitos espumosos y presencia de células gigantes multinucleadas tipo Langhans, así como grupos
esporádicos de bacilos ácido-alcohol resistentes.
El paciente actualmente se encuentra en tratamiento antifímico y en protocolo para la reconexión
intestinal, con adecuada evolución y respuesta al tratamiento antifímico.
pág. 905
DISCUSIÓN
Mycobacterium tuberculosis es el principal responsable de la mayoría de los casos de TB abdominal,
ya sea debido a la ingesta primaria de alimentos contaminados o secundariamente por la deglución de
esputos o durante una fase bacteriémica en TB pulmonar, en cuyo caso se afectan el peritoneo, los
ganglios mesentéricos, el intestino y otros órganos abdominales.
3
En este caso, el paciente no contaba con inmunodepresión; sin embargo, el tabaquismo crónico y el alto
índice tabáquico pudieron haber propiciado la infección, incluyendo parte de las lesiones visualizadas
en los estudios de imagen.
Este caso se ajusta a lo descrito en la literatura en cuanto al sitio de afectación, siendo la región ileocecal
el lugar más frecuentemente afectado por la TB intestinal
4
así como a la presentación de las lesiones,
que corresponden a lesiones ulcerohipertrofias. Aunque no se lograron visualizar estos hallazgos por
tomografía, son sugerentes debido a los anillos fibrosos encontrados en su segunda intervención
quirúrgica. Asimismo, la presentación clínica y los hallazgos imagenológicos fueron sugerentes de la
enfermedad conforme a lo descrito en la literatura.
Aunque la afectación suele ser más frecuente en el íleon distal debido a la estasis bacteriana que genera
el tejido linfoide en ese nivel, en este caso hubo una complicación (perforaciones) secundaria a la
afectación de la enfermedad en segmentos más proximales del intestino delgado, causando una
apendicitis reactiva que generó una confusión en el diagnóstico inicial.
Si bien en la enfermedad de Crohn pueden existir hallazgos tomográficos del íleon distal descritos en
este paciente, los resultados negativos de histopatología y los hallazgos tomográficos en tórax, así como
la presentación clínica, deben orientarnos hacia una aproximación diagnóstica.
La literatura ha descrito una sensibilidad para las colonoscopias de aproximadamente 67% y una
especificidad de 100%, respectivamente.
17
Sin embargo, en este caso se llevaron a cabo dos
procedimientos endoscópicos con hallazgos inespecíficos y resultados histopatológicos negativos para
la enfermedad, a pesar de los hallazgos tomográficos sugestivos. Esto puede deberse a una falla en la
técnica de toma de muestras en el íleon terminal, ya que en estos casos se debe realizar un muestreo de
tejido profundo (submucoso) y no solo mucosa.
pág. 906
El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las complicaciones como obstrucción, perforación,
estenosis, hemorragia, absceso y formación de fístulas. Se recomienda, en casos sin presencia de
peritonitis, la resección segmentaria del segmento afectado y anastomosis término-terminal, con
mejores resultados que otras técnicas menos agresivas. En caso de peritonitis, se recomienda la
realización de un estoma terminal,
7
como fue el caso de este paciente, quien además presentaba lesiones
muy proximales en el tracto digestivo que pudiesen condicionar síndrome de intestino corto.
CONCLUSIÓN
La TB intestinal es un reto diagnóstico hoy en día. La inespecificidad de los síntomas, la cronicidad y
la falta de sospecha diagnóstica son factores que condicionan retrasos en el tratamiento y
complicaciones.
El personal de salud debe realizar una anamnesis extensa para una adecuada orientación diagnóstica y
solicitar estudios de imagen siempre que sea posible, que refuercen la sospecha diagnóstica.
Los hallazgos tomográficos en el parénquima pulmonar y el íleon distal son altamente sugestivos de la
enfermedad, y las colonoscopias deben ser indicadas con las especificaciones que aumenten la
probabilidad de obtener una biopsia confiable.
La perforación intestinal es una complicación no tan frecuente; sin embargo, la afectación en diferentes
segmentos intestinales, la ulceración y el aumento de la presión intestinal visto en la obstrucción del
íleon distal pueden desembocar en perforación, siendo esta una presentación esperada de la enfermedad.
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